Este caso discute los aspectos clave en el manejo de una embarazada con lesiones múltiples que incluyen cráneo y abdomen. Describe los patrones lesionales más relevantes, predictores del pronóstico materno-fetal y cómo la fisiología del embarazo impacta la anestesia. Se en

1. Dr. Antonio Leonel Canto Sánchez
Anestesiología. Ex Presidente y Ex Secretario de la Federación Mexicana de
Colegios de Anestesiología, AC. Autor del libro 'Anestesia Obstétrica'. Correo:
canto@anestesia.com.mx
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CASO CLINICO 3
POLITRAUMATISMO Y TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO EN
PACIENTE EMBARAZADA
RESUMEN
La discusión de este caso está enfocada en analizar los aspectos más importantes en el manejo de una
embarazada que ha sido víctima de trauma múltiple, en donde se combinan lesión del cráneo y del
abdomen. Se describen los patrones más importantes de las lesiones, los predictivos del pronóstico en
la evolución de la madre y feto, y el impacto en la fisiología propia del embarazo en el manejo
anestésico.
PERSONALES PATOLOGICOS
Mujer de 34 años con embarazo de 30 semanas, que ingresa a la sala de urgencias con el antecedente
de haber sufrido un accidente automovilístico, teniendo el cinturón de seguridad puesto. A su llegada
se muestra desorientada y excitada, lo que hizo sospechar que tenía un traumatismo craneoencefálico.
PA 100/70 mmHg, SatO2 94% con mascarilla reservorio a 4 litros de oxígeno por minuto.
1) ¿Cuáles son las prioridades que deben establecerse en el diagnóstico y tratamiento de esta paciente?
2) ¿Qué tipo de lesiones maternas son las que causan mayor riesgo de mortalidad fetal, y cómo se
puede valorar el estado del producto?
3) ¿Cómo interpreta los signos vitales de la embarazada en base a su estado clínico, y qué tipo de
lesiones piensa que tiene? ¿Cuál es el mejor predictivo en la evolución de la embarazada traumatizada?
4) ¿El embarazo puede influenciar la evaluación, manejo y pronóstico del trauma?
5) ¿Considera adecuado practicar en esta paciente placa de rayos X, tomografía, resonancia magnética,
estudios con medio de contraste y lavado peritoneal diagnóstico? ¿El embarazo puede contraindicar
alguno de estos, y cuáles?
6) ¿Qué estudios considera indispensables realizar en la evaluación preanestésica de esta paciente?
7) ¿Existe alguna diferencia en los protocolos de reanimación cardiopulmonar en la embarazada en
comparación a los que se recomiendan en la no embarazada?

2. Las radiografías mostraron neumotórax izquierdo a tensión, fractura de tres costillas y de cráneo en
temporal izquierdo, no se pudieron observar las vertebras cervicales; se difiere el lavado peritoneal,
éste se realizará en sala de operaciones; se envía a la paciente a resonancia magnética para evaluación
de cráneo y abdomen.
8) ¿Está de acuerdo con el manejo que se le dio a la paciente? ¿Cuál sería el adecuado de acuerdo a su
criterio?
9) ¿Cómo la estabilizaría para su traslado al área de resonancia magnética y tomografía?
10) ¿Cómo afectarían los cambios de la fisiología del embarazo de la paciente, su manejo anestésico y
la farmacocinética y farmacodinamia de los medicamentos que se le administran?
11) ¿Los fármacos y técnica anestésica que decida administrar pueden afectar el bienestar fetal en este
caso? (Teratogenicidad, parto prematuro, compromiso del flujo uterino).
La tomografía demostró fractura temporal derecha y hematoma extradural derecho, contusión y
desviación de la línea media cerebral, no se pudo visualizar las vértebras cervicales. Se detectó
presencia de aire y líquido intraperitoneal y fractura de pelvis. Antes de trasladarla al quirófano se le
administraron cuatro unidades de paquete globular y 4 L de cristaloides para mantener estable sus
signos vitales y el gasto urinario.
12) ¿Qué importancia tiene la fractura de pelvis en el manejo de esta paciente y en el pronóstico del
feto?
13) ¿Qué tipo de monitorización indicaría en la paciente y feto durante la cirugía y en el posoperatorio
inmediato?
14) ¿Cuáles son los patrones normales de la frecuencia cardiaca fetal?
15) ¿En relación al bienestar fetal existe contraindicación en la administración de algún fármaco por el
riesgo de que lo altere negativamente?
16) ¿Que técnica de anestesia administraría en esta paciente para la cirugía?
Durante la cirugía la frecuencia cardiaca fetal disminuye a 100/min y hay ausencia de variabilidad.
17) ¿A qué factores atribuye este fenómeno y cómo lo trataría?
La cirugía tuvo una duración de 7 horas para poder tratar todas las lesiones de la paciente. El
sangrando transoperatorio se estimó en 4 L; se administró anestesia general con isoflurano, oxígeno,
fentanilo intravenoso en dosis total 950 mcg y rocuronio. Se transfundieron 8 unidades de paquete
globular, 12 L de cristaloides. La temperatura de la paciente oscilo entre 35.5 a 36°C, el hematocrito
fue 28%, la presión venosa central 6 mmHg, la presión arterial 100/50 mmHg, pulso 95/min, no se
presentaron incidentes o accidentes importantes durante el transanestésico.
18) ¿Considera adecuado extubar a la paciente en el quirófano o es mejor enviarla intubada a
recuperación o a la unidad de cuidados intensivos? ¿Cuál es su criterio al respecto?
19) ¿Cuáles serían los principales objetivos a cubrir en la paciente y feto durante el posoperatorio
inmediato, en especial qué riesgos existen para el feto?
20) ¿Qué indicaciones daría para el período posoperatorio inmediato?
DISCUSION
La mujer durante su etapa fértil es considerada como parte de la población con alto riesgo de sufrir
trauma, este ocurre en el 5 a 10% de todos los embarazos y es responsable de 36 muertes maternas
por cada 100,000 embarazos en los Estados Unidos, lo que significa una cifra importante en las causas
de mortalidad materna.
La muerte materna por trauma puede ser el resultado de un accidente o de lesiones causadas
intencionalmente. El mecanismo de estas puede ser por: proyectil de arma de fuego, instrumentos
punzocortantes, estrangulación, quemaduras, caída, exposición a tóxicos, colisión de vehículos y
trauma directo en el cráneo.

3. En la actualidad gran número de mujeres continúan trabajando y viajando durante su embarazo, por lo
que están expuestas a trauma múltiple o accidentes vehiculares. La fatiga, anemia, inestabilidad al
deambular y relajación de sus ligamentos que se manifiestan durante el embarazo predispone a la
mujer a caídas y lesiones.
La muerte del feto puede ser resultado del estado de choque materno, desprendimiento de placenta,
lesión directa, hemorragia o parto prematuro. Los factores relacionados con la muerte fetal incluyen:
tipo de lesión materna (lesión penetrante de abdomen o por vehículo automotor), calificación de ésta
por arriba de nueve; inestabilidad o muerte materna; el estado del bienestar fetal debe ser evaluado
cuidadosamente para poder detectar algún compromiso en este.
El manejo inicial de la embarazada con
trauma requiere detectar y corregir los
factores que pudieran causar muerte a la
madre y al feto, lo que hace necesario
recurrir a todos los métodos para alcanzar
este objetivo; al respecto cabe señalar que
ningún procedimiento radiológico
constituye un riesgo real para el feto, el
lavado peritoneal diagnóstico está
relativamente contraindicado, el ultrasonido
abdominal o la tomografía son seguros para
evaluar o diagnosticar lesiones en el
abdomen.
Durante el embarazo el trauma abdominal
incrementa el riesgo de que la paciente
sufra hemorragia retroperitoneal en la
pelvis; la lesión directa del feto puede
producirse por las fracturas de pelvis
durante el último trimestre del embarazo,
especialmente si éste ya se ha encajado. El
desprendimiento prematuro de la placenta
se presente en el 40 a 50% de los
traumatismos abdominales cerrados, la
ruptura del útero se observa en el 0.6% de
los casos.
Las lesiones penetrantes de abdomen se asocian a menor mortalidad materna, sin embargo la lesión
directa del feto en este tipo de lesiones se presenta en un 59 a 89% de los casos, la muerte perinatal
es de un 47 a 71%.
El ultrasonido puede ser útil para medir: la actividad y frecuencia cardiaca fetal, edad del embarazo,
lesión del feto, detectar desprendimiento de la placenta y volumen del líquido amniótico.
La American Heart Association señala que el trauma en la embarazada constituye una situación especial
para las maniobras de resucitación cardiopulmonar, la cual debe practicarse con ciertas modificaciones
en relación a la forma en que se realiza en la mujer no embarazada. El paro cardíaco en la embarazada
es poco frecuente, cuando se presenta habitualmente está asociado a hemorragia, trauma o a un
evento de embolismo, en este escenario debe considerarse practicar una cesárea de emergencia en los
primeros cinco minutos de haberse presentado; en una revisión de diez años de cesáreas de
emergencia por trauma se documentó que el 45% de los fetos y 72% de las madres sobrevivieron.
Reportes de estudios realizados en Suiza y Canadá documentaron, que la exposición aguda a la
anestesia para cirugía durante el embarazo no está asociada con incremento en la incidencia de
malformaciones congénitas. En estos estudios se observó un aumento en la incidencia de aborto,
muerte fetal, bajo peso de los recién nacidos y muerte perinatal. Ningún fármaco o técnica de anestesia

4. fue identificada como causal de parto prematuro, el cual es un riesgo en el feto expuesto al estrés de
la cirugía en la madre.
Todos los fármacos que se administran en la embarazada cruzan fácil y rápidamente la placenta y se
distribuyen en el feto. La excepción a este fenómeno la constituyen los relajantes musculares por ser
moléculas de amonio cuaternario ionizadas.
La monitorización de la frecuencia cardíaca fetal es muy importante en la embarazada con trauma, es
técnicamente posible hacerlo después de la semana 16 del embarazo en cirugía no abdominal. Es
importante considerar que la evaluación de la frecuencia cardíaca fetal es muy útil en el manejo de los
parámetros cardiorrespiratorios maternos, aunque no debe ser el único signo a considerar para indicar
una cesárea. La medición intermitente por ultrasonido de la frecuencia cardiaca fetal puede ser utilizada
en procedimientos quirúrgicos abdominales en donde no es posible utilizar el Doppler externo.
Los fármacos que se administran durante la anestesia producen pérdida de la variabilidad fetal al
parecer porque anestesian el centro del tronco cerebral que modula la automaticidad cardíaca, los
vasoactivos cruzan la placenta y producen cambios predecibles de la frecuencia cardíaca fetal que
pueden influenciar la interpretación de sus trazos.
Cambios agudos e importantes en la frecuencia cardíaca fetal o en su línea basal fuera del rango
aceptable de 120-160/min, deben alertar al anestesiólogo para detectar y corregir factores que están
produciendo insuficiencia útero placentaria. Cuando se detectan alteraciones en la frecuencia cardiaca
fetal, se deben implementar medidas para mantener la presión arterial y el aporte de oxígeno a la
madre, esto a pesar de que estos parámetros se encuentren dentro de los límites normales.
La embarazada que requiere un procedimiento urgente de neurocirugía presenta una serie de
problemas para su manejo perioperatorio, los cuales deben resolverse adecuadamente por el
anestesiólogo en beneficio de la madre, feto y flujo uterino. La primera regla a cumplir en esta
situación, es seleccionar la técnica y fármacos anestésicos que sean los más seguros para el bienestar
materno fetal y flujo uterino, el empleo de hipotensión arterial controlada es extremadamente riesgoso
para el feto pues puede causar su muerte in utero, afortunadamente existen alternativas que pueden
emplearse por el neurocirujano en lugar de la hipotensión controlada.
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