1. Entrevista Motivacional: Principios y entrenamiento Ps. Mario Pacheco León Supervisor Clínico Acreditado

2. Antecedente: Las personas con consumo problemático de sustancias (legales o ilegales) rara vez buscan tratamiento en forma espontánea. 1% 16% 79% SAMSHA, 2008. National Survey on Drug Use and Health (B. Obama, 2010)

4. ¿Cómo ayudar a quienes aun no han desarrollado el problema para que “frenen o desaceleren” su trayectoria como consumidores?

6. Antes de revisar esos Enfoques los invito a incursionar en el estado del arte de la Psicoterapia.

8. Esos enfoques se centraban en teorías acerca de la psicopatología, y proponían un único mecanismo de cambio, y pasaban por alto la exploración de los procesos del cambio (Prochaska y DiClemente, 2005).Torre de Babel de los enfoques terapéuticos

10. Se aplicaban los mismos métodos de tratamiento para todos los consultantes, con independencia del trastorno presentado.

11. Salvo algunas excepciones, los tratamientos eran entregados en forma estándar a todos los consultantes.Línea de montaje en una fábrica de bicicletas

14. “[Acerca de las fases de tratamiento] En esta fase el residente va a romper con su personalidad (o forma de ser) negativa mediante diferentes terapias, intervenciones y estímulos, que se le van a aplicar. Esta segunda fase está […] diseñada de esta manera porque la personalidad del drogodependiente hay que ir derribándola por partes, por ejemplo, si se destruye un edificio se comienza por la parte de arriba, ya que su estructura mas firme es la de abajo. Asimismo con el residente, se va derribando su personalidad de arriba hacia abajo para hacer de los cimientos que queden de ella una personalidad positiva y un carácter bien fortalecido.” (Extracto del Manual Operativo de una Comunidad Terapéutica)

15. “La drogodependencia, sin importar el tipo de droga involucrada, no es el problema de fondo, sino que es sólo un síntoma de las crecientes presiones que tiene la persona para enfrentar las dificultades de la vida cotidiana.” (Extracto del Manual Operativo de una Comunidad Terapéutica)

16. ¿Qué nos informa la investigación científica de los años 1990? Una introducción desde el “mundo” de la psicoterapia basada en la evidencia, en el tratamiento del consumo problemático de sustancias. “Espíritu” de la psicoterapia basada en la evidencia: Determinar los enfoques y técnicas psicoterapéuticas que son eficaces en el tratamiento de un diagnóstico tipo DSM.

17. Proyecto MATCH en Bebedores Problema (Project MATCH ResearchGroup, 1997) Este estudio organizado por el Instituto Nacional de Alcohol y Alcoholismo de Estados Unidos, evaluó el impacto de aparejar personas o uno de tres enfoques de tratamientos posibles, según 21 variables cuidadosamente elegidas. Este estudio colocó a prueba 3 enfoques terapéuticos, epistemológica, teórica y técnicamente incompatibles:

18. TERAPIA DE DOCE PASOS (Twelve-Step Facilitation) Enfoque terapéutico sustentado en el concepto que el beber problema es una enfermedad espiritual y médica. La intervención terapéutica fue consistente con los 12 Pasos de Alcohólicos Anónimos (AA), con un énfasis en los pasos 1 al 5. Además de buscar la abstinencia de los sujetos experimentales, otra de las metas principales del tratamiento fue fomentar en los sujetos la participación en Alcohólicos Anónimos.

19. TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL DE HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO (Cognitive Behavioral Coping Skills Therapy) Enfoque terapéutico basado en los principios de la teoría del aprendizaje social, y que concibe el beber problema como funcionalmente relacionado con los problemas en la vida de la persona. Esta posición sostiene que en el tratamiento efectivo del beber problema, debe abordarse un amplio espectro de problemas en la vida del individuo, más que centrarse solamente en el consumo de la sustancia psicoactiva. El énfasis de la terapia estuvo colocado en la superación de las habilidades deficitarias y en el aumento de la habilidad de afrontamiento del individuo de las situaciones de alto riesgo de consumo que con frecuencia precipitan las recaídas, como las dificultades interpersonales y la incomodidad personal, como la rabia y la depresión.

20. TERAPIA DE FOMENTO MOTIVACIONAL (Motivational Enhancement Therapy, MET) Este enfoque terapéutico fue desarrollado por W. Miller (Entrevista Motivacional), está basado en los principios de la psicología motivacional y está diseñado para producir un cambio rápido, motivado internamente. Este enfoque no intenta guiar ni entrenar al individuo durante su proceso de recuperación, sino que emplea estrategias motivacionales para movilizar los propios recursos de la persona para el cambio de comportamiento.

21. De acuerdo a los principios de la psicoterapia validada empíricamente, en este estudio: Se homologó la muestra de sujetos (es decir, se realizó un diagnóstico cuidadoso). Se construyeron Manuales para la entrega de los tratamientos. Los profesionales fueron capacitados en los Manuales de tratamiento. Los sujetos fueron asignados al azar a uno de los tres tratamientos. Se monitoreó en forma continua la entrega de los tratamientos (es decir, que se ajustara a los Manuales). Y se realizaron diversas evaluaciones (entre ellas, la puntuación que el “cliente” otorgaba a la alianza terapéutica).

22. ¿Cuál enfoque resultó “ganador”?

23. “10 años después del tratamiento NO SE ENCONTRÓ APOYO PARA LA RESPUESTA DIFERENCIAL AL TRATAMIENTO al medir el PDA (porcentaje de días de abstinencia), la DDD (bebidas ingeridas por día de ingesta de alcohol) y las medidas estándar total de bebida. (Toningan et al., 2003) (énfasis añadido) “El Proyecto MATCH ES EL ESTUDIO MÁS COSTOSO REALIZADO HASTA LA FECHA; y SUS RESULTADOS FUERON DESALENTADORES, ya que no se pudo determinar un aparejamiento paciente-tratamiento, y tres tratamientos produjeron resultados idénticos. Esos resultados fueron interpretados post hoc como evidencia que los tres tratamientos son muy efectivos”. (Cutler y Fishbain, 2005) (énfasis añadido)

24. Es decir, los tres enfoques resultaron ser EFICACES. La investigación ha deja claro que, con independencia del tipo o intensidad del enfoque, la adherencia del cliente es la mejor predictora del resultado. Los sujetos que adhirieron a y finalizaron los 3 tratamientos, alcanzaron los mejores resultados… Y aquellos que continuaron participando comprometidamente en AA después del experimento, fueron los que mostraron la mejor mantención de los logros alcanzados… ¿Y quiénes fueron los sujetos que adhirieron al tratamiento?: Aquellos que puntuaron una Alianza Terapéutica sólida con los prestadores del tratamiento.

25. ¡¡¿Qué tiene que ver la Alianza Terapéutica con la disposición motivacional?!! Tiene mucho que ver; ya que cuando el terapeuta/consejero ACOMODA su enfoque a la disposición motivacional del usuario, se fomenta una alianza terapéutica sólida.

26. ENFOQUE TRANSTEÓRICO DEL CAMBIO DE COMPORTAMIENTOS DE JAMES PROCHASKA Y CARLO DICLEMENTE

27. Enfoque que surge del descontento con el estado del arte de la psicoterapia de los años ‘70. En 1977, Prochaska y un grupo de alumnos realizaron una investigación bibliográfica de los enfoques terapéuticos más difundidos en esos años, para determinar a qué factores (procesos de cambio) atribuían los autores el cambio en psicoterapia (Systems of Psychotherapy: A Transtheorical Analysis). El análisis determinó 10 procesos de cambio; pero los enfoques usaban 1 o 2 procesos de cambio (basados en argumentos teóricos, pero no validados empíricamente).

28. Prochaska y DiClemente realizaron una entrevista cualitativa para determinar si las personas que cambiaban sin ayuda terapéutica usaban los procesos de cambio descritos en la literatura. Muestra escogida: Ex fumadores Razones para elegir la muestra: El hábito de fumar estaba muy extendido en la población estadounidense en los años ’80, y sería probable encontrar una muestra grande de ex fumadores. Nota: Aunque inicialmente el enfoque se desarrolló en base a esa muestra de ex fumadores, con posterioridad el enfoque se ha ampliado a la investigación en otros hábitos poco saludables, problemas de salud, trastornos psicológicos, y estilos de vida.

30. Las recaídas son un fenómeno normal y frecuente en el cambio de comportamientos.

31. Se fomenta la motivación (disposición) para el cambio cuando el enfoque del terapeuta se acomoda a la disposición para el cambio del cliente. ¿Cuál es la importancia del Enfoque Transteórico?

33. Procesos de cambio

34. Niveles de cambio Componentes del Enfoque Transteórico del Cambio

35. Fases del Cambio de Comportamientos Precontemplación Contemplación Preparación Acción Mantenimiento Recaída Finalización RELAPSE ¿Por qué en espiral?: Porque el proceso de cambio es discontinuo, con avances y retrocesos… y puede tomar años; aunque hay personas que nunca lo inician, o se quedan en la etapa de contemplación.

37. Precontemplación Rebelde

38. Precontemplación Racionalizadora

42. Procesos de cambio Los procesos de cambio representan los tipos de actividad iniciada o experimentada por una persona para modificar el pensamiento, el comportamiento o el afecto relacionado con un problema. (Prochaska y DiClemente, 2005)

43. Estadios del Cambio y Procesos de Cambio (Prochaska, 1999)

44. Por lo tanto, el terapeuta/consejero podría fomentar la motivación para el cambio, realizando conversaciones que “activen” los procesos de cambio que llevan de una fase del cambio a la siguiente. Desde esta perspectiva, las intervenciones motivacionales consisten en la activación en secuencia de los procesos de cambio.

45. Tareas para el terapeuta/consejero en cada fase de la motivación para el cambio Gold and Kokotailo, 2007

46. Niveles de cambio Importancia de este constructo: El terapeuta/consejero y el cliente deben llegar a un acuerdo en qué nivel atribuirán el problema, y en cuál nivel trabajarán para conseguir el cambio de comportamiento; esto fomenta la adherencia al tratamiento.

47. Perspectiva contemporánea acerca de la motivación para el cambio de comportamientos (Viets, Walker y Miller, 2002) La motivación es modificable. La motivación es probabilística: Las intervenciones para influenciar la motivación son aquellas que aumentan o disminuyen efectivamente la probabilidad de una acción. La motivación es un fenómeno interpersonal, algo que ocurre y cambia dentro del contexto de relaciones humanas.

48. La motivación es a menudo muy específica para un curso de acción. Una persona puede estar no motivada (probabilidad baja) para un tipo de tratamiento o cambio, pero muy dispuesta a participar en otro. La motivación es intrínseca y extrínseca. Aunque es posible obligar al cambio de comportamiento cuando uno tiene el control de las contingencias externas, es más probable que perdure el cambio motivado intrínsecamente. La motivación intrínseca para el cambio es extraída más que instalada en la persona.

49. Resumiendo hasta aquí El cambio es más duradero cuando se relaciona con las motivaciones intrínsecas de los individuos. Es decir, el individuo inicia y mantiene un proceso de cambio, cuando percibe que el cambio es importante para él mismo. Por lo tanto, más que persuadir (=inducir, convencer, obligar en base a razones) al individuo a cambiar, debe ayudársele a descubrir razones importantes para él, que puedan fomentar el inicio del proceso de cambio.

50. ENTREVISTA MOTIVACIONAL DE WILIAM MILLER Y STEPHEN ROLLNICK Enfoque Terapéutico congruente con el Enfoque Transteórico del Cambio de Comportamientos.

51. Enfoque que también surge del descontento de los autores; pero esta vez con el estilo y el tipo de tratamiento que se realizaba con las personas con consumo problemático de alcohol.

52. Definición La Entrevista Motivacional es una forma de guiar (colaboradora y centrada en la persona) que busca evocar y fortalecer la motivación para el cambio de comportamiento. Miller, W. & Rollnick, S. (2009) Ten Things that Motivational Interviewing Is Not. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 37, 129–140

53. Mirada integrativa para la construcción del Enfoque Terapéutico Adherencia a tratamiento (Alianza): El mejor predictor del resultado Investigación de resultados en psicoterapia Vínculo terapéutico: Condiciones necesarias según Carl Rogers Entrevista Motivacional Teoría de la Disonancia Cognitiva: Psicología Social

55. Aprecio (Aceptación y calidez)

57. Aprecio: «Además de ser empático, es también esencial que el terapeuta fomente el vínculo terapéutico desarrollando y comunicando una sensación de afecto y respeto por el cliente. Distinguimos dos aspectos subordinados de esta actitud: aceptación (incondicionalidad o consistencia) y afecto. Aceptación se refiere […] a una actitud de interés, congruente, auténtica y no crítica, y a la tolerancia a todos los aspectos del cliente. […] Aceptar al cliente incondicionalmente requiere un acto de “renunciar” no sólo a las preconcepciones y expectativas respecto a él, sino también a los valores, preferencias y puntos personales del terapeuta. […] La calidez, es un estado más fuerte y activo, que el terapeuta puede experimentar, a veces, en terapia. En determinados momentos el terapeuta experimenta una sensación activa e inmediata de cariño, aprecio, de sentirse privilegiado y de valorar al cliente en el momento dado. La calidez también supone desear lo mejor para el cliente, o valorarlo, o desearle lo mejor, pero sin sentirse responsable de “fijar” cómo es el cliente.»

58. Autenticidad: «Si la empatía y el aprecio comunicados por el terapeuta no se basan en la comprensión y la preocupación auténtica por el cliente, es muy probable que sean vistos como falsos y puedan dar desconfianza en el cliente. Así, el aspecto final del vínculo terapéutico es la autenticidad, expresada en la idea que el terapeuta sea apropiadamente congruente, íntegro, abierto, “real” o auténtico en la relación. […] La relación terapéutica se concibe como una relación real y humana en la que el terapeuta evita desempeñar roles o esconderse detrás del “rol del experto”.»

59. (Adaptado de Miller and Rollnick, 2002, p. 35)

60. Nota: Adviértase que el espíritu de la Entrevista Motivacional es congruente con la perspectiva de una terapia de colaboración.

62. Crear y aumentar discrepancias

63. “Rodar con la resistencia”

65. Fases de la Entrevista Motivacional Construcción de motivación para el cambio: desarrollo de la motivación del cliente para hacer un cambio en su comportamiento/estilo de vida. Este es un proceso gradual cuya velocidad dependerá de la disposición motivacional del individuo. 2) Fortalecimiento del compromiso para el cambio: la segunda fase tiene relación con la construcción de cambio cuando el cliente está preparado para hacer cambios respecto a comportamiento/estilo de vida.

66. Limitaciones de la Entrevista Motivacional (1) La Entrevista Motivacional no es una “panacea” para fomentar la disposición para el cambio de comportamientos; sino que al igual que todas las intervenciones terapéuticas es probabilística… y los resultados están más determinados por el cliente mismo que por el terapeuta y su técnica (Tomm, 1987). Además, debe recordarse que al “tratar” a la población adolescente, probablemente debamos “perturbar” a los otros significativos del cliente, que pueden estar apoyando en forma inadvertida (o intencional) el comportamiento “problema” del adolescente.

67. 2) Es un Enfoque Terapéutico desarrollado para ser usado con usuarios adultos; no se han realizado estudios de su efectividad como intervención de prevención indicada con población adolescente. Sin embargo, considerando la etapa de desarrollo de los adolescentes y los adultos jóvenes implica el desarrollo de la autonomía y la individuación, y por lo tanto es frecuente la ambivalencia en los individuos; sería lógico usar un enfoque terapéutico que fomente el respeto del usuario, que fomente el reconocimiento de la ambivalencia y las opciones que enfrenta el adolescente, y que no aumente la resistencia… (Baer y Peterson, 2002). Es decir, la Entrevista Motivacional sería un enfoque particularmente útil con esta población.

68. Elementos comunicacional básicos Preguntas Abiertas: Preguntas de proceso, que buscan ayudar al propio entrevistarse a auto-observarse y a pensar (reflexionar) acerca de si mismo.

69. ¿Por qué usar preguntas abiertas? Porque las peguntas abiertas aparecen menos amenazantes; El consejero se posiciona “uno más abajo” del usuario; Se invita al usuario a un proceso de reflexión personal y de auto-observación; Porque invitan a la conversación.

70. Sin embargo, las preguntas terapéuticas deben combinarse con afirmaciones para evitar que el consultante se sienta intimidado (como un acusado que debe responder a una seguidilla de preguntas) (W. Miller)

71. Reflejos terapéuticos Los reflejos terapéuticos cumplen tres objetivos: le indican al cliente que el terapeuta lo está comprendiendo (lo cual fomenta el vínculo terapéutico); el cliente escucha su comentario dos veces, lo cual facilita la exploración de si mismo.

73. Repetición de la frase(el oyente repite lo escuchado, pero sustituye sinónimos o repite la frase con una pequeña variación)

74. Parafrasear (hay un cambio mayor en el contenido, en donde el oyente infiere el significado de lo que se ha dicho y lo devuelve con nuevas palabras)

76. Reconocimiento del consultante (estrategia traducida erróneamente como “afirmación” o “refuerzo positivo”) Consiste en comunicar al entrevistado que el consejero reconoce a sus fortalezas, esfuerzos o sus propias soluciones a sus problemas.

77. Sin embargo, el uso de esas técnicas aunque permiten la auto-observación del consultante, a la vez que fomentan una relación de respeto, no aseguran que éste se motive a cambiar de comportamiento.

78. Es probable que el usuario no cambie de comportamiento mientras los pro del comportamiento problema actual sean percibidos como mayores que los contra de la situación actual, y los contra del cambio sean percibidos como mayores que los pro del cambio. Contra Pros Pros Contra Seguir igual que ahora Cambiar

79. Es probable que el usuario esté dispuesto a iniciar un proceso de cambio (paso de la Contemplación a la Preparación) cuando los contra del comportamiento actual son percibidos como mayores que los pro del comportamiento actual, y los pro del nuevo comportamiento son percibidos como mayores que los contra de ese comportamiento. Pros Contra Contra Pros Seguir igual que ahora Cambiar

80. Estrategia Paso 1): Indague acerca de las “cosas buenas” que le proporciona el consumo de la sustancia al usuario. Paso 2): Indague acerca de las “cosas no tan buenas” del consumo. Paso 3): Indague acerca de lo que la persona espera para si misma en el futuro. Paso 4): Indague acerca de aquello que actualmente le impide alcanzar lo que desea. Paso 5): Indague acerca de los probables beneficios de disminuir/dejar el consumo. Paso 6): Si la persona se refiere a contras de disminuir/dejar el consumo, explore alternativas.

82. Menos preguntas acerca del problema. El cliente parece tener suficiente información acerca del problema y deja de hacer preguntas.

83. Decidido. El cliente parece haber llegado a una resolución y podría estar más pacífico, calmado, relajado, despejado y asentado. Algunas veces esto pasa durante un período de angustia o de llanto.

84. Discurso de cambio. El cliente hace afirmaciones directas, que reflejan apertura al cambio (“Tengo que hacer algo”) y optimismo (“Voy a vencer esto”).

85. Más preguntas acerca del cambio. El cliente pregunta qué puede hacer acerca del problema, cómo cambia la gente una vez se ha decidido a hacerlo, y así sucesivamente.

86. Visualización. El cliente comienza a hablar acerca de cómo sería su vida después de un cambio, o a anticipar las dificultades de hacer un cambio, o a discutir las ventajas del cambio.

88. Miller, 1995

89. Lecturas sugeridas Miller, W. y Rollnick, S. (1999) La entrevista motivacional. Preparar para el cambio de conductas adictivas. Ed. Paidós, Barcelona Miller, W. (1999b) Enhancing Motivation for Change in Substance Abuse Treatment. Treatment Improvement Protocol (TIP), Series 35. U.S. Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration Berg, I. y Miller, S. (1996) Trabajando con el problema del alcohol. Orientaciones y sugerencias para la terapia breve de familia. Ed. Gedisa, Barcelona www.motivationalinterview.org