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TEP DIAGNÓSTICO  TRATAMIENTO Dr. Alejandro Gómez Gómez Facultad de Medicina 2008
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Prob baja : 16% TEP en angiografía PIOPED I. JAMA 1990; 263: 2753 xxxxxx 21%  * 98%  * 931 176 24 480 251 Total .2 90% 2% 131 74 2 50 5 Normal .4 59% 16% 312 62 12 199 39 Low  1.2 55% 42% 364 33 9 217 105 Interm. 14 97% 41% 124 7 1 14 102 Hi Prob. LR Spec. Sens. Total Number No A-gram PE ? PE absent PE present  
PROBABILIDAD CLÍNICA PIOPED II PIOPED II. N Engl J Med 2006, 354: 2317 > Parte de pacientes en probab clínica baja o intermedia
ORDEN DE LA PLÁTICA ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Evaluación clínica ante sospecha de TEP ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Probabilidad clínica de TEP: implícita o explícita
TEP excelente modelo para estrati- ficación de riesgo ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Síntomas y signos  individuales poca utilidad diagnóstica en TEP
Reglas de predicción de TEP Thromb Haemost 2000;83:416-20.  Ann Intern Med 2006;144:65-71 ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],*edema y dolor a la palpación de venas profundas Score de Ginebra revisado Edad > 65 años +1 TVP o TEP previa +3 Qx o fractura  +2 (< 1 meses) Cáncer +2 Dolor en MI unilateral +3 Hemoptisis +2 FC 75 a 94 por minuto +3 ≥  95 por minuto +5 Signos Clínicos de TVP  *   +4 Bajo: 0 a 3; intermedio: 4 a 10; alto: 11 o más
Reglas de predicción para TEP Probabilidad clínica de TEP: implícita o explícita ? TEP probable ? TEP poco probable Regla de Wells (dicotomizada ) 60 a 70% Alta 30% Intermedia 10% Baja Prevalencia de TEP, % Probabilidad clínica
TEP modelo excelente de trabajo en equipo
Dx Diferencial  ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
 
 
 
INTERACCIÓN NEUMÓLOGO-CARDIÓLOGO ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
ESTUDIOS EN TEP ,[object Object],[object Object]
Dímero-D en sospecha de TEP di Nisio et al, JTH 2007;5: 296-304 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ELFA Látex cuantitativo ELISA microplaca ELISA membrana Látex semicuantitativo Sangre Látex cualitativo Sensibilidad, % Especificidad, %
Dímero-D   ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Estándar de oro  ? ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Riesgo tromboembólico a 3 meses: 1-2 % Henry JW. Chest 1995;107:1375
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EVOLUCIÓN DE ANGIO-TAC 2-cortes  CT 199 2 2 x 2.7 mm 25 seg 4-cortes CT 1998 4 x 1 mm 25 seg 64 -cortes 2004 64 x 0.625 mm 4 seg 16-cortes CT 2002 16 x 0.75 mm 10 seg
 
ANGIOGRAFÍA POR TAC
 
ANGIOGRAFÍA ESTUDIO  DE PERFUSIÓN
 
ESTUDIO  DE PERFUSIÓN CORTES AXIALES VOLUME RENDERING
TAC MULTICORTE: VISUALIZACIÓN ARTERIAS PERIFÉRICAS Coche E et al.  Eur Radiol 2003;13:815-22.  Ghaye et al.  Radiology 2001;219:629-36. 96% arterias -subsegmentarias  y 54% de sub-subsegmentarias  son identificadas en TAC multicorte (4 líneas de detectores) ¿ es mejor > precisión diagnóstica?
Estudios de precisión dx vs. Resultado final Rathbun et al. Ann Intern Med. 2000;132:227-232. Kruip et al. Ann Intern Med 2003;138:941-51. ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Estudio CTEP3: resultados Perrier et al. N Engl J Med 2005;352:1760-8 ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Estudio CHRISTOPHER  JAMA 2006;295:172-9 TEP probable (score >4) 1100  33% TAC multicorte 2249 68% Dímero-D positivo 1149 Sospecha TEP : probabilidad clínica (Wells) 3306 Poco prob TEP (score  < 4) 2206 67% Dímero-D Dímero-D negativo 1057 32% Riesgo TE 3 meses 0.5% (0.2 to 1.1) TAC negativa 1505 TAC positiva 674 20% Riesgo TE 3 meses 1.3% (0.7 to 2.2)
TAC MC: Resumen de estudios de « outcome »   N   Engl J Med 2005;352:1760-8. JAMA 2006;295:172-9 ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],CONCLUSIÓN
Estudio PIOPED II N Engl J Med 2006;3 54:2317-27 ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Resultado:  Sensibilidad 83%; especificidad 96%
PIOPED II: resultados N Engl J Med 2006;3 54:2317-27 23% de TACs positivas 2% de TACs negativas 6/15 (40%) 22/23 (96%) Alta 15/136 (11%) 93/101 (92%) Intermedia 8/164 (4%) 22/38 (58%) Baja TAC negativa TAC positiva Probabilidad clínica Prevalencia de TEP, n/n (%)
PIOPED II: resultados N Engl J Med 2006;3 54:2317-27 ,[object Object],[object Object],[object Object]
Probabilidad clínica de TEP Implícito o regla de precicción Algoritmo validado para dx TEP basado en TAC <  500 µg/L Sin Rp Bajo o intermedio Dímero D ELISA No TEP G-G V/Q ? Venografía TAC? Angiografía? US doppler? Angio TAC TEP Rp Alta No TEP No Rp TEP Rp > 500 µg/L Angio TAC ?
Probabilidad clínica de TEP Doppler venoso de MsIs +  = Rp (19-20%) Negativo Prob intermedia o alta Angio TAC +  = Rp --  = dx alterno (10-15%) Baja Añadir Dímero D --  = No Rp +   70%
Conclusiones ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Duración de ACO ,[object Object],[object Object],[object Object]
Filtro de vena cava ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
 
Probabilidad clínica Alta probabilidad 80-100% ,[object Object],[object Object],[object Object],Hyers. Thorax 1995
Probabilidad clínica Baja probabilidad 1-19% ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Hyers. Thorax 1995
D-dimer in suspected PE di Nisio et al, JTH 2007;5: 296-304 SimpliRed (40) Whole-blood assay VIDAS (40) ELFA STA-lia test (25) Tinaquant (12) Latex quantitative Nycocard (23) Instantia (13) Membrane ELISA Asserachrome (24) Microplate ELISA (number of studies) Type of D-dimer 82 (59-93) 96 (93-98) 94 (83-98) 92 (75-98) 88 (68-96) 86 (59-96) 94 (83-98) Sn, % Deep vein thrombosis 72 (56-84) 44 (36-52) 46 (28-64) 53 (32-73) 50 (31-68) 65 (43-81) 47 (29-65) Sp, % 86  (43-97) 97  (91-99) 96  (80-99) 94  (71-99) 91  (64-98) 89  (54-98) 96   (80-99) Sn, % Pulmonary embolism 70 (44-87) 41 (26-57) 43 (20-68) 50 (23-76) 47 (23-72) 62 (33-84) 44 (21-69) Sp, %
Precisión de TAC MC para dx TEP 89 100 Subsegmentaria 4 x 2.5 mm 93 2004 Winner-Muram et al.  98 96 Subsegmentaria 4 x 1 mm 94 2003 Coche et al.  94 90 Subsegmentaria 2 x 2.7 mm 157 2000 Qanadli et al.  Especificidad (%) Sensibilidad (%) Máximo nivel anatómico de detección Colimación N Año Estudio
Algoritmo diagnóstico en TEP masiva Ecocardiograma no TAC disponible ? TAC si Si,no más estudios disponibles Consider ar  thrombol i sis positiv o si, TAC disponible Sobrecarga VD negativ o Thrombolisis no justificada no  Buscar otras causas
Síntomas ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],PIOPED I PIOPED II
Signos ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],PIOPED I PIOPED II
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Dx Tep 2009

  • 1. TEP DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO Dr. Alejandro Gómez Gómez Facultad de Medicina 2008
  • 2.
  • 3. Rx de tórax normal
  • 4.  
  • 5.
  • 6.  
  • 7.  
  • 8.  
  • 9.
  • 10. Prob baja : 16% TEP en angiografía PIOPED I. JAMA 1990; 263: 2753 xxxxxx 21% * 98% * 931 176 24 480 251 Total .2 90% 2% 131 74 2 50 5 Normal .4 59% 16% 312 62 12 199 39 Low 1.2 55% 42% 364 33 9 217 105 Interm. 14 97% 41% 124 7 1 14 102 Hi Prob. LR Spec. Sens. Total Number No A-gram PE ? PE absent PE present  
  • 11. PROBABILIDAD CLÍNICA PIOPED II PIOPED II. N Engl J Med 2006, 354: 2317 > Parte de pacientes en probab clínica baja o intermedia
  • 12.
  • 13.
  • 14.
  • 15. Síntomas y signos individuales poca utilidad diagnóstica en TEP
  • 16.
  • 17. Reglas de predicción para TEP Probabilidad clínica de TEP: implícita o explícita ? TEP probable ? TEP poco probable Regla de Wells (dicotomizada ) 60 a 70% Alta 30% Intermedia 10% Baja Prevalencia de TEP, % Probabilidad clínica
  • 18. TEP modelo excelente de trabajo en equipo
  • 19.
  • 20.  
  • 21.  
  • 22.  
  • 23.
  • 24.
  • 25. Dímero-D en sospecha de TEP di Nisio et al, JTH 2007;5: 296-304 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ELFA Látex cuantitativo ELISA microplaca ELISA membrana Látex semicuantitativo Sangre Látex cualitativo Sensibilidad, % Especificidad, %
  • 26.
  • 27.
  • 29.
  • 30. Angio-TAC multicorte ? TEP subsegmentaria aislada Rp?? “ Dx excesivo”
  • 31.
  • 32. EVOLUCIÓN DE ANGIO-TAC 2-cortes CT 199 2 2 x 2.7 mm 25 seg 4-cortes CT 1998 4 x 1 mm 25 seg 64 -cortes 2004 64 x 0.625 mm 4 seg 16-cortes CT 2002 16 x 0.75 mm 10 seg
  • 33.  
  • 35.  
  • 36. ANGIOGRAFÍA ESTUDIO DE PERFUSIÓN
  • 37.  
  • 38. ESTUDIO DE PERFUSIÓN CORTES AXIALES VOLUME RENDERING
  • 39. TAC MULTICORTE: VISUALIZACIÓN ARTERIAS PERIFÉRICAS Coche E et al. Eur Radiol 2003;13:815-22. Ghaye et al. Radiology 2001;219:629-36. 96% arterias -subsegmentarias y 54% de sub-subsegmentarias son identificadas en TAC multicorte (4 líneas de detectores) ¿ es mejor > precisión diagnóstica?
  • 40.
  • 41.
  • 42. Estudio CHRISTOPHER JAMA 2006;295:172-9 TEP probable (score >4) 1100 33% TAC multicorte 2249 68% Dímero-D positivo 1149 Sospecha TEP : probabilidad clínica (Wells) 3306 Poco prob TEP (score < 4) 2206 67% Dímero-D Dímero-D negativo 1057 32% Riesgo TE 3 meses 0.5% (0.2 to 1.1) TAC negativa 1505 TAC positiva 674 20% Riesgo TE 3 meses 1.3% (0.7 to 2.2)
  • 43.
  • 44.
  • 45.
  • 46. PIOPED II: resultados N Engl J Med 2006;3 54:2317-27 23% de TACs positivas 2% de TACs negativas 6/15 (40%) 22/23 (96%) Alta 15/136 (11%) 93/101 (92%) Intermedia 8/164 (4%) 22/38 (58%) Baja TAC negativa TAC positiva Probabilidad clínica Prevalencia de TEP, n/n (%)
  • 47.
  • 48. Probabilidad clínica de TEP Implícito o regla de precicción Algoritmo validado para dx TEP basado en TAC < 500 µg/L Sin Rp Bajo o intermedio Dímero D ELISA No TEP G-G V/Q ? Venografía TAC? Angiografía? US doppler? Angio TAC TEP Rp Alta No TEP No Rp TEP Rp > 500 µg/L Angio TAC ?
  • 49. Probabilidad clínica de TEP Doppler venoso de MsIs + = Rp (19-20%) Negativo Prob intermedia o alta Angio TAC + = Rp -- = dx alterno (10-15%) Baja Añadir Dímero D -- = No Rp + 70%
  • 50.
  • 51.
  • 52.
  • 53.  
  • 54.
  • 55.
  • 56. D-dimer in suspected PE di Nisio et al, JTH 2007;5: 296-304 SimpliRed (40) Whole-blood assay VIDAS (40) ELFA STA-lia test (25) Tinaquant (12) Latex quantitative Nycocard (23) Instantia (13) Membrane ELISA Asserachrome (24) Microplate ELISA (number of studies) Type of D-dimer 82 (59-93) 96 (93-98) 94 (83-98) 92 (75-98) 88 (68-96) 86 (59-96) 94 (83-98) Sn, % Deep vein thrombosis 72 (56-84) 44 (36-52) 46 (28-64) 53 (32-73) 50 (31-68) 65 (43-81) 47 (29-65) Sp, % 86 (43-97) 97 (91-99) 96 (80-99) 94 (71-99) 91 (64-98) 89 (54-98) 96 (80-99) Sn, % Pulmonary embolism 70 (44-87) 41 (26-57) 43 (20-68) 50 (23-76) 47 (23-72) 62 (33-84) 44 (21-69) Sp, %
  • 57. Precisión de TAC MC para dx TEP 89 100 Subsegmentaria 4 x 2.5 mm 93 2004 Winner-Muram et al. 98 96 Subsegmentaria 4 x 1 mm 94 2003 Coche et al. 94 90 Subsegmentaria 2 x 2.7 mm 157 2000 Qanadli et al. Especificidad (%) Sensibilidad (%) Máximo nivel anatómico de detección Colimación N Año Estudio
  • 58. Algoritmo diagnóstico en TEP masiva Ecocardiograma no TAC disponible ? TAC si Si,no más estudios disponibles Consider ar thrombol i sis positiv o si, TAC disponible Sobrecarga VD negativ o Thrombolisis no justificada no Buscar otras causas
  • 59.
  • 60.
  • 61.

Hinweis der Redaktion

  1. This slide summarizes the constant evolution of MDCT throughout the years. In 1992, Elscint introduced double detector CT. It was possible to acquire the pulmonary arteries in 25 seconds, using 2.7 mm slice thickness. In 1998, 4-slice CT was available and for the first time, it was possible to acquire the entire chest in millimetric slice thickness and one breath-hold. The ubsegmental compartment of the pulmonary circulation was accessible. In 2002, 16-slice CT was available and the entire chest was scanned in more or less 10 seconds and submillimetric slice thickness. In 2004 and more recently 40 and 64 slice units have emerged. The application of cardiac synchronisation permits to freeze the cardiac movements and better delineate the paracardiac zones.
  2. If we add rows of detectors and we increase the spatial resolution, we have demonstrated that 4-slice spiral CT was able to analyse most of subsegmental PE and even more distal pulmonary arteries.
  3. Concerning the diagnostic accuracy of MDCT, studies are rare because pulmonary angiography is imperfect compared to spiral CT and clinicians do not order any more diagnostic pulmonary angiography.