paroi digestive en pédiatrique

1. PAROI
DIGESTIVE
EN
PEDIATRIE
Ph
Devred
Ph
Pe3t
Marseille
HANOI
2015

2. Différentes techniques permettent une approche
indirecte de la paroi digestive

3. Mais seule l’échographie
montre de manière
précise la paroi digestive
et permet son analyse
haute frequence

4. Globalement à tout les niveaux, la paroi
digestive présente différentes couches qu’il
faut savoir reconnaitre

5. La couche de référence est
la sous muqueuse hyperéchogène
séreuse
musculeuse
sous muqueuse
muqueuse
Dernière anse iléale

6. estomac sigmoide
Tous les segments présentent
les mêmes couches
une épaisseur égale ou inferieure à 3 mm
colon

7. Paroi < 3 mm
Paroi colique
a b
a: musculeuse b: sous muqueuse
c: muqueuse
plis semi lunaires
*
* haustrations
c

8. Paroi et US
Importance de la dynamique
avec la réplétion et le péristaltisme
l’épaisseur peut diminuer de 1 à 2 mm
Fleisher AC et al. AJR 1981;136:887-891

9. La dynamique ne modifie pas un
épaississement pathologique
Iléon terminal
Paroi de plus de 4 mm

10. Epaisseur de la paroi
au niveau du grêle peut
être difficile à évaluer très peu de graisse
anses agglutinées
mobilité+++

11. Invagination du grêle
diamètre environ 0,5 cm
toujours inferieur à 1,5cm
paroi normale
formation transitoire
aspect dynamique normal
Phénomènes
dynamiques

12. Les différents segments digestifs de l’estomac au
rectum, peuvent être reconnus par leur topographie
et leur morphologie
Ceux qui se reconnaissent facilement sont
- région antro-pylorique
- le duodénum
- la valvule iléocæcal et le caecum
- le rectum
Approche topographique

13. Les pathologies du tube digestif
sont nombreuses et d’origine multiple
la majorité se traduit par un épaississement
de la paroi digestive
3 modes d’approche sont utiles
topographique: de l’estomac au rectum
morphologique: paroi, mésentère, ganglions
âge et contexte clinique

14. Epaississement de la paroi antro pylórique
Sténose hypertrophique du pylore
Gastrites ulcérative
à partir de 10 ans, avec doleurs et vomissements
Entérocolites granulomateuse chronique
déficit immunitaire et infections répétitives
Gastroentérites éosinophilique
hyper éosinophilie sanguine possible
autres localisations digestives

15. Sténose hypertrophique du pylore
clinique caractéristique
15 jours/2,5 mois
garçon>fille
vomissements lactés
faim

16. Pylore normal
SHP

17. Epaississement de la paroi antro pylórique
Sténose hypertrophique du pylore
Gastrites ulcérative
à partir de 10 ans, avec douleurs et vomissements
Entérocolites granulomateuse chronique
déficit immunitaire et infections répétitives
Gastroentérites éosinophilique
hyper éosinophilie sanguine possible
autres localisations digestives

18. Fille
11 ans
Déficit immunitaire

19. Epaississement de la paroi duodénale
et des premières anses jejunales
Hématome duodénal
Purpura de Schonlein Henoch
symptomatologie clinique douleurs abdominales
purpura et des arthralgies
épaississement avec dédifférenciation pariétale

20. Fille 6 ans

21. Echographie du grêle
Long, doit se faire selon un protocole rigoureux
- exploration complète de la cavité abdomino
pelvienne
- compression douce des différents segments
- identification de la jonction iléo-colique
- exploration ascendante jusqu’à la jonction duodéno
jéjunale

22. Paroi
Contenu
Mésentère
Mobilité spontanée
Mobilité sous compression

23. Pathologie du grêle
Nouveau né prématuré: entérocolite nécrosante
3-8 ans IIA
purpura de Schonlein Hénoch
entérites
6-16 ans Crohn
mucoviscidoses

24. Entérocolite ulcéro nécrosante
Voir M.Panuel
IIA
US et abdomen aigu

25. Purpura de Schonlein-Henoch
vascularite à immunoglobulines
entre 3 et 8 ans
10 à 30% douleur abdominales initiales, avant
les arthralgies et le purpura cutané
-

26. Epaississement circonférentiel par œdème
dédifférencié avec perte du relief valvulaire
Hypervascularisation de la sous
muqueuse

27. Premières crises touchent
le duodénum…
… et les anses jejunales

28. Anomalie jéjunale modérée
Anomalie jéjunale grave
L’importance de l’epaississement
pariétal est variable

29. Complication possible classique
l’invagination

30. Epaississement de la paroi
de la région iléocæcale
Hyperplasie lymphoïde
Salmonelle
Campylobacter
Yersiniose
Tuberculose
Crohn

31. Certains germes comme
salmonella
campylobacter jejuni
yersinia
BK
ont une grande affinité pour le tissu lymphoïde
de l’iléon terminal
de même l’adénovirus et d’autres virus
Diagnostic différentiel
avec l’appendicite aigue

32. L’atteinte virale de l’iléon
distal est fréquent
épaississement de la paroi
stratification absente ou anormale
nodules hypo échogènes qui
soulèvent la muqueuse
aspect normal
du caecum
du mésentère
de la mobilité de l’iléon

33. l’association
à adénopathies mésentériques est constante
Par contre les adénopathies peuvent exister
sans anomalie de la paroi iléale :
adénolymphite mésentérique

34. Hyperplasie lymphoïde et adénopathies
mésentériques virales sont la cause
fréquente de l’invagination intestinale aigue

35. Iléites infectieuses salmonella
campylobacter jejuni
yersinia
Eléments communs
mésentère normal
extension au caecum fréquente
adénopathies mésentériques
Eléments spécifiques: stratification autres
salmonella conservée hépatobiliaire
campylobacter conservée
yersinia absente appendice?

36. Garçon 7 ans
Épaississement localisé
annulaire
Contexte de leucémie en
rémission
Ponction sous US:
récidive
Fille 10 ans douleurs abdominales
Epaississement asymétrique de l’iléon
Lymphome de Burkitt
Dernière anse iléale

37. La maladie de Crohn
la plus fréquente des pathologies inflammatoires
18% se s’expriment avant l’âge de 10 ans
localisation préférentielle: la région iléocæcale
Peuvent se présenter sur mode aigu
douleur
fièvre
diarrhée…
et US est la première technique utilisée

38. Anomalies sont variables
- épaississement de la paroi
- avec ou sans perte de sa stratification
- hyper vascularisation en phase active
- hyper échogénicité mésentérique
- immobilité des anses atteintes

39. Ulcération avec fistule
Lésion segmentaire avec
perte de stratification

40. Hyper échogénicité
mésentérique
abcès

41. T1 Gado SG
IRM permet
- préciser la topographie
- suivre l’évolution
- détecter les complications

42. T2 : abcès
extension
activité

43. RM de diffusion
Permet de reconnaitre sans injection de gadolinium les
zones inflammatoires qui potentiellement peuvent disparaitre
sous traitement
Gado SG
Diffusion

44. Pathologie du colon
A côté des pathologies de la jonction iléo colique
il y a certaines maladies plus spécifiques du colon
Colites infectieuses
Colite ischémique
Colite pseudomenbraneuse
Colite neutropénique
Rectocolite hémorragique
et la maladie de Crohn

45. Différents aspects de la paroi colique
Baud C et col. In Imagerie Pédiatrique et Fœtal, Flammarion 2007
a b
c d
stratification conservée
raccourcissement des plis
Stratification absente
Disparition des plis
Stratification absente
Conservation des plis
Siegel MJ et al. Bowell thickening in children: differentiation with US. Radiology 1997

46. Conservation de la stratification
épaisseur? Augmentée: plus de 4 mm
plis semi lunaires ? massifs et courts
haustrations diminuées
aspect de colite sans specificité
Clinique+++ fibrose kystique ou mucoviscidoses

47. Garçon 11 mois
diarrhée sanglante
augmentation de la différenciation
cortico-medullaire
Epaississement pan colique
Stratification absente
Colite ischémique du
syndrome hémolytique
et urémique

48. - Syndrome de coagulation intra vasculaire :
- responsable de insuffisance rénale aigue
thrombopénie,
anémie hémolytique
- étiologie toxine produite par E Coli, Shigelle
- Les anomalies coliques peuvent se manifester avant
insuffisance rénale
Syndrome hémolytique et urémique
Friedland JA et coll. Pediatr Radiol.
1995; 25 (1):65-7

49. Caecum
Garçon, 5 ans, leucémie traitée, en aplasie
douleur et masse palpable dans le flanc droit
Colite
neutropenique

50. Fevrier
Garçon, 12 ans : traitement pour lymphome de Burkitt
sortie d’aplasie, traitement antibiotique
douleur abdominale avec diarrhée et fièvre
Quel est votre diagnostic?
Colite pseudo membraneuse ?
Paroi sans strate, épaissie,
avec respect des plis

51. fevrier
mars juin
Prolifération de Clostridium difficile

52. - Eléments cliniques:
- antibiothérapie, flux vasculaire diminué
- neutropénie importante, sortie d’aplasie, transplantation
- circonstances mélangées
Eléments d’orientation entre colite
neutropenique ou pseudo membraneuse
- Aspect US :
- localisation pancolique, gauche, rectum et sigmoïde / droite
- épaisseur, relief, vascularisation = 0
- inflammation pericolique = 0
- Biologie:
- toxine du clostridium en les selles et fausses membranes
- neutropénie et hémocultures

53. Garçon 10 ans
Diarrhée
Douleur
Maladie de Crohn
o
Rectocolite ulcéro hémorragique
Colon gauche

54. Crohn
discontinuité
multifocale
grêle et/ou colon
superficiel ou profond
Rectocolite
continuité
du rectum vers le colon
exclusivement colon
exclusivement superficiel
inflammation de la graisse
péricolique
fistule – abcès
Anomalies associées
aucune
(exceptionnel avant 10 ans)

55. Pathologie inflammatoire du tube digestif
L’âge et le contexte clinique
nouveau né
purpura et arthralgies
antibiothérapie….
Intérêt de l'échographie
origine digestive
topographie
doppler
normalité de l’appendice
aspect peri digestif
IRM

56. cảm ơn
merci

57. Les MICI
dans 25% débutent avant 18 ans
Avant l’âge de 10 ans
Maladie de Crohn: 18%
Rectocolite ulcero-hémorragique: exceptionnelle

58. Mais il y a d’autres pathologies inflammatoires
Antro pylorique
gastrites ulcérative
entérocolites granulomatose chronique
gastroentérites éosinophilique
Jéjunum et iléon
purpura de Schonlein-Henoch
hyperplasie lymphoïde virale
iléites infectieuses
Colon
colites infectieuses
colites neutropéniques
colites pseudomembraneuses
entérocolites nécrosante
Sans oublier l’appendicite!

59. zone de transition
signification pronostique
hyper vascularisation

60. RCH
Crohn
Colon gauche