Presentación utilizada en la mesa del IX Simposium de la Sociedad Española de Atención al Usuario de la Sanidad

1. Javier Padilla Bernáldez
Médico de familias y comunidades
javithink@gmail.com // @javierpadillab
http://medicocritico.blogspot.com
El SNS, modelos de aseguramiento,
provisión y prestación de servicios.

2. Los objetivos del sistema sanitario ¿Pública, universal, gratuita, de calidad?
Una mirada hacia el futuro: la sostenibilidad La visión del clínico ante estas reformas

3. Los objetivos del sistema sanitario

4. Los objetivos del sistema sanitario
• La falsa equidistancia y el papel de la
ideología
• Lo “técnico” como apoyo a la toma de
decisiones, no como justificador.
• La equidad como factor promotor de
eficiencia en salud.
• ¿Podemos seguir llamando Sistema
Nacional de Salud a lo que tenemos?

5. Los objetivos del sistema
sanitario
• La falsa equidistancia y el papel de la
ideología
• Lo “técnico” como apoyo a la toma de
decisiones, no como justificador.
• La equidad como factor promotor de
eficiencia en salud.
• ¿Podemos seguir llamando Sistema
Nacional de Salud a lo que tenemos?
Althusser: pretender que existan acciones llevadas a cabo sin ideología es
un acto ideológico per se.
Rafael Correa: hay decisiones políticas y decisiones técnicas. El papel de la
política es no huir de las primeras y saber a quién hacer caso en las
segundas
John Searle: La tarea del filósofo es formular el problema de una forma lo
bastante precisa *…+ a fin de que éste admita una solución científica.

6. Los objetivos del sistema
sanitario
• La falsa equidistancia y el papel de la
ideología
• Lo “técnico” como apoyo a la toma de
decisiones, no como justificador.
• La equidad como factor promotor de
eficiencia en salud.
• ¿Podemos seguir llamando Sistema
Nacional de Salud a lo que tenemos?
…pongamos que hablo de… la retirada del
derecho a asistencia sanitaria a ciertos
sectores de población (RD 16/2012)…

7. Los objetivos del sistema
sanitario
• La falsa equidistancia y el papel de la
ideología
• Lo “técnico” como apoyo a la toma de
decisiones, no como justificador.
• La equidad como factor promotor de
eficiencia en salud.
• ¿Podemos seguir llamando Sistema
Nacional de Salud a lo que tenemos?
…pongamos que hablo de… la retirada del
derecho a asistencia sanitaria a ciertos
sectores de población (RD 16/2012)…

8. Los objetivos del sistema
sanitario
• La falsa equidistancia y el papel de la
ideología
• Lo “técnico” como apoyo a la toma de
decisiones, no como justificador.
• La equidad como factor promotor de
eficiencia en salud.
• ¿Podemos seguir llamando Sistema
Nacional de Salud a lo que tenemos?
Efectos sobre la SALUD de la población (Asch S. Western J of Medicine. 1994)
• Inmigrantes indocumentados: x4 riesgo de retraso diagnóstico de TBC.
• Media de contactos durante el retraso diagnóstico: 10 personas.
• Mayoría pacientes (71%) diagnosticados de forma casual.
• Mayoría de síntomas no hacen precisa visita a urgencias.

9. Los objetivos del sistema
sanitario
• La falsa equidistancia y el papel de la
ideología
• Lo “técnico” como apoyo a la toma de
decisiones, no como justificador.
• La equidad como factor promotor de
eficiencia en salud.
• ¿Podemos seguir llamando Sistema
Nacional de Salud a lo que tenemos?
Efectos sobre la SALUD de la población (Asch S. Western J of Medicine. 1994)
• Inmigrantes indocumentados: x4 riesgo de retraso diagnóstico de TBC.
• Media de contactos durante el retraso diagnóstico: 10 personas.
• Mayoría pacientes (71%) diagnosticados de forma casual.
• Mayoría de síntomas no hacen precisa visita a urgencias.
Efectos sobre los COSTES del sistema sanitario (Lu MC. Am J of Obst and Gynecol)
• Estudiaron inmigrantes indocumentadas con y sin asistencia al embarazo.
• Por cada $ ahorrado en asistencia prenatal se gastaron 3.33-4.63 $ en atención a
complicaciones post-parto.
• Pretendían ahorro de 58 millones $ y obtuvieron sobrecoste de 211 millones de $

10. Los objetivos del sistema
sanitario
• La falsa equidistancia y el papel de la
ideología
• Lo “técnico” como apoyo a la toma de
decisiones, no como justificador.
• La equidad como factor promotor de
eficiencia en salud.
• ¿Podemos seguir llamando Sistema
Nacional de Salud a lo que tenemos?
Efectos sobre la SALUD de la población (Asch S. Western J of Medicine. 1994)
• Inmigrantes indocumentados: x4 riesgo de retraso diagnóstico de TBC.
• Media de contactos durante el retraso diagnóstico: 10 personas.
• Mayoría pacientes (71%) diagnosticados de forma casual.
• Mayoría de síntomas no hacen precisa visita a urgencias.
Efectos sobre los COSTES del sistema sanitario (Lu MC. Am J of Obst and Gynecol)
• Estudiaron inmigrantes indocumentadas con y sin asistencia al embarazo.
• Por cada $ ahorrado en asistencia prenatal se gastaron 3.33-4.63 $ en atención a
complicaciones post-parto.
• Pretendían ahorro de 58 millones $ y obtuvieron sobrecoste de 211 millones de $

11. Los objetivos del sistema
sanitario
• La falsa equidistancia y el papel de la
ideología
• Lo “técnico” como apoyo a la toma de
decisiones, no como justificador.
• La equidad como factor promotor de
eficiencia en salud.
• ¿Podemos seguir llamando Sistema
Nacional de Salud a lo que tenemos?

12. Los objetivos del sistema
sanitario
• La falsa equidistancia y el papel de la
ideología
• Lo “técnico” como apoyo a la toma de
decisiones, no como justificador.
• La equidad como factor promotor de
eficiencia en salud.
• ¿Podemos seguir llamando Sistema
Nacional de Salud a lo que tenemos?
¿Realmente son incompatibles equidad y eficiencia?...
…tal vez sí… en los mercados tradicionales.
Reidpath D. The fallacy of equity-efficiency trade off: rethinking the efficient health system. BMC 2011

13. Los objetivos del sistema
sanitario
• La falsa equidistancia y el papel de la
ideología
• Lo “técnico” como apoyo a la toma de
decisiones, no como justificador.
• La equidad como factor promotor de
eficiencia en salud.
• ¿Podemos seguir llamando Sistema
Nacional de Salud a lo que tenemos?
¿Realmente son incompatibles equidad y eficiencia?...
…tal vez sí… en los mercados tradicionales.
Reidpath D. The fallacy of equity-efficiency trade off: rethinking the efficient health system. BMC 2011
Concepción economía clásica: Eficiencia = (resultados / coste) - equidad

14. Los objetivos del sistema
sanitario
• La falsa equidistancia y el papel de la
ideología
• Lo “técnico” como apoyo a la toma de
decisiones, no como justificador.
• La equidad como factor promotor de
eficiencia en salud.
• ¿Podemos seguir llamando Sistema
Nacional de Salud a lo que tenemos?
¿Realmente son incompatibles equidad y eficiencia?...
…tal vez sí… en los mercados tradicionales.
Reidpath D. The fallacy of equity-efficiency trade off: rethinking the efficient health system. BMC 2011
Aplicación equidad-eficiencia a la salud: Eficiencia = resultados (incluye equidad) / coste
Concepción economía clásica: Eficiencia = (resultados / coste) - equidad

15. Libre mercado
(EEUU)
Sistema de impuestos
(Beveridge)
Tipo Shemashko
(URRSS)
Seguridad Social
(Bismarck)
Los objetivos del sistema
sanitario
• La falsa equidistancia y el papel de la
ideología
• Lo “técnico” como apoyo a la toma de
decisiones, no como justificador.
• La equidad como factor promotor de
eficiencia en salud.
• ¿Podemos seguir llamando Sistema
Nacional de Salud a lo que tenemos?

16. ¿Qué tipos de sistemas sanitarios existen?
¿Qué tipo de sistema sanitario tenemos
nosotros?¿siempre fue así?
Libre mercado
(EEUU)
Sistema de impuestos
(Beveridge)
Tipo Shemashko
(URRSS)
Seguridad Social
(Bismarck)
• 1966 (Ley de Bases de la
Seguridad Social)
• 1986 (Ley General de
Sanidad)
Los objetivos del sistema
sanitario
• La falsa equidistancia y el papel de la
ideología
• Lo “técnico” como apoyo a la toma de
decisiones, no como justificador.
• La equidad como factor promotor de
eficiencia en salud.
• ¿Podemos seguir llamando Sistema
Nacional de Salud a lo que tenemos?
Año Financiación Prestación
1966 Asegurado Asegurado
1986 Asegurado Ciudadano

17. ¿Qué tipos de sistemas sanitarios existen?
¿Qué tipo de sistema sanitario tenemos
nosotros?¿siempre fue así?
Libre mercado
(EEUU)
Sistema de impuestos
(Beveridge)
Tipo Shemashko
(URRSS)
Seguridad Social
(Bismarck)
1999. (Presupuestos
Generales del Estado)
Los objetivos del sistema
sanitario
• La falsa equidistancia y el papel de la
ideología
• Lo “técnico” como apoyo a la toma de
decisiones, no como justificador.
• La equidad como factor promotor de
eficiencia en salud.
• ¿Podemos seguir llamando Sistema
Nacional de Salud a lo que tenemos?
Año Financiación Prestación
1966 Asegurado Asegurado
1986 Asegurado Ciudadano
1999 Ciudadano Ciudadano

18. ¿Qué tipos de sistemas sanitarios existen?
¿Qué tipo de sistema sanitario tenemos
nosotros?¿siempre fue así?
¿Qué tipo de sistema sanitario tenemos
nosotros?¿siempre fue así?
Libre mercado
(EEUU)
Sistema de impuestos
(Beveridge)
Tipo Shemashko
(URRSS)
Seguridad Social
(Bismarck)
2012. RD 16/2012 ¿?
Los objetivos del sistema
sanitario
• La falsa equidistancia y el papel de la
ideología
• Lo “técnico” como apoyo a la toma de
decisiones, no como justificador.
• La equidad como factor promotor de
eficiencia en salud.
• ¿Podemos seguir llamando Sistema
Nacional de Salud a lo que tenemos?
Año Financiación Prestación
1966 Asegurado Asegurado
1986 Asegurado Ciudadano
1999 Ciudadano Ciudadano
2012 Ciudadano Asegurado

19. Los objetivos del sistema sanitario ¿Pública, universal, gratuita, de calidad?

20. ¿Pública, universal, gratuita, de
calidad?
• ¿Cómo afectan las últimas reformas a
estos cuatro aspectos?
• ¿Son las “nuevas formas de gestión”
un garante de estos cuatro principios?

21. ¿Pública, universal, gratuita,
de calidad?
• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estos
cuatro aspectos?
• ¿Son las “nuevas formas de gestión” un
garante de estos cuatro principios?
PÚBLICA UNIVERSAL GRATUITA DE CALIDAD

22. ¿Pública, universal, gratuita,
de calidad?
• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estos
cuatro aspectos?
• ¿Son las “nuevas formas de gestión” un
garante de estos cuatro principios?
PÚBLICA
Financiación Propiedad
Control Gestión

23. ¿Pública, universal, gratuita,
de calidad?
• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estos
cuatro aspectos?
• ¿Son las “nuevas formas de gestión” un
garante de estos cuatro principios?
PÚBLICA
Financiación Propiedad
Control Gestión

24. ¿Pública, universal, gratuita,
de calidad?
• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estos
cuatro aspectos?
• ¿Son las “nuevas formas de gestión” un
garante de estos cuatro principios?
PÚBLICA
Financiación Propiedad
Control Gestión
Una nota al margen…
“Systems allowing for parallel publicly and privately financed sectors raise
the question of whether a parallel private system can reduce pressure on
the public system. Our review suggests that it does not: public-sector
waiting lists and times are longer in nations with parallel private sectors”
Carolyn, J., Colleen, M., Tuohy, C. H., Flood, C. M., & Stabile, M. (2004). How Does Private Finance
Affect Public Health Care Systems ? Marshaling the Evidence from OECD Nations; 29(3), 359-
396.

25. ¿Pública, universal, gratuita,
de calidad?
• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estos
cuatro aspectos?
• ¿Son las “nuevas formas de gestión” un
garante de estos cuatro principios?
PÚBLICA
Financiación Propiedad
Control Gestión
Fuente: Plan de
Estabilidad 2012-
2015. Gobierno
de España.

26. ¿Pública, universal, gratuita,
de calidad?
• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estos
cuatro aspectos?
• ¿Son las “nuevas formas de gestión” un
garante de estos cuatro principios?
PÚBLICA
Financiación Propiedad
Control Gestión

27. E
P
I
C
conomía
olíticas
instituciones
ostes
Frenk, de Ferranti.
universal health coverage:
good health, good
economics.
Lancet;380(9845):862-4
UNIVERSAL
¿Pública, universal, gratuita,
de calidad?
• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estos
cuatro aspectos?
• ¿Son las “nuevas formas de gestión” un
garante de estos cuatro principios?

28. E
P
I
C
conomía
olíticas
instituciones
ostes
¿Pública, universal, gratuita,
de calidad?
• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estos
cuatro aspectos?
• ¿Son las “nuevas formas de gestión” un
garante de estos cuatro principios?
UNIVERSAL

29. E
P
I
C
conomía
olíticas
instituciones
ostes
“Reduciremos costes
relacionados con la
enfermedad”
“Fortaleceremos las
instituciones sanitarias”
“Es una más de las políticas
de mejora de la sociedad”
“La universalidad es un motor
de progreso económico”
¿Pública, universal, gratuita,
de calidad?
• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estos
cuatro aspectos?
• ¿Son las “nuevas formas de gestión” un
garante de estos cuatro principios?
UNIVERSAL

30. E
P
I
C
conomía
olíticas
instituciones
ostes
“Estamos en crisis, hay que
recortar”
“Estamos poniendo orden en
el sistema”
“Es necesario para mantener
nuestro gran sistema sanitario”
“Esperamos un ahorro de 500
millones de euros”
“Reduciremos costes
relacionados con la
enfermedad”
“Fortaleceremos las
instituciones sanitarias”
“Es una más de las políticas
de mejora de la sociedad”
“La universalidad es un motor
de progreso económico”
¿Pública, universal, gratuita,
de calidad?
• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estos
cuatro aspectos?
• ¿Son las “nuevas formas de gestión” un
garante de estos cuatro principios?
UNIVERSAL

31. ¿Pública, universal, gratuita,
de calidad?
• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estos
cuatro aspectos?
• ¿Son las “nuevas formas de gestión” un
garante de estos cuatro principios?
GRATUITA
Incremento de las prestaciones no cubiertas por el sistema
público de salud (= “copago” del 100%)
Incremento de los copagos existentes e introducción de
nuevos copagos.

32. ¿Pública, universal, gratuita,
de calidad?
• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estos
cuatro aspectos?
• ¿Son las “nuevas formas de gestión” un
garante de estos cuatro principios?
DE CALIDAD
Asistencia
InvestigaciónDocencia

33. ¿Pública, universal, gratuita,
de calidad?
• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estos
cuatro aspectos?
• ¿Son las “nuevas formas de gestión” un
garante de estos cuatro principios?
DE CALIDAD
Asistencia
InvestigaciónDocencia

34. ¿Pública, universal, gratuita,
de calidad?
• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estos
cuatro aspectos?
• ¿Son las “nuevas formas de gestión” un
garante de estos cuatro principios?
DE CALIDAD
Asistencia
InvestigaciónDocencia

35. ¿Pública, universal, gratuita,
de calidad?
• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estos
cuatro aspectos?
• ¿Son las “nuevas formas de gestión” un
garante de estos cuatro principios?
PÚBLICA UNIVERSAL GRATUITA DE CALIDAD
¿Son las “nuevas formas de gestión” una forma de garantizar estos
cuatro principios?

36. ¿Pública, universal, gratuita,
de calidad?
• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estos
cuatro aspectos?
• ¿Son las “nuevas formas de gestión” un
garante de estos cuatro principios?
PÚBLICA UNIVERSAL GRATUITA DE CALIDAD
¿Son las “nuevas formas de gestión” una forma de garantizar estos
cuatro principios?

37. ¿Pública, universal, gratuita,
de calidad?
• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estos
cuatro aspectos?
• ¿Son las “nuevas formas de gestión” un
garante de estos cuatro principios?
PÚBLICA UNIVERSAL GRATUITA DE CALIDAD
¿Son las “nuevas formas de gestión” una forma de garantizar estos
cuatro principios?
Y si en vez de “lo público” habláramos de “lo
común”… ¿lo entenderíamos mejor?

38. ¿Pública, universal, gratuita,
de calidad?
• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estos
cuatro aspectos?
• ¿Son las “nuevas formas de gestión” un
garante de estos cuatro principios?
PÚBLICA UNIVERSAL GRATUITA DE CALIDAD
¿Son las “nuevas formas de gestión” una forma de garantizar estos
cuatro principios?
• ¿Han demostrado suponer menores
costes?
• ¿Han demostrado realmente asumir el
riesgo financiero?
• ¿Por qué cuesta encontrar evaluaciones
científicas de los “nuevos modelos de
gestión” mientras abundan los “folletos
publicitarios”?

39. ¿Pública, universal, gratuita,
de calidad?
• ¿Cómo afectan las últimas reformas a estos
cuatro aspectos?
• ¿Son las “nuevas formas de gestión” un
garante de estos cuatro principios?
PÚBLICA UNIVERSAL GRATUITA DE CALIDAD
¿Son las “nuevas formas de gestión” una forma de garantizar estos
cuatro principios?
Mortalidad
evitable
Mortalidad no
evitable
Incremento de 100€ per cápita en
provisión pública
-1,54% (p<0.001) 0,31%
Incremento de 100€ per capita en
provisión privada
0,24% 2,26%
Incremento de 100 € en producto
nacional per capita
0,082% -0,17% (p<0.001)
Quercioli C et al. JECH. 2012.

40. Los objetivos del sistema sanitario ¿Pública, universal, gratuita, de calidad?
Una mirada hacia el futuro: la sostenibilidad

41. Una mirada hacia el futuro: la
sostenibilidad
• Entre la sostenibilidad interna y la
sostenibilidad externa.
• Los horizontes de financiación del
sistema sanitario público.
• Los enemigos internos de la sanidad y
cómo combatirlos

42. Una mirada hacia el futuro:
la sostenibilidad
• Entre la sostenibilidad interna y la
sostenibilidad externa.
• Los horizontes de financiación del sistema
sanitario público.
• Los enemigos internos de la sanidad y cómo
combatirlos
Repullo JR. Taxonomía práctica de la “desinversión sanitaria” en lo que no añade valor, para hacer sostenible el Sistema
Nacional de Salud. Rev Calidad Asistencial 2012;27_130-8.

43. Una mirada hacia el futuro:
la sostenibilidad
• Entre la sostenibilidad interna y la
sostenibilidad externa.
• Los horizontes de financiación del sistema
sanitario público.
• Los enemigos internos de la sanidad y cómo
combatirlos
Elaboración propia. Datos: OCDE.
00
02
04
06
08
10
12
14
16
18
20
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Gastosanitario%PIB
Alemania
España
Suecia
Reino Unido
EEUU

44. Una mirada hacia el futuro:
la sostenibilidad
• Entre la sostenibilidad interna y la
sostenibilidad externa.
• Los horizontes de financiación del sistema
sanitario público.
• Los enemigos internos de la sanidad y cómo
combatirlos
Elaboración propia. Datos: OCDE.
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Gastosanitario($)percapita
Alemania
España
Suecia
Reino Unido
EEUU

45. Una mirada hacia el futuro:
la sostenibilidad
• Entre la sostenibilidad interna y la
sostenibilidad externa.
• Los horizontes de financiación del sistema
sanitario público.
• Los enemigos internos de la sanidad y cómo
combatirlos
Enemigos
internos
del
sistema
sanitario
público
Variabilidad de la práctica clínica
Ausencia de mecanismos correctos de reinversión
La organización de contratación de profesionales
Padilla J. Los enemigos internos de la sanidad pública y cómo combatirlos. Agenda Pública. Eldiario.es
http://www.eldiario.es/agendapublica/enemigos-internos-sanidad-publica-combatirlos_6_104699533.html

46. Los objetivos del sistema sanitario ¿Pública, universal, gratuita, de calidad?
Una mirada hacia el futuro: la sostenibilidad La visión del clínico ante estas reformas

47. La visión del clínico ante estas
reformas
• ¿Cómo colaborar con la excelencia del
sistema sanitario desde la consulta?
• Una perspectiva ética: ética de la
ignorancia y de la negativa.
• El clínico como colaborador
imprescindible

48. La visión del clínico ante
estas reformas
• ¿Cómo colaborar con la excelencia del
sistema sanitario desde la consulta?
• Una perspectiva ética: ética de la ignorancia
y de la negativa.
• El clínico como colaborador imprescindible
Ética de la negativa.
Pérez Fernández M. Ética clínica en tiempos de exigencia expectante.
Ética de la ignorancia
Ética de la mejora (individual y
colectiva)

49. La visión del clínico ante
estas reformas
• ¿Cómo colaborar con la excelencia del
sistema sanitario desde la consulta?
• Una perspectiva ética: ética de la ignorancia
y de la negativa.
• El clínico como colaborador imprescindible
Ética de la negativa.
Pérez Fernández M. Ética clínica en tiempos de exigencia expectante.
Ética de la ignorancia
Ética de la mejora (individual y
colectiva)

50. La visión del clínico ante
estas reformas
• ¿Cómo colaborar con la excelencia del
sistema sanitario desde la consulta?
• Una perspectiva ética: ética de la ignorancia
y de la negativa.
• El clínico como colaborador imprescindible
Ética de la negativa.
Pérez Fernández M. Ética clínica en tiempos de exigencia expectante.
Ética de la ignorancia
Ética de la mejora (individual y
colectiva)
El clínico es el agente final de una parte muy importante
del gasto sanitario. Sin su colaboración y su sentimiento de
esta involucrado ninguna medida puede ser mantenida en
el tiempo.

51. Javier Padilla Bernáldez
Médico de familias y comunidades
javithink@gmail.com // @javierpadillab
http://medicocritico.blogspot.com
“Not everything that counts can be counted, and
not everything that can be counted counts”
(William Bruce Cameron. 1963)