1. Enfermedad de
Addison
UNIVERSIDAD XOCHICALCO CAMPUS TIJUANA
ENDOCRINOLOGIA TEORICA
DOCENTE: DR. EVERARDO PATIÑO
6TO A
J A D E D I A Z G O N Z A L E Z
24 DE FEBRERO DEL 2015
Greenspan, Endocrinologia Basica y Clinica. 9na Edicion 2012. 303 - 312 1
2. Definición
“Insufiencia adrenocortical primaria”
Producción deficiente de glucocorticoides o mineralocorticoides;
Como consecuencia de la destrucción o disfunción de la corteza suprarrenal.
Greenspan, Endocrinologia Basica y Clinica. 9na Edicion 2012. 303 - 312 2
3. Epidemiologia:
Prevalencia: 35 – 140/1 000 000 de habitantes
Mujeres 2:1
3er – 5to decenio de vida.
1920. T.b.
1950. Adrenalitis autoinmunitaria con atrofia renal, asociada a otro trastorno
inmunitario.
Greenspan, Endocrinologia Basica y Clinica. 9na Edicion 2012. 303 - 312 3
4. Etiología:
A. Adrenalitis autoinmunitaria (80%)
B. Hemorragia suprarrenal
C. Infección
D. Adrenoleucodistrofia
E. Enfermedad suprarrenal metastasica
F. Deficiencia familiar de glucocorticoide e hipoplasia suprarrenal congénita
G. Resistencia a cortisol
H. Insuficiencia suprarrenal inducida por fármacos
I. Cortisol en enfermedad grave
Greenspan, Endocrinologia Basica y Clinica. 9na Edicion 2012. 303 - 312 4
7. Patogenia
Trastornos relacionados con HLA –DR3 (DM1 y Enf. Tiroidea autoinmune)
Asocia a ACPED o APS-1 (Mutación en gen AIRE)
Defecto de la inmunidad mediada por linfocitos T
Anticuerpos contra Desmolasa (CYP11A1)
Anticuerpos contra 21-alfa-hidroxilasa (CYP21A2)
Sindrome de
poliendrocrinopatia
autoinmune-
candidiasis-distrofia
ectodermica
Greenspan, Endocrinologia Basica y Clinica. 9na Edicion 2012. 303 - 312 7
11. En pacientes con un estado de gravedad
Terapia con anticoagulantes
Síndrome de trombocitopenia por heparina
Síndrome de anticuerpos anti fosfolípidos primario
Hallazgo en TAC abdominal
Hipertrofia bilateral suprarrenal Hemorragia por hipervascularización
Drenaje venoso deficiente Trombosis por estasis aumento de presión intravascular
Embalse vascular Hemorragia Insuficiencia suprarrenal.
Greenspan, Endocrinologia Basica y Clinica. 9na Edicion 2012. 303 - 312 11
17. Metástasis de:
Cáncer pulmonar
Cáncer gastrointestinal
Cáncer de mama
Cáncer renal
Afección bilateral 50%
Linfoma de Hogkin y no Hodgkin
Greenspan, Endocrinologia Basica y Clinica. 9na Edicion 2012. 303 - 312 17
18. Deficiencia Familiar de Glucocorticoide
Hipoplasia Suprarrenal Congénita
Greenspan, Endocrinologia Basica y Clinica. 9na Edicion 2012. 303 - 312 18
19. Falta de respuesta adrenocortical
a ACTH
Hereditaria
Secreción subanormal de
glucocorticoides y andrógenos.
Aldosterona preservada
Concentración elevada de ACTH
Cromosoma 12q13
Mutación del receptor de ACTH
en corteza suprarrenal
Síndrome de Allgrove
Hipoplasia suprarrenal congénita
Otras formas ligadas al X,
mutación en DAX1 autosómica
recesiva.
Greenspan, Endocrinologia Basica y Clinica. 9na Edicion 2012. 303 - 312 19
21. Resistencia de células blanco al cortisol
Anormalidades del receptor glucocorticoide
Hipercortisolismo
Sin manifestaciones de exceso
Hipersecreción de ACTH por feedback
Puede causar hipertensión, hipopotasemia, virilizacion y precocidad sexual
RESISTENCIA PARCIAL
Greenspan, Endocrinologia Basica y Clinica. 9na Edicion 2012. 303 - 312 21
40. Fisiopatología
1) Deficiencia de ACTH
2) Decremento de cortisol y andrógenos suprarrenales de reserva
No hay afección a mineralocorticoides
3) Respuesta subnormal ante estrés
4) Atrofia de zonas fasciculada y reticular
5) Secreción basal disminuida
6) Alteración del eje Hipotálamo-hipofisis-suprarrenal
Greenspan, Endocrinologia Basica y Clinica. 9na Edicion 2012. 303 - 312 40
41. Manifestaciones Clínicas
Debilidad
Letargo
Anorexia
Nausea
Mialgia y Artralgia
Sin Hiperpigmentacion
Secreción normal de mineralocorticoides
Sin hiponatremia ni Hiperpotasemia
Hipotensión en crisis
Greenspan, Endocrinologia Basica y Clinica. 9na Edicion 2012. 303 - 312 41
42. Datos Relacionados
Antecedentes de uso de glucocorticoides
Características cushingoides
Adenoma: déficit de otras hormonas (LH, FSH, TSH) o hipersecreción (PRL
y GH)
Greenspan, Endocrinologia Basica y Clinica. 9na Edicion 2012. 303 - 312 42
44. Evaluar eje hipofisis-suprarrenal
Iniciar terapia inmediatamente
No realizar procedimientos que aumenten la perdida de volumen
Evitar deshidratación
Evitar hipotensión
Se establece el diagnostico cuando el paciente se estabilice.
Greenspan, Endocrinologia Basica y Clinica. 9na Edicion 2012. 303 - 312 44
45. Prueba con Estimulación Rápida
con ACTH
Evalúa reserva suprarrenal
Dosis baja: 1 ug de cosintropina
Dosis alta: 250 ug de cosintropina estándar
Respuestas subnormales = reserva suprarrenal disminuida =
insuficiencia adrenocortical.
(No diferencia entre primaria o secundaria)
Respuesta Normal = excluye insuficiencia suprarrenal primaria
Cuantificar
ACTH
serica.
Prueba con
metirapona o
hipoglucemia inducida
por insulina
Greenspan, Endocrinologia Basica y Clinica. 9na Edicion 2012. 303 - 312 45
47. Concentración Plasmática de ACTH
Diferencia entre insuficiencia primaria o secundaria.
Normal Primaria Secundaria
ACTH
plasmática
<52 pg/ml >200 pg/ml <10 pg o Normal
Greenspan, Endocrinologia Basica y Clinica. 9na Edicion 2012. 303 - 312 47
48. Prueba de Hipoglucemia Inducida
En ayuno absoluto se inicia una administración de solución salina normal por
I.V. lenta. Se administra insulina regular I.V. dosis suficiente para causar
hipoglucemia adecuada (<40 mg/dl).
0.1 a 0.15 unidades/kg (sujetos sanos)
0.2 a 0.3 unidades/kg (sujetos obesos, síndrome de Cushing o
acromegalia)
0.05 unidades/kg (pacientes con sospecha de hipopituitarismo).
Greenspan, Endocrinologia Basica y Clinica. 9na Edicion 2012. 303 - 312 48
49. Se cuantifica glucosa cada 15 min durante el estudio.
Se obtienen muestras de GH y cortisol a los 0, 30, 45, 60, 75 y 90 min.
La respuesta normal en sujetos sanos es un incremento en la concentración
plasmática de cortisol de al menos 10 – 20 ug/dl.
Greenspan, Endocrinologia Basica y Clinica. 9na Edicion 2012. 303 - 312 49
50. Prueba Nocturna con Metirapona
Mide el nivel de hormonas de esteroide, 11-deoxiycortisol en la sangre posterior
a la administración de 30mg/kg entre las 11 y 12 pm de metirapona y un
refrigerio. Se cuantifica a las 8 am
Respuesta Normal = incremento de 7 ug/dl y cortisol <10up = Excluye
insuficiencia adrenocortical secundaria
Respuesta Subnormal = incremento <8 ug/dl = Insuficiencia suprarrenal
secundaria
Greenspan, Endocrinologia Basica y Clinica. 9na Edicion 2012. 303 - 312 50
52. Objetivo
Producir cifras de glucocorticoides y mineralocorticoides equivalentes a las que
se alcanzan en un individuo con función normal.
Greenspan, Endocrinologia Basica y Clinica. 9na Edicion 2012. 303 - 312 52
53. Crisis Addisoniana Aguda
1. Manejo inmediato
2. Glucocorticoides
3. Corrección de deshidratación
4. Corrección de hipovolemia
5. Corrección de anormalidades electrolíticas
Greenspan, Endocrinologia Basica y Clinica. 9na Edicion 2012. 303 - 312 53
54. Cortisol (Hidrocortisona)
Parenteral
Soluble (hemisuccinato)
En las primeras 24 hrs. se administra I.V. 100 mg/6hrs
Si mejora: 50 mg/6hr hasta 10 mg 2 a 3 veces al día hasta el 4 o 5 día
En sepsis: 100 mg I.V. / 6-8 hrs
En Addison primario se añade mineralocorticoides (fludrocortisona)
Si se retiene liquido se sustituye por prednisolona o dexametasona
Greenspan, Endocrinologia Basica y Clinica. 9na Edicion 2012. 303 - 312 54
56. Terapia de Sostén
Terapia con glucocorticoide y mineralocorticoides de por vida.
Hidrocortisona
La dosis de sostén de hidrocortisona es de 15 a 25 mg al día en adultos.
La dosis por vía oral generalmente se divide hacia 10 a 15 mg por la
mañana al levantarse, y 5 a 10 mg más tarde durante el día.
Fludrocortisona
Para terapia mineralocorticoides
La dosis de 0.05 a 0.2 mg/día por vía oral por la mañana.
Greenspan, Endocrinologia Basica y Clinica. 9na Edicion 2012. 303 - 312 56
1920 la causa principal era tuberculosis
Desde 1950 es adrenalitis autoinmunitaria con atrofia renal
Sindrome de poliendrocrinopatia autoinmune-candidiasis-distrofia ectodermica (APCED)
Sindrome glandular autoinmune tipo 1 (APS-1)
Trastorno en ninez, con hipoparatiroidismo, insuficiencia suprarrenal, y candidiasis mucocutanea,
Mutacion gen regulador autoinmunitario en el cromosoma 21q22.3
Asocia a hepatitis, distrofia del esmalte dental, unias, alopecia, vitiligo y queratopatia, hipofuncion gonadal, tiroidea, celulas Beta pancreaticas, celulas parietales gastricas.
Rifampicina acelera la depuración de cortisol por lo que si se da rifampicina se dobla la dosis de sustitución de cortisol etc.
Síndrome de Waterhouse-Friderichsen
Beta oxidacion deficiente de VLCFA
Acumulacion de ac.gr
Inicia con disfuncion cognitiva, problemas de conducta, labilidad emocional, alteraciones visuales y marcha
Demencia
Diagnostico por analisis molecular (familiar o prenatal)
Demostrar el defecto metabolico de los ac.grasos.
Hiperpigmentacion en areas expuestas a luz solar y en areas de presion con pecas negras o pardas, mucosas hiperpigmentadas, pliegues palmares, lechos ungueales, pezones, areolas y mucosa perivaginal y perianal
Cicatrices que se formaron despues del diagnsotico de addison se hiperpigmentan
JFK
Hemorragia bilateral + destruccion suprarrenal aguda en pacientes ya comprometidos + enfermedad medica previa = deterioro progresivo
Sospecharse este diagnostico en pacientes con deterioro cronico y con dolor inexplicable en abdomen o flanco, colapso vasc, hipoglucemia o con coagulopatia subyacente.
El paciente debe aumentar la dosis de cortisol a 60 a 80 mg/día
con la aparición de enfermedades menores; la dosificación de mantenimiento
habitual puede reanudarse en 24 a 48 h si ocurre mejoría