Patologias Quirurgicas del Intestino Delgado

UNIVERSIDAD CATOLICA DE
HONDURAS
PASANTIA:
Cirugia I
CATEDRATICO:
Dr. J.R. Barahona
EXPOSITOR:
Jihan Simón Hasbun
23 de junio de 2013

• El intestino delgado es la razón de ser del tubo
digestivo porque es el principal sitio de digestión y
absorción de alimentos.
• A pesar de su tamaño e importancia, las
enfermedades del intestino delgado son
relativamente infrecuentes y presentan desafíos
diagnósticos y terapéuticos.

• A pesar de la introducción de nuevas formas de
estudio, las pruebas diagnosticas no han tenido el
impacto que se esperaba.
• Aún son esenciales un juicio clínico solido y un
conocimiento completo de la anatomía, fisiología,
y fisiopatología en la atención de enfermos con
trastornos intestinales.

• El intestino delgado es una estructura tubular larga
que mide aproximadamente 2-6 m2.
• Consta de 3 segmentos situados en serie: duodeno,
yeyuno e íleon.
• El píloro delimita al duodeno del estomago y el
ligamento de Treitz delimita al yeyuno. No existe
una referencia anatómica que delimite al yeyuno
del íleon
ANATOMIA MACROSCOPICA

*Fuente: Netter, F. (2007). Atlas de Anatomia Humana. 4ta ed. España: Elsevier Inc. p305

• No existe una referencia anatómica que delimite al
yeyuno del íleon
• El 40% proximal del segmento yeyunoileal se
define de modo arbitrario como yeyuno y el 60%
distal se considera el íleon.

*Fuente: Netter, F. (2007). Atlas de
Anatomia Humana. 4ta ed. España:
Elsevier Inc. p309
•El íleon se encuentra separado
del ciego por la válvula ileocecal.

*Fuente: Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D. Hunter, J. Matthews, J.`Pollock ,R. (2011). Schwartz.
Principios de Cirugía. 9th ed. México: McGraw Hill. p980

• La irrigación del duodeno proviene de las arterias
celiacas y mesentérica superior, mientras que la
del yeyuno e íleon viene principalmente de la
arteria mesentérica superior.
• El drenaje venoso es la tarea de la vena
mesentérica superior.
• El drenaje linfático esta dado por los ganglios
mesentéricos que drenan en la cisterna del quilo
hasta la vena subclavia izquierda.
• La inervación parasimpática la provee el nervio
vago y la simpática los nervios esplácnicos.

• La pared del ID consiste en 4 capas distintivas:
1. Mucosa: es la capa más interna y consiste en 3
capas: epitelio, lámina propia y muscular de la
mucosa. Esta organizada en vellosidades
(prominencias digitiformes que contienen
vasos sanguíneos y linfáticos llamados
quilíferos) y criptas (proliferación epitelial
celular).
ANATOMIA MICROSCOPICA

2. Submucosa: consiste en tejido conjuntivo
denso y una población de leucocitos y
fibroblastos. Contiene una red de vasos y
linfáticos, fibras nerviosas y células
ganglionares del plexo submucoso de
Meissner.
3. Muscular propia: formada por una capa
externa de fibras de musculo liso orientadas
longitudinalmente y otra interna orientadas
circular. Entre éstas 2 capas se encuentra el
plexo de Auberbach.
4. Serosa: formada por una capa de células
mesoteliales y es un componente del peritoneo
visceral.

1. Agua y Electrolitos
2. Carbohidratos
3. Proteinas
4. Grasas
5. Vitaminas y Minerales
Digestion y Absorbcion

• Entre los factores que contribuyen a la defensa
epitelial se encuentran la IgA, las mucinas y la
impermeabilidad relativa del borde en cepillo de
la membrana y las uniones estrechas con
macromoléculas y bacterias.
• El componente intestinal del sistema inmunitario,
que se conoce como GALT (tejido linfoide
asociado al intestino), contiene más de 70% de
las células inmunitarias del cuerpo.
Funciones de barrera e inmunitaria

• Las contracciones de la muscular propia son las
que originan la peristalsis del intestino delgado.
• El patrón de alimentación o pospandrial inicia en
el transcurso de 10 a 20 minutos después de la
ingesta de alimentos y desaparece 4 a 6 horas
mas tarde.
Motilidad

• El ID es el órgano productor de hormonas mas
grande del cuerpo, tanto con respecto al numero
de celular que elaboran hormonas como con la
cantidad de hormonas individuales producidas.
• Algunos de estos péptidos se utilizan en la práctica
clínica rutinaria. Por ejemplo, las aplicaciones
terapéuticas del ocreótido, un análogo de la
somatostatina de acción prolongada, abarcan
mejoría de síntomas relacionados con tumores
neuroendocrinos, etc.
Funcion Endocrina

• El ID tiene la capacidad de adaptarse en
respuesta a las diversas exigencias que imponen
las condiciones fisiológicas y patológicas.
• En un plazo de pocas horas después de resecar el
intestino, el remanente del ID manifiesta
evidencias de hiperplasia celular epitelial.
• Poco tiempo después, se alargan las vellosidades,
aumenta el área superficial de absorción
intestinal y mejoran las funciones digestivas.
Adaptacion Intestinal

• La adaptación después de una resección sirve para
compensar la función del intestino que se reseco.
• Por lo general, la resección yeyunal es más
tolerable, ya que el íleon tiene mejor capacidad
para compensar.
• Cuando se reseca gran parte del intestino delgado,
el resultado es un trastorno devastador que se
conoce como SÍNDROME DE INTESTINO
CORTO.

• EPIDEMIOLOGIA: la obstrucción del ID es en
su mayoria causado por adherencias. La
obstrucción mecánica del ID es el trastorno
quirúrgico que se encuentra con mayor frecuencia
en esta parte del cuerpo.
• FISIOPATOLOGIA: cuando inicia una
obstrucción, se acumula tanto gas como liquido en
la luz intestinal proximal al sitio de obstrucción.
La actividad intestinal aumenta en un esfuerzo por
vencer la obstrucción, lo que explica el dolor tipo
cólico y la diarrea
1. Obstruccion del Intestino
Delgado

• Con la acumulación constante de gas y
líquido, se distiende el intestino y aumentan
las presiones intraluminal e intramural.
• La motilidad intestinal se reduce y hay menos
contracciones.
• Si la presión intramural es bastante alta, se
deteriora la irrigación microvascular del
intestino, lo cual origina isquemia intestinal y,
en ultima instancia, necrosis.
• Este trastorno se denomina OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL ESTRANGULANTE.

• PRESENTACION CLINICA: los síntomas de
OID son dolor abdominal tipo cólico, nausea,
vomito y estreñimiento.
• El vomito es un síntoma mas prominente en
las obstrucciones proximales que en las
distales.
• La expulsión continúa de flatos y/o heces mas
de 6-12h después del inicio de los síntomas es
característica de la obstrucción parcial.

• Las manifestaciones de la obstrucción
estrangulada incluyen:
 dolor abdominal a menudo
desproporcionado con los hallazgos
abdominales, lo cual sugiere isquemia
intestinal
 Taquicardia
 dolor localizado a la palpación abdominal
 Fiebre
 leucocitosis marcada
 acidosis.

• DIAGNOSTICO: se hace mediante
 Anamnesis
 Serie Abdominal
Radiografía de abdomen con el
paciente en decúbito supino
Radiografía abdominal con el paciente
de pie
Radiografía de tórax con el paciente
de pie
 Triada de OID
Asas
intestinales
dilatadas >3cm
Niveles
hidroaereos
Escasez de
aire en el colon

• TRATAMIENTO: se hace mediante
 Restauracion de liquidos con solucion
isotonica IV
 Extraccion constante de liquido y gas
mediante SNG
 Intervencion quirurgica oportuna

• DEFINICION: íleo y seudoobstruccion intestinal
s refieren a síndromes clínicos que son
ocasionados por un deterioro de la motilidad
intestinal
 El íleo es temporal y por lo general es
reversible si se logra corregir el factor
desencadenante.
 La seudoobstruccion crónica comprende una
gama de trastornos específicos que se
acompañan de dismotilidad intestinal
irreversible.
2. Ileo y pseudoobstruccion

• FISIOPATOLOGIA: después de la mayor parte
de las operaciones o lesiones del abdomen, se
deteriora temporalmente la motilidad del tubo
digestivo.
 Las causas de seudoobstruccion crónica son
un gran número de anormalidades específicas
que afectan el musculo liso intestinal, el plexo
mientérico o el sistema nervioso
extraintestinal.

• PRESENTACION CLINICA: Los síntomas mas
comunes son intolerancia a líquidos y sólidos por
la boca, nauseas y ausencia de flatos o
evacuaciones.
 Pueden ocurrir vómitos y distensión
abdominal.
 Las manifestaciones clínicas de la
pseudoobstrucción intestinal crónica son
grados variables de nausea y vomito, y
dolor y distensión abdominales.

• DIAGNOSTICO:
 Anamnesis (opiaceos)
 cabe esperar rutinariamente íleo posoperatorio,
el cual no requiere una valoración diagnostica.
 Valoracion dx si persiste después de 3-5 días
de la intervención quirúrgica o se presenta sin
una operación abdominal
 Medicion serica de electrolitos

 Limitacion de ingesta VO
 Coreccion desencadenante
 Descompresion SNG
 Admon liquidos y electrolitos IV
 Admon de ketorolaco y disminucion de
uso de opiodes

• DEFINICION: condición inflamatoria idiopática,
crónica, con propensión a afectar la porción distal
del íleon, pero puede ser cualquier parte del tubo
digestivo.
• EPIDEMIOLOGIA:
 Incidencia: 3.6-8.8 por c/100 mil habitantes
 Prevalencia: 200 casos por c/100 mil
habitantes
3. Enfermedad de Crohn

*Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_de_Crohn

• FISIOPATOLOGIA: la función de la barrera
deficiente permite la exposición inapropiada de
linfocitos en la lámina propia a estímulos
antigénicos provenientes de la luz intestinal.
• una diversidad de defectos de los mecanismos
inmunitarios reguladores causan tolerancia
inmunitaria defectuosa e inflamación
sostenida.

• PRESENTACION CLINICA: los sintomas mas
comunes son
Dolor Abdominal
en CID
Diarrea
Adelgazamiento

 Anamnesis
 Endoscopia (ulcera o aftas)
 Radiografia que muestra datos de
inflamacion intestinal
 Biopsia (granulomas)

• TRATAMIENTO: no existe tratamiento
curativo, solamente es paliativo.
 Medico: antibióticos, aminosalicilatos,
corticoesteroides e inmunomoduladores.
 Quirurgico:
resección intestinal segmentaria
Estenoplastia

*Disponible en: http://colonrectoyano.com/enfermedad-de-crohn-2/

• DEFINICION: una fistula se define como una
comunicación anormal entre 2 superficies
epitelizadas.
 Fistula interna/externa
 Fistula de bajo gasto/alto gasto
• FISIOPATOLOGIA: las manifestaciones
dependen de las estructuras afectadas.
 Fistulas enteroentericas: absorbcion deficiente
 Fistulas enterovesicales: ITUs a repeticion
 Fistulas de alto gasto: deshidratación,
anormalidades electrolíticas y desnutrición.
4. Fistulas Intestinales

• PRESENTACION CLINICA: las fistulas
enterocutáneas yatrogenas se manifiestan
clínicamente entre el 5to y 10mo día del
posoperatorio.
Fiebre Leucocitosis Ileo prolongado
Hipersensibilidad
abdominal
Infeccion de la
herida

 Exploracion fisica
 TAC
 Fistulograma
• TRATAMIENTO:
Estabilizacion Investigacion Decision Tx definitivo Rehabilitacion

• Los ADENOMAS son los tumores benignos mas
comunes. Los ADENOCARCINOMAS se
originan de adenomas preexstentes.
• FISIOPATOLOGIA: los adenomas se clasifican
desde el punto de visto histologico
5. Neoplasias del Intestino Delgado
Tubulares Vellosos Tubulovellosos

• PRESENTACION CLINICA: la mayoría son
asintomáticos y solo se descubren por casualidad,
cuando producen hemorragias o dan metástasis.

 Anamnesis
 Radiografia con medio de contraste
 Enterogastroduodenoscopia (EGD)
 Colonoscopia
 Capsula endoscopica
 Balon endoscopico

 Reseccion quirurgica
 Extirpacion endoscopica
 Polipectomia transduodenal
 Resección segmentaria del duodeno
 Pancreatoduodenectomía
*Endoscopia de vigilancia ya que los
adenomas dan recidivas.
*El tratamiento quirúrgico de neoplasias
malignas del ID suele consistir en una
resección local amplia del intestino que
contiene la lesión.

• DEFINICION: es el resultado de la ulceración de
la mucosa ileal que ocurre adyacente a la mucosa
gástrica heterotópica, que produce ácido,
localizada dentro del divertículo. Diverticulo
VERDADERO
• EPIDEMIOLOGIA: es la anomalía congénita
más frecuente del tubo digestivo y afecta alrededor
de 2% de la población general.
6. Diverticulo de Meckel

• FISIOPATOLOGIA: Normalmente, el conducto
onfalomesentérico (vitelino) se oblitera durante la
octava semana del embarazo.
• Si no sucede así o dicha obliteración del
conducto vitelino es incompleta, se origina
una gama de anomalías, la más común de las
cuales es el divertículo de Meckel.

• PRESENTACION CLINICA: so asintomaticos
a menos que se presenten alteraciones
concomitantes
 Hemorragia
 Obstrucción intestinal
 Diverticulitis

 Incidentalmente
 Radiologia
 Endoscopia
 Durante cirugias

 Diverticulectomía con extirpación de las
bandas que unen el divertículo a la pared
del abdomen o el mesenterio intestinal.

• DEFINICION: Los divertículos adquiridos se
denominan FALSOS porque sus paredes consisten
en mucosa y submucosa pero carecen de una
muscular completa.
7. Diverticulos Adquiridos
Periampollares Yuxtapapilares Perivateriano

• FISIOPATOLOGIA: se vincula con
anormalidades adquiridas del músculo liso
intestinal o motilidad alterada, que ocasionan
herniación de la mucosa y submucosa a través de
áreas débiles de la muscular.

• PRESENTACION CLINICA: Los divertículos
adquiridos son asintomáticos, a menos que se
presenten complicaciones concurrentes.
Obstruccion
intestinal
Diverticulitis Hemorragias
Perforacion
Absorbcion
deficiente

 Anamnesis
 Hallazgos incidentales radiologicos
 ENTEROCLISIS
Asas
intestinales
dilatadas >3cm
Niveles
hidroaereos
Escasez de
aire en el colon

• FISIOPATOLOGÍA: Hay dos síndromes
clínicos distintos para la presentación de isquemia
mesentérica: isquemia mesentérica AGUDA e
isquemia mesentérica CRÓNICA. Cuatro
mecanismos fisiopatológicos distintos pueden
originar isquemia mesentérica aguda:
8. Isquemia Mesenterica
Embolo
arterial
Trombosis
arterial
Vasoespasmo
Trombosis
venosa

• PRESENTACION CLINICA: dolor abdominal
grave cuya intensidad es desproporcionada con el
grado de dolor a la palpación en el examen.
• El dolor se percibe con carácter de cólico y es más
intenso en la parte media del abdomen.
• Los síntomas concomitantes son náuseas, vómitos
y diarrea.
• De la cronica el síntoma más frecuente es dolor
abdominal postprandial, que produce una aversión
característica a los alimentos (“temor a comer”) y
adelgazamiento.

 Anamnesis
 Exploracion fisica
 Bioemtria hematica
 Doppler
 Aumento de la amilasa puede indicar
pancreatitis o infarto intestinal
 Angiografia

 Reanimacion con liquidos y
anticoagulacion sistemica con heparina.
 Coreccion con bicarbonato sodico de
acidosis metabolica.
 Tratamiento qx para reestablecer la
perfusion arterial
 Endarterectomía transaórtica o derivación
arterial mesentérica.

• DEFINICION: trastorno en el que un segmento
del intestino se introduce en la luz del segmento
proximal del mismo.
• FISIOPATOLOGÍA: En los niños a menudo es
un trastorno idiopático y se trata en forma no
quirúrgica con reducción radiológica.
• Las intususcepciones en adultos son mucho
menos frecuentes y casi siempre tienen un
punto guía patológico distintivo, que puede ser
maligno hasta en la mitad de los casos.
9. Intususpección

*Disponible en: http://www.hpc.org.ar/v2/v_art_rev.asp?id=323&offset=8

• PRESENTACION CLINICA: se presentan con
antecedentes de dolor abdominal intermitente,
junto con signos y síntomas de obstrucción
intestinal
 Anamnesis
 TAC
 USG abdominal completo
• TRATAMIENTO: hay informes de reducciones
quirúrgicas exitosas sin resección en estos
pacientes.

• DEFINICION: la presencia de menos de 200 cm
de intestino delgado residual en pacientes adultos,
en que la capacidad de absorción intestinal
insuficiente da por resultado las manifestaciones
clínicas de diarrea, deshidratación y desnutrición.
• FISIOPATOLOGÍA: las causas más comunes de
síndrome de intestino corto son isquemia
mesentérica aguda, neoplasia maligna y
enfermedad de Crohn.
10. Sindrome del Intestino Corto

• PRESENTACION CLINICA: el periodo de
adaptación se acompaña de reducciones del
volumen y frecuencia de defecaciones,
incrementos de la capacidad de asimilación
intestinal de nutrimentos
 Anamnesis (Antecedentes de resección)

• TRATAMIENTO:
 Restaurar liquidos y electrolitos IV
 Tratar padecimiento primario que precipito el
sindrome
 Cirugia con o sin transplante
 Alargamiento intestinal

REFERENCIAS
1. Brunicardi, C. Anderson, D. Billiar, T. Dunn, D.
Hunter, J. Matthews, J.`Pollock, R. (2011).
Schwartz. Principios de Cirugía. 9th ed.
México: McGraw Hill. P730-734, 979-1011
2. Netter, F. (2007). Atlas de Anatomia Humana.
4ta ed. España: Elsevier Inc. P305, 307, 309,
337, 343
3. www.hpc.org.ar/v2/v_art_rev.asp?id=323&offse
t=8
4. http://colonrectoyano.com/enfermedad-de-
crohn-2

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