Dor o 5_sinal_vital (1)

Dor: o 5º Sinal Vital
Rosemere R. S. Pêgas

Definição de Dor
 Segundo a Associação Internacional para o
Estudo da Dor (IASP) a Dor é definida como:
 “Uma experiência sensorial e emocional
desagradável que é associada a lesões reais
ou potenciais ou descrita em termos de tais
lesões. A dor é sempre subjetiva. Cada
indivíduo aprende a utilizar este termo
através de suas experiências”.
 Este conceito não admite uma relação direta
entre lesão tecidual e dor e enfatiza o
aspecto de subjetividade na interpretação
do fenômeno doloroso.
 A expressão da dor varia não somente de
um indivíduo para outro, mas também de
acordo com as diferentes culturas”...

EPIDEMIOLOGIA DA DOR
 No Brasil as afecções do aparelho locomotor são
as causas mais freqüentes de dor. Lombalgias
ocorre em aproximadamente 70% dos brasileiros,
cefaléias, dores abdominais e dor generalizada
são também muito prevalentes em nosso meio.
 Mais de 1/3 dos brasileiros julga que a dor
crônica os limita para as atividades habituais e
mais de ¾ para as atividades recreacionais,
relações sociais e familiares.
 Aproximadamente 10% a 50% dos indivíduos
procura clínicas gerais devido a dor.
 A prevalência de dor nas unidades de internação
hospitalar oscila entre 45% a 80%.

EPIDEMIOLOGIA DA DOR
 A prevalência da dor varia, entre os sexos, de
acordo com a prevalência natural das lesões
causais.
 A enxaqueca, as dores faciais, a fibromialgia, a
síndrome do cólon irritável, a artrite reumatóide e
a dor por lesões de esforços repetitivos são mais
comuns nas mulheres.
 A prevalência da dor eleva-se com o progredir da
idade.
 Estima-se que 80% a 85% dos indivíduos com
mais de 65 anos apresenta pelo menos um
problema significativo de saúde que os
predisponha a apresentar dor.

EFEITOS DA DOR NA
QUALIDADE DE VIDA
 1.1- Aspectos Físicos

 Diminuição da capacidade funcional
 Diminuição da força e da resistência
 Náusea e perda de apetite
 Transtornos do sono causando irritabilidade,
fadiga e dependência em medicamentos e álcool
em uma tentativa de facilitar o sono.
 Dependência Química

EFEITOS DA DOR NA
QUALIDADE DE VIDA
 1.2- Aspectos psicológicos

 Diminuição da alegria e do humor
 Aumento da ansiedade e do temor
 Depressão, sofrimento.
 Dificuldade de concentração
 Somatização
 Perda do controle
 Perdas sociais
 Diminuição das relações sociais
 Diminuição da atividade sexual e afetiva
 Aumento da necessidade de cuidados
 Tensão financeira como resultado de contas médicas,
medicamentos e perda de renda devido ao tempo fora do
trabalho

FISIOLOGIA DA DOR
 O primeiro passo na sequência dos
eventos que origina o fenômeno sensitivo-
doloroso é a transformação dos estímulos
ambientais em potenciais de ação que, das
fibras nervosas periféricas, são
transmitidas para o SNC.

FISIOLOGIA DA DOR
 Os receptores nociceptivos são
representados por terminações nervosas
livres presentes nas fibras mielínicas finas
A-delta e amielínicas C.
 Os nociceptores relacionados com as fibras
C respondem à estimulação mecânica,
térmica e/ou química intensas e, os
relacionados às fibras A-delta, à
estimulação mecânica e/ou térmica
intensas.

FISIOLOGIA DA DOR
 As fibras C – amielínicas são responsáveis pela
transmissão da dor tipo lenta, e estão localizadas em
estruturas profundas: músculos, tendões, vísceras.
São conduzidas após o corno posterior da substância
cinzenta da medula espinhal (CPME) principalmente ao
feixe paleoespinotalâmico , sem organização
somatotópica precisa , por este motivo a dor
transmitida pelas fibras lentas C é difícil de ser
localizada e quantificada
 As fibras A – mielínicas são responsáveis pela
transmissão da dor tipo rápida , e estão localizadas na
pele , músculos, tendões. São conduzidas após o
CPME principalmente ao feixe neoespinotalâmico ,
com organização somatotópica precisa e detalhada,
por este motivo a dor somática pode ser precisa e
quantificável.

Terminações Nervosas em Pele

FISIOLOGIA DA DOR
 A atividade dos receptores nociceptivos das fibras
C é modulada pela ação de substâncias químicas,
denominadas algogênicas, liberadas em elevada
concentração no ambiente tecidual em
decorrência de processos inflamatórios,
traumáticos e/ou isquêmicos.
 São originadas de células lesadas.
 Dentre as substâncias algogênicas, destacam-se:
a acetilcolina, as prostaglandinas, a histamina, a
serotonina, a bradicinina, o leucotrieno, a
substância P, a tromboxana, o fator de ativação
plaquetário, os radicais ácidos e os íons potássio.

FISIOLOGIA DA DOR
 As fibras projetam-se nas unidades celulares do
corno posterior da substância cinzenta da medula
espinhal (CPME).
 O CPME não é apenas uma estação de coleta de
informações transmitidas pelos aferentes
primários.
 Contém interneurônios que interferem no
processamento das informações sensitivas,
inibindo ou facilitando a transmissão dos
potenciais veiculados pelos aferentes primários
para os sistemas de projeção supra-segmentares.

FISIOLOGIA DA DOR
 A transmissão das informações
nociceptivas da medula espinhal para as
estruturas encefálicas é realizada
mediante sistemas neuronais que
compõem o trato espinotalâmico,
espinorreticular, espinomesencefálico,
espinocervical e outros.

Sensação percebida sob a forma de
DOR

FISIOLOGIA DA DOR
 Tipos de dor
 Velocidade de transmissão:
 Dor rápida (f. neoespinotalâmico):

 até 0,1’’ após estímulo
 fibras mielinizadas (tipo A)
 típica dos tecidos superficiais (corte, etc.)
 são inibidas por pressão
 melhor localizada
 nociceptores mecânicos, térmicos, álgicos
 Dor lenta (f. paleoespinotalâmico):

 após 1’’ do estímulo
 fibras amielínicas (tipo C)
 todos tecidos (destruição, principalmente)
 pobremente localizada
 Nociceptores mecânicos, térmicos, álgicos, químicos

Estruturas orgânicas e sensibilidade à
dor
 Estruturas muito  Estruturas pouco
sensíveis: ou nada Sensíveis:
Pele ( picada, calor, inflamação)
Dentina e polpa dentária (picada •Ossos
e inflamação) •Tecido Hepático
Pleura parietal (inflamação e
•Superfícies articulares
tração)
Peritônio parietal ( inflamação e •Pleura visceral e
compressão) parênquima pulmonar
Cápsula Hepática ( distensão) •Peritônio Visceral
Músculo Cardíaco ( anóxia) •Pericárdio visceral
Sinóvia •Parênquima cerebral
Periósteo


Estruturas orgânicas e
sensibilidade à dor
 A ativação de nociceptores viscerais decorre da
irritação das superfícies mucosa e serosa, torção ou
tração do mesentério, distensão ou contração de uma
víscera oca e resultado do impacto direto, tais como
ocorre nos traumatismo. Estímulos similares são
necessários para provocar dor na bexiga, ureter ou
uretra.
 Os nociceptores gastro-intestinais reagem mais
intensamente à dilatação excessiva ou à contração do
intestino e/ou torção do mesentério.

Tipos de Dor

1. Dor Cutânea ou superficial
2. Dor Profunda
3. Dor visceral
4. Dor referida
5. Dor irradiada

Dor Cutânea ou superficial
(somática)
 Provocada por:
Traumatismos, calor ou frio intensos,
substâncias cáusticas e venenos.
 Intensidade:

Depende muito do tipo e da intensidade
do estímulo: é sentida no local exato do
estímulo e a sensação tem qualidade
própria para os diferentes estímulos.

Dor Profunda (somática)
 Sentida nos
músculos,
tendões,
articulações
e fáscias.

Dor Visceral
 Provocada por:
Distensão, tração, inflamação, isquemia e
contração espasmódica.
 Qualidade:

Varia conforme a víscera:
 Coração
 Pleura
 Vísceras ocas
 Vísceras sólidas

Dor Visceral
 É percebida nas regiões que correspondem
à sua origem embriológica
Coração – retroesternal
Intestino delgado – região umbilical
Apêndice - epigástrio

Dor Referida
 Profunda que se projeta à
distância – metamérica.

Convergência
das vias
aferentes
cutâneas e
profundas de
um mesmo
segmento

Dor Referida
 Não tem localização muito precisa e é
contínua

EX.: Angina ou IAM

Dor Irradiada
 Provocada por: irritação direta de um
nervo sensitivo ou misto. É sentida
exatamente no território correspondente à
raiz nervosa estimulada – superficial e
profunda

Ex: Dor ciática: percepção da dor em
território que é inervado pela raiz nervosa
estimulada.

Características semiológicas da DOR
1. Localização
2. Irradiação
3. Caráter ou qualidade
4. Intensidade
5. Duração
6. Evolução
7. Relação com as funções orgânicas
8. Fatores desencadeantes ou agravantes
9. Fatores que aliviam
10. Manifestações concomitantes

1.Localização
 A melhor forma é pedir ao paciente que
aponte com o dedo onde dói.

 Outros elementos podem ser retirados ao
ver o paciente apontar: Ex: mão fechada
retroesternal X ponta do dedo no
precórdio.

2.Irradiação
 Aplica-se os mesmos princípios anteriores

Ex.: cólica renal

3.Caráter ou Qualidade
1. Queimação: úlcera péptica
2. Em pontada ou Fincada: Dor pleurítica
3. Dor pulsátil: Alguns Tipos de cefaléia
4. Dor em cólica: intestinal, menstrual
5. Dor surda ( contínua, mas imprecisa e
que não tem grande intensidade): –dor
lombar
6. Dor constritiva/ aperto: IAM
7. Dor contínua: Pancreatite aguda
8. Dor do membro Fantasma: dor no
membro amputado

4.Intensidade

Atenção para a
Relatividade!

Intensidade

 Leve
 Moderada
 Intensa
 Muito intensa

Graduar intensidade
 Zero = nenhuma dor
 10 = pior dor já sentida

0 10

Avaliação da Intensidade da Dor

 - Escala Linear Analógica Visual - indicada por
uma linha reta, com extremidades significando de
um lado, ausência de dor, do lado oposto, a
maior intensidade de dor já sentida pela criança,
a qual localiza-a no contínuo da escala, o grau da
intensidade de sua dor.

 - Escala Linear Analógica Não Visual - constitui-se
em outra variante da escala apresentada
anteriormente, na qual é feita a quantificação da
intensidade dolorosa através de escores que variam
de zero a dez, sendo essa caracterizada por dor leve,
intensa, aguda ou muito intensa

5.Duração
 Tempo decorrido entre o início da dor e o
exame

 Contínua
 Cíclica ( periódica)

Classificação quanto à
evolução
 DOR AGUDA - Aquela que se manifesta
transitoriamente durante um período relativamente
curto, de minutos a algumas semanas, associada a
lesões em tecidos ou órgãos, ocasionadas por
inflamação, infecção, traumatismo ou outras causas.
Normalmente desaparece quando a causa é
corretamente diagnosticada e tratada
 DOR CRÔNICA - Tem duração prolongada, que pode
se estender de vários meses a vários anos e que está
quase sempre associada a um processo de doença
crônica. A dor crônica pode também ser conseqüência
de uma lesão já previamente tratada.
Exemplos: Dor ocasionada pela artrite reumatóide (inflamação das
articulações), dor do paciente com câncer, dor relacionada a esforços
repetitivos durante o trabalho, dor nas costas e outras.

Classificação quanto à
evolução
 DOR RECORRENTE - Apresenta períodos
de curta duração que, no entanto, se
repetem com freqüência, podendo ocorrer
durante toda a vida do indivíduo, mesmo
sem estar associada a um processo
específico. Um exemplo clássico deste tipo
de dor é a enxaqueca

Relação com as Funções Orgânicas
 Leva em conta a localização da dor e os
órgãos situados na área.
Ex: Tórax
retroesternal
cervical
epigástrica
lombar
baixo ventre
pernas

Características semiológicas da DOR
 Localização
 Irradiação
 Caráter ou qualidade
 Intensidade
 Duração
 Evolução
 Relação com as funções orgânicas
 Fatores desencadeantes ou agravantes
 Fatores que aliviam
 Manifestações concomitantes

8.Fatores Desencadeantes ou Agravantes

 Execução de esforço
 Alimentação
 Compressão do local

9.Fatores que Aliviam
 Também pode estar relacionados com as
funções orgânicas

 Posições antálgicas
 Indução de vômito
 Resposta a analgésicos já utilizados

10.Manifestações Concomitantes
 A própria dor, quando muito intensa pode
provocar outros sintomas.
Cólicas: náuseas, vômitos, sudorese, palidez e mal-
estar.
 É freqüente que a dor se acompanhe de
manifestações relacionadas diretamente com sua
causa.
 Ex.: na cólica nefrética, náuseas e vômitos estão freqüentemente
associados aos episódios mais intensos, independentemente do
ponto de obstrução, em conseqüência aos reflexos viscero-
viscerais renointestinais. Num grande número de pacientes
também podem ser observados sintomas de descarga adrenérgica
como palidez cutânea, sudorese e taquicardia.

Termos relacionados à dor
 Analgesia – ausência de dor à
estimulação nociva
 Anestesia dolorosa – dor em uma área
anestesiada
 Causalgia – dor queimante que persiste
após lesão nervorsa traumática
 Disestesia- sensação anormal
deságradável
 Hiperalgesia- sensibilidade aumentada à
estimulação nociva, limiar da dor reduzido

Termos relacionados à dor
 Hiperestesia – sensibilidade aumentada à
estimulação , excluindo os sentidos especiais,
mas incluindo sensibilidade cutânea
 Hiperpatia – reação dolorosa excessiva e
retardada após um estímulo repetitivo
 Hipoalgesia – sensibilidade diminuída à
estimulação nociva
 Hipoestesia - sensibilidade diminuída à
estimulação nociva , excluindo as sensações
especiais
 Neuralgia – dor na distribuição de um ou mais
nervos

Bibliografia
• DOR – Epidemiologia, fisiopatologia, avaliação,
síndromes dolorosas e tratamento
• DOR – Diagnóstico e Tratamento.
• A NEUROLOGIA QUE TODO MÉDICO DEVE SABER
• DOR – Fundamentos Abordagem Clínica Tratamento
– Kazanowski & Laccetti – Guanabara Koogan.
• Fisiopatologia da Dor – Educação Médica
Continuada – SBA
• Farmacologia – Rang Dale
• As Bases Diagnósticas da Terapêutica – Goodman e
Gilman.

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Notas do Editor