1. Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo
Escuela de Medicina
Beltrán Cabrera, Camilo
Cardoso Mairena, César
Chunga Aparicio, María José
Cotrina Rico, Karen
Cumpa Dávila, María Julia
2. • Conocer la situación epidemiológica del VIH/SIDA en el Perú.
• Conocer el ciclo replicativo del Virus de Inmunodeficiencia Humana
(VIH).
• Conocer las vías de transmisión de la infección por VIH.
• Describir la historia natural de la infección-enfermedad por VIH.
• Conocer la clasificación y estadiaje de la infección por VIH.
• Conocer los principios generales del tratamiento antirretroviral-
TARGA.
• Identificar los exámenes auxiliares que se realizan antes de iniciar
tratamiento
• Determinar las Complicaciones Infecciosas y no infecciosas del VIH
3. INTRODUCCIÓN
El SIDA o Sindrome de Innumodeficiencia Adquirida, es una
enfermedad provocado por el virus de inmunodeficiencia humana
(VIH).
Actualmente el SIDA es considerado una gran epidemia, una de las
más graves y mortales de la historia de la humanidad que a la vez
plantea un grave problema económico.
Las malas condiciones de vida, las dificultades que se ponen
en los sistemas de salud y las carencias educativas en gran
parte de la población ayudan a incrementar la epidemia.
La lucha debe centrarse en tareas de prevención como la
educación, la cual se considera clave de la lucha la propagación del
sida como complemento de refuerzo en los sistemas de salud.
4. INTRODUCCIÓN
Todo empezó en junio de 1981 en los EE.UU. cuando 5 jóvenes varones
homosexuales presentan casos de infección por pneumosistis carinii,
protozoo que hasta entonces era capaz de atacar solo a pacientes con
un sistema inmunológico debilitado, muy por el contrario de estos
jóvenes.
En los siguientes 30 meses se habían identificado 26 casos de jóvenes
homosexuales de California con sarcoma de Kaposi, un tipo de cáncer que se
presentaba en personas de avanzada edad. Algunos habían presentado
neumonía por p carinii y otras enfermedades graves. Pero muchas
enfermedades empezaron a aparecer de forma inexplicable y todas con algo
en común, el deterioro del sistema inmunológico. Todos estos casos ayudaron
a definir un nuevo síndrome que a partir de 1982 tomaría el nombre de SIDA.
5. INTRODUCCIÓN
Al principio se creía que la enfermedad
se transmitía a través de la relación entre En 1983 se vieron 2 casos muy bien
homosexuales llamándola peste gay, documentados entre parejas de varones
pero aparecieron estudios que heterosexuales drogadictos, lo que
demostraban que algunas personas definía que el virus se podía transmitir a
habían adquirido el virus por medio de las parejas heterosexuales, es decir, se
transfusiones y hemoderivados y otras podía transmitir tanto por sexo anal
porque compartían agujas hipodérmicas como vaginalmente.
para inyectarse drogas.
6. INTRODUCCIÓN
• Actualmente se acepta que el virus del VIH tuvo su origen en el VIS,
Virus de inmunodeficiencia simica, transmitido al hombre por el
chimpancé.
• Una hipótesis sostiene que el virus del VIH fue introducido por la
ciencia médica. Este virus supuestamente se introdujo en los seres
humanos a partir de estudios de vacunas contra la poliomielitis en
África por los años 50. Según estos científicos, el virus se inició
cuando utilizaron riñones de chimpancé para preparar la vacuna
contra la poliomielitis.
• Otra teoría llamada de la TRANSMISION TEMPRANA sostiene que el
virus pudo haber sido transmitido a los hombres a principios del
siglo xx a través de la caza de chimpancés como alimento.
7. INTRODUCCIÓN
• Se cree que el virus simio se propagó de los chimpancés a
los humanos hasta en tres ocasiones separadas a través
de la matanza de animales y del consumo de su carne.
• La comunidad médica ha logrado desarrollar drogas para
inhibirlo (o sea, interferir con su crecimiento). Estas
drogas han tenido éxito para disminuir la velocidad del
avance de la enfermedad y, actualmente, quienes tienen
la enfermedad viven mucho más tiempo. De todos
modos, el VIH y el SIDA aún no tienen cura.
8. EPIDEMIOLOGÍA
• El Perú se ubica en el puesto 71 de 165 países,
con una incidencia de 0.4% en el año 2011,
viéndose superada a nivel latinoamericano
por Brasil con un 0.6%, seguido de Argentina y
Colombia con una incidencia del 0.5% en el
mismo año.
9. EPIDEMIOLOGÍA
• A nivel nacional
la mayor
incidencia se
encuentra entre
los 25 y 29 años
de edad, siendo
más prevalente
en el sexo
masculino.
10. EPIDEMIOLOGÍA
• Según el Ministerio de Salud existen 28 878 casos de SIDA y 46 949 casos de
VIH notificados entre el año 1983 y el 31 de marzo del 2012. Siendo Lima, en
dicho periodo, el departamento con mayor cantidad de casos acumulados,
alcanzando un total de 18 493.
11. EPIDEMIOLOGÍA
• Nuestra región
Lambayeque se
ubica en el
puesto número
6 a nivel
nacional con
total de 559
casos
acumulados
desde el año
1983 al 31 de
marzo del 2012.
12. ETIOLOGÍA
• El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
pertenece a la familia de los retrovirus, subfamilia
lentivirus.
Sus células huésped son los
Gran diversidad genética linfocitos CD4+, macrófagos,
(virus ARN) y genoma células nerviosas de la microglía y
muy complejo (lentivirus) células dendríticas residentes en
mucosas (células de Langerhans).
2 fases en su ciclo vital: Se replica mediante un
virión infectante (ARN) y mecanismo inverso al
provirus (ADN). habitual en los virus ARN.
16. FORMAS DE TRANSMISION
V. sexual V. sanguínea V. perinatal
• Principal. • Uso de agujas y • 3º trimestre.
• Contacto homo o jeringas • Durante el parto.
heterosexual. contaminadas. • Lactancia.
• Transfusión.
• Transplante.
17.
18. Fase de infección aguda
retroviral
Asintomática
Caracterizada por una gran viremia
Sintomática: generales, inicial, con destrucción de las
dermatológicos, células del sistema inmunológico
(linfocitos T CD4) y disminución
neurológicos, transitoria de su número.
gastrointestinales
El síndrome es generalmente autolimitado y
se resuelve dentro de las 12 semanas de la
infección inicial cuando se observa la
respuesta inmunológica mediada por la
producción de linfocitos T citotóxicos o CD8 y
anticuerpos específicos.
19. Fase o período de portador
asintomático (latencia clínica)
Período de tiempo en el cual el individuo infectado
no presenta signos ni síntomas asociados a la
infección, o presenta hallazgos inespecíficos de
leve o moderada gravedad.
Nuevas células son infectadas a la misma
velocidad en que mueren las células infectadas,
mientras que las células son reemplazadas a una
velocidad igual a la de muerte de células
infectadas y no infectadas.
Puede estar asintomático por completo o presentar
un síndrome adénico, con las siguientes
características: más de 3 meses de evolución,
ganglios firmes pero no duros, móviles e indoloros,
sin cambios en la piel que los recubre y ubicados en
2 ó más regiones contiguas.
20. Fase de complejo relacionado
con el SIDA
Representa una fase Síntomas: Generales,
intermedia entre el Hematológicos,
portador asintomático y la Linfadenopáticos, Respiratorios,
de caso SIDA o final Digestivos, Dermatológicos,
Neurológicos
•Tipo de cepa viral infectante.
•Respuesta inmunológica del
huésped.
•Tratamiento impuesto, tanto La duración de esta fase
antirretroviral como de cada una de depende de:
las situaciones clínicas.
•Tratamiento inmunomodulador.
21. Fase SIDA o caso SIDA
Estadio final
de la
infección por
VIH
Recuento de células Aparición de
CD4 < de 200 por mm3, infecciones
con independencia del oportunistas y
estado clínico en que tumores
se encuentren.
Depleción notable del
número de linfocitos
CD4, aIta replicación
viral
22.
23.
24.
25.
26. ESTADÍO CLÍNICO 1
• Asintomático
• Linfadenopatía persistente generalizada
ESTADÍO CLÍNICO 2
• Pérdida moderada de peso idiopática (menos del 10% del peso corporal presumido o
medido)
• Infecciones recurrentes de las vías respiratorias (sinusitis, amigdalitis, faringitis, otitis
media)
• Herpes zoster
• Queilitis angular
• Úlceras orales recurrentes
• Erupciones papulares pruriginosas
• Dermatitis seborreica
• Onicomicosis
27. ESTADÍO CLÍNICO 3
• Pérdida grave de peso idiopática (más del 10% del peso corporal presumido o
medido)
• Diarrea crónica idiopática durante más de un mes
• Fiebre persistente idiopática (mayor de 37,5º C, intermitente o constante, durante
más de un mes)
• Candidiasis oral persistente
• Leucoplasia oral vellosa
• Tuberculosis pulmonar
• Infecciones bacterianas graves (como neumonía, empiema, piomiositis,
osteomielitis, artritis, meningitis, bacteriemia)
• Estomatitis, gingivitis o periodontitis ulcerativa necrotizante aguda
• Anemia (< 8 g/dl), neutropenia (< 0.5 x 109/l) y/o trombocitopenia crónica (< 50 x
109/l) idiopática
28. ESTADÍO CLÍNICO 4
• Síndrome de consunción por VIH
• Neumonía por Pneumocystis
• Neumonía bacteriana grave recurrente
• Infección crónica por herpes simplex (orolabial, genital o anorrectal de más de un mes de duración, o visceral de cualquier
duración)
• Candidiasis esofágica (o candidiasis de la tráquea, los bronquios o los pulmones)
• Tuberculosis extrapulmonar
• Sarcoma de Kaposi
• Infección por citomegalovirus (retinitis o infección de otros órganos)
• Toxoplasmosis del sistema nervioso central
• Encefalopatía por VIH
• Criptococosis extrapulmonar ( incluyendo meningitis)
• Infección diseminada por micobacterias no tuberculosas
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva
• Criptosporidiasis crónica
• Isosporiasis crónica
• Micosis sistémica (histoplasmosis extrapulmonar, coccidioidomicosis)
• Septicemia recurrente (incluyendo por Salmonella no tifoidea)
• Linfoma (cerebral o de células B, no-Hodgkin)
• Carcinoma cervical invasivo
• Leishmaniasis atípica diseminada
• Nefropatía sintomática asociada al VIH o miocardiopatía asociada al VIH
29.
30. DIRECTRICES DE LA OMS PARA EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL SIDA EN UN ADULTO
Al menos dos signos principales y uno menor, ante la ausencia de otra explicación
clara de tales signos:
Signos principales: Signos menores:
•Tos persistente >1 mes
•↓ >10% del peso corporal •Sarpullido generalizado con escozor
•Diarrea > 1 mes •Culebrilla recurrente (herpes zoster)
•Fiebre > 1 mes •Aftas en boca y garganta
•Herpes labial crónico diseminado y grave (herpes
simple)
•Inflamación generalizada de los nódulos linfáticos
•Pérdida de la memoria
•Pérdida de la capacidad intelectual
•Afectación de los nervios periféricos
31. El diagnóstico definitivo: métodos de laboratorio
Clínica, aunque sugestivas, no es específica en
ningún estadio de la enfermedad
Diagnostico
laboratorial
Métodos Métodos
directos indirectos
Detectan al virus /
componentes Anticuerpos
(proteínas/ácidos específicos
nucleicos)
32. Diagnostico laboratorial
Métodos Métodos
directos indirectos
Pruebas de Pruebas de
Cultivo celular
screening confirmación
Antigenemia de p24 ELISA Western Blot
Técnicas Inmunofluorescencia
Técnicas rápidas
moleculares indirecta (IFI)
33. a. Pruebas de screening serológicas
I. Técnicas inmunoenzimáticas (ELISA)
Determinada por una cuidada selección del punto de corte y sobre todo por la
base antigénica utilizada que captura los anticuerpos específicos presentes en
la muestra.
Falsos Negativos Falsos Positivos
• Fases iniciales de la infección hasta que • Base antigénica utilizada
se produce la seroconversión, • Inactivación de las muestras por calor
• Estadios finales de la infección • Hemólisis
• Tto inmunosupresor • Multíparas
• Trasplantados de médula ósea • Hemodializados
• Hipogammaglobulinemia • Multitransfundidos
• Infectados por tipos de VIH no • Hepatitis alcohólica
detectados por la base antigénica
• Infecciones agudas por otros virus
• Error en la identificación de la muestra. (herpes y VHB)
• Vacunados frente a VHB e Influenzavirus
• Enfermedades autoinmunes LES
34. • Técnicas inmunoenzimáticas (ELISA)
Pruebas de Tamizaje Prueba de tamizaje obligatoria
•Comportamiento de riesgo •Donantes de sangre o sus componentes, de
•Personas con enfermedades de transmisión células de tejidos o de órganos
sexual •Fuentes de sangre potencialmente
•Personas con parejas con comportamientos contaminadas involucradas en accidentes
de riesgo por exposición percutánea durante la
•Trabajadores sexuales (y sus clientes) atención de salud
•Farmacodependientes
•Multitransfundidos
•Compañeros sexuales de seropositivos
•Hijos de madres VIH positivas
•Pacientes con algunos síntomas sugerentes
•Baja de peso
•Muguet oral
•Herpes zoster
•TBC pulmonar y extrapulmonar
•Diarrea crónica o fiebre >38.5 persistente
por más de
•un mes
36. a. Pruebas de confirmación
I. Técnicas Western Blot
Reactividad indeterminada:
o Seroconversión reciente
o RN de madres seropositivas, estén infectados o no
o Enfermedad avanzada y grave deterioro inmunológico
o Infección por el VIH-2 o por un subtipo no B
o Hipergammaglobulinemia
o Reactividad cruzada
o Enf autoinmunitarias
o Embarazadas
o Sueros hemolizados
o Inactivados por calor
Control del paciente y repetición WB a los 3-6 meses
Utilizar métodos directoS para el diagnóstico
37. • Cultivo celular
– Técnica más específica
– USOS: estudios de variabilidad genética, epidemiología molecular,
patogénesis vírica o resistencia a fármacos
– MÉTODO: consiste en un cocultivo de células mononucleares de sangre
periférica del paciente junto a otras del mismo tipo procedentes de donantes.
– POSITIVO: demostración del efecto citopático o la detección de productos
víricos como el antígeno p24 o transcriptasa inversa
38. • Antigenemia de p24
– Indican exposición al virus e infección
– Marcador precoz de infección aguda
– Detección variable:
• ↑Ac anti-p24 neutralizantes
• Escasa replicación del virus.
– Apoyo dx serológico cuando Ac es concluyente
•Screening de donantes •Diagnóstico del recién
•Combinado con la detección nacido
de anticuerpos (ensayos de 4° •Monitorización de la terapia
G) (infecciones subtipos no B)
USOS •Diagnóstico de la infección •Confirmación del
aguda crecimiento en los cultivos
celulares
39. • Técnicas moleculares
– Reconocimiento de fragmentos del genoma del virus
– USOS: hipogammaglobulinemia, infección perinatal, infección silente
o infección por VIH-2 y el subtipo O del VIH-1
• PCR de elección en RN de madres seropositivas y en los pacientes con
patrones serológicos atípicos
• Viremia plasmática mide nivel de replicación del virus
40. INDICACIONES DE LAS TÉCNICAS
DIAGNÓSTICAS
• Diagnóstico de la infección aguda (síndrome
retroviral agudo)
– Carga viral tremendamente elevada (>100.000
copias/ml)
– Serología VIH habitualmente negativa o
indeterminada
– Pruebas virológicas hacen el dx
• Ag p24 S:75-90% R:99%
• Carga viral S:99%
41. • Diagnóstico de la Infección crónica
1° marcador ARN-VIH Técnicas de amplificación 10-12d
ADN-VIH
2° marcador Ag p24 11-13 d (durante 1 mes y medio)
3° marcador Anticuerpos 22 d (max concentración 10-12 sem)
↓viremia
desaparece Ag 24 formación de inmunocomplejos
– En período ventana: ADN proviral, ARN-VIH, antígeno
p24 y ausencia de anticuerpos específicos.
42. Diagnostico en gestantes
Pruebas de tamizaje disponibles en todos los
servicios: ELISA y las Pruebas Rápidas
Deben de ser confirmadas con WB
Realización de serología es obligada
Disminuir la transmisión vertical
Prescripción de TARGA para reducir la carga vírica materna
Reducir la exposición del niño a la sangre o secreciones
vaginales mediante cesárea o parto rápido
Pruebas rápidas : en mujeres que acuden al parto
sin tamizaje previo o cuando no ELISA
43. Diagnóstico perinatal
Embarazo: Ac IgG de la madre atraviesan de forma pasiva
la placenta
Desaparecen 12-18 meses
Métodos directos
Técnica de elección: determinación cualitativa del ADN
proviral (S: 95% en niños de un mes)
Detecta VIH-2
24-48 h de vida
(+): infección intrauterina
Repetir a los 6 meses
(-): repetir la prueba a los 15 días y a las 6 semanas
44. • Cribado de donantes de sangre
– Preocupación por período ventana
– Determinación de la antigenemia p24
• No se ha encontrado ningún resultado positivo de
antigenemia en la sangre de 11 millones de
donaciones
– ADN por PCR
• 1+ por cada 3 millones de donaciones
45. Neumonía por Pneumocystis jiroveci
(carinii)
• Enfermedad definitoria de sida más frecuente y una causa importante de muerte.
• Factores Predisponentes: Linfocitos CD4 < 200 células/μl..
• Criterios de Sospecha: Manifestaciones más frecuentes: disnea progresiva, fiebre y tos
seca, y el principal hallazgo analítico: hipoxemia, junto con la elevación de lactato
deshidrogenasa.
• Estrategias Diagnósticas: Rx: infiltrados pulmonares intersticiales o alveolares difusos
y bilaterales. El diagnóstico definitivo es microbiológico., análisis de esputo inducido.
• Prevención Primaria y Secundaria: Pacientes con cifras de linfocitos CD4 > 200
células/μl, candidiasis orofaríngea o fiebre prolongada tienen se debe iniciar una
pauta de profilaxis primaria con cotrimoxazol 800-160 mg al día.
• Tratamiento: Fármaco de elección es cotrimoxazol por vía intravenosa, durante 21
días.
46. Encefalitis Toxoplásmica
• Toxoplasma gondii provoca una infección asintomática en inmuno-competentes.
• Factores Predisponentes: Se reactivan con linfocitos CD4 < 100 células/μl.
• Criterios de Sospecha: Lo hace en forma de absceso cerebral. El síntoma principal:
cefalea; fiebre y cuadros confusionales. El 70% presentan déficits neurológicos focales.
• Estrategias Diagnósticas: Encefalitis toxoplásmi-ca (ET) presentan positividad para los
anticuerpos anti-toxo-plasma IgG. El diagnóstico definitivo de ET: clínica compatible,
masa cerebral y detección del microorganismo en el tejido biopsiado.
• Prevención Primaria y Secundaria: Los pacientes con linfocitos CD4 > 100 células/μl y
con IgG de T. gondii positiva deben recibir profilaxis, siendo el cotri-moxazol el
fármaco de elección.
• Tratamiento: Está indicada la administración de pirimetamina 200 mg como dosis de
carga, seguida de 75 mg al día con sulfadiacina 6-8 g al día en 4 dosis.
47. Candidiasis Esofágica
• La afectación por cándida suele ser superficial, afectando a la mucosa
orofaríngea, esofágica o vulvovaginal. La Candida albicans 95% de casos.
• Factores Predisponentes: Recuento de linfocitos CD4 < 100 células/μl.
• Criterios de Sospecha: Sospechada cuando presenta síntomas esofágicos
(odinofagia, disfagia). Puede asociarse a la candidiasis orofaríngea.
• Estrategias Diagnósticas: El diagnóstico es clínico.
• Tratamiento: Fluconazol (100-200 mg al día durante 2-3 semanas) es el
tratamiento de elección, durante 7 a 14 días para la candidia-sis oral y de
14 a 21 en la esofágica
48. Infecciones por Citomegalovirus
• El citomegalovirus (CMV) puede provocar afectación en diferentes órganos: retinitis, colitis,
esofagitis, neumonitis, ventriculoencefalitis y mielitis.
• Factores Predisponentes: Recuento de linfocitos CD4 < 50 células/μl.
• Criterios de Sospecha
• La retinitis por CMV es la forma de afectación más frecuente. Puede cursar de forma
asintomática, o provocar visión borrosa, escotomas, miodesopsias y disminución de la agudeza
visual.
• Estrategias Diagnósticas: Se diagnostica generalmente mediante oftalmoscopia indi-recta al
visualizar hemorragias y exudados algodonosos blanco amarillentos localizados junto a los vasos
retinianos.
• Prevención Primaria: Insistir en evitar las rutas de contagio del CMV: contacto con niños con
infec-ción por CMV o relaciones sexuales sin protección. Se reco-miendan exámenes del fondo de
ojo semestralmente cuando los linfocitos CD4 son menores de 250 células/μl. La profi-laxis con
ganciclovir un 1 g cada 8 horas.
• Tratamiento: Se recomienda valganciclovir en monoterapia.
49. Criptococosis
• Está causada por Cryptococcus neoformans, penetra en el organismo por vía respiratoria y que manifiesta en el
sistema nervioso central.
• Factores Predisponentes: Recuento de linfocitos CD4 <100 células/μl.
• Criterios de Sospecha: Se produce una meningitis o meningoencefalitis subaguda con fiebre, malestar, escasos
o nulos signos meníngeos y cefalea. Trastorno del nivel de conciencia y signos neurológicos asociados a la
hipertensión intracraneal.
•
• La TAC craneal normal o mostrar una ligera atrofia con hidrocefalia.. El LCR normal o encontrar proteinorraquia,
pleocitosis linfocitaria y glucorraquia normal o baja.
• Estrategias Diagnósticas: Detección del hongo mediante tinción o cultivo y la determinación de antígenos
capsulares. La cápsula del hongo se pone de manifiesto con suspensiones de tinta china, presentando una alta
sensibilidad.
•
• Prevención Secundaria: Fluconazol en dosis de 200 mg al día de manera indefinida.
• Tratamiento: Una fase de inducción de 2 semanas con anfotericina B deoxicolato en dosis de 0,7 mg/kg al día o
anfotericina B liposomal 0,4 mg/kg al día en combinación o no con flucitosina 100 mg/kg al día repartida en 4
tomas, seguido de fluconazol 400 mg al día durante 8 semanas.
50. •
Tuberculosis
El VIH es el factor de riesgo más importante para padecer tuberculosis.
• Factores Predisponentes: Todos los pacientes con infección por el VIH presentan un riesgo elevado de
desarrollar la infección por tuberculosis.
• Criterios de Sospecha: La coinfección VIH/tuberculosis cursa con un aumento en la frecuencia de las formas
extrapulmonar y diseminada.
– Tuberculosis pulmonar (50% de los casos).
– Tuberculosis extrapulmonar (30% de los casos).
– Tuberculosis diseminada (20% de los casos).
• Estrategias Diagnósticas
– El diagnóstico de tuberculosis suele plantearse en base a los hallazgos radiológicos.
– Microscopía (Ziehl-Neelsen)
– Punción y biopsia ganglionar
– Cultivo
• Indicación de Profilaxis: La pauta más empleada es INH 300 mg al día más piridoxina (tres veces por semana)
durante 6 meses, INH 900 mg dos veces por semana durante 9 meses o RIF600 mg durante 4 meses.
• Tratamiento : El régimen ideal consiste en: inducción con rifampicina (RIF) + isoniacida (INH) + pirazinamida
(PZD) + etambutol (ETB) durante 2 meses y mantenimiento con: RIF+ INH (durante 4 meses).
51. Micobacterium avium intracellulare
• Se encuentra ampliamente difundido en la naturaleza. La puerta de entrada al hombre puede ser
gastrointestinal (96%) o respiratoria (4%), diseminándose vía linfática y, en ocasiones, hematógena. La
enfermedad diseminada es la forma de presentación habitual.
• Factores Predisponentes: Recuentos de linfocitos CD4 < 50 células/μl.
• Criterios de Sospecha: Síntomas inespecíficos con fiebre, sudoración nocturna, diarrea, dolor abdominal
acompañado o no de náuseas o vómitos y pérdida de peso; anemia y elevación de la fosfatasa alcalina y de
lactato deshidrogenasa. La forma localizada puede presentarse con afectación pulmonar.
• Estrategias Diagnósticas: Diagnóstico de presunción ante todo paciente con infección por el VIH con CD4 <
50/μl, anemia per-sistente, pérdida de peso y diarrea crónica. El diagnóstico de confirmación es
microbiológico y se realiza al demostrar el crecimiento de la micobacteria. Las muestras más rentables son la
medula ósea y la sangre.
• Prevención Primaria: Pacientes con recuento de linfocitos CD4 < 50 células/μl. Se recomienda claritromicina
en dosis de 500 mg cada 12 horas o azitromicina 1.200 mg en una dosis única semanal.
• Tratamiento: Se debe utilizar un tratamiento combinado durante un tiempo prolongado, siendo los fármacos
más eficaces los macrólidos (claritromi-cina o azitromicina). Se recomienda claritromicina (500 mg cada 12
horas) más ETB (15 mg/kg al día) agregando o no rifabutina (300 mg al día) según los casos.
52. Hepáticas
• La causa más frecuente de daño hepático es la
coinfección por el virus de la hepatitis B (VHB) o C (VHC).
En ausencia de estas infecciones, la etiología más común
es la acumulación de grasa en el hígado o la esteatosis
hepática.
• La hepatotoxicidad es otra causa frecuente de daño
hepático en los pacientes con infección por el VIH,
especialmente en los pacientes coinfectados por el VHB
o VHC.
• Merece la pena mencionar otras dos alteraciones
digesti-vas de origen no infeccioso. Una es la pancreatitis
aguda.
53. Cardiacas
• Alteraciones Metabólicas y Riesgo Cardiovascular
• Enfermedad coronaria y el infarto agudo de miocardio, arteriopatía periférica
y la enfermedad cerebrovascular. El VIH y el TAR incrementan el RCV y
metabólico de tres formas: directa por acción del VIH, por las alteraciones
metabólicas que induce el TAR y por la ele-vada prevalencia de factores de
RCV clásicos en la población con infección por el VIH.
• Las manifestaciones sólo dislipemia o tener, además, una expresión en el
fenotipo corporal que se conoce como lipodistrofia. La resistencia a la insulina
o la diabetes mellitus franca pueden ser otra manifestación de toxici-dad
mitocondrial.
• Cardiopatías No Metabólicas
• El VIH puede lesionar directamente los miocitos, pero tam-bién es posible
que se produzcan lesiones cardíacas mediadas por la liberación de citocinas
macrofágicas y linfocitarias.
54. Neoplásicas
• En la patogenia de muchas neoplasias prevalentes en la población con
infección por el VIH participan virus como el VHB, VHC, virus de Epstein-Barr
(VEB), herpes virus humano 8 (HVH8) o el virus del papiloma humano (VPH).
• De forma general, las neoplasias en el VIH aparecen a edades más tempranas
que en el resto de la población, su histopatología es más indiferenciada,
clínicamente su presentación es atípica o más agresiva, tienen mayor
tendencia a las metástasis, peor respuesta al tratamiento y conllevan un peor
pro-nóstico.
• Las principales neoplasias de los pacientes con infección por el VIH son las
hematológicas, las cutáneas, las de genitales, cabeza y cuello y las de hígado.
Las neoplasias más prevalentes en la población general como colon, mama,
pulmón y próstata también merecen una mención especial.
55. Neoplásicas
• Linfoma No Hodgkiniano: Establece el diagnóstico de sida. Pueden dividirse
en sistémicos (81%), primario del sistema nervioso central (SNC) (15%) y
primario de ca-vidades (4%). Relacionados con infecciones por herpes virus.
• Linfoma No Hodgkiniano Sistémico: Son de alto grado de malignidad, y la
prevalencia del VEB es mayor que en la población general. De ellos, dos
terceras partes son linfomas difusos de célu-las grandes (LDCG) y una tercera
parte linfoma de Burkitt. No hay contraindicación para el trasplante de
médula ósea.
• Linfoma Primario del SNC: Aparece en pacientes muy inmunodeprimidos (<
50 CD4/μl), está muy es-trechamente relacionado con el VEB y desde el punto
de vista histológico suele ser la variante inmunoblástica del difuso de células
grandes.
• Linfoma Primario de Cavidades: Están asociados a la infec-ción por el HVH8.
Se caracterizan por la presencia de derra-me linfocitario en la cavidad
peritoneal, pleural o pericárdica y más raramente sinovial o subaracnoidea.
56. Neoplásicas
• Sarcoma de Kaposi: Es un tumor vascular multifocal de origen endotelial cuyo
desarrollo está relacionado con la infección por el HVH8. Afecta casi de forma
exclusiva a varones homosexuales. Se caracteriza por la aparición de lesiones
papulares de color rosa, violáceo o ma-rrón en las extremidades, la cara, los
genitales o la mucosa oral o conjuntival.
• Genitales, Ano, Cabeza, Cuello
• En presencia de infección por el VIH, la incidencia, persisten-cia y
patogenicidad de la infección genital por VPH es mayor, lo que conlleva una
mayor incidencia de neoplasia de cérvix y ano, y también de tumores de
cabeza y cuello.
• En las formas locales la base del trata-miento es la cirugía y en las avanzadas
la radioterapia.
57. Neuropsiquiátricas
• La demencia y la neuropatía son las alteraciones neurológicas más
frecuentes. Los síntomas iniciales afectan a la esfera cognitiva (pérdida de
memoria, lentitud de razonamiento y dificultad de atención y concentración),
motora (debilidad en las piernas e inestabilidad) y del comportamiento
(apatía y comportamiento antisocial).
• La meningoencefalitis aguda por el VIH suele aparecer en fases tempranas de
la infección por el VIH. La mielopatía vacuolar es la lesión medular más
frecuente en los pacientes con infección por el VIH y se pro-duce porque el
virus ocasiona una vacuolización de las fibras de mielina.
• La polineuropatía simétrica distal por el VIH es la complicación neurológica
más fre-cuente en los pacientes con infección por el VIH.
• La miopatía por el VIH presenta un amplio espectro clínico, desde pacientes
asintomáticos en los que se encuentra una elevación de creatinfosfocinasa
(CPK) hasta pacientes que presentan debilidad muscular proximal y mialgias,.
58. Renales
• La infección por el VIH se asocia con el desarrollo de insuficiencia
renal aguda o crónica.
• Las manifestaciones más específicas son la elevación de la
creatinina en suero (o la disminución del filtrado glomerular)
como expresión de deterioro de la función renal y la protei-nuria
como expresión de daño renal.
• Nefropatías Glomerulares
– La presencia de hematuria.
– Relacionadas Directamente con el VIH
• La nefropatía asociada al VIH es la glomerulopatía más frecuente.
• Nefropatías No Glomerulares
– Tubulointersticiales: En su inmensa mayoría están producidas por
fármacos.
59. Osteoarticulares
• Los pacientes con infección por el VIH tienen más riesgo de
osteoporosis y osteopenia. Aunque es posible una participa-ción
patogénica del propio VIH a través de la inmunoactivación e inducción
de citocinas proinflamatorias.
•
• El tratamiento de la osteoporosis es el habitual (ejercicio, calcio y
vitamina D) y cuando existe infección por el VIH se tiene experiencia
en el tratamiento con algunos bifosfonatos como alendronato y
zoledronato.
•
• La osteonecrosis es una complicación más rara. La localización más
común es la cadera y después el hombro. La manifestación más
frecuente es el dolor y requiere tratamiento quirúrgico.
•
• El VIH produce una sinovitis inespecífica que se presenta como una
oligoartritis aguda de las extremidades inferiores muy dolorosa,
aunque sin inflamación del líquido sinovial, o como una poliartritis
simétrica persistente. Generalmente cursa sin fiebre.
60. Hematológicas
• La médula ósea (MO) se encuentra afectada en todos los pacientes,
observándose un incremento de reticulina, hipocelularidad, diseritropoyesis y
dismielopoyesis.
• La anemia es la citopenia periférica más frecuentemente asociada a la
infección por el VIH (70%). La causa principal es la eritropoyesis alterada con
niveles de eritropoyetina (EPO) bajos. Esta anemia es caracerísticamente
hipoproliferativa, normocítica y normocrómica.
• La neutropenia se produce aproximadamente en el 50% de los pacientes con
infección por el VIH y tiende a ser leve. Existen tres mecanismos principales
de producción: mielopoyesis ineficaz, toxicidad farmacológica y destrucción
leucocitaria por anticuerpos (Ac) dirigidos contra estas células.
• La trombocitopenia aparece hasta en el 11% de los enfermos. El descenso de
las plaquetas se produce por dos mecanismos: disminuye la capaci-dad de los
megacariocitos de producir plaquetas y en la periferia se produce una
destrucción inmune y no inmune de las plaquetas.
61. Dermatosis
• Aparecen en patrones anómalos en cuanto a morfología y distribución, tendencia a una mayor
extensión y gravedad, más resistencia a los tratamientos habituales y pueden requerir un manejo
diferente al de la población general.
• Los procesos más comunes son los eritematodescamativos.
• La dermatitis seborreica es una de las dermatosis más frecuentes en pacientes infectados por el
VIH (60% en sida y 30% en el VIH). Las lesiones son más inflamatorias e hiperqueratósicas y más
extensas.
• La psoriasis puede presentarse de novo. Esmás intensa y extensa y más común la afectación
inversa, ungueal, palmoplantar y articular. La respuesta al tratamiento convencional es peor.
• La dermatitis atópica y el eccema son más frecuentes en niños.
• La xerosis o sequedad cutánea es muy común y cursa también con prurito intenso. Ante un
síndrome de Reiter con afectación articular o refractario al tratamiento debe sospecharse
infección por el VIH.
• La aftosis oral recurrente es muy habitual en los pacientes con infección por el VIH y puede ser
muy incapacitante porque las úlceras son muy dolorosas..
62. Endocrinopatías
• Las endocrinopatías más frecuentes son:
insuficiencia suprarrenal, la disfunción tiroidea y
el hipogonadismo.
• La causa más frecuente de Insuficiencia
Suprarrenal en pacientes con infección por el VIH
es la administración exógena de esteroides.
• La disfunción tiroidea puede ser tanto hiper como
hipotiroidismo. El hipogonadismo es una
alteración frecuente.
63. Otras Manifestaciones No Infecciosas
• Complicaciones oftalmológicas: retinopatía y la
neuropatía óptica. Suele ser una afectación
microvascular (microangiopatía) que se
manifiesta por una disminución de la agudeza
visual.
• Complicaciones Pulmonares: Enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (bronquitis crónica
y enfisema). Debido a la alta prevalencia de
tabaquismo
65. EXAMENES AUXILIARES
• Existe una serie de exámenes de laboratorio solicitados al paciente en su evaluación inicial. Si el paciente
presentara además alguna condición que merezca ser estudiada, se realizaran otros exámenes necesarios
en cada caso particular.
– Hemograma completo: Las alteraciones hematológicas son muy frecuentes en las PVVS
– Recuento de CD4: Debe contar con un estudio al inicio y repetirse cada 3 a 6 meses.
– Exámenes bioquímicos: Incluyen la glicemia (azúcar en sangre), pruebas de función del riñón, hígado y
otros. Es importante conocer si el hígado funciona bien porque el paciente puede necesitar
medicamentos que quizás le puedan dañar este órgano.
– Perfil lipídico (que son los exámenes de Colesterol y otras grasas de la sangre): La terapia antiretroviral
puede alterar el perfil lipídico.
– Pruebas para sífilis (VDRL/RPR): Muchas veces las dos enfermedades se presentan a la vez por lo que
se debe realizar una prueba inicial y debe repetirse anualmente.
– Pruebas para hepatitis viral: Debe incluir serología para hepatitis A, B y C.
– PPD y radiografía de tórax: El PPD permite detectar si la persona ha estado expuesta a la Tuberculosis.
En toda PVVS se debe descartar la posibilidad de tuberculosis activa.
– Papanicolau (PAP): Las PVVS deben tener una evaluación ginecológica por el especialista inicial que
incluya examen PAP de cuello uterino, por el mayor riesgo de cáncer.
– Opcional: Pruebas para Citomegsalovirus y Toxoplasmosis (Inmunoglobulina G o IgG).
67. Objetivos de la terapia
farmacológica para VIH
• Mejorar la calidad de vida
• Reducción de la morbimortalidad relacionada al VIH
• Restaurar y preservar la función immunológica
• Máxima y perdurable supresión de la carga viral
• Selección del esquema de tratamiento ARV
• Preservación de opciones de tratamiento futuros
• Secuencia racional de la terapia
• Mejorar la adherencia al tratamiento
• Retardar la aparición de cepas resistentes
• Utilizar racionalmente los recursos económicos
68.
69. ANTIRRETROVIRALES
(INHIBIDORES)
TRANSCRIPTASA
INVERSA ENTRADA
PROTEASA
INHIBIDORES INHIBIDORES NO ANTAGONISTAS DE INHIBIDORES DE LA
ANÁLOGOS ANÁLOGOS CORRECEPTORES FUSIÓN
70. Inhibidores de la transcriptasa inversa
ANALOGOS NO
ANALOGOS NUCLEOSIDOS:
NUCLEOSIDOS: no
presentan estructura
requieren activación previa
similar a los 2
y actúan directamente
desoxinucleótidos
sobre la transcriptasa
naturales
reversa
71. Inhibidores de la transcriptasa
inversa
• En la actualidad disponemos de:
– Zidovudina (ZDV)
– Didanosina (ddI)
– Emtricitabina (FTC)
– Lamivudina (3TC)
– Estavudina (d4T)
– Abacavir (ABC)
– Tenofovir (TDF)
• Zalcitabina (ddC) ha sido retirada del mercado por su
toxicidad (neuropatía periférica, pancreatitis).
72. Inhibidores de la transcriptasa
inversa
• Requieren activarse mediante
metabolización intracelular.
• La fosforilación se realiza por medio de
enzimas celulares la forma trifosfato
ejerce la acción inhibidora.
• Compiten con los desoxinucleótidos
naturales para unirse a la transcriptasa
reversa.
• Al ser incorporados al DNA del virus
nuevamente sintetizado, actúan como
terminadores de cadena, ya que no disponen
73. Inhibidores de la transcriptasa
inversa
• Las enzimas celulares que catalizan estas
reacciones, pueden ser diferentes para cada
compuesto, e incluso variar según el tipo de
célula y la fase del ciclo celular.
• Por tanto se comportan como fármacos
diferentes y la combinación entre ellos
resulta sinérgica o aditiva, ampliando el
espectro de células sobre las cuales ejercen
actividad
74. Inhibidores de la transcriptasa
inversa
• Resistencias:
– mutaciones puntuales en el gen de la
transcriptasa reversa, dependiendo del tiempo
de tratamiento y la eficacia de la supresión.
• Existen mutaciones puntuales capaces de
producir resistencias múltiples.
75. Inhibidores de la transcriptasa
inversa
Mecanismo de toxicidad: lesión mitocondrial
Efectos adversos: polineuritis, pancreatitis,
mielotoxicidad, acidosis láctica
Lipoatrofia facial y de extremidades: Estavudina
(d4T), Lamivudina (3TC)
Acidosis láctica sintomática que puede ser
mortal: Zidovudina (AZT), Estavudina (d4T),
Didanosina (ddI)
Polineuropatía y pancreatitis: Estavudina (d4T),
76. ZIDOVUDINA
• 3 ACIDO 3 DESOXITIMIDINA
• Análogo sintético de la timidina
• Actividad contra VIH 1, VIH 2, HTLV I y II
• Activa en las líneas de células linfoblásticas y
monocíticas, menos activa en células con
infección crónica
77. ZIDOVUDINA
• 5 trifosfato de zidovudina interrumpe la
prolongación del DNA provírico porque es
incorporado por la transcriptasa inversa en
el DNA naciente pero carece del grupo 3
hidroxilo
• Inhibe la polimerasa gama mitocondrial
• Resistencia cruzada: tenofovir, abacavir
78. ZIDOVUDINA
• Absorción oral
• Metabolismo hepático rápido de primer
paso
• Semivida del componente intracelular es
mayor
• No se fija a proteínas plasmáticas
• Atraviesa bien LCR
• Aparece en la leche, semen, tejido fetal,
mayor en aparato genyatl masculino
79. ZIDOVUDINA
• Efectos adversos:
– Supresión medular: anemia, granulocitopenia
cambiar a D4T (estavudina)
– Fatiga, MG, mialgias, anorexia, cefalea, insomnio
– Hiperpigmentación de uñas
– Acidosis láctica con o sin esteatosis hepática
80. LAMIVUDINA
• ANÁLOGO DE LA CITOSINA
– activo contra VIH 1 Y 2, VHB
– EL ENANTIÓMERO (-) FOSFORILADO ES MÁS
RESISTENTE A LA SEGMENTACIÓN DE
DUPLICACIONES NACIENTES DE RNA Y DNA Y
POR TANTO MAYOR POTENCIA
81. LAMIVUDINA
• Su fosforilación se facilita sobre células en
reposo
• Efectos adversos mínimos en el hospedador
• Afinidad reducida sobre las polimerasas del
DNA humano
• La sustitución de un solo aa produce
resistencia sustancial
82. Lamivudina (3TC o Epivir)
• Son poco comunes los efectos adversos. Puede producir
infrecuentemente cefalea, nauseas y neuropatía.
83. Inhibidores nucleósidos de la
transcriptasa reversa (INTR)
• Se pueden tomar antes o después de los alimentos
(excepto el ddI: Didanosina, que debe ser tomado en
ayunas)
• No interactúan con otras drogas
• Todos los INTR pueden producir una condición clínica rara
pero fatal: acidosis láctica y esteatosis hepática
84. Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa
reversa (INTR)
• Didanosine (ddI)
• Estavudina (d4t)
Efecto adverso más común :
Neuropatía periférica
85. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NO
NUCLEOSIDOS
• Forman un grupo heterogéneo
• Actividad inhibidora de la transcriptasa
reversa sólo del VIH - 1
• Sin efecto sobre ADN polimerasas celulares
humanas
• Fármacos activos
• Inhibición no competitiva
86. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NO
NUCLEOSIDOS
• Se unen directamente a la transcriptasa
reversa en una zona próxima al punto
catalítico en la subunidad p66
• Se altera la orientación y movilidad, se
bloquea su actividad y se impide la síntesis
de ADN provírico
87. NEVIRAPINA
• INNTR dipiridodiazepinona con gran
actividad sobre VIH 1
• Inhibidor no competitivo que se fija en un
sitio de la TR del VIH 1 que se encuentra lejos
del sitio activo, induciendo un cambio en su
conformación que alteraría su capacidad
catalítica
• Pronto puede surgir resistencia (desde 1 sola
mutación)
• Resistencia cruzada a otro INNTR
88. Inhibidores no nucleósidos
de la transcriptasa reversa (INNTR)
• Ej Nevirapina
• Pueden causar RASH, que puede llegar a ser muy severo
• Toxicidad hepática
89. EFAVIRENZ
Los efectos colaterales más comunes son los relacionados
al SNC, entre los mas frecuentes:
• Mareos
• Cefalea
• Insomnio
• Dificultad para concentrarse.
• También puede producir rash.
• PESADILLAS
• No en embarazo
90. INHIBIDORES DE LA PROTEASA
• La enzima proteasa del VIH es una proteína
de 99 aa codificada por el gen pol del virus
• Es un homodímero de 2 unidades idénticas
que se ensamblan para formar un bolsillo o
región catalítica sobre la que ejercen la
acción bloqueante los fármacos
• Su actividad es esencial en la fase final de
maduración del virus
91. INHIBIDORES DE LA PROTEASA
• Actividad sobre VIH 1 y VIH 2, mejor sobre VIH 1
• Muy selectivos y poco tóxicos
• También poseen mecanismos de resistencia
• Metabolismo hepático (CYP 3A4 principalmente)
• Inductores o inhibidores enzimáticos (ritonavir)
• Interacciones
• Efectos adversos: Resistencia insulínica, dislipidemias,
lipodistrofia, osteopenia, osteoporosis
92. Inhibidores de Proteasa
• Pueden causar intolerancia gastrointestinal.
• Han sido asociados a hiperglicemia, aparición de diabetes mellitus,
resistencia a insulina, lipodistrofia e hiperlipidemia.
• Todos son metabolizados por el hígado (citocromo p450) de manera
que todo medicamento que pase también por el van a sufrir
alteraciones.
93. LOPINAVIR
• Activo contra VIH 1 y 2
• Inhibe las proteasas codificadas por el VIH
pero no las proteasas de aspartilo
codificadas por el hospedador.
• Menos mutaciones de resistencia
• Se comercializa combinado con dosis bajas
de Ritonavir.
94. Lopinavir/ritonavir
• Los eventos adversos mas comunes son gastrointestinales,
especialmente diarrea.
• Como todos los IP Han sido asociados a hiperglicemia,
aparición de diabetes mellitus, resistencia a insulina,
lipodistrofia e hiperlipidemia.
95. Inhibidores de entrada del virus a la célula
•El VIH puede entrar en los linfocitos CD4 a través de 3 pasos:
1. El primer paso es la unión específica de la gp120 del virus al
receptor CD4.
2. Tras la unión gp120-CD4, un cambio conformacional ocurre en la
gp120 que se liga a un correceptor en la superficie de la célula (CC
R5 o CXCR4).
3. Ello conduce a otros cambios conformacionales en la gp120 que
favorecen la exposición de la proteína gp41.
•Esta proteína media la fusión del virus y las membranas celulares.
•Los inhibidores del receptor CD4 (en investigación) pueden inhibir la
unión específica de la gp120 del virus al receptor CD4. Los inhibidores del
R5 o CXCR4 (en investigación) impiden la unión de la gp120 con los
correceptores.
96. Inhibidores de la fusión
Una vez ocurrida la fusión, el contenido viral entra en la célula y permite su
infección..
Enfuvirtida:
•Es un péptido sintético consistente en una secuencia de 36 aminoácidos, análogo a
los residuos 127 a 162 del segmento HR2 de la gp41 del VIH.
•Se une de forma competitiva al segmento HR1 de la gp41, con lo que evita la
formación de una estructura de 6 hélices que resulta esencial para que tenga lugar la
fusión de las membranas.
•Su metabolismo depende de la vía catabólica de las proteínas.
•Debe administrarse en inyección subcutánea en el brazo, la cara anterior del muslo
o el abdomen.
•Las reacciones en el lugar de la inyección son los efectos secundarios más
frecuentes.
97. Inhibidores del CCR5
•Entre los inhibidores del CC R5 destacan MRV16 y
vicriviroc (VCV) (en investigación clínica avanzada).
•Son fármacos activos frente a VIH-1 con tropismo
CC R5.
•No son activos frente al VIH-1 con tropismo CXCR4
o con tropismo dual (CC R5/CXCR4).
•Se recomienda siempre la realización de una
prueba de tropismo antes de iniciar el tratamiento
con un fármaco antagonista del receptor CC R5.
98. Inhibidores de la integrasa
•Actúan alterando las moléculas de la integrasa viral, de tal forma que
esta ya no puede unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular.
•Destacan RAL y elvitegravir (en investigación clínica).
•El RAL es un fármaco potente, con un mecanismo de acción más rápido
que el de los inhibidores de la TI y con una barrera genética intermedia.
•Podría tener resistencia cruzada con otros miembros de la familia, como
el elvitegravir.
•RAL se administra por vía oral en una dosis de 400 mg cada 12 horas, con
o sin alimentos.
•Presenta un escaso riesgo de interacciones farmacológicas con la
mayoría de los fármacos de uso habitual.
•RAL es un fármaco bien tolerado y no se relaciona con alteraciones
metabólicas en el perfil de lípidos o glucosa.
101. DEFINICIÓN
Suprimir la
replicación viral.
Combina tres o Incremento del
más drogas recuento de
Tratamiento antiretrovirales de linfocitos T CD4
antirretroviral de diferente principio
alta efectividad farmacológico.
104. Criterios clínicos, inmunológicos y
virológicos para el inicio del TARGA
• Inicio TARGA discutida con el paciente.
• Éxito depende estado clínico, inmunológico y
virológico del paciente, y de la adherencia al
TARGA.
• Los criterios son:
– Sintomático: clasificación B y C (1993).
– Carga viral > 55 mil copias/ml ó células T CD4 menor a
2OO cel/mm.
– Asintomáticos
• células T CD4 igual o mayor de 200 cel/mm.
• células T CD4 > 200 cel/mm y CV < 55,000 copias/ml
(monitorizado 3 ó 6 meses)
105. Criterios clínicos, inmunológicos y
virológicos para el inicio del TARGA
Complementarias Evaluación por Servicio
• Transaminasas, bilirrubinas, fosfatasa
alcalina, creatinina, glicemia basal, • Oftalmología
bicarbonato sérico, amilasa. CPK, LDH.
• Perfil lipídico • Ginecología
• Orina completa. • Neurología.
• Examen coprológico y parasitológico
seriado que incluya coccidias. • Psiquiatría.
• VDRL, HBsAg y HCV (no >6 meses); Ig G
para Toxoplasma e Ig G para • Servicio social.
Citomegalovirus.
• Prueba de embarazo (βHCG). • Nutrición.
• Consejería de soporte y
familiar confidencial.
• Odontoestomatología.
108. Tratamiento en mujeres embarazadas
y neonatos
• Embarazada
– Embarazada e infectada: inicio 28 semana de
gestación, zidovudina (Monoterapia). En el
trabajo de parto continuar con ZDV intravenosa,
hasta el momento del parto + NVP (dosis única en
el trabajo de parto).
– Embarazada con Terapia Antiretroviral (TAR),
previo al embarazo: No es recomendable
suspenderlo durante el primer trimestre. Se
recomienda sustituir EFV por NVP o NFV o SQV/r.
Si el esquema no posee ZDV incluirlo, con el
109. Tratamiento en mujeres embarazadas
y neonatos
• Neonato
– Neonato de embarazada
infectada: Iniciar tratamiento
con ZDV oral durante las
primeras 6 semanas de vida +
NPV oral dosis única a las 48 –
72 horas de nacido.
– Mujeres en edad
reproductiva: d4T o ZDV + 3TC
+ NVP.
111. 1. Controles médicos cada 15 días durante los
primeros 2 meses, y luego mensualmente.
2. Exámenes de laboratorio: CV + CD4
3. Carga viral al inicio y luego a los 3, 6 y 12 meses.
T CD4 al inicio y cada 6 meses.
4. Tolerancia y los efectos adversos de la TARGA: 2-
4 semana.
5. Exámenes generales al inicio, cada 2 semanas
durante los 2 primeros meses y luego cada 6
meses.
113. • Reacciones adversas severas.
• Interacciones farmacológicas.
• Primer trimestre del embarazo si así lo decide
la paciente de mutuo acuerdo con el médico
especialista.
• En todos los casos se recomienda la
interrupción simultánea de todos los
antiretrovirales
115. • Parámetro más importante respuesta al
tratamiento es el nivel plasmático de la carga viral
(CV), nivel máximo <400 copias/ml.
• Fracaso del esquema antiretroviral: Incrementos
significativos y confirmados de los niveles de
viremia.
– Fracaso para suprimir CV (<400 copias/ml) sexto y
noveno mes.
– Desarrollo de resistencia.
– Cualquier incremento significativo, definido como un
aumento igual o superior a 3 veces el nivel basal de
inicio (NO RECURRENTE).
119. • Se requiere de múltiples mutaciones acumuladas
para que haya resistencia.
• Dificultad de desarrollar resistencia a las 3 drogas
que se usa al mismo tiempo.
• No se logra suprimir bien la replicación viral
(cuando la carga viral es >400 copias/mm3)
habrán nuevas mutaciones.
• Mutaciones generadas se vuelvan más resistentes
hasta que el tratamiento se vuelve inefectivo.
• Resistencia gradual, al inicio las drogas conservan
cierta efectividad (resistencia de bajo nivel), la
que van perdiendo.
• La resistencia a una droga se puede extender a
120. Causa de Resistencia
• Adherencia subóptima al tratamiento es la
más importante.
• Uso inapropiado de antivirales
– Combinaciones no aprobadas para TARGA.
– Modificación inadecuada de la terapia.
– El uso de una o dos drogas solas.
– El uso de dosis o frecuencias menores a las
recomendadas.
• Paciente que nunca ha usado antivirales
puede haber adquirido un virus resistente de
otro paciente que si los ha usado.
121. Sospecha de Falla
• identificar pacientes con adherencia inadecuada.
• CD4 no aumenta en más de 25 a 50 celulas/mL.
• Infección oportunista luego de >3 meses de terapia TARGA.
122. Diagnostico de Falla
• >400 copias/mm3 luego de 24 semanas de
tratamiento, o si se eleva a dicho valor luego
de haber estado.
124. • La primera candidata a vacuna preventiva contra el VIH
desarrollada en España, MVA-B, pasó con éxito su primera
fase.
• El nombre de MVA-B viene del poxvirus (MVA) que utiliza
como vector para introducir en el organismo los cuatro
antígenos del VIH que componen la vacuna. La B se refiere
al subtipo del VIH frente al que protege, que es el más
común en Europa y América.
• Recientemente, se han publicado los resultados de un
estudio de fase I, a doble ciego y controlado con placebo,
en el que se probó una intervención consistente en la
inyección de tres dosis de células dendríticas autólogas
derivadas de monocitos (MD-DC) de pacientes con VIH tipo
1 (VIH-1) que no tomaban terapia antirretroviral en ese
126. PROFILAXIS
• Profilaxis para neumonía por P. carinii
• Debe ofrecerse a todos los pacientes con recuento de CD4 menor
de 200/mm3, historia previa de neumonía por P. carinii o
condiciones asociadas a VIH (candidiasis oral por ejemplo). Si
cumplen con alguno de estos criterios, se debe
iniciar Cotrimoxazol 800/160 1 tab/dia. Después de iniciada la
terapia antiretroviral, la profilaxis se suspende después que se
obtengan un recuento de CD4 mayor de 200 células por más de 3
meses.
• Profilaxis para tuberculosis (TBC)
• Debe ofrecerse a los pacientes con PPD positivo sin historia previa
de profilaxis o tratamiento, contacto TBC reciente o historia de
tratamiento previo antituberculoso inadecuado. Dado que la
prevalencia de TBC en nuestro medio es muy alta, lo mas
importante es descartar la posibilidad de TBC activa antes de iniciar
la profilaxis. En caso no haya evidencia de actividad de la
127. PROFILAXIS
• Profilaxis para Toxoplasma gondii
• El grupo de mayor riesgo incluye pacientes con
recuento de CD4 menor de 100 células y prueba
de IgG positiva para Toxoplasma. Se usa también
cotrimoxazol, a la misma dosis que para P. carinii.
• Profilaxis para complejo M. avium
• Los pacientes con mayor riesgo son aquellos con
recuento de CD4 menor de 50 células. Puede
indicarse azitromicina 1200 mg/semana.
128. • El Perú se ubica en el puesto 71 de 165 países, con una incidencia de 0.4% en el
año 2011 conmayor incidencia entre los 25 y 29 años de edad en el sexo masculino
y Lambayeque se ubica en el puesto 6 a nivel desde el año 1983 al 31 de marzo del
2012.
• El Ciclo replicativo del VIH comprente: Enlace y fusión, Transcripción inversa,
Integración, Transcripción, Ensamblaje y Gemación.
• Las vías de transmisión son: la vía sexual, sanguínea y perinatal. La vía vertical
puede ocurrir en 3 momentos: en el tercer trimestre de gestación, en el canal de
parto y por lactancia materna.
• Las fases clínicas de la historia natural de la infección-enfermedad por VIH/SIDA
son: infección aguda retroviral o retrovirosis aguda, período de portador
asintomático, fase de complejo relacionado con el SIDA y fase de caso SIDA.
• La CDC y la OMS redefinieron la clasificación de la infección por VIH considerando
el recuento total de LTCD4 o %, así como la presencia de patologías que indiquen
inmunodepresión en sus diferentes grados. Definimos SIDA a un recuento de CD4
menor a 200/ml o menor a 15% o la presencia de alguna patología dentro del
estadio 4 de clasificación clínica según la OMS.
129. • Los exámenes diagnósticos se pueden definir como de tamizaje (ELISA) y de
confirmación (Western Blot). Las pruebas que detentar directamente al virus son
el PCR para ARN viral, aislamiento en cultivo o detección de Ag p24 por ELISA.
• Las Complicaciones del VIH por Infección se dan por microorganismos que se
activan ante determinado valor cuantitativo de CD4: Pneumocystis jiroveci,
Toxoplasma gondii, Candida albicans, Citomegalovirus, Cryptococcus neoformans,
Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium intracellulare; y las
Complicaciones del VIH por No Infecciosas tenemos: Hepatitis B y C, Esteatosis
Hepática, Linfoma No Hodgkin y Hodgkin, Sarcoma de Kaposi, Miopatías,
Polineuropatías, Osteoporosis, Osteoartrosis, Anemia, Neutropenia, Linfopenia,
Insuficiencia Suprarrenal, Hipogonadismo, Foliculitis Pustulosa Eosinofílica.
• Los principales principios del TARGA son los criterios clínicos, inmunológicos y
virológicos para el inicio del TARGA; esquema TARGA en pacientes nuevos, niños,
embarazadas y neonatos; monitorización; si es requerido la interrupción temporal,
cambio de tratamiento, terapia de rescate y resistencia
• Se deben realizar Hemograma completo, recuento de CD4, examenes bioquimicos,
perfil lipídico, prueba para sífilis, hepatitis viral, PPD, rx de torax y papanicolau.
