cours traitement de la leishmaniose

1. TRAITEMENT DE LA LEISHMANIOSE
Prof Ag BOUGUILA Jihene
Service de Pédiatrie CHU Farhat Hached Sousse

2. LEISHMANIOSE VISCERALE
KALA AZAR

3. INTRODUCTION
• Definition: parasitose due à la multiplication d’un
protozoaire: la leishmanie dans le système réticulo-
histiocytaire
• Anthropozoonose transmise par un insecte: le
phlébotome
• Touche particulièrement l’enfant 1- 4 ans
• Problème de santé publique en Tunisie
• 2ème maladie vectorielle en Tunisie
• Maladie à déclaration obligatoire
• Triade classique : pâleur, fièvre et splénomégalie
• Maladie grave en l’absence de traitement et dans les
formes vues tardivement

4. ÉPIDÉMIOLOGIE
RÉPARTITION GÉOGRAPHIQUE
5 principaux foyers
 Méditerranéen
 chinois
 Indien
 africain
 et centre- et sud- américain

5. • Afrique du nord: Tunisie, Algérie, Maroc
• Tunisie
• Augmentation de l’incidence
• 1996–2006 :1,04 cas/100 000 habitants

6. MÉDECINE ET MALADIES INFECTIEUSES 39 (2009) 775–779
ACTUALITÉS ÉPIDÉMIOLOGIQUES DE LA LEISHMANIOSE VISCÉRALE EN
TUNISIE
K. AOUNA,B,∗, F. JEDDI A, F. AMRIC, J. GHRAB A, A. BOURATBINE
Évolution de l’incidence annuelle de la leishmaniose viscérale en Tunisie
(1996–2006).

7. Distribution géographique des cas de leishmaniose viscérale en Tunisie (1996–2006)
La distribution géographique des cas
est en faveur de l’extension de la maladie
vers le Centre et même le Sud.
Kairouan: 248 cas
Zaghouan: 124 cas
Siliana : 97 cas
Jendouba: 94 cas
Le Kef : 83 cas

8.  L’origine rurale reste significativement
associée à la maladie :63,5% des cas
(p: 0,001).
 Le sex-ratio: 1,03.
 Les délais de diagnostic ont été raccourcis
par rapport aux études antérieures avec une
moyenne de 54 jours.
 Le taux de mortalité spécifique a régressé 2,9
%.

9. PARASITE RÉSERVOIR VECTEUR
Parasite
• Protozoaire flagellé
• L Donovani espèce antroponotique ( Inde, Est-afrique)
• L Infantum MON1 espèce zoonotique ( méditerranéen)
2 formes
• Promastigote
• amastigote

10. Réservoir
• Carnivore: renard, chacal, rongeur (
Sud Américain)
• Chien: Méditerranéen
• Homme : Inde
Vecteur
• Phlébotome activité nocturne
• Femelle hématophage

12. PATHOGÉNIE
Parasite (pt GP63 LPG: lipophosphoglycane)
- Présentation Ag aux LcT
Réponse TH1 
Réponse TH2 (IL4 IL10)
-Action lytique
du complément
-Réponse oxydative des
macrophages
Multiplication du parasite
Eclatement monocytes/macrophages
Dissémination de la maladie

13. ETUDE CLINIQUE
• Forme typique
• Age 1-4 ans
• Zone d’endémie ( kairouan centre)
• Piqure de phlébotome : lésion grande valeur
diagnostique, mais oubliée car période d’incubation
longue 2 à 6 mois (10j-3ans)
• Début:
• Progressif : fièvre irrégulière vespérale souvent
désarticulée
• AEG
• Météorisme splénomégalie progressive

14. Phase d’état triade
 Fièvre folle prolongée
 Pâleur
Teint cireux
Inde gris terreux : kala azar fièvre noire

15.  Splénomégalie
enorme
En equerre
Ferme
Indolore spontanément et à la palpation

16.  AEG
 Amaigrissement abdomen distendu membres
graciles
 Hépatomégalie indolore lisse régulier consistance
ferme ou molle bord inferieure tranchant
 Adénopathies
 Œdème par dénutrition, purpura, toux, diarrhée

17. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
EXAMENS D’ORIENTATION
NFS:
• Classiquement pancytopénie
• Anémie normochrome normocytaire arégénérative
• Hypochrome microcytaire carence martiale ou
inflammatoire
• Autoimmune TCD positif
• Leuconeutropénie
• thrombopénie

18.  SD inflammatoire VS élevée 100mm 1ère H
 EPP

19. PREUVE PARASITOLOGIQUE DE L’INFECTION
Mise en évidence du parasite ou de son ADN
• Prélèvement ou ?
Moelle osseuse
Sang périphérique
• Méthode
 Frottis moelle ( myélogramme) coloration MGG
 Frottis sang périphérique leuco-concentration et après ajout d’une
solution hémolysante et coloration MGG sensibilité de 60%
 Culture milieu NNN ( sang périphérique ou moelle)
intérêt si myélogramme négatif mais culture lente plusieurs
repiquage 5 à 1 semaine d’intervalle
 PCR sang ou moelle spécificité de 100% sensibilité de 90%
intérêt surtout dans le suivi évolutif des sujets traités et marqueur
de rechute chez l’immunodéprimé

20. IMMUNOLOGIE
• Réponse humorale détection d’anticorps
• Immunofluorescence indirecte IFI seuil de positivité
1/80
• Grande spécificité et sensibilité mais négatif
possible
• Western blot plus spécifique et plus sensible mais
réalisation longue et délicate
• Recherche d’antigènes circulants urines en cours
de validation

21. FORMES CLINIQUES
Formes symptomatiques
• Forme apyrétique
• Forme sans splénomégalie: rare, grand enfant et adulte
• Forme latente: sérologie systématique
Formes viscérale
• Forme digestive: diarrhée chronique, fièvre leishmanies
détectées biopsie intestinale

22. FORMES CLINIQUES
Forme rénale: protéinurie est souvent présente au cours de
LV mais de véritable syndrome néphrotique avec
prolifération mésangiale ont été décrits régressant sous
traitement
Forme hépatique:
Hépatite aigue forme fulminante mais le plus souvent
régresse sous traitement
Forme pulmonaire pneumopathie interstitielle rare
Syndrome d’activation macrophagique (complication)

23.  Le diagnostic du syndrome d’activation lymphohistiocytaire (HLH) est retenu
si 1 de 2 critères 1 ou 2 est présent :
(1) Diagnostic moléculaire positif de HLH
(2) Présence de critères cliniques et biologiques (5/8 critères)
 Fièvre
 Splénomégalie
 Cytopènie ( 2 lignées)
Hémoglobine < 9 g/dL(< 10 g/dL avant l’âge de 4 semaines)
Plaquettes < 100 000/mm3 Neutrophiles < 1000/mm3
 Hypertriglycéridémie et/ou hypofibrinogénémie
Triglycérides ≥ 3 mmol/L Fibrinogène ≤1,5 g/L
 Ferritinémie ≥ 1000 mg/L
 LDH>1000
 Images d’hémophagocytose dans la moelle osseuse ou les ganglions
lymphatiques ou la rate
Critères diagnostiques du syndrome d’activation lymphohistiocytaire HLH

24. TRAITEMENT
 Traitement curatif
 Dérivés stibiès
Deux produits:
 Antimoniate de N méthyl glucantime glucantime
francophone
 Stibiogluconate de sodium pentastam anglophone

25. • Glucantime
• Amp 5 ml : 1500 mg
• Dose 100mg/kg/j IM Profonde ( 28j) OMS 1995
• Traitement en milieu hospitalier
• Effets indésirables:
• Stibio-intolérance précoce: formes sévères et les jeunes enfants
fièvre, frissons, rash, toux, arthralgies, myalgies, anaphylactoide
• Stibio-toxicité plus tardive
Dose totale élevée fin de traitement
• myocardique: trouble de la conduction inversion T QT trouble du
rythme collapsus
• Hématologique anémie agranulocytose
• Atteinte rénale glomérulaire et tubulaire
• Atteinte hépatique
• Pancréatique
Surveillance clinique et paraclinique

26. AUTRES MOLÉCULES
Indications résistance ou CI glucantime
• Amphotéricine B
• Fungizone 0,5 à 1mg/kg 1J/2 ( PIV 8h-10h) pendant 15 à 40j dose
progressive
Toxicité rénale et hématologique
• Amphotéricine B complexés aux lipides ++
Ambisome 3 à 4 mg/kg/j pendant 5j puis une dose le 10ème j
2005 OMS
 une dose totale d’AmB liposomale de 20 mg/kg est suffisante pour
traiter les enfants et les adultes immunocompétents
 le schéma de répartition des doses n’est pas établi : Le traitement
peut être administré à raison de 10 mg/kg deux jours consécutifs ou
fractionné sur une durée plus longue
 le schéma thérapeutique comportant 10 mg/kg par jour sur deux
jours doit être validé chez l’adulte
 En Europe Ambisome: ttt de 1ère intention

27. • Deux autres formes d’Ampho B
Amphocil (Etats-unis) mais effets II systémiques
Abelcet France utilisation mal aisée enfant
 Pentamidine n’est plus utilisée
 Miltéfosine L Donovani mais aucun essai L Infantum
 Allopurinol
 Aminosidine sulfate L Donovani
 INF
 Sitamaquine WR6020 Essai clinique voie orale

28. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
 Transfusion sang plaquettes
 Ttt des surinfections
 Réanimation en cas de SD d’activation
macrophagique
Glucantime± corticoïdes, immunoglobulines,
immunosuppresseurs: etoposide VP16,
cyclosporine..
 Renutrition

29. Traitement préventif
 Déclaration obligatoire
 Actions sur les réservoirs:
Campagnes d’élimination des chiens porteurs
Vaccination canine
 Actions sur les vecteurs:
Pulvérisations domicilaires et péri-domicilaires de
pyréthrinoides de synthèse
Port de colliers insecticides chez le chien
Vetements protecteurs longs
Moustiquaires imprégnées de pyréthrinoides

30. EVOLUTION PRONOSTIC
 Favorable 85-95%
 Résistance primaire 50-65% Inde
2% Afrique du nord
 Rechute dans les 6 mois Sce pendant 2 ans
 Mortalité 2-3% en Tunisie
 Eléments de mauvais pronostic:
Retard du Dg
Malnutrition
Jeune âge
SD d’activation macrophagique

31. CAS CLINIQUE:

32. CAS CLINIQUE
 Enfant âgé de 26 mois, originaire de Kairouan
consulte pour fièvre évoluant depuis 10jours avec
pâleur et asthénie.
 L’examen:
- Température: 39,5°C
- AEG, HSMG, adénopathies centimétriques
- Conduite??

33.  NFS: GB= 3200 (PNN: 10%)
Hb=5,4, VGM=84, TCMH=32%, Retic=45000
Plaquettes= 40 000
CRP= 120mg/l
Quel est le diagnostic le plus probable?
Argumenter votre réponse
Comment vous pouvez confirmer le diagnostic?
Quel est le traitement (produit, dose, voie, durée) et
quels sont les éléments de surveillance?

34.  Sous traitement, à J7 l’enfant est fébrile avec
apparition d’éruption cutanée, augmentation du
volume de la rate et présence de gingivorragie avec
pétéchies
Quelle complication faut-il craindre?
Quel est le bilan à demander pour confirmer le
diagnostic?
Quelle serait votre conduite à tenir?

35. Merci pour votre
attention