Curs Lideratge dones FBJL

1. Seguretat clínica Dr. Joan Escarrabill Institut d’Estudis de la Salut Barcelona

8. http://tagcrowd.com/

9. La societat occidental mai no havia viscut en un ambient tan segur “ ...pero cuantas más cosas negativas desaparecen de la realidad, más irritante resulta lo negativo que permanece ” Daniel Inneratiry

10. Institute of Medicine National Academy Press, 2000

11. Seguretat clínica Magnitud del problema Més activitat Més complexitat Més professionals Més tecnologia Més especialització Més risc

12. Lesnewski R. JAMA 2006;296:1327-8. ...hom pot pensar que la confiança del pacient amb el metge depèn de la falsa il.lusió de perfecció . ...reconèixer els errors no és tant una lliçó d’honestedat com d’ humilitat . ...tolerar la incertesa Flexibilitat Empatia Poques respostes definitives

13. La seguretat clínica no és un trajecte... ...una atenció sanitària sense cap risc és una fantasia El cel...

15. La seguretat és una qüestió d’equilibris ...més seguretat en una direcció potser genera inseguretat en una altra

16. Al voltant de l’“error”.... Sobrecarrega Coneixements Formació Fatiga Pressió Error

17. No s’han de confondre els termes i les situacions.... Sobrecarrega Excés de feina Pressió Tensió per la feina (estrés) Fatiga Hores

18. Fatiga vs estrés El estrés no es una condición necesaria ni suficiente para explicar una fallo cognitivo Hay una relación muy importante entre la manera de enfrentarse al estrés ( vulnerabilidad al estrés ) y el risgo de cometer errores

21. Error actiu

22. Errors latents Situacions de risc Barreres ineficaces Error actiu

23. Errors latents Situacions de risc Barreres ineficaces Deteccció Error actiu Prevenció

26. Font: WHO

27. Causes d’esdeveniments adversos a dos hospitals universitaris de Londres Mal diagnòstic Procediments invasius Durant l’estada a la Unitat En el moment de l’alta Neale G. J R Soc Med 2001;94:322-330.

28. Els errors que comprometen la seguretat no són anècdotes... 50% … de les administracions de fàrmacs i.v. es produeix algun error 1% … de les administracions de fàrmacs i.v. es produeix algun error potencialment greu Administració massa ràpida del bolus Errors en les preparacions que requereixen múltiples passos Errors més freqüents

30. Millora de la seguretat clínica Sistema Pla de qualitat Anàlisi tècnic Cultura Projectes de millora Taca d’oli

31. NEJM 2004;351:2041-3 1 Desconfiaça de la població 2 No hi ha consens sobre el tipus d’intervencions 3 Transparència vs denúncies 4 Canvi cultural Compartir vs ocultar

33. Estratègies aplicades Tallafocs Taxonomia T Revisió d’HC Declaració voluntària No coneixem el “denominador” Difícil valorar risc sense lesió Útil puntualment No canvia necessàriament la manera de treballar global Més èmfasi en el procés que en el resultat

34. Ambigüitat organitzativa L’ activitat d’un hospital s’organitza per FUNCIONS Es generen AMBIGÜITATS Fixing Health Care from the Inside, Today Stephen J Spear ...si falla la integració

35. Ambigüitat organitzativa … canvien més de 3 vegades de Servei durant l’ingrés HUB 2002 16.8% … dels pacients ingressats…

36. Ann Intern Med 2005;142:121-8 41% ...es reben resultats després de l’alta 9.5% dels resultats requereixen accions immediates Ambigüitat organitzativa Incidents adversos en dos hospitals universitaris de Londres Neale G. J R Soc Med 2001;94:322-330.

37. Acollida En alguns moments de l’any el % de DI amb menys d’un mes a l’hospital pot ser del… 30% WJ Leander. Patients first, 1996 Als 4 dies d’ingrés el pacient ha “contactat” amb més de… 70 professionals

38. Hores de feina Patients are at risk because of nurses' long hours, says report BMJ 2003;327:1128 (15 November), doi:10.1136/bmj.327.7424.1128-d Keeping Patients Safe: Transforming the Work Environment of Nurses www.iom.edu/report.asp?id=16173

40. Ann Intern Med 2006;166:1173-7 55% de les institucions no requreixen un “alta” oral o escrita per fer la transferència de responsabilitats entre metges

42. Reclamacions Qual Saf Health Care 2005;14:117-122 Reportar els incidents pot incrementar les reclamacions i el pagamanet per les compensacions. Però es manté una infradeclaració d’incidències

43. Reclamacions Studdert et al. N Engl J Med 2006;354:2024-33

44. BMJ 2007;334:79-83 1006 ingressos 324 incidents en 230 pacients 22% 1,4 incidents per cas Font de la informació

45. BMJ 2007;334:79-83 1006 ingressos 110 pacients pateixen incidents amb lesió 10% Incidents amb lesió dels ingressos dels incidents ocasionen efectes adversos 42%

46. Anàlisi del risc Diverses fonts Declaració voluntària Anàlisi de casos Reclamacions Interès pels esdeveniments adversos “silents” Vincent C. BMJ 2007;334:51 Seguiment sistemàtic dels problemes coneguts Programes específics de millora

47. A Consensus Statement of the Harward Hospitals. March 2006 Dir al pacient i als familiars allò que ha passat 1 Assumir responsabilits 2 Demanar disculpes 3 Explicar que farem per evitar errors futurs 4

51. http://www.who.int/patientsafety/en/