Sesión clínica Hospital Santos Reyes: Documentos de Consenso enfermedad renal crónica. Nueva definición sobre alteración renal aguda.

1. DOCUMENTO DE CONSENSO
PARA EL MANEJO DE LA
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
NUEVA DEFINICIÓN DE
DAÑO RENAL AGUDO
SESIÓN CLÍNICA GENERAL HOSPITAL SANTOS REYES
FCO. JAVIER CEPEDA PIORNO
(SERVICIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS)

4. CASOS DE DIABETES EN 2000 Y PROYECCIÓN A 2030
P. Hossian, et al. N Eng J Med 2006; 356(3): 213.
Datos de Wild S, et al. Diabetes Care 2004; 27: 1047-53

5. GASTO ANUAL DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA FUNCIÓN
RENAL Y PORCENTAJE DE POBLACIÓN CUBIERTA.
Coste Total
EUROPA
1998
12.040 mll $
2000
20.551 mll $
2010
< 0,1%
5%
2%
14.280 mll $
2005
Pobl. cubierta
2%
1999
% Presupuesto
28.292 mll $
USA
Estimación
Xue JL et al. JASN 2001; 12: 2753
Lameire N et al. Kidney Int Suppl. 2005 Dec; (99): S30-38

6. MORTALIDAD A TRES AÑOS SEGÚN REFERENCIA AL NEFRÓLOGO
40%
Hazard ratio 2,3
35%
30%
37%
25%
26%
20%
15%
10%
5%
0%
4 meses
12 meses
Pacientes que iniciaron diálisis en EEUU (1995-98).
N: 1.041. Mediana: 346 días
Ann Intern Med 2002 Sep 17; 137: 542-3

7. AÑO 2002

8. MODELO CONCEPTUAL PARA LA
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC)

9. PRECISION EN LA ESTIMACIÓN
DEL FILTRADO GLOMERULAR

10. LA CREATININA SÉRICA NO ES UN BUEN
MARCADOR DE FILTRADO GLOMERULAR (FG)
• Edad
• Sexo
• Peso
• Masa
muscular
• Raza
CREATININA = 1,3 mg/dL
F
G
30 mL /min
130 mL /min

11. CREATININA SÉRICA OCULTA LA
ENFERMEDAD RENAL INCIPIENTE
Crs (mg/dl)
6,7 mg/dl
4,5 mg/dl
2,26 mg/dl
5 4
3
2
Estadio
ERC
0
35
70
105
FGe (ml/min/1,73 m2)
140

13. EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES EN ERC SEGUIDOS A 5 AÑOS
Para cualquier estadío de ERC, el fallecimiento es más frecuente
que la llegada a TSFR.
Kaiser Permanente
100%
90%
80%
70%
Fallecidos
TSFR
Sin cambios
Perdidos
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Estadio 1
Estadio 2
Estadio 3
Estadio 4
Keith DS. Arch Intern Med 2004; 164: 659-63.

14. Chronic Kidney Disease and the Risks of Death, Cardiovascular
Events, and Hospitalization
Complics. CV
FGe (ml/min/1,73 m2)
Tasa por cada 100 personas-año
10
FGe (ml/min/1,73 m2)
<15
15-29
0
30-44
<15
0
5
45-59
10
>60
20
15-29
<15
15-29
30-44
45-59
>60
0
30
30-44
50
15
45-59
100
Muerte
40
>60
Tasa por cada 100 personas-año
150
Tasa por cada 100 personas-año
Hospitalización
FGe (ml/min/1,73 m2)
Adaptado de Go AS y cols. NEJM 2004; 351:1296-1305

17. 60% de los métodos
difieren
significativamente
respecto al método
de referencia (IDMS)
1,15 mg/dL
O,902 mg/dL
0,75 mg/dL

20. NUEVAS
ECUACIONES

22. DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE LA
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

23. DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC)
Presencia durante al menos TRES MESES de:
✔ FG inferior a 60 mL/min/1,73m2.
o
✔ Lesión renal:
(definida por la presencia de anormalidades estructurales o funcionales del
n, que
puedan provocar potencialmente un descenso del FG). La
n renal se pone de
manifiesto directamente a partir de alteraciones
gicas en la biopsia renal
(enfermedades glomerulares, vasculares, bulo-intersticiales) o indirectamente por la
presencia de albuminuria, alteraciones en el sedimento urinario, alteraciones
ticas o de otro tipo secundarias a
a tubular o a
s de cnicas
de imagen.

24. MODELO CONCEPTUAL PARA LA
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC)

25. FACTORES DE RIESGO DE ERC

26. CRIBADO DE LA ERC
✓Diabetes tipo 2
✓HTA
✓Enfermedad CV establecida.

27. DIAGNÓSTICO DE ERC
✓ VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL:
Ecuaciones que estiman el FG
(Creatinina, Cistatina-C)
✓ VALORACIÓN DE LA LESIÓN RENAL:
- Albuminuria.
- Alteraciones del sedimento
- Alteraciones histológicos o radiológicas

28. CKD-EPI: Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration

31. LIMITACIONES DE LAS FÓRMULAS
PARA ESTIMAR EL FG
 Sólo aplicables en adultos (>18 años) con función renal
estable
 Situaciones con alteración de la síntesis de creatinina.
✔ Personas con peso corporal extremo: IMC < 19 kg/m2 o > 35 kg/m2
✔ Personas que siguen dietas especiales (vegetarianos estrictos, suplementos de creatinina o
creatina) o con malnutrición.
✔ Personas con alteraciones de la masa muscular (amputaciones, pérdida de masa muscular,
enfermedades musculares o parálisis).
✔ Enfermedad hepática grave, edema generalizado o ascitis.
✔ Mujeres embarazadas.

32. NUEVO
CKD-EPI Cistatina-C para
confirmar o descartar ERC en FG
entre 45-59 mL/min/1,73m2.
Ajuste de Fármacos de elevada
toxicidad.

33. ESTUDIO DE LA LESIÓN RENAL
ALBUMINURIA: importancia pronóstico renal y de mortalidad
CV independiente de otros parámetros.
Cociente albúmina/creatinina en muestra de orina de primera
hora de la mañana preferiblemente.
SEDIMENTO DE ORINA: Hematuria y/o leucocituria durante más de
3 meses (descartando causa urológica o infección) puede ser
indicativo de ERC.
IMÁGENES RADIOLÓGICAS: Descartan patología obstructiva e
identifican alteraciones estructurales relacionadas con daño renal.
ALTERACIONES HISTOLÓGICAS: biopsia renal proporciona el
stico
directo,
mico y
gico de la enfermedad renal en los casos de enfermedades
glomerulares, bulo-intersticiales, vasculares y enfermedades
micas con
n renal.

34. RELACIÓN DEL FG Y ALBUMINURIA
CON MORTALIDAD EN POBLACIÓN GENERAL

35. RELACIÓN DEL FG Y ALBUMINURIA
CON MORTALIDAD EN POBLACIÓN GENERAL

36. CLASIFICACIÓN PRONÓSTICA DE ERC
NUEVO

37. PROGRESIÓN DE LA ERC

Tasa de

Se puede considerar que un paciente presenta
n renal normal: 0,7-1 ml/min/1,73 m2/
Descenso del FG > 5 ml/min/1,73 m2/

Se debera definir la
o a partir de los 40
n renal:
o
n en base a dos vertientes:

n a una
a superior o
s grave deterioro de la
(estadio 1-5) o de albuminuria (<30, 30-299, >300 mg/g).
 Porcentaje de cambio respecto a la
s del 50 % de incremento en el cociente

Para la
albuminuria
n de la
os.
n renal
n basal (> 25 % de deterioro en el FG) o
mina/creatinina.
n renal se recomienda la
n del FG basal y la

38. ESTRATEGIAS PARA FRENAR LA PROGRESIÓN
DE LA ERC SEGÚN LOS ESTADIOS

39. ALGORITMO DE DERIVACIÓN A NEFROLOGÍA

40. OBJETIVOS POR ESPECIALIDAD EN EL
SEGUIMIENTO DE LA ERC

41. EVITAR FÁRMACOS NEFROTÓXICOS
-
AMINOGLUCÓSIDOS
TACROLIMUS
CICLOSPORINA A
AINES
CONTRASTES IODADOS
MONITORIZAR Y AJUSTE DE DOSIS DE F DE ELEVADA TOXICIDAD:
DIGOXINA, LITIO..ETC

47. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA)
ALTERACIÓN RENAL AGUDA (ARA)
DAÑO RENAL AGUDO (DRA)

49. NUEVO
VALOR DE REFERENCIA DEL CAMBIO (VRC)
DEFINICIÓN:
Cambio necesario que tiene que sufrir una magnitud para que sea
clínicamente significativo.
Para el diagnóstico son útiles los valores de referencia poblacionales, pero
para el seguimiento es necesario detectar cambios en parámetros de
baja variabilidad biológica.
VRC = 21/2* 1,96*(CVa2+CVi2)1/2
CREATININA= 17 %
CVa coeficiente de variación analítico
(imprecisión).
CVi coeficiente de variación intraindividual.

50. RIESGO AKI
CREATININA= 0,6 mg/dL
CREATININA= 1 mg/dL

60. RESUMEN
 La ERC es una enfermedad muy prevalente, asintomática y
relacionada con elevada morbi-mortalidad cardiovascular.
 La utilización de las ecuaciones junto con el cociente
albúmina/creatinina ayuda al diagnóstico precoz, a establecer
estadios y conocer el pronóstico, mejorando el manejo de la
enfermedad
 Las fórmulas recomendadas serían las MDRD-IDMS o CKD-EPI
(que es más precisa).
 Importante controlar los factores de riesgo y evitar la
progresión con tratamientos adecuados: IECAS, ARA2,
estatinas…etc.

61. RESUMEN
 Con la ERC establecida hay que evitar el uso de AINES y fármacos
nefrotóxicos, y ajustar las dosis según el FG del paciente, ajustando
según su superficie corporal (m2).
 La Cistatina-C es útil cuando las fórmulas de creatinina presentan
limitaciones y cuando se requiere confirmar o descartar el diagnóstico o
medidas más exactas del FG.
Junto con el NGAL, ayudan al diagnóstico precoz y a conocer el pronóstico
del DRA, mejorando su manejo.
 Pequeños cambios en la concentración de creatinina en valores bajos,
se asocian con elevado riesgo de morbi-mortalidad, por lo que la
monitorización estrecha facilitará el diagnóstico precoz y mejorará el
pronóstico de los pacientes con DRA.