1. Promonto fixation cœlioscopique
pour prolapsus féminins
Docteur Jean Pierre Giolitto
REIMS octobre 2007

2. Objectifs
 Prise en charge globale du prolapsus :
Cystocèle
Hystéroptose
Rectocèle, entérocèle, prolapsus du dôme vaginal
 Restaurer l'anatomie
 Restaurer la physiologie :
Continence urinaire
Continence anale, physiologie rectale
Préserver la sexualité
 Apport de la coelioscopie.

3. Evaluation préopératoire
 Degré du prolapsus 1 à 4, Baden-Walker
 cystocèle centrale, latérale
 rectocèle : haute ou sus lévatorienne
basse (defect plancher des releveurs)
 Evaluer continence urinaire : - prolapsus + IUE
 examen clinique - prolapsus + IUE masquée
 ex urodynamique - prolapsus - IUE
 Evaluer la dysfonction anorectale
 constipation
 incontinence : gaz ou matières
 Echographie, IRM dynamique

4. Evaluer la possibilité d'une coelioscopie
 La patiente :
 age : femme jeune  70 ans
 état de l'abdomen, Pfannenstiel médiane
• chirurgie gynéco
• chirurgie abdominale digestive
 obésité, contre-indication d'ordre anesthésique
 Le chirurgien et son environnement
 Contraintes de la coelioscopie
 AG
 Trendelenburg  30°

5. Préparation préopératoire
 Préparation digestive :
 vidanger l'intestin
 régime sans résidu 4 à 5 jours
 lavement rectal la veille de l'intervention (ou 3l de
PEG)
 Préparation vaginale
 Estrogénothérapie locale 4 semaines
• surtout si ménopause
• épaissir paroi vaginale
 désinfection vaginale
 CBU stérile

6. Technique opératoire
 Principes :
 dérivée laparotomie
 2 prothèses :
• antérieure : espace vésico-vaginal
• postérieure : espace recto vaginal plancher
muscles releveur
 gestes associés
• douglassectomie, Mc Call cœlio
• hystérectomie subtotale
• BURCH, paravaginal repair
 bandelette sous urétrale

7. Technique opératoire
 Ré-examen clinique / AG :
 recherche nouvelle information qui peut modifier
la stratégie
 morphologie abdomen  position trocarts
 distance ombilic pubis
• trocart optique 10mm – 0° sus ombilical
• trocart médian 5 ou 10mm
• 2 trocarts latéraux 5mm
 Trendelenburg jusqu'à 30°
 Pariétalisation utérus - colon

8. Technique opératoire
 Dissection :
 promontoire, péritoine postérieur
 Douglas
 espace recto-vaginal, vésico-vaginal
 Reconstruction
 prothèse postérieure + culdoplastie
+ repéritonisation immédiate
 prothèse antérieure rétrotrigonale
 promontofixation + réglage des prothèses
 repéritonisation complète

9. Technique opératoire
 Soins post-opératoires :
 sonde vésicale 1 à 2 jours
 antibioprophyllaxie
 prévention MTE
 hospitalisation 2 à 3 jours
 reprise activité sexuelle
4 à 6 semaines
activité physique

10. Intervention

11. Résultats
 Promontofixation par LAPAROTOMIE :
 SCALI 1974 1 prothèse vésico-
vaginale
 LEFRANC 1984 97% de succès
recul 60 mois
 DORSEY 1994 1ère promontofixation
coelio avec 2 prothèses
 NEZHAT 1994 15 cas  100% succès
1 seule prothèse

12. Résultats
 COSSON, QUERLEU, CREPIN 2002
 83 cas 2 prothèses
 succès 94%
 réintervention 3
 1 récidive cystocite
 2 récidives IUE
 exposition prothèse 1 cas à 6 mois

13. Résultats
 GADONNEIX, VILLET 2004
 2 prothèses paroi vaginale antérieure et
postérieure
 46 cas
 succès 83%
 récidive rectocèle 12% (association BURCH)
 érosion, infection = 0
 constipation terminale 2%
 urgenturie DE NOVO 5% (+ BURCH)

14. Résultats
 ANTIPHON, ABBOU 2004
 108 cas
 71 avec 2 prothèses
 33 avec 1 prothèse
Rectocèles post- BURCH NON BURCH
opératoires n = 52 n = 47
1 prothèse antérieure
55% 8,3%
n = 32
2 prothèses
12,5% 8,6%
n = 67
Le BURCH augmente le risque de rectocèle post-opératoire

15. Résultats
 ROZET, MANDRON 2005 European Urology
 n = 363
 durée opératoire 97' (45-156)
 hémorragie 10 – 100 cc
 durée sonde vésicale 2 jours
 hospitalisation 3,7 jours (2-7)
 2 bandelettes + bandelette sous urétrale

16. Résultats fonctionnels
 ROZET, MANDRON 2005 European Urology
 suivi 14,6 mois
 guérison 96%
 satisfaction 96%
 récidives 13 cas
 10 cystocèles
 3 rectocèles
dont 7 récidives avant 6 mois
 constipation 6% avant 6 mois,
révolutif ensuite
 dyspareunie 0

17. Résultats fonctionnels
 ROZET, MANDRON 2005 European Urology
 complications post-opératoires
n %
urgenturie 19 6
conversion open 8 2
érosion prothèse 3 0,9
infection 2 0,6
rétention d'urine 2 0,3
spondylodiscite 1 0,3
hernie orifice trocart 1 0,3
occlusion intestinale 1 0,3
récidive prolapsus 13 4
50 15,5

18. Résultats série personnelle
Année 2004-2005 – 2 prothèses + bandelettes
sous urétrales – technique de fixation
identique
 n = 84
 guéries ou satisfaites 81(95.3)
 échecs 3 cas (4,7%)
 1 réintervention récidive cystocèle
 1 réintervention récidive IUE
 1 occlusion

19. Résultats série personnelle
 douleurs abdominales 64 réponses
 aucune : 48 cas
 douleurs : 16 cas (25%)
 douleurs < 3 mois : 13 (20,3%)
douleurs > 3 mois : 3
(4,7%)
 constipation :
 identique ou améliorée : 53 (85,5%)
 aggravée : 9 (14,5%)
 dyspareunie : 37 réponses
 oui : 4 (10,8%)
 non : 33 (89,2%)

20. Conclusion
 Faisabilité de la coelioscopie en alternative à la
laparotomie
 Reconstruction anatomique des 3 organes
pelviens
 Excellents résultats à court / moyen terme
 Manque d'études prospectives multicentriques
 Mieux évaluer la qualité de vie et la sexualité
 Questionnaire qualité de vie (Rogers)