El documento analiza dos estudios recientes sobre la evaluación económica del palivizumab para la prevención de la infección por virus respiratorio sincitial en recién nacidos de riesgo. A pesar de utilizar metodologías similares, los estudios llegan a conclusiones opuestas: uno concluye que el palivizumab es coste-efectivo, mientras que el otro determina que no lo es. Esto se debe principalmente a las diferentes premisas asumidas sobre la tasa de mortalidad y la relación entre la infección por VRS e in

1. Análisis de dos recientes modelos de evaluación económica en la profilaxis
de la infección por virus respiratorio sincitial con palivizumab
Sr Editor:
Tras la publicación de los dos ensayos clínicos con palivizumab para la inmunoprofilaxis en neonatos de
1,2
riesgo , este fármaco ha sido objeto de diferentes estudios económicos para analizar su eficiencia, dado
su elevado coste. A estos estudios se suman los dos publicados en octubre de 2006, uno en Anales de
3
Pediatría y otro en Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine 4, cuyas características se comparan
en la tabla anexa. Se trata de estudios de coste-efectividad sobre poblaciones de prematuros con
diferente riesgo basal de morbi-mortalidad por bronquiolitis por virus respiratorio sincitial (VRS). El estudio
español 3 se efectuó sobre una población de riesgo medio-bajo (32-35 semanas de gestación y dos o más
4
factores de riesgo) y el estadounidense sobre una población de riesgo medio-alto (26-32 semanas de
gestación). Las conclusiones, contrapuestas, son un tanto sorprendentes: el primer estudio concluye que
el palivizumab es coste-efectivo (menos de 30.000 €/AVAC -año de vida ajustado por calidad-) en la
mayoría de los escenarios, considerados socialmente aceptables 3; el segundo, por el contrario, concluye
que es una terapia no coste-efectiva, valorada en más de 200.000 $ / AVAC en la mayoría de los
escenarios, a pesar de basarse en población de mayor riesgo, en la que debería ser más coste-efectiva 4.
¿Qué ha podido llevar a dos estudios aparentemente rigurosos a conclusiones tan opuestas?.
Encontraremos la explicación al analizar las asunciones de los modelos diseñados, especialmente en
relación con la tasa de mortalidad, que origina grandes modificaciones en los cálculos de costes por año
4
de vida ganado (AVG). Así, el estudio norteamericano no introduce este factor, al considerar que no está
demostrado que palivizumab reduzca la mortalidad; recordemos que en el único ensayo clínico efectuado
en tal contexto, Impact 1, se produjeron dos muertes, ambas en el grupo del fármaco, sin que la diferencia
3
alcanzara significación estadística. La aportación original del estudio español es que introduce este
cálculo de mortalidad aplicando los resultados de un estudio procedente de un registro sanitario
canadiense 5. Se trata de una cohorte de prematuros entre 32 y 35 semanas hospitalizados por probable o
probada infección por VRS y una cohorte control de 10 niños por caso; este estudio, además de encontrar
más problemas respiratorios en la cohorte con antecedente de ingreso por VRS, encontró también una
mayor mortalidad (8,11% vs 1,58%) a expensas de un altísimo riesgo de muerte súbita de causa
desconocida: 6,13% vs 0,30%. De este estudio se estima, a partir de una OR de 5,50 y un riesgo atribuible
del 80% (el 80% de las muertes son atribuidas al riesgo generado por el ingreso por bronquiolitis), que el
riesgo de muerte asociado a la hospitalización es del 6,6% y se calcula la mortalidad del modelo para
casos tratados y no tratados.
5
Pero veamos, por pasos, la evidencia que aporta el citado estudio canadiense según criterios para
evaluar un estudio sobre etiología:
 Al inicio del estudio, las cohortes deberían ser representativas y homogéneas salvo para la
exposición. Sin embargo, es posible que la cohorte de casos que ingresó por bronquiolitis, fuera

2. una población con mayor riesgo de patología respiratoria (previa a la infección por VRS), y que el
propio ingreso fuera una primera manifestación de ello. Por la misma razón, es posible que la
cohorte control tuviera menor riesgo, hecho factible si tenemos en cuenta que, aunque pudiera
haberse infectado por el VRS en época epidémica, esa infección no motivó hospitalización.
 Debería existir una medición válida y objetiva de la exposición. Sin embargo, un porcentaje de los
casos ingresados por bronquiolitis, podría no ser debido a VRS (los estudios que emplean PCR
viral, identifican VRS en no más del 70% de las bronquiolitis) 6 .También es cuestionable asumir
que el ingreso por bronquiolitis sea un indicador de exposición por VRS, pues podría serlo más
bien de infección por VRS con expresión clínica más florida, por predisposición previa o mayor
gravedad.
 El efecto debería ser medido válida y objetivamente. Y lo es, pero sorprende que la causa de
muerte no fuera homogénea entre ambos grupos, y que la mayoría de fallecimientos en la
cohorte de expuestos fuera por muerte súbita de causa desconocida. Ahí se plantea la duda de si
estas muertes pudieran deberse a algún problema respiratorio no identificado y si éste pudo estar
relacionado con el hecho de haber ingresado por bronquiolitis y pertenecer al grupo expuesto.
 Respecto al control de factores de confusión, aunque las dos cohortes fueron controladas por
edad gestacional, sexo y provincia, otras posibles covariables no pudieron controlarse (nivel
socieconómico, peso al nacimiento, problemas respiratorios previos…).
 En cuanto a la asunción de causalidad que hacen los autores, parece dudosa, no sólo por la
posible existencia de sesgo de selección (mayoría de casos de infección por VRS probable) y
análisis (ausencia de control de otros factores de riesgo), sino también por la carencia de
estudios similares en los que apoyar los resultados encontrados, o una justificación suficiente que
explique el alto riesgo de muerte súbita observado. Según esto, ¿es razonable que el 80% de los
fallecimientos de este grupo sean achacadas al ingreso por bronquiolitis y que se consideren
evitables con palivizumab?
3,4
Finalmente, ambos modelos hacen otra asunción todavía discutible: que la prevención de ingreso por
bronquiolitis lleve implícita una reducción del desarrollo de asma. Sus estimaciones se basan
prácticamente en los mismos estudios de cohortes, que presentan limitaciones similares a las
anteriormente descritas. Sin embargo, es discutible que se pueda achacar el mayor riesgo de asma al
ingreso por bronquiolitis, no habiéndose demostrado que el tratamiento con palivizumab reduzca ese
riesgo.
Es interesante comprobar como, con metodología y rigor similares, la asunción de premisas diferentes
influye tan decisivamente en las conclusiones de un estudio. Este hecho ha sido destacado también en
7,8
revisiones sistemáticas al analizar estudios con mayor o menor participación de la industria .
En el marco de aumento de las necesidades sanitarias, pensamos que la reflexión expuesta no debería
considerarse un mero ejercicio intelectual. En todo caso quiere ser una llamada de atención a la necesidad
de una evaluación sistemática e independiente de este tipo de estudios en nuestro entorno sanitario,

3. donde las diferentes perspectivas aporten luz a la difícil tarea de ofrecer a nuestros pacientes la mejor
asistencia, orientando los recursos en la mejor dirección 9. Un ejemplo reciente es la revisión sistemática
sobre estudios de evaluación económica con palivizumab realizada por la Agencia de Evaluación Sanitaria
de Canadá 10, que concluye sobre la línea argumental de continuar abogando por el uso del palivizumab
en población de elevado riesgo (en donde no podemos incluir al grupo de recién nacidos entre 32 y 35
semanas).
BIBLIOGRAFÍA
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como profilaxis para la infección por virus respiratorio sincitial en prematuros de 32-35 semanas en
España.
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effectiveness studies: systematic review. BMJ, doi: 10.1136/bmj.38737.607558.80 (published 22
February 2006)
9. González de Dios J, Ochoa C. Fármacos biotecnológicos, farmacoeconomía y asistencia sanitaria
basada en pruebas. An Pediatr (Barc). 2004; 60: 207-11.
10. Dunfield L, Mierzwinski-Urban M. Palivizumab prophylaxis against respiratory syncytial virus. Health
Technology Assesment (HTA) Dabase. Technical Report Nº 80. [en línea] [fecha de consulta: 17-
IV-2007] Disponible en:
http://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/ShowRecord.asp?View=Full&ID=32007000127

4. TABLA: Comparación entre los dos estudios de evaluación económica sobre palivizumab
en prematuros analizados en el texto
Autores, año (referencia) Lázaro y de Mercado et al, 2006 (3) ElHassan et al, 2006 (4)
Tipo de estudio Evaluación económica con modelo de Evaluación económica con dos modelos de
decisión y análisis coste-efectividad decisión: M1,asumiendo no relación con
asma (análisis coste-beneficio) y M2,
asumiendo relación con asma (análisis
coste-efectividad)
Opciones comparadas Profilaxis con Pvz frente no profilaxis Profilaxis con Pvz frente no profilaxis
Pacientes diana Prematuros de 32-35 sem y dos ó más Prematuros 26-32 sem sin enfermedad
factores de riesgo (España) pulmonar crónica (Estados Unidos)
Perspectiva Del SNS (costes directos) y social (costes Social (costes directos e indirectos)
directos e indirectos)
Horizonte temporal Toda la vida Un año en el análisis coste-beneficio y 8
años en el análisis coste-efectividad
Tasa de descuento 3% para efectividad y costes indirectos 3% para costes y beneficios
Año de referencia 2004 2002
Datos de efectividad AVAC y AVG AVAC
Incluye prevención de asma y mortalidad. Incluye prevención de asma.
Unidad de medida € / AVAC ó € / AVG $ / AVAC
Análisis de sensibilidad Por probabilidad de ingreso, mortalidad En M1: por eficacia Pvz, costes de Pvz,
(no consideran la ausencia de efecto pérdida de Pvz, costes de hospitalización
sobre mortalidad; sólo varían los cálculos En M2: por eficacia Pvz, costes de Pvz,
en relación a la hospitalización), estancia pérdida de Pvz, costes de hospitalización,
hospitalaria, peso niño, nº dosis, pérdida incremento de riesgo de asma, duración del
de Pvz, tasa de descuento riesgo de asma, calidad de vida en niños
con asma
Origen de los datos de Datos de la bibliografía, entre los que Datos de la bibliografía, entre los que
costes destacan estudios FLIP-I y II, datos del destacan datos del US Bureau of Labor
Instituto Nacional de Estadística-2004, y Statistics-2003 y el estudio de Weiss et al
estimaciones promedio de tres hospitales para costes del asma
españoles
Financiación Laboratorios Abbot No
Resultados La relación CEI es de 13.849 € /AVAC La relación CEI en el M2 varía con la edad
con la perspectiva del SNS y 4.605 € / gestacional, entre 675.780 $/AVAC (29-30
AVAC con al perspectiva social. sem) y 1.855.000 (32 sem).
En el análisis de sensibilidad, con la En el análisis de sensibilidad, con la
perspectiva del SNS, el CEI osciló de perspectiva social, el CEI entre 199.529 $ /
5.351 € /AVC (escenario más favorable) a AVAC (escenario más favorable) a
23.276 € /AVAC (escenario menos 1.1.887.132 $ /AVAC (escenario menos
favorable) favorable)
Conclusiones de los Pvz es una terapia coste-efectiva Pvz es una terapia no coste-efectiva
autores
AVAC: años de vida ajustados por calidad; AVG: años de vida ganados; CEI: coste-efectividad incremental; Pvz:
palivizumab; SNS: Sistema Nacional de Salud
€: euros; $: dólares