1. EVALUAR AL NIÑO CON
FIEBRE
Dr. Alcibíades Batista González
Pediatría II (MED-530)
UNACHI

2. FIEBRE
• En TODOS los casos preguntar a la
madre acerca del problema del niño,
verificar si hay:
– signos generales de peligro
– tos o dificultad respiratoria
– diarrea y luego...
• PREGUNTAR: ¿TIENE EL NIÑO
FIEBRE?

3. FIEBRE
• Un niño con fiebre puede tener meningitis,
paludismo, dengue, sepsis, sarampión u
otra enfermedad grave como una
infección urinaria.
• O puede tener un simple resfriado o tos u
otra infección vírica no grave.

4. MENINGITIS
• Es una enfermedad muy grave causada
por la inflamación de las meninges con
alteración del líquido cefalorraquídeo.
• Afecta principalmente niños menores de 2
años de edad; pero no es infrecuente
entre los 2 y los 5 años.

5. MENINGITIS
• Es una infección causada por diferentes
microorganismos principalmente por
bacterias, de las cuales las más
frecuentes son:
– Haemophilus influenzae
– Streptococcus pneumoniae.

7. MENINGITIS
• Los signos que se presentan son:
– Fiebre
– Rigidez de nuca
– Vomita todo
– Convulsiones
– El niño no puede beber ni tomar el pecho
– Está letárgico o inconsciente

8. MENINGITIS
• Un niño que presente algún signo de
peligro o rigidez de nuca puede tener
meningitis.

9. MENINGITIS
• Los niños con meningitis bacteriana, si no
se tratan rápidamente, pueden morir o
sufrir secuelas graves como:
– retardo mental,
– ceguera,
– sordera,
– trastornos de la conducta y/o del aprendizaje,
– parálisis cerebral.

10. MENINGITIS
• Por esto, es necesario referir
URGENTEMENTE a este niño para iniciar
tratamiento lo más pronto posible.
• En el cuadro de procedimientos se puede
sospechar meningitis cuando el niño se
clasifica como ENFERMEDAD MUY
GRAVE O ENFERMEDAD FEBRIL MUY
GRAVE.

11. MENINGITIS
A lumbar puncture, or spinal tap, is a procedure to collect cerebrospinal fluid to
check for the presence of disease or injury. A spinal needle is inserted, usually
between the L3-L4 or L4-L5 in the lower spine. Once the needle is properly
positioned in the subarachnoid space (the space between the spinal cord and its
covering, the meninges), pressures can be measured and fluid can be collected for
testing.

12. PL - INDICACIONES
• Sospecha de meningitis o encefalitis, con
base en los signos y síntomas:
– < 3 meses con fiebre sin foco definido.
– Meningismo: rigidez nucal, Brudzinski, Kernig.
– Irritabilidad.
– Fontanela abombada.
– Convulsiones febriles complejas.
– Infección sistémica con compromiso SNC.

13. PL - INDICACIONES
• Hemorragia subaracnoidea:
– Evidenciada por cefalea severa, de inicio
súbito, con o sin meningismo.
– Con frecuencia se realiza primero un estudio
de imágenes (TAC, RMN).
– PL puede detectar pequeñas hemorragias
(escasa cantidad de sangre) no detectadas
en los estudios radiográficos.

14. PL - INDICACIONES
• Pseudotumor cerebri:
– Evidenciado por cefaleas crónicas con
papiledema.
– La hipertensión intracraneal benigna es una
condición primaria.
– Es más frecuente en niños y adolescentes con
sobrepeso.
– Debe descartarse una masa intracraneal:
examen neurológico cuidadoso y estudios de
neuroimagen.

15. PL - INDICACIONES
• Enfermedades inflamatorias del SNC:
– Incluye Guillain-Barré, esclerosis múltiple y
enfermedades de la colágena (LES).
• PL puede realizarse para administración de
medicación intratecal:
– Quimioterapia
– Antibióticos
– Anestesia espinal
– Medios de contraste

16. PL - CONTRAINDICACIONES
• Elevación de la presión intracraneal:
– Si hay signos de focalización o papiledema.
– Una lesión intracraneal ocupante de espacio
debe ser sospechada y descartada.
– Estudios de neuroimagen previos a la PL: TAC.
– Si hay signos de herniación potencial (cambios
pupilares, postura de descerebración, coma) o
la tríada de Cushing (hipertensión, bradicardia
y bradipnea) la PL debe diferirse.

17. PL - CONTRAINDICACIONES
• Coagulopatía o trombocitopenia no
corregida:
– Conteo de plaquetas < 50 000/mm3
• Infección localizada en la piel del área
lumbar.
• Inestabilidad respiratoria o cardiovascular
que podría empeorar con la posición.

18. MANEJO DE LAS MUESTRAS
• Tubo #1: para cultivo.
• Tubo #2: para química.
• Tubo #3: para conteo celular, frotis gram.

19. EVALUACIÓN DEL LCR
Pretérmino RN término Niños
Conteo celular
WBC/mm3
0-25 0-22 0-7
Diferencial,
% PMN
57% 61% 0%
Glucosa (mg/dl)
Rango 24-63 34-119 40-80
Relación
LCR/sangre
55-105% 44-128% 50%
Proteínas (mg/dl) 65-150 20-170 5-40
P. de apertura
(mm H2
O)
80-110 80-110 <200

20. BACTERIEMIA
• Condición febril en la cual existen
microorganismos circulantes en la sangre
del niño:
– sin foco infeccioso identificable aparente
– sin evidencia clínica de sepsis
– puede ser la manifestación inicial de
patologías bacterianas graves e invasivas
que ameritan:
• diagnóstico temprano
• tratamiento oportuno con antibióticos

21. BACTERIEMIA
• Entre estas patologías están:
• meningitis
• neumonías
• osteomielitis
• artritis séptica
• infección urinaria
• Otras infecciones

22. BACTERIEMIA
• Aunque la mayoría de los procesos
febriles sin causa aparentes son virales,
sin embargo la bacteriemia oculta puede
llegar a tener una prevalencia del 4%,
incrementándose a un 10% si el niño
presenta empeoramiento de su estado
general.

23. BACTERIEMIA
• Desde el punto de vista del agente bacteriano,
los gérmenes encapsulados son los más
importantes.
• Debido a la inmadurez del sistema inmune del
niño en su respuesta de
– Inmunidad inespecífica:
• complemento
• opsonización
• fagocitosis
• lisis bacteriana
– Humoral específica:
• formación de anticuerpos

24. BACTERIEMIA
• Esta condición es particularmente
importante en el menor de 2 años.
• El germen que con más frecuencia se
identifica es el Streptococcus
pneumoniae en el 60 – 80 % de los casos
de bacteriemia sin causa aparente.
• Otros gérmenes: H. influenzae, Staph.
aureus, Strep. pyogenes, Salmonella, N.
meningitidis...

25. BACTERIEMIA
• Entre los factores a tener en cuenta para
determinar la Sospecha de Bacteriemia Oculta
en un niño febril sin causa aparente están:
– Edad menor de 2 años
– Temperatura mayor o igual a 39ºC
– Empeoramiento del estado general del niño
– Recuento de leucocitos mayor o igual a 15.000
– Recuento absoluto de neutrófilos mayor o igual a
10.000
– Granulaciones tóxicas o vacuolización de leucocitos
en frotis de sangre periférica.

26. BACTERIEMIA
• Con recuentos de leucocitos = ó > a
15.000 la sensibilidad para predecir
bacteriemia y la especificidad para
aislamiento de bacterias, especialmente
neumococos es del 80% y 70%
respectivamente, mejorándose estos
indicadores si el recuento absoluto de
neutrófilos es mayor o igual a 10.000.

27. BACTERIEMIA
• El tratamiento oportuno de la bacteriemia
oculta, puede reducir el riesgo de
meningitis neumocócica desde un 6% en
pacientes no tratados o tardíamente
detectados a un 0.4% en paciente con
tratamiento temprano.

28. INFECCION URINARIA
• Una causa importante de fiebre, rechazo
a la vía oral o disminución de apetito,
irritabilidad y vómito.
• En RN, lactantes y preescolares:
– Sintomatología inespecífica.
– La incidencia de infección urinaria en
lactantes con fiebre alta sin causa clara es del
5%.

29. INFECCION URINARIA
• La IVU es la infección bacteriana severa
más común en lactantes y niños.
• La IVU sintomática ocurre con menor
frecuencia que la asintomática.
• La prevalencia de IVU en el neonato es:
– cerca al 1% en el caso de los recién nacidos
a término
– el 3% en los pretérminos.

30. INFECCION URINARIA
• La incidencia de IVU:
– en niñas menores de 2 años es del 4,3%
– en niños menores de 12 meses: 1,8%.
• Después de esta edad se hace más
frecuente en niñas (8,1%).
• A los 7 años el 8% de las niñas y 2% de
los niños han tenido al menos un episodio
de IVU.

31. INFECCION URINARIA
• En los 6 a 18 meses subsecuentes el
riesgo de que la IVU recurra es el 10 al
30%.
• Con un solo episodio el 40% experimenta
daño renal transitorio y el 5% daño renal
permanente, con desarrollo probable de
insuficiencia renal crónica (IRC).

32. INFECCION URINARIA
• El daño renal aumenta con cada
recurrencia.
• El 15 a 16% de las IRC terminales en
niños, son causadas por la presentación
de IVU con reflujo vesicoureteral.

33. INFECCION URINARIA
• En los preescolares la prevalencia:
– en niñas es del 3%
– en niños de 1.1%.
• Se describe en las niñas una distribución
trimodal:
– un primer pico en el primer año de vida
– un segundo pico entre el segundo y tercer
año de vida
– el último al inicio de la actividad sexual.

34. INFECCION URINARIA
• Los niños mayores presentan los
síntomas clásicos:
– disuria
– polaquíuria
– urgencia
– dolor suprapúbico o en flanco
– incontinencia urinaria

35. INFECCION URINARIA
• La importancia de la infección urinaria en
lactantes y niños radica en que puede
ocasionar enfermedad severa y
complicaciones a largo plazo
– cicatrices renales
– hipertensión arterial
– falla renal.

36. INFECCION URINARIA
• El urinálisis debe realizarse en los menores de 2
años por punción suprapúbica o cateterismo
vesical.
• Sólo el cultivo confirmará o descartará la
infección.
• Por el riesgo que genera una infección urinaria
en menores, cualquier niño con sospecha de
esta deberá remitirse para estudios completos y
valoración por pediatría.

37. MALARIA
• La malaria es causada por parásitos en la
sangre llamados "plasmodios".
• Se transmiten a través de la picadura de
mosquitos anófeles.
• Hay cuatro especies de plasmodios que
pueden causar malaria, P. vivax, P.
falciparum, P. ovale y P. malarie.
• La más peligrosa es Plasmodium
falciparum.

38. MALARIA
• Las características clínicas de la malaria
dependen de:
– La especie del parásito.
– Del número de parásitos (carga parasitaria).
– Del estado inmunitario del huésped.
• Edad
• Estado nutricional
• Enfermedades subyacentes

39. MALARIA
• La fiebre es el síntoma principal del
paludismo.
• Puede estar presente todo el tiempo o
desaparecer y reaparecer con intervalos
regulares.

40. MALARIA
• Antes de iniciarse el acceso febril se
presenta un periodo de escalofríos, frío
intenso y progresivo seguido de temblor
incontrolable.

41. MALARIA
• Esta fase tiene una duración hasta de media
hora. Seguidamente asciende la temperatura
hasta desaparecer el escalofrío, apareciendo el
periodo febril, cuya duración es de más o menos
6 a 8 horas.
• Este periodo febril suele acompañarse de otros
síntomas tales como cefalea intensa, mialgias,
artralgias, náuseas, vómito y malestar general.

42. MALARIA
• Después de la fiebre, se presenta abruptamente
sudoración profusa, la temperatura cae hasta su
valor normal y desaparecen los síntomas.
• Al terminar la sudoración se entra en un periodo
asintomático, hasta el próximo acceso febril.
• Un niño con malaria puede tener anemia crónica
(sin fiebre) como único signo de la enfermedad.

43. MALARIA

44. MALARIA
• En zonas con transmisión muy alta de
malaria, puede ser una causa importante de
mortalidad en los niños.
• Un caso de malaria sin complicaciones
puede, en solo 24 horas después que
aparece la fiebre, transformarse en malaria
grave.
• La malaria grave tiene complicaciones como
malaria cerebral o anemia grave.
• El niño puede morir si no recibe tratamiento
urgente.

45. MALARIA
• Situación en Panamá:
– Dos especies más frecuentes
• Plasmodium vivax
• Plasmodium falciparum
– Para clasificar y tratar a los niños con fiebre,
usted necesita conocer el grado de riesgo de
malaria presente en la zona de la que
procede el niño.

46. MALARIA
• Riesgo de malaria en Panamá:
– Alto riesgo de malaria en zonas como
• Bocas del Toro, Panamá Este, Colón y San Blas.
– Mediano riesgo de malaria en zonas como
• Veraguas, Chiriquí (Alanje, Barú, Renacimiento) y
Comarca Ngöbe-Buglé.
– Bajo riesgo de malaria en zonas como
• Coclé, Herrera, Los Santos, Panamá Metro y
Panamá Oeste.

48. MALARIA
• La gota gruesa constituye un examen muy
sencillo para detectar la presencia de
plasmodium en la sangre.
• Dicha prueba es tomada y procesada en
todas las regiones de salud del país.
• Toma de muestra con lanceta
descartable.
• Normas de bioseguridad.

49. DENGUE
• Enfermedad febril producida por un
arbovirus.
• Es trasmitida a través de la picadura del
mosquito Aedes aegypti.
• En Panamá el Degue es endémico y
circulan los 4 serotipos del virus del
Dengue.

50. DENGUE
• Las características clínicas dependen de la
edad del paciente.
• La infección primaria se padece después del
primer año de vida:
– Protección por los anticuerpos maternos
– Menor exposición a los mosquitos.
• El espectro de enfermedad varía desde:
– Proceso asintomático
– Fiebre indiferenciada
– Dengue clásico
– Fiebre hemorrágica y el choque dengue.

51. FIEBRE DENGUE
• En niños el Síndrome de la Fiebre del Dengue
es generalmente asintomático o leve, con fiebre
con malestar, irritabilidad, eritema faríngeo y
rash.
• Comienza después de un periodo de incubación
de 5 a 7 días, con fiebre, cefalea, escalofrío y
enrojecimiento de la piel.
• La fiebre dura 2 a 6 días, pero puede persistir
por 10 días.
• Después de los pocos días febriles aparece una
disociación entre el pulso y la temperatura.

52. FIEBRE DENGUE
• No es infrecuente encontrar
hepatomegalia.
• La esplenomegalia sí es infrecuente.
• La leucopenia y neutropenia son típicas
de éste estado agudo.
• Un tercio a la mitad de los pacientes
desarrollan trombocitopenia.

53. FIEBRE DENGUE
• La hemorragia puede ocurrir, pero sin
incremento de la permeabilidad capilar y
no debe clasificarse como Síndrome de la
Fiebre Hemorrágica del Dengue.
• La mayoría de los pacientes con
Síndrome de la Fiebre del Dengue tienen
rash el cual típicamente se desvanece.

54. FIEBRE DENGUE
• Enrojecimiento de la cara y la parte superior del
cuerpo puede ocurrir en el curso inicial de la
enfermedad cambiando a un rash
maculopapular entre los días 2 y 6.
• La erupción predomina en tronco y
extremidades y afecta palmas y plantas.
• En el momento de desvanecerse pueden
aparecer petequias típicamente en la mucosa
oral.

55. SÍNDROME DE LA FIEBRE
HEMORRÁGICA DEL DENGUE
• Es similar al Síndrome de la Fiebre del
Dengue.
• Se diferencian porque se desarrolla una
marcada permeabilidad capilar en el
momento del desvanecimiento del rash.

56. SÍNDROME DE LA FIEBRE
HEMORRÁGICA DEL DENGUE
• Se presentan manifestaciones de
sangrado que incluyen, por lo menos, uno
de los siguientes signos:
– Prueba de torniquete positiva.
• Colocar el brazalete e inflar hasta la presión
media y mantener por 5 minutos, la prueba
es positiva si aparecen más de 9 petequias
en 2.5 cm2

57. SÍNDROME DE LA FIEBRE
HEMORRÁGICA DEL DENGUE
• Se presentan manifestaciones de
sangrado que incluyen, por lo menos, uno
de los siguientes signos:
– Petequias, equimosis o púrpura.
– Dolor abdominal intenso.
– Hepatomegalia.
– Hemorragia de mucosas gastrointestinal y
urogenital.

58. SÍNDROME DE LA FIEBRE
HEMORRÁGICA DEL DENGUE
• También se presentan:
– Trombocitopenia (<100.000/mm3)
– Fuga plasmática capilar:
• Con incremento en hematocrito de 20% o más
(hemoconcentración).
• Efusión pleural.
– La fuga capilar mejora en 48 horas en los
casos no complicados, pero puede causar
choque y la muerte sin las medidas de
soporte adecuadas.

59. SÍNDROME DE LA FIEBRE
HEMORRÁGICA DEL DENGUE
• El incremento del hematocrito y la
disminución de la presión de pulso (< 20
mmHg) son precursores del choque y son
causados por fuga capilar.
• Posteriormente se puede desarrollar
coagulación intravascular diseminada,
llevando a sangrado gastrointestinal
significativo.

60. SÍNDROME DE LA FIEBRE
HEMORRÁGICA DEL DENGUE
• La progresión de la enfermedad quizá
cause hepatomegalia y efusión pleural,
típicamente al lado derecho.
• Aparece hipoalbuminemia y elevación
transaminasas.
• El Síndrome de la fiebre Hemorrágica del
Dengue se divide en 4 grados de
severidad.

61. SÍNDROME DE LA FIEBRE
HEMORRÁGICA DEL DENGUE
• Grado I: Ausencia de sangrado con excepción de
prueba de torniquete positiva.
• Grado II: Sangrado (petequias, equimosis, epistaxis o
hematemesis).
• Grado III: Signos de falla circulatoria disminución de la
presión de pulso.
• Grado IV: Presión y pulsos no detectables. Si no se
acompaña de sangrado, el pronóstico es bueno aún
para los pacientes con choque severo.
Los Grados III y IV constituyen el Síndrome de Choque por
Dengue.

62. DENGUE
• En Panamá el Dengue es endémico, con
mayor incidencia en:
– Región Metropolitana.
– San Miguelito.
– Panamá Oeste.
– Chiriquí.
• Es de notificación inmediata y es prioridad
nacional.

64. Curso del Dengue
• Dengue es una enfermedad sistémica y dinámica
• El amplio espectro clínico incluye varias formas de
manifestaciones clínicas severas y no severas
• Después de un período de incubación la
enfermedad comienza abruptamente y puede ser
seguida de las siguientes 3 fases:
– Fase Febril
– Fase Critica
– Fase de Recuperación

65. 1 2 3 4 5 6 7 8 9
40
Viremia
Etapas de la enfermedad Febril Crítica Recuperación
Choque
Hemorragias
Reabsorción
Sobrecarga
de líquidos
Deshidratación
Alteración de órganos
Días de enfermedad
Temperatura
Manifestaciones
clínicas potenciales
Laboratorio
clínico
Serología y
virología
Plaquetas
Hematocrito
Extravasación
de Plasma
Ac IgM
Dengue: Curso de la enfermedad

66. • Con la defervescencia los pacientes
pueden mejorar o empeorar
• Aquellos que mejoran después de la
defervescencia tienen dengue sin
signos de alarma
• Aquellos que empeoran van a manifestar
signos de alarma: dengue con signos
de alarma

67. Fase Crítica – Signos de
Alarma
• Los signos de alarma son el resultado de un
aumento significativo de la permeabilidad
capilar.
• Marcan el inicio de la fase critica.
Signos de alarma
• Dolor abdominal intenso y continuo.
• Vómitos persistentes.
• Acumulación de líquidos por clínica
• Sangrados de mucosas
• Somnolencia o irritabilidad
• Astenia
• Hepatomegalia mayor de 2 cm.
• Laboratorio: Incremento brusco del hematocrito asociado a
un rápido descenso en el recuento de plaquetas,

68. Fase Crítica – Signos de
Alarma
• Puede evolucionar a dengue severo con:
– Escape severo de plasma que lleva al shock
(shock por dengue) ± distréss respiratorio
– Sangrado severo
– Daño severo de órganos
• El periodo de escape de plasma,
clínicamente severo, usualmente dura de
24 a 48 horas

70. MEJORÍAMEJORÍA
CLÍNICACLÍNICA
DENGUEDENGUE
SEVEROSEVERO
MANIFESTACIONESMANIFESTACIONES
HEMORRAGICASHEMORRAGICAS
LEVESLEVES
Petequias, Epistaxis, Gingivorragia,Petequias, Epistaxis, Gingivorragia,
Vómitos con algunas estrías de sangre,Vómitos con algunas estrías de sangre,
Sangramiento por venipunturas, Hematuria,Sangramiento por venipunturas, Hematuria,
Prueba del torniquete positiva,Prueba del torniquete positiva,
Sangramiento vaginal.Sangramiento vaginal.
FASE INICIALFASE INICIAL
((≈ 3 DÍAS, MUY SINTOMÁTICA)≈ 3 DÍAS, MUY SINTOMÁTICA)
FASE INICIALFASE INICIAL
((≈ 3 DÍAS, MUY SINTOMÁTICA)≈ 3 DÍAS, MUY SINTOMÁTICA)
Fiebre, cefalea, dolor retroocular, artralgias, mialgias, exantema (30-50%),Fiebre, cefalea, dolor retroocular, artralgias, mialgias, exantema (30-50%),
dolor abdominal discreto, diarrea, fotofobia, nauseas, anorexiadolor abdominal discreto, diarrea, fotofobia, nauseas, anorexia

71. FASE DE RECUPERACIÓNFASE DE RECUPERACIÓNFASE DE RECUPERACIÓNFASE DE RECUPERACIÓN
Disminución y desaparición de los derrames
Cesan los sangrados.
Aumento de la diuresis
Exantema tardío (6to
- 10mo
día) asociado a prurito

72. FASE DE CONVALECENCIAFASE DE CONVALECENCIA
(puede prolongarse varios meses(puede prolongarse varios meses))
FASE DE CONVALECENCIAFASE DE CONVALECENCIA
(puede prolongarse varios meses(puede prolongarse varios meses))
Cefalea,Cefalea,
Cansancio fácil,Cansancio fácil,
ArtromialgiasArtromialgias

73. Presentaciones poco usuales
de la fiebre de dengue.
• Encefalopatía
• Daño hepático
• Cardiomiopatía
• Hemorragia gastrointestinal severa

74. Clasificación revisada de dengue
Sin Con signos
de alarma
1. Escape severo de
plasma
2. Hemorragia severa
3. Daño severo de
órgano/s
Dengue severoDengue ± signos de alarma
Dengue probable
Vive/ viajó a áreas endémicas
de dengue. Más fiebre y 2 de
los siguientes criterios
• Anorexia y nauseas
• Rash
• Malestar general y dolor
• Test del torniquete (+)
• Leucopenia
• Un signo de alarma
Confirmado por laboratorio
(importante si no hay escape
de plasma)
Signos de alarma*
• Dolor espontáneo o durante
la palpación de abdomen
• Vómitos persistentes
• Acumulacion clínica de
fluidos
• Sangrado de mucosas
• Letargia; irritabilidad
• Hepatomegalia >2cm
• Laboratorio: aumento del Hto
asociado a rápida caída de las
plaquetas
•Requiere observación estricta
e intervención médica
Criterios de dengue ± signos de alarma Criterios de dengue severo
WHO/TDR2009
1. Escape severo de plasma
que lleva al:
• Shock (SSD)
• Acumulación de fluidos y
distress respiratorio
2. Hemorragia severa
• Según evaluación del clínico
3. Daño severo de órgano/s
• Hígado: AST o ALT≥1000
• SNC: alteración del sensorio
• Corazón u otros órganos

75. Diagnóstico, evaluación de la
fase y severidad de la
enfermedad
• ¿Es dengue?
• ¿Que fase del dengue?
(febril/crítica/recuperación)
• ¿Existen signos de alarma?
• ¿Cual es el estado de la hemodinamia e
hidratación?
• ¿Tiene choque?

76. Decisiones Manejo
• En dependencia de las manifestaciones
clínicas y otras circunstancias, el paciente
puede:
• Ser enviado a su casa – Grupo A
• Ser hospitalizado – Grupo B
• Requiere tratamiento de emergencia – Grupo C
• Notificación de la enfermedad

77. Grupo A – Quienes pueden ser
enviados a su casa?
• Puede tolerar volúmenes adecuados de líquidos
por vía oral
• Orina por lo menos una vez cada 6 horas
• No tiene ningún signo de alarma, especialmente
cuando cede la fiebre
• El hematocrito es estable
• No hay otras condiciones coexistentes
Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados
diariamente para determinar progresión de la
enfermedad y la aparición de signos de alarma hasta
que estén fuera del periodo crítico.

78. Grupo B – Quienes deben ser
referidos para manejo
intrahospitalario
Los pacientes con cualquiera de los siguientes:
• Signos de alarma
• Condiciones co-existentes como embarazo,
lactancia o senilidad, obesidad, diabetes,
insuficiencia renal, enfermedades
hemolíticas crónicas, etc.
• Circunstancias sociales tales como paciente
que vive solo, vive lejos de servicios
médicos, o sin medios de transporte
confiable.

79. Grupo C: Quienes requieren
tratamiento de emergencia y deben
ser referidos de urgencia
Dengue severo
1.Escape masivo de plasma con shocK
2.Acumulación de liquidos con distrés respiratorio.
2. Sangrado grave
3. Daño severo de órgano (s)
– Daño hepático con AST, ALT≥ 1000
– Alteración de la conciencia con GCS < 15
– Daño miocárdico con disminución de fracción de
eyección de ventriculo izquierdo

80. Recomendaciones para
tratamiento de pacientes
con dengue

81. Grupo A – pacientes que
pueden ser enviados a casa
• Los pacientes deben ser evaluados a diario y
con un hemograma hasta 48 horas después de
la caida de la fiebre (según posibilidades)
• ¿Que debe evaluarse?
– Evolución de la enfermedad
• Defervecencia
• Aumento del hematócrito con caída rápida de las
plaquetas.
• Leucocitos
• Aparición de signos de alarma

82. Cuidados en casa
¿Que debe hacerse?
• Reposo en cama
• Uso de mosquiteros
• Ingesta apropiada de líquidos (6 vasos o más en adultos
y proporcional en niños)
– Leche, jugos de frutas, suero oral, agua de arroz, sopas
– Agua sin electrolitos puede causar trastornos hidro -
electrolíticos
• Paracetamol (no más de 4 g al día en adultos y dosis
indicada en niños)
• Compresas de agua tibia para la fiebre
• Buscar y eliminar criaderos de zancudos en la casa y en
los alrededores

83. Cuidados en casa
Que debe evitarse?
• Ingerir esteroides o AINES Ej. ácido acetil
salicílico (aspirina), diclofenac, naproxeno,
etc. Por cualquier vía
• Si el pacientes está tomando uno estos
medicamentos debe consultar con su
médico la conveniencia de continuar el
tratamiento
• No administrar antibióticos

84. Cuidados en casa
Si aparece uno o más de los siguientes síntomas el
paciente
debe consultar inmediatamente al hospital:
• Sangrado:
– Petequias, equímosis, hematomas
– Gingivorragia, sangrado nasal
– Vómito con sangre
– Heces negruzcas o con sangre evidente
– Menstruación excesiva / sangrado vaginal
• Vómitos frecuentes
• Dolor abdominal intenso
• Mareos, confusión mental, convulsiones
• Manos o pies fríos
• Dificultad para respirar

85. Grupo B – El paciente debe
hospitalizarse (1)
Sospecha de dengue con signos de alarma:
• Obtener el valor del hematocrito antes de hidratar
al paciente, sin retardar el inicio de la
administración de líquidos intravenosos
• Administrar solo soluciones isotónicas como SF
(SSN) 0.9%, Ringer-lactato, Solución de Hartmann
– Comenzar con 10 ml/kg por 1-2 h, luego reducir de 5 a 7
– Reducir a 3-5 ml/kg por 2-4 h y luego continuar la
reducción de acuerdo a la respuesta y estado clínico del
paciente

86. Grupo B –El paciente debe
hospitalizarse (2)
Dengue con signos de alarma:
• Si el hematocrito sigue igual o solo
aumenta mínimamente, continuar con la
misma velocidad de infusión.
• Si hay empeoramiento de los signos vitales
e incremento rápido del hematocrito,
aumentar la velocidad de infusión a 10 - 20
ml/kg por 1-2 hr.

87. Grupo B – El paciente debe
hospitalizarse (3)
• Habitualmente los fluidos I.V. son
necesarios por solamente 24 – 48 h.
• Reducir los fluidos e I.V. gradualmente
cuando la severidad del escape de fluidos
disminuya, al final de la fase crítica
indicado por:
– La diuresis y/o la ingesta oral de fluidos son
adecuadas
– El hematocrito disminuye por debajo de la línea
de base en un paciente estable.

88. Grupo B – El paciente debe
hospitalizarse (4)
evaluación por el médico tratante:
• Los pacientes con signos de alarma deben serevaluados
hasta que termine la fase crítica.
• Debe mantenerse un balance hidrico estricto.
• Signos vitales y perfusión periférica (cada 1-4 horas
hasta que el paciente esté fuera de la Fase Crítica)
– Diuresis cada hora (por 4-6 h)
– Hematocrito (antes y después del reemplazo de líquidos,
luego cada 6-12 h)
– Glicemia
– Otros en función de daño de órgano(s) y evolución clínica
• Vigilar signos de hipoperfusión

89. Grupo B – El paciente debe
hospitalizarse (5)
Dengue sin signos de alarma:
• Estimular la hidratación por vía oral.
• Si no tolera la vía oral, iniciar SF 0.9% o lactato de
Ringer con o sin dextrosa para mantenimiento
• Los pacientes deben iniciar la vía oral después de
pocas horas de recibir líquidos por vía IV.
• evaluación por el personal de salud:
- Patrón de temperatura
- Balance hídrico
- Diuresis – volumen y frecuencia
- Signos de alarma
- Hematocrito, leucocitos y plaquetas

90. Grupo C: Tratamiento de urgencia
Choque con hipotensión (1)
• Los pacientes con choque hipotensivo deben
recibir tratamiento más vigoroso.
• Iniciar tratamiento con CRISTALOIDE a 20
ml/kg como bolo, administrado en 15 minutos,
para sacar al paciente del choque lo antes
posible.
• Los pacientes con dengue severo deben ser
internados preferiblemente en una Unidad de
Cuidados Intensivos.

91. Grupo C: Tratamiento de urgencia
Choque con hipotensión (2)
1. Si la condición del paciente mejora,
• Administrar infusión de cristaloides a 10 ml/kg/
en 1 h por 1 a 2 horas
• Luego si hay mejoria clínica y del hematócrito
reducir gradualmente la infusión de cristaloide.

92. Grupo C: Tratamiento de urgencia
Choque con hipotensión (3)
2. Si los signos vitales siguen aún inestables
(choque persiste), repetir el bolo de cristaloide a
las dosis señaladas por una o dos veces más.
Evaluar
Si el hematocrito aumenta comparado con el
control inicial o permanece muy elevado cambiar
la solusión a coloide. Ejemplo Dextran 70. en 30
minutos a 1 hora
• Si el hematocrito disminuye sin mejoria
clinica, sujere sangrado y debe iniciarse
transfusión de sangre a la brevedad posible

93. Grupo C: Tratamiento de urgencia
Tratamiento de la complicaciones
hemorrágicas (5)
• Administrar 5-10 ml/kg de glóbulos rojos o sangre
completa 10-20 ml/kg a una velocidad apropiada y
observar la respuesta clínica.
– Una buena respuesta clínica incluye la mejoría del
estado hemodinámico y el balance ácido-base
– Considerar repetir la transfusión de sangre si:
• Hay más pérdida de sangre o
• No hay aumento apropiado del hematocrito posterior a la
transfusión
• Hay poca evidencia sobre la utilidad de transfundir
concentrados de plaquetas y/o plasma fresco congelado en
los sangrados graves.
No obstante se utilizan en la práctica clínica y puede
exacerbar la sobrecarga de líquidos.

94. Criterios de alta
• Ausencia de fiebre por 48 h
• Mejoría clínica manifiesta
(bienestar general, apetito,
hemodinamia estable, diuresis
normal, no distres respiratorio)
• Normalización o mejoria de los
examenes de laboratorio:
tendencia al aumento de
plaquetas (usualmente precedido
por el aumento de leucocitos)
Hematocrito estable
Tan LH & Lum LCS

95. SARAMPIÓN
• El sarampión ya no se considera una
enfermedad prevalente en Panamá.
• La vigilancia epidemiológica es importante
para consolidar el proceso de
erradicación.
• El mantenimiento de altas coberturas de
vacunación (> 95%) es de suma
importancia.

96. SARAMPIÓN
• Los signos principales del sarampión son
fiebre y erupción maculopapular
generalizada.
• El sarampión es sumamente contagioso.
• Los anticuerpos maternos contra el
sarampión protegen a los lactantes por
unos 6 meses después del nacimiento.
• Luego la protección desaparece
gradualmente.

97. SARAMPIÓN
• En su mayoría, los casos corresponden a
niños entre 6 meses y 2 años de edad.
• El hacinamiento y la vivienda deficiente
contribuyen a aumentar el riesgo de
sarampión a una edad temprana.
• En países con coberturas de vacunación
altas, aumenta la susceptibilidad entre
escolares, adolescentes y adultos
jóvenes.

98. SARAMPIÓN
• El causante del sarampión es un virus del
género Morbellivious de la familia
Paramyxoviridae.
• Infecta la piel y las capas de células que
revisten ojos, tracto respiratorio y tracto
digestivo.
• El virus del sarampión daña el sistema
inmunitario por muchas semanas después de la
aparición del sarampión.
• Esto deja al niño muy expuesto a otras
infecciones.

99. SARAMPIÓN
• Principales manifestaciones clínicas:
– Fiebre alta.
– Exantema generalizado de más de 3 días.
– Tos.
– Coriza.
– Conjuntivitis.

100. SARAMPIÓN
• Diagnóstico:
– Aislamiento del virus en secreciones
nasofaríngeas.
– Aislamiento del virus en orina.
– IgM específica positiva.
– Aumento del 4% en los títulos de anticuerpos.
– Contacto con otros casos confirmados (nexo
epidemiológico).

101. SARAMPIÓN
• Alrededor de 30% de los casos se complican
con:
– Neumonía
– Diarrea (incluidas disentería y D. persistente)
– Estridor
– Úlceras en la boca
– Infección de oido
– Lesiones oculares (ulceración corneal y ceguera).
– Encefalitis (1 : 1000 casos)

102. SARAMPIÓN
• El sarampión contribuye a la desnutrición
porque además causa diarrea, fiebre alta
y úlceras en la boca.
• Estos problemas interfieren con la
alimentación.
• Los niños desnutridos tienen más
probabilidades de sufrir complicaciones
graves a causa del sarampión.

103. SARAMPIÓN
• Esto es especialmente cierto en los niños
con deficiencia de vitamina A.
• Uno de cada 10 niños con desnutrición
grave y con sarampión puede morir.
• Por esta razón, es muy importante ayudar
a la madre a continuar alimentando al
niño mientras tiene sarampión y
administrarle vitamina A.

104. ENFERMEDADES FEBRILES
ERUPTIVAS
• Son enfermedades febriles que causan
erupción generalizada y que se pueden
confundir con el sarampión.
• Estas son: rubéola, escarlatina, roseola
(exantema súbito), dengue, eritema
infeccioso (la quinta enfermedad) y
varicela.
• No tienen las complicaciones ni la
gravedad del sarampión.

105. RUBÉOLA

106. ESCARLATINA

107. ROSEOLA

108. VARICELA