1. UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE ENFERMERA
TERCER SEMESTRE
ASIGNATURA: PROCESO DE ATENCIÓN ENFERMERO CLINICA
DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR 1
MÓDULO DOS:
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL ADULTO Y
ADULTO MAYOR 1, AFECCIONES POR APARATOS Y SISTEMAS
POR:
Lic. MARIA ELENA ROBALINO RIVADENEIRA, MsC.
Periodo
Septiembre 2013 a febrero 2014
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2. 1. DESCRIPCIÓN DE LA ASIGNATURA
Las acciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, asistencia en el
tratamiento y rehabilitación en contextos regulares y cambiantes de la salud exige mejorar el
proceso enseñanza – aprendizaje de los estudiantes, para lo cual se necesita conocer las
generalidades de la atención clínica del Adulto y Adulto Mayor 1, medios de diagnósticos
básicos, proceso de atención de enfermería con trastornos cardiovascular, respiratorio,
digestivo, neurológicos, metabólicos y endocrinos. El dominio de esta disciplina facilitará
para que el futuro profesional pueda actuar activamente en centros y unidades de salud
públicas y privadas de diferentes niveles de complejidad
a. RELACIÓN
DEL
APRENDIZAJE
CURSO
CON
EL
CRITERIO
RESULTADO
DE
La cátedra fortalece los conocimientos de las ciencias básicas e incorpora nuevos
conocimientos relacionados con la atención directa al paciente adulto y adulto
mayor, con la familia y la comunidad
Describirá los cambios biológicos, sociales y psicológicos relacionados con la edad
(Adulto Joven, Intermedio y Adultez Mayor), para una mejor comprensión del
proceso enseñanza – aprendizaje.
Construirá el proceso de atención de enfermería de acuerdo a los ciclos de vida para
dar respuesta a las necesidades reales y potenciales del individuo, grupo y
comunidad, considerando la interdisciplinariedad e interculturalidad, el perfil
epidemiológico nacional y normativas del Sistema Nacional de Salud.
Aplicará el proceso de atención de enfermería en las afecciones presentadas en el
Adulto y Adulto Mayor 1, mediante la utilización del software y las Taxonomías
NANDA, NOC Y NIC. Que garantice el proceso enseñanza – aprendizaje del
alumno/a de una forma ordenada, cronológica y sistemática.
b. CONTRIBUCIÓN DE LA ASIGNATURA EN LA FORMACIÓN DEL
PROFESIONAL
Al desarrollar el Proceso de atención de Enfermería Clínica del adulto y adulto mayor 1,
fundamentado en las necesidades básicas, contribuirá en la formación del estudiante de
Enfermería a mantener una actitud crítica y reflexiva frente a los cambios biológicos,
sociales y psicológicos relacionados con la edad, lo que a su vez le permitirá conocer las
causas de las patologías en los diferentes aparatos y sistemas en este grupo de población
y hacer de su práctica diaria, un medio para la visibilidad de dicha actitud, mediante la
investigación y aplicación del Proceso Atención de Enfermería, que alimenten un cuidado
con calidad y sensibilidad humana, que le reporte crecimiento como persona y profesional,
generando un impacto transformador en nuestro sistema de salud.
2. OBJETIVOS GENERALES DE LA ASIGNATURA
OBJETIVO GENERAL
Construir el Proceso de Atención de Enfermería de acuerdo a los ciclos de vida para
dar respuesta a las necesidades reales y potenciales del individuo, grupo y
comunidad, considerando la interdisciplinariedad e interculturalidad, con la finalidad
de conocer las afecciones por aparatos y sistemas del ser humano; dando respuesta
al 8vo objetivo del Buen Vivir, al perfil epidemiológico nacional y normativas del
Sistema Nacional de Salud,
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3. OBJETIVOS ESPÉCIFICOS:
Dar a conocer los fundamentos y principios teóricos del Proceso de Atención de
Enfermería Clínica del Adulto y Adulto Mayor 1, fundamentado en las necesidades
básicas.
Describir y aplicar el Proceso de Atención de Enfermería Clínica en las patologías
presentadas en el Adulto y Adulto Mayor 1, según aparatos y sistemas, garantizando
seguridad y confort.
Aplicar la investigación como herramienta en la identificación y solución de las
necesidades del Adulto y Adulto Mayor 1, con pensamiento crítico y ético para
contribuir a una mejor calidad de vida de la población.
3. GUÍA DIDACTICA DEL MÓDULO
Planificación para la entrega de trabajos:
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


Para el desarrollo de trabajos grupales se conformarán grupos de 4 estudiantes y
procederán al análisis de la tarea o en algunos casos la guía de estudio para el
correspondiente debate.
Los trabajos sobre los estudios de caso serán entregados en el formato magnético e
impreso, según anexos.
Para los estudios de caso se presentarán ejemplos de las diferentes patologías que
se dan en el adulto y adulto mayor 1, que servirá de guía para la aplicación en la
Práctica con casos reales, los mismos que presentarán en la disertación
correspondiente por grupos asignados.
El trabajo de Investigación tendrá como objetivo recopilar información sobre los
temas tratados, como: Necesidades básicas por ciclos de vida, el proceso de
envejecimiento: Cambios biológicos, sociales y psicológicos relacionados con la
edad (Adulto Joven, Intermedio y Adultez Mayor) entre otros temas.
NORMAS PARA PRESENTACIÓN DE TRABAJOS ESCRITOS:
Todos los trabajos deben contener la siguiente estructura:
 Contenido científico, consulta de los términos desconocidos, con bibliografía mínimo
de 5 autores y textos actualizados de no menos de 5 años de vigencia; o a su vez
con lincografía actualizada.
 Si presentan el trabajo con lincografía, adjuntar a la carpeta un respaldo magnético
en CD rotulado.
 Márgenes: superior e izquierdo 3 cm, inferior y derecho 2,5 cm.
 Tipo de letra: Ariel con espacio sencillo de 1.
 Títulos centrados 14 cm, Subtítulos 12 cm, contenido 11cm.
Carátula Inédita con el siguiente texto:
UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE ENFERMERIA
TEMA DEL TRABAJO:
AUTOR/ES/AS:
DOCENTE:…..
LUGAR Y FECHA DE ENTREGA DEL TRABAJO
Se receptarán en carpetas o anillado, en respaldo físico y magnético
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4. NORMAS DE PRESENTACION PERSONAL:
Con el uniforme correspondiente bien llevado.
4. CONTENIDOS
UNIDAD I “PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL ADULTO Y
ADULTO MAYOR 1, FUNDAMENTADO EN LAS NECESIDADES BÁSICAS”
 Necesidades básicas por ciclos de vida (Abraham Maslow - 1908-1970) y
comprender las necesidades básicas a través del modelo de Virginia Henderson.
Necesidad Básicas vs problemas de salud, según el perfil epidemiológico
 Cambios biológicos relacionados con la edad
Sistema Sensoriales: Visión, Audición, Gusto y Olfato y Tacto
Sistema Orgánico:
Sistema musculo-esquelético
Sistema cardiovascular
Sistema respiratorio
Sistema Nervioso
Sistema excretor
Sistema digestivo
 Cambios sociales y psicológicos
 Evolución del entorno socio-afectivo
 Evolución de la sexualidad de la persona mayor
 Incidencia del envejecimiento en la calidad de vida
 Problemas de Salud (adulto Joven. Intermedio y Adulto Mayor / Grandes Síndromes
Geriátricos)
 Derechos Humanos y Políticas de Protección Social del Adulto Mayor
UNIDAD II. AFECCIONES EN EL ADULTO Y ADULTO MAYOR POR APARATOS
Y SISTEMAS
 Taxonomías NANDA, NOC Y NIC
 Sistemas y aparatos del cuerpo humano






Afecciones en el Sistema Cardiovascular
Respiratorio
Neurológico
Endócrinas
Inmunológico
Aparato digestivo
(Anatomía, Fisiología, Etiología, Fisiopatología y Consideraciones Gerontológicas,
Cuadro clínico y Medios de Diagnósticos).
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5. DESARROLLO DE LA UNIDAD II
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
GENERALIDADES
En una sociedad como la actual, cambiante que presenta necesidades cada vez más
complejas, las enfermedades deben ser capaces de encontrar respuestas satisfactorias y
adecuadas a cada situación, como atender al envejecimiento progresivo de la población,
incorporar los cambios tecnológicos al abordaje de las enfermedades, integrar los avances
científicos, explorar las expectativas de los usuarios… Todo ello implica que la enfermera
deba prepararse para ser capaz de afrontar los retos que impone esta sociedad,
adaptándose a los cambios, sin dejar de ofrecer respuestas individualizadas y de acuerdo
con las necesidades personales y familiares asegurando una atención integral y de calidad.
Para poder dar respuesta a todo esto, es necesario que las profesionales enfermeros sean
reflexivos ante cualquier toma de decisiones, para lo que es de gran utilidad disponer de
instrumentos que ayuden a proporcionar cuidados adecuados e impregnados de filosofía
enfermera que guíe todo el proceso de atención.
En este sentido es importante señalar que la formación continuada y la investigación son
factores imprescindibles y necesarios para poder aportar respuestas innovadoras, útiles y
creativas dentro de un marco de eficiencia y de eficacia de los cuidados.
Eficiencia: "Capacidad para lograr un fin empleando los mejores medios posibles".
Aplicable preferiblemente, salvo contadas excepciones a personas y de allí el término
eficiente. Buen uso de los recursos: tiempo, humanos, técnicos, tecnológicos.
Eficacia: "Capacidad de lograr el efecto que se desea o se espera, sin que priven para ello
los recursos o los medios empleados". Esta es una acepción que obedece a la práctica y
debe ser reevaluada por la real academia; por otra parte, debe referirse más bien a equipos.
Logro de objetivos.
La metodología enfermera en atención primaria se debe incorporar en la planificación de
cuidados de calidad, lo cual permite evaluar y conocer en todo momento su eficacia en la
resolución de los problemas detectados.
Esta metodología no es otra que un método de resolución de problemas, que en
terminología enfermera se llama: EL PROCESO DE CUIDADOS ENFERMEROS O
PROCESO ENFERMERO, conocido como PAE.
¿QUÉ ES EL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA?
"El P.A.E consiste en pensar como enfermera. Es el cimiento, la capacidad constante
esencial que ha caracterizado a la enfermería desde el principio de la profesión". Fue Lynda
Hall a principios de los años cincuenta quien utilizó por primera vez el término proceso de
enfermería, y a través del paso del tiempo, según Gordon, de su aproximación se ha
desprendido el método aceptado de prestación de cuidados de enfermería.
Las etapas o momentos que caracterizan al proceso de atención de enfermería como
método, cuyas interacciones lo definen como tal, toman criterios didácticos fuera de los
cuales no puede hablarse de calidad y eficiencia en la gestión docente .
El proceso de enfermería es un método ordenado y sistemático para obtener información e
identificar los problemas del individuo, la familia y la comunidad, con el fin de valorar,
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6. diagnosticar, planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermería. Por tanto, es la
aplicación del método científico en el quehacer de enfermería.
El proceso de enfermería es el método científico que aplica en forma lógica, sistémica y
continua las acciones de enfermería, interpretando los datos de la valoración, identificando
problemas reales o potenciales que se han detectado, elabora el diagnostico de enfermería
a través de definiciones estandarizadas de las respuestas humanas y se dispone a tratar
aplicando un plan de cuidados.
El proceso de atención de enfermería (PAE) exige del profesional habilidades y destrezas
afectivas, cognoscitivas y motrices para observar, valorar, decidir, realizar, evaluar e
interactuar con otros. Así mismo, se hace necesario el conocimiento de las ciencias
biológicas, sociales y del comportamiento. Todo esto es indispensable para ayudar a los
sujetos de atención, a través de la aplicación del proceso de enfermería, a alcanzar su
potencial máximo de salud. El PAE requiere una actividad especial y continua con el sujeto
de atención porque trata de mejorar la respuesta humana.
Requiere capacitación científica, práctica y humanística, además de actualización constante
con la finalidad de brindar en cada caso y cada momento asistencia oportuna y segura,
respondiendo a las necesidades y problemas de salud que presenta el paciente en los 3
niveles de atención: primario, secundario y terciario.
1. Conocimientos de la Bioética profesional, que involucra la atención con calidez, el
respeto a los derechos del paciente y aplicar los valores humanos.
2. Conocimientos de Morfofisiología, ya que identifica problemas a partir del
conocimiento de la estructura y funcionamiento normal del cuerpo.
3. Conocimientos de Fisiopatología y terminología, identificando los mecanismos de
funcionamiento anormal de los órganos y sistemas.
4. Conocimientos de nutrición para educar en la utilización adecuada de los grupos de
alimentos
5. Conocimientos de Valoración Física y terminología, pues ayuda a identificar
problemas reales y potenciales a través de una revisión céfalo caudal del individuo.
6. Conocimientos de Salud Pública para aplicar la Atención Primaria, haciendo énfasis
en la promoción y prevención de la salud.
7. Conocimientos de los Medios de diagnóstico y Datos de laboratorio, pues identifican
problemas reales y potenciales.
8. Conocimientos de Farmacología para ayudar en el tratamiento administrando con
seguridad medicamentos con el conocimiento de acción farmacológica y los efectos
secundarios.
9. Conocimiento de las Necesidades Básicas del ser Humano (basada en la teoría de
Henderson y de Maslow, para aplicar los cuidados de enfermería.
10. Conocimiento de las técnicas y procedimientos básicos de enfermería, que permiten
aplicar cuidado directo con seguridad y calidad.
11. Conocimientos de la Bioseguridad, pues previene y minimiza los riesgos de
contaminación para el paciente y el personal de salud.
El proceso de enfermería, permite la toma de decisiones, por lo tanto es sistemático,
continuo e incorpora una curva de FEEBACK (Retroalimentación) que permite mantener el
control de la calidad de los cuidados y evaluar los resultados obtenidos.
Como todo método, el PAE configura un número de pasos sucesivos que se relacionan
entre sí. Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por separado, sólo tiene un
carácter metodológico, ya que en la puesta en práctica las etapas se superponen:
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7. Valoración: es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la
recogida y organización de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno.
Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores.
Diagnóstico de Enfermería. Es el juicio o conclusión que se produce como
resultado de la valoración de Enfermería.
Planificación. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los
problemas, así como para promocionar la Salud.
Ejecución. Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados.
Evaluación. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han
conseguido los objetivos establecidos.
LOS OBJETIVOS:
El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que pueda cubrir
las necesidades del paciente, la familia y la comunidad, individualizándolas.
También:
 Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y comunidad.
 Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios.
 Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad.
Para el desarrollo del PAE:
Hace falta una interacción entre el personal de enfermería y el paciente además de tener
una serie de capacidades:
 Capacidad técnica (manejo de instrumental y aparataje).
 Capacidad intelectual (emitir planes de cuidados eficaces y con fundamento
científico.
 Capacidad de relación (saber mirar, empatía y obtener el mayor número de datos
para valorar).
Las ventajas:
La aplicación del Proceso de Enfermería tiene repercusiones sobre la profesión, el cliente y
sobre la enfermera;
Profesionalmente:
El proceso enfermero define el campo del ejercicio profesional y contiene las normas de
calidad; el cliente es beneficiado, ya que mediante este proceso se garantiza la calidad de
los cuidados de enfermería.
Para el profesional enfermero se produce un aumento de la satisfacción, así como de la
profesionalidad.
Para el paciente son:
 Participación en su propio cuidado.
 Continuidad en la atención.
 Mejora la calidad de la atención.
Para la enfermera:
 Se convierte en experta.
 Satisfacción en el trabajo.
 Crecimiento profesional.
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8. Las características:
 Tiene una finalidad: Se dirige a un objetivo.
 Es sistemático: Implica partir de un planteamiento organizado para alcanzar un
objetivo.
 Es dinámico: Responde a un cambio continuo.
 Es interactivo: Basado en las relaciones recíprocas que se establecen entre la
enfermera y el paciente, su familia y los demás profesionales de la salud.
 Es flexible: Se puede adaptar al ejercicio de la enfermería en cualquier lugar o área
especializada que trate con individuos, grupos o comunidades. Sus fases pueden
utilizarse sucesiva o conjuntamente.
 Tiene una base teórica: El proceso ha sido concebido a partir de numerosos
conocimientos que incluyen ciencias y humanidades, y se puede aplicar a cualquier
modelo teórico de enfermería.
FASE DE VALORACIÓN
Es la primera fase proceso de enfermería, pudiéndose definir como el proceso organizado y
sistemático de recogida y recopilación de datos sobre el estado de salud del paciente a
través de diversas fuentes: éstas incluyen al paciente como fuente primaria, al expediente
clínico, a la familia o a cualquier otra persona que dé atención al paciente. Las fuentes
secundarias pueden ser revistas profesionales, los textos de referencia.
Muchas enfermeras recogen principalmente datos fisiológicos para que los utilicen otros
profesionales e ignoran el resto de los procesos vitales que implican consideraciones
psicológicas, socioculturales, de desarrollo y espirituales. Desde un punto de vista holístico
es necesario que la enfermera conozca los patrones de interacción de las cinco áreas para
identificar las capacidades y limitaciones de la persona y ayudarle a alcanzar un nivel
óptimo de Salud. Ignorar cualquiera de los procesos vitales puede acarrear la frustración y
el fracaso de todos los implicados.
La finalidad de la valoración es establecer una base de datos relativa a las necesidades
percibidas, problemas de salud y respuestas a estos problemas, experiencias relacionadas,
prácticas sanitarias, objetivos, valores, estilos de vida y expectativas del sistema sanitario
que tiene la población.
La información contenida en esta base de datos constituye el fundamento para desarrollar
los diagnósticos enfermeros y el plan de cuidados enfermeros individualizado, que es
evaluado y perfeccionado según la necesidad, durante el tiempo en que se presta los
cuidados.
Las enfermeras y enfermeros deben poseer unos requisitos previos para realizar una
adecuada valoración del cliente, estos requisitos previos son:
Las convicciones del profesional: conforman la actitud y las motivaciones del
profesional, lo que piensa, siente y cree sobre la enfermería, el hombre, la salud, la
enfermedad, etc. Estas convicciones se consideran constantes durante el proceso.
Los conocimientos profesionales: deben tener una base de conocimientos sólida,
que permita hacer una valoración del estado de salud integral del individuo, la familia
y la comunidad. Los conocimientos deben abarcar también la resolución de
problemas, análisis y toma de decisiones.
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9. Habilidades: en la valoración se adquieren con la utilización de métodos y
procedimientos que hacen posible la toma de datos.
Comunicarse de forma eficaz. Implica el conocer la teoría de la comunicación y del
aprendizaje.
Observar sistemáticamente. Implica la utilización de formularios o guías que
identifican los tipos específicos de datos que necesitan recogerse.
Diferenciar entre signos e inferencias y confirmar las impresiones. Un signo es un
hecho que uno percibe a través de uso de los sentidos y una inferencia es el juicio o
interpretación de esos signos. Las enfermeras a menudo hacen inferencias extraídas
con pocos o ningún signo que las apoyen, pudiendo dar como resultado cuidados de
Enfermería inadecuados.
Es primordial seguir un orden en la valoración, de forma que, en la práctica, la enfermera
adquiera un hábito que se traduzca en no olvidar ningún dato, obteniendo la máxima
información en el tiempo disponible de la consulta de Enfermería. La sistemática a seguir
puede basarse en distintos criterios:
Criterios de valoración siguiendo un orden de "Cabeza a pies" (cefalocaudal):
sigue el orden de valoración de los diferentes órganos del cuerpo humano,
comenzando por el aspecto general desde la cabeza hasta las extremidades,
dejando para el final la espalda, de forma sistemática.
Criterios de valoración por "Sistemas y aparatos": se valora el aspecto general y
las constantes vitales, y a continuación cada sistema o aparato de forma
independiente, comenzando por las zonas más afectadas.
Criterios de valoración por "Patrones Funcionales de Salud": la recogida de
datos pone de manifiesto los hábitos y costumbres del individuo/familia
determinando el funcionamiento positivo, alterado o en situación de riesgo con
respecto al estado de Salud.
Criterios de valoración por "Dominios": Un dominio es una esfera de actividad,
estudio o interés. (Taxonomía NANDA Internacional 2009-2011 “2012-2014” con sus
13 dominios, 47 clases y 206 diagnósticos enfermeros)
Esta etapa cuenta con una valoración inicial, donde deberemos de buscar:
 Datos sobre los problemas de salud detectados en el paciente.
 Factores Contribuyentes en los problemas de salud.
En las valoraciones posteriores, debemos tener en cuenta:
 Confirmar los problemas de salud que hemos detectado.
 Análisis y comparación del progreso o retroceso del paciente.
 Determinación de la continuidad del plan de cuidados establecido.
 Obtención de nuevos datos que nos informen del estado de salud del paciente.
Tipos de datos a recoger:
Un dato es una información concreta, que se obtiene del paciente, referido a su estado de
salud o las respuestas del paciente como consecuencia de su estado.
Nos interesa saber las características personales, capacidades ordinarias en las
actividades, naturaleza de los problemas, estado actual de las capacidades.
Los tipos de datos:
 Datos subjetivos: No se pueden medir y son propios de paciente, lo que la persona
dice que siente o percibe. Solamente el afectado los describe y
verifica. (Sentimientos).
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10.  Datos objetivos: se pueden medir por cualquier escala o instrumento (cifras de la
tensión arterial).
 Datos históricos - antecedentes: Son aquellos hechos que han ocurrido
anteriormente y comprenden hospitalizaciones previas, enfermedades crónicas o
patrones y pautas de comportamiento (eliminación, adaptaciones pasadas, etc.).
Nos ayudan a referenciar los hechos en el tiempo (hospitalizaciones previas).
 Datos actuales: son datos sobre el problema de salud actual.
RECOGIDA DE DATOS:
La enfermera recoge datos descriptivos, concisos y completos. La valoración no incluye
deducciones o afirmaciones interpretativas que no se apoyen en datos. Los datos
descriptivos tienen su origen en la percepción que el cliente tiene de un síntoma, en la
percepción y observaciones de la familia, en las observaciones de la enfermera o en los
informes de otros miembros del equipo sanitario. La información queda resumida en un
formato breve, empleando los términos médicos correctos (p. ejm. el cliente describe un dolor constante, agudo y pulsátil en el cuadrante superior derecho del abdomen; el dolor
comenzó 48 horas antes de la hospitalización, 2 horas después de ingerir alimentos con alto
contenido graso; no se puede aliviar el dolor con antiácidos). La recogida de datos completa
se logra obteniendo toda la información relevante para el problema de salud real o
potencial.
Para confirmar la recogida completa de datos, la enfermera puede preguntar: ¿tengo la
información para responder a la preguntas cuándo, dónde y cuál es la duración y los
factores influyentes?
La obtención de datos incorrectos, incompletos o inapropiados puede conducir a la
identificación incorrecta de las necesidades de cuidados de un cliente y a los consiguientes
diagnósticos enfermeros inexactos, incompletos o inapropiados.
Fuentes de datos
Los datos subjetivos se obtienen del cliente, la familia, los allegados, los miembros del
equipo sanitario y las anotaciones de las historias. Los datos objetivos se obtienen por
medio de la exploración física, los resultados de las pruebas diagnósticas o de Laboratorio,
y la literatura médica y la enfermera pertinente, Una fuente adicional de datos es la propia
experiencia de la enfermera con tipos similares de clientes.
 CLIENTE
El cliente orientado que responde de forma apropiada puede proporcionar la información
más exacta sobre los cuidados sanitarios que precisa, los estilos de vida, las enfermedades
actuales y anteriores, la percepción de los síntomas y los cambios en las actividades
cotidianas.
 FAMILIA Y ALLEGADOS
Se puede interrogar a la familia y los allegados como fuentes primarias de información
cuando se trata de lactantes o niños y clientes gravemente enfermos, con trastornos
mentales, desorientados o inconscientes.
La familia y los allegados son también fuentes de información secundarias importantes.
 MIEMBROS DEL EQUIPO DE CUIDADOS SANITARIOS
El equipo de cuidados sanitarios está formado por médicos, enfermeras, profesionales
sanitarios afines y empleados no profesionales que trabajan en el entorno de cuidados
sanitarios. Como la valoración es un proceso continuo, la enfermera debe comunicarse con
otros miembros del equipo sanitario, incluyendo fisioterapeutas, trabajadores sociales, trabajadores de salud comunitaria y consejeros espirituales tan a menudo como sea posible.
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11.  REGISTROS MÉDICOS
Los registros médicos presentes y pasados del cliente pueden verificar la información
relativa a los modelos de salud y tratamientos anteriores o pueden proporcionar nueva
información.
 OTROS REGISTROS
Otros registros como los educativos, los militares o los laborales pueden contener
información sanitaria al respecto.
 REVISIÓN DE LA LITERATURA
La revisión de literatura enfermera, médica y farmacéutica referente a una enfermedad
ayuda a la enfermera a completar la base de datos. La revisión incrementa el conocimiento
de la enfermera sobre los síntomas, el tratamiento y el pronóstico de una enfermedad
específica y establece los estándares de la práctica terapéutica. La enfermera
experimentada es capaz de obtener información pertinente, exacta y completa para la base
de datos de la valoración.
 EXPERIENCIA DE LA ENFERMERA
La experiencia de la enfermera se desarrolla verificando y perfeccionando proposiciones,
preguntas y expectativas basadas en principios. El pensamiento crítico queda reforzado por
la experiencia práctica y la oportunidad de tomar decisiones.
En la recogida de datos necesitamos:
 Conocimientos científicos (anatomía, fisiología, etc.) y básicos (capacidad de la
enfermera de tomar decisiones).
 Habilidades técnicas e interprofesionales (relación con otras personas.
 Convicciones (ideas, creencias, etc...)
 Capacidad creadora
 Sentido común
 Flexibilidad.
MÉTODOS PARA OBTENER DATOS:
A) ENTREVISTA CLÍNICA: Es la técnica indispensable en la valoración, ya que gracias a
ella obtenemos el mayor número de datos. Existen dos tipos de entrevista, ésta puede ser
formal o informal. La entrevista formal consiste en una comunicación con un propósito
específico, en la cual la enfermera realiza la historia del paciente. El aspecto informal de la
entrevista es la conversación entre enfermera y paciente durante el curso de los cuidados.
La entrevista es un proceso que tiene cuatro finalidades, éstas son
Obtener información específica y necesaria para el diagnóstico enfermero y la
planificación de los cuidados.
Facilitar la relación enfermera/paciente.
Permitir al paciente informarse y participar en la identificación de sus problemas y en
el planteamiento de sus objetivos y también.
Ayudar a la enfermera a determinar que otras áreas requieren un análisis específico
a lo largo de la valoración.
La entrevista consta de tres partes: Iniciación, cuerpo y cierre
Iniciación: Se comienza por una fase de aproximación y se centra en la creación de
un ambiente favorable, en donde se desarrolla una relación interpersonal positiva.
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12. Cuerpo: La finalidad de la conversación en esta parte se centra en la obtención de la
información necesaria. Comienza a partir del motivo de la consulta o queja principal
del paciente y se amplía a otras áreas como historial médico, información sobre la
familia y datos sobre cuestiones culturales o religiosas. Existen formatos
estructurados o semiestructurados para la recogida sistematizada y lógica de la
información pertinente sobre el paciente.
Cierre: Es la fase final de la entrevista No se deben introducir temas nuevos. Es
importante resumir los datos más significativos. También constituye la base para
establecer las primeras pautas de planificación.
La entrevista clínica tiene que ser comprendida desde dos ámbitos:
Un ámbito interpersonal en el que dos o más individuos se ponen en contacto y se
comunican;
Otro ámbito de la entrevista es el de una habilidad técnica.
La entrevista puede verse interrumpida por los ruidos, entendiendo por esto no solamente
los ruidos audibles sino también, la imagen global que ofrece el centro sanitario. Éstas
pueden ser controladas por el entrevistador en la mayoría de los casos. Tres tipos de
interferencias:
o
o
o
Interferencia cognitiva: Consisten en que el problema del paciente no es
percibido o comprendido por el entrevistador.
Interferencia emocional Es frecuente, consiste en una reacción emocional
adversa del paciente o del entrevistador. Los estados emocionales extremos
como ansiedad, depresión, miedo a una enfermedad grave o a lo
desconocido, dolor o malestar. Por parte del profesional, agresividad,
excesiva valoración de sí mismos, excesiva proyección sobre los pacientes e
incluso des responsabilización de las obligaciones, Borrell (1986),
Interferencia social: En este caso las diferencias sociales conllevan en el
profesional una menor conexión emocional a una menor implicación, y a
prestar menor información al paciente.
Las técnicas verbales son:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
El interrogatorio permite obtener información, aclarar respuestas y verificar
datos.
La reflexión o reformulación, consiste en repetir o expresar de otra forma lo
que se ha comprendido de la respuesta del paciente, permite confirmar y
profundizar en la información.
Las frases adicionales, estimula la continuidad del proceso verbal de la
entrevista.
Las técnicas no verbales: Facilitan o aumentan la comunicación mientras se
desarrolla la entrevista, estos componentes no verbales son capaces de
transmitir un mensaje con mayor efectividad incluso que las palabras
habladas, las más usuales son:
Expresiones faciales,
La forma de estar y la posición corporal,
Los gestos,
El contacto físico,
La forma de hablar.
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13. Para finalizar la entrevista y siguiendo a Briggs, J. (1985) y Gazda G.M. (1975)
concretaremos las cualidades que debe tener un entrevistador: empatía, calidez,
concreción, y respeto.
Empatía: Entendemos por empatía la capacidad de comprender (percibir)
correctamente lo que experimenta nuestro interlocutor, Cibanal (1991). Pero Borrell
(1989), nos aporta que no basta con comprender al cliente, si no es capaz de
transmitirle esa comprensión. La empatía pues consta de dos momentos, uno en el
que el entrevistador es capaz de interiorizar la situación emocional del cliente, y otro
en el que le da a entender que la comprende.
Calidez: Es la proximidad afectiva entre el paciente y el entrevistador. Se expresa
solo a nivel no verbal
Respeto: Es la capacidad del entrevistador para transmitir al paciente que su
problema le atañe, y que se preocupa por él preservando su forma de pensar, sus
valores ideológicos y éticos Borrell (1989). En palabras de Cibanal (1991), implica el
aprecio de la dignidad y valor del paciente y el reconocimiento como persona.
Concreción: Es la capacidad del entrevistador para delimitar los objetivos mutuos y
compartidos de la entrevista, Borrell (1989).
Cibanal (1991) nos aporta una quinta característica del entrevistador:
La autenticidad, ésta supone que «uno es él mismo cuando lo que dice está acorde con sus
sentimientos».
B) LA OBSERVACIÓN: En el momento del primer encuentro con el paciente, la enfermera
comienza la fase de recolección de datos por la observación, que continua a través de la
relación enfermera-paciente.
Es el segundo método básico de valoración, la observación sistemática implica la utilización
de los sentidos para la obtención de información tanto del paciente, como de cualquier otra
fuente significativa Y del entorno, así como de la interacción de estas tres variables. La
observación es una habilidad que precisa práctica y disciplina. Los hallazgos encontrados
mediante la observación han de ser posteriormente confirmados o descartados.
C) LA EXPLORACIÓN FÍSICA: La actividad final de la recolección de datos es el examen
físico. Debe explicarse al paciente en qué consiste el examen y pedir permiso para
efectuarlo.
Exploración física. Se centra en: determinar en Profundidad la respuesta de la persona al
proceso de la enfermedad, obtener una base de datos para poder establecer
comparaciones y valorar la eficacia de las actuaciones, confirmar los datos subjetivos
obtenidos durante la entrevista. La enfermera utiliza cinco técnicas específicas: inspección,
palpación, percusión, auscultación y olfacción.
Inspección: es el examen visual cuidadoso y global del paciente, para determinar
estados o respuestas normales o anormales. Se centra en las características físicas
o los comportamientos específicos (tamaño, forma, posición, situación anatómica,
color, textura, aspecto, movimiento y simetría).
Palpación: Consiste en la utilización del tacto para determinar ciertas características
de la estructura corporal por debajo de la piel (tamaño, forma, textura, temperatura,
humedad, pulsos, vibraciones, consistencia y movilidad). Esta técnica se utiliza para
la palpación de órganos en abdomen. Los movimientos corporales y la expresión
facial son datos que nos ayudarán en la valoración
13

14. Percusión: implica el dar golpes con uno o varios dedos sobre la superficie corporal,
con el fin de obtener sonidos. Los tipos de sonidos que podemos diferenciar son:
Sordos, aparecen cuando se percuten músculos o huesos. Mates: aparecen sobre el
hígado y el bazo. Hipersonoros: aparecen cuando percutimos sobre el pulmón
normal lleno de aire. Y Timpánicos: se encuentra al percutir el estómago lleno de
aire o un carrillo de la cara.
Auscultación: consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del
cuerpo. Se utiliza el estetoscopio y determinamos características sonoras de
pulmón, corazón e intestino. También se pueden escuchar ciertos ruidos aplicando
solo la oreja sobre la zona a explorar.
Olfación: consiste en determinar, mediante el olfato cualquier estado o respuesta
normal o anormal del paciente.
Una vez descritas las técnicas de exploración física pasemos a ver las diferentes formas de
abordar un examen físico: Desde la cabeza a los pies, por sistemas/aparatos corporales y
por patrones funcionales de salud o por dominios:
Desde la cabeza a los pies: Este enfoque comienza por la cabeza y termina de
forma sistemática y simétrica hacia abajo, a lo largo del cuerpo hasta llegar a los
pies.
Por sistemas corporales o aparatos, nos ayudan a especificar que sistemas precisan
más atención.
Por patrones funcionales de salud, permite la recogida ordenada para centrarnos en
áreas funcionales concretas.
Por "Dominios": que son esferas de actividades, estudio o interés, que permiten la
recogida ordenada de datos para centrarnos en áreas concretas.
La información física del paciente que se obtiene es idéntica en cualquiera de los métodos
que utilicemos.
VALIDACIÓN DE DATOS: Significa que la información que se ha reunido es verdadera
(basada en hechos). Esto es la debemos aseguramos de que el paciente quiere indicar lo
que de hecho dice. En comunicación existen técnicas de reformulación que nos ayudan a
comprender más fielmente los mensajes del paciente, evitando las interpretaciones.
Se consideran datos verdaderos aquellos datos susceptibles de ser evaluados con una
escala de medida precisa, peso, talla, etc.
Los datos observados y que no son medibles, en principio, se someten a validación
confrontándolos con otros datos o buscando nuevos datos que apoyen o se contrapongan a
los primeros.
ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS: En esta etapa se trata de agrupar la información, de
forma tal que nos ayude en la identificación de problemas, el modo más habitual de
organizar los datos es por necesidades humanas (Maslow, 1972), por patrones funcionales
(Gordon, 1987), o por dominios (NANDA 2004-2006). La información ya ha sido recogida y
validada, ahora los datos se organizan mediante categorías de información. Estas
categorías deben adaptarse al modelo desarrollado en cada centro asistencial, etc.
Los componentes de la valoración del paciente que hemos seleccionado como necesarios
hoy en día son:
14

15. Datos de identificación.
Datos culturales y socioeconómicos.
Historia de salud: Diagnósticos médicos, problemas de salud; resultados de pruebas
diagnósticas y los tratamiento prescritos.
Valoración física
Patrones funcionales de salud.
Dominios.
La valoración mediante patrones funcionales (funcionamiento) se realiza en términos
mensurables y no abstractos (necesidades), en este sentido los patrones funcionales de
salud facilitan la valoración, aunque no por ello hay que entender que la valoración de los
patrones funcionales es opuesta a la valoración de necesidades; antes al contrario, se
complementan, Tomás Vidal (1994).
Aquí aportaremos que los diagnósticos de enfermería nos ayudan en la tarea de
fundamentar los problemas detectados en las necesidades humanas, esto es, nos
confirmarán la carencia de las necesidades básicas.
DOCUMENTACION Y REGISTRO DE LA VALORACIÓN:
Constituye un sistema de comunicación entre los profesionales del equipo sanitario.
Facilita la calidad de los cuidados al poder compararse con unas normas de calidad
Permite una evaluación para la gestión de los servicios enfermeros, incluida la
gestión de la calidad.
Prueba de carácter legal
Permite la investigación en enfermería
Permite la formación pregrado y postgrado
Las normas que Iyer (1989), establece para la correcta anotación de registros en la
documentación son:
A) Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de valor u opiniones
personales, también hay que anotar (entre comillas), la información subjetiva que
aporta el paciente, los familiares y el equipo sanitario.
B) Las descripciones e interpretaciones de los datos objetivos se deben apoyar en
pruebas y observaciones concretas.
C) Se deben evitar las generalizaciones y los términos vagos como, «normal,"
«regular", etc.
D) Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, forma, tamaño, etc.
E) La anotación debe ser clara y concisa.
F) Se escribirá de forma legible y con tinta indeleble. Trazar una línea sobre los errores.
G) Las anotaciones serán correctas ortográfica y gramaticalmente. Se usarán solo las
abreviaturas de uso común.
FASE DE DIAGNÓSTICO:
Corresponde a la segunda fase del proceso enfermero. Es un enunciado del problema real
o en potencia del paciente que requiera de la intervención de enfermería con el objeto de
resolverlo o disminuirlo. En ella se va a exponer el proceso mediante el cual estaremos en
condiciones de establecer un problema clínico y de formularlo para su posterior tratamiento,
bien sea diagnóstico enfermero o problema interdependiente. Un diagnóstico enfermero, es
un juicio clínico sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad a problemas de
salud real o potenciales, o a procesos vitales, que proporciona la base para la terapia
definitiva para el logro de objetivos de los que la enfermera es responsable. (NANDA). Un
diagnóstico de enfermería real se refiere a una situación que existe en el momento actual.
15

16. Un diagnóstico de enfermería no es sinónimo de uno médico.
Tabla 1. Diferencias entre los diagnósticos de enfermería y médico
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Describe una respuesta humana a los problemas de salud.
Se modifica con el cambio de las reacciones del sujeto de atención.
Es tratado por la enfermera en el entorno de la práctica de enfermería.
La mayoría de las veces tiene que ver con la autopercepción del sujeto de
atención.
DIAGNÓSTICO MÉDICO
Describe una situación patológica o de enfermedad.
Se mantiene en tanto la enfermedad esté presente.
Es tratado por el médico en el entorno de la práctica médica.
La mayoría de las veces tiene que ver con los cambios fisiopatológicos.
Tipos de diagnósticos:
Según la NANDA existen tres tipos de diagnóstico:
Diagnóstico Real: (Problema Real) describe respuestas humanas ante una situación de
salud o un proceso vital. Se formulan con tres componentes: Etiquetas diagnósticas, factor
relacionado o causas y manifestaciones.
Diagnóstico de Riesgo: (Problema Potencial) Describe respuestas humanas ante
situaciones de salud o un proceso vital. Se formula con dos componentes: etiqueta
diagnóstica y causa. El diagnostico de enfermería de alto riesgo indica que existen grandes
posibilidades de que ocurra una complicación a consecuencia de, y se redacta por medio de
una frase que consta de dos partes, ejemplo: Elevado riesgo de alteración de la integridad
de la piel relacionado con la irritación debida a incontinencia urinaria.
Diagnóstico de Salud: (Problema Interdisciplinario) Describe respuestas humanas de
bienestar y adquisición de un potencial suficiente (autonomía) para alcanzar un nivel más
elevado de salud. Se formula con un componente: que es la etiqueta diagnóstica.
El Problema Real, Potencial e Interdisciplinario, se produce del estado de la salud, social o
psicológico de la persona. Los problemas se identifican de la observación de los hábitos, de
la práctica de higiene, nutrición y de otros factores que contribuyen a la salud o la
aminoran.
La NANDA actualmente ubica 13 dominios, 47 clases y 206 diagnósticos.
Si las funciones de Enfermería tienen tres dimensiones: dependiente, interdependiente e
independiente, según el nivel de decisión que corresponde a la enfermera, surgirán
problemas o necesidades en la persona que competirán a un campo u otro de actuación:
16

17. La dimensión dependiente de la práctica de la enfermera incluye aquellos problemas
que son responsabilidad directa del médico que es quien designa las intervenciones
que deben realizar las enfermeras. La responsabilidad de la enfermera es
administrar el tratamiento médico prescrito.
La dimensión interdependiente de la enfermera, se refiere a aquellos problemas o
situaciones cuya prescripción y tratamiento colaboran las enfermeras y otros
profesionales de la Salud. Estos problemas se describirán como problemas
colaborativo o interdependiente, y son complicaciones fisiológicas que las
enfermeras controlan para detectar su inicio o su evolución y colaboran con los otros
profesionales para un tratamiento conjunto definitivo
Dimensión independiente de la enfermera, es toda aquella acción que es reconocida
legalmente como responsabilidad de Enfermería, y que no requiere la supervisión o
dirección de otros profesionales. Son los Diagnósticos de Enfermería. (D.E.)
El diagnostico de enfermería en su estructura enuncia: definición del problema, factor
relacionado y características definitorias o manifestaciones.
Estos problemas pueden ser clasificados como:
a) Diagnóstico Enfermeros según la taxonomía de la NANDA, cuando se dan respuestas
autónomas o sea cuando la causa del problema es por falta de conocimiento. (Ya que
Henderson afirma que si las personas tuvieran fuerza… no tendrían necesidad de recibir
cuidados).
b) Problema potenciales cuando la causa está relacionada directamente con la patología
médica. En la mayoría de problemas de salud confluyen ambas situaciones.
NANDA: North American Nursing Diagnosis Association, esta asociación ha proporcionado
las directrices para la elaboración de los diagnósticos y para el sometimiento de nuevos
diagnósticos. La NANDA Esta taxonomía tiene 3 niveles: Dominios, clases y diagnósticos
enfermeros.
A continuación los 13 dominios: El anexo 1 muestra la organización de los dominios y
clases.
ANEXO 1
17

18. Es importante destacar que el diagnostico enfermero debe definirse previo a una
inferencia, es decir debe ser razonado, partiendo de la evidencia, por lo tanto, el propósito
esencial de cualquier diagnóstico, es descubrir una respuesta que se resolverá con las
intervenciones o terapias de enfermería. Si la evidencia es leve o poco probable estaríamos
haciendo conjeturas o suposiciones.
Los profesionales enfermeros abordan los problemas interdisciplinares realizando
intervenciones prescritas por los médicos y por las enfermeras para minimizar
complicaciones o detectarlas lo antes posible.
Carpenito, ya en 1983, proponía que las complicaciones fisiopatológicas son problemas
interdisciplinarios, y a este tipo de problemas les denomina complicación potencial de… por
ejemplo, en las personas que padecen una diabetes será una complicación potencial la
hiperglucemia o hipoglucemia, las infecciones, la neuropatía, la retinopatía, etc… y las
actividades a realizar para evitar estas complicaciones deben definirse, explicarse y aplicar
en protocolos multidisciplinares.
Factores Relacionados: Se deben considerar todos los factores posibles por los cuales se
presenta el problema, existen varios: Fisiopatológicos, Psicológicos y cognoscitivos,
Socioeconómicos, Ambientales o Físicos, Químicos y Terapéuticos.
a) F. Fisiopatológicos: Describir la alteración de la función fisiológica de los órganos o
tejidos según la patología que presenta el paciente.
b) F. Psicológicos y Cognoscitivos: Reacciones de adaptación o comportamientos del
paciente, de la familia frente a la enfermedad, al tratamiento, desorganización
familiar, conflicto de valores, salud mental alterada etc.
c) F Socioeconómicos: Escasos recursos económicos, Perdida del empleo,
dependencia económica absoluta de los familiares, secuelas discapacitantes que
le impiden trabajar, falta de vacaciones, sobrecarga de trabajo, malas relaciones
interpersonales con la familia o amigos cercanos, alteración del aspecto físico,
perdida de la autoestima, etc.
d) F. Ambientales o Físicos: Falta de ambiente para actividades recreativas,
Hospitalización larga, cambios climáticos, contaminación ambiental, desastres
naturales, accidentes de trabajo, accidentes domésticos, agresión física,
explosión, etc.
18

19. e) F. Químicos: Ingesta accidental o intencionada de sustancias toxicas: insecticidas,
medicamentos, ácidos, derrame accidental de sustancias químicas, reacción
alérgica etc.
f) F. Terapéuticos: Efectos adversos o tóxicos de los medicamentos, terapias de
radiación, inmovilización por tracciones (fracturas), compresión mecánica (yeso,
vendajes, torniquete, etc.) cirugía, procedimientos incómodos o prolongados, etc.
Características Definitorias o Manifestaciones: Pueden ser de tipo subjetivas y objetivas.
a) CARACTERÍSTICAS SUBJETIVAS: Involucra a todos los aspectos que a veces se
pueden ver o percibir y en otras ocasiones se determinan a través del dialogo y
escuchando las manifestaciones de incomodidad, incertidumbre o desorientación de
la persona. Generalmente se relacionan con los signos de tipo psicológico y
cognoscitivo, ejemplo: autoconfianza disminuida, temor, falta de conocimiento, deseo
verbalizado, negación o rechazo al tratamiento, etc.
b) CARACTERÍSTICAS OBJETIVAS: Involucra a todos los aspectos que si se pueden
ver o percibir, medir, interpretar y comprobar, evidenciado por signos y síntomas,
ejemplo: pérdida de peso, vómito, hipertensión, edema, lengua saburral, úlceras,
fiebre, etc.
DIAGNÓSTICOS REALES: DIRECTRICES PARA DIAGNOSTICOS CON PROBLEMAS
DIGESTIVOS:
1. Identificación del Patrón de Salud o Dominio alterado.
2. Definición del problema (alteración encontrada al valorar)
3. Especificar porque se presenta este problema (factores relacionados).
4. Características definitorias (signos y síntomas o manifestaciones verbales,
actitud o conducta que deben estar presentes y que se puedan observar, medir
e interpretar)
ALGUNAS ETIQUETAS DIAGNOSTICAS DIGESTIVAS:
Déficit de actividades recreativas
Deterioro de la adaptación
Afrontamiento defensivo
Afrontamiento familiar comprometido
Afrontamiento familiar incapacitante.
Afrontamiento inefectivo.
Aislamiento social
Ansiedad.
Ansiedad ante la muerte.
Déficit de auto cuidado: Alimentación, baño, higiene, uso del servicio higiénico -WC.
Baja autoestima situacional.
Deterioro de la comunicación verbal
Desesperanza
Diarrea.
Dolor agudo
Dolor crónico.
Duelo
Estreñimiento.
Estreñimiento subjetivo.
Síndrome de estrés del traslado.
Fatiga
Trastorno de la imagen corporal
19

20. El diagnóstico de enfermería que identifica un problema real se redacta así, por ejemplo:
Alteración de la eliminación de la orina, relacionada con pérdida del tono muscular y que se
manifiesta por incontinencia, Nicturia y goteo
Trastorno de la movilidad física, relacionado con traumatismo del fémur de la extremidad
inferior derecha, caracterizado por herida abierta, equimosis, edema y dolor.
DIAGNÓSTICOS SOLO DE RIESGO: DIRECTRICES PARA DIAGNOSTICOS CON
PROBLEMAS POTENCIALES O ESTADOS DE RIESGO:
La aparición de un problema potencial o de riesgo en un paciente, implica la estimación de
posibilidades o probabilidades, pudiendo presentarse en cualquier situación o problema real
ya identificado. Para establecer este tipo de diagnóstico también es necesario comprobar el
estado o evolución de salud del paciente e identificar qué factores hacen que tenga un alto
índice de vulnerabilidad para presentarlo.
1. Identificación del Patrón de Salud o Dominio.
2. Definición del problema (problema identificado como riesgo de aparición a corto
o largo plazo)
3. Especificar porque se presenta este problema (factores relacionados).
4. Características definitorias (signos y síntomas o manifestaciones verbales,
actitud o conducta que deben estar presentes y que se puedan observar, medir
e interpretar)
ETIQUETAS DIAGNOSTICAS POTENCIALES:
Riesgo de asfixia
Riesgo de aspiración.
Riesgo de caídas.
Riesgo de infección.
Riesgo de lesión.
Riesgo de síndrome de desuso
Riesgo de soledad.
Riesgo de traumatismo.
Riesgo de deterioro de la vinculación entre los padres y el lactante.
Incontinencia urinaria de esfuerzo.
Incontinencia urinaria de urgencia.
Incontinencia urinaria funcional.
Incumplimiento del tratamiento.
Deterioro de la integridad cutánea
Intolerancia a la actividad.
Lactancia materna ineficaz
Interrupción de la lactancia materna.
Limpieza ineficaz de las vías aéreas.
Manejo inefectivo del régimen terapéutico.
Deterioro en el mantenimiento del hogar.
Mantenimiento inefectivo de la salud.
Deterioro de la memoria
Deterioro de la movilidad física.
Negación ineficaz
Desequilibrio de la nutrición por defecto.
Desequilibrio de la nutrición por exceso
Procesos familiares disfuncionales: Alcoholismo.
Cansancio en el desempeño del rol de cuidador.
Deterioro del patrón de sueño, Sufrimiento espiritual, Temor.
20

21. Alto riesgo de hipoglicemia, relacionado con administración de hipoglicemiantes, actividad
física forzada, omisión de alimentos, error en la dosis, manifestado por alteración del nivel
de consciencia, glucosa inferior a 40 mg/dl, piel pálida fría y diaforesis.
DIAGNÓSTICOS DE SALUD: Solo se escriben con la etiqueta diagnostica.
ETIQUETAS DIAGNOSTICAS
Conductas generadoras de salud
Conductas generadoras de salud
Disposición para mejorar la organización de la conducta del lactante
Déficit de conocimientos
Lactancia materna eficaz
Manejo efectivo del régimen terapéutico.
Algunos Ejemplos:
Alteración de la capacidad de adaptación
Que consiste en la incapacidad del individuo para modificar su propio estilo de conducta de
forma acorde con los cambios en su estado de salud.
Alteración de la identidad de género
Trastorno caracterizado por la sensación persistente de incomodidad o preocupación
inadecuada en cuanto al propio sexo anatómico.
Alteración de los procesos familiares
Es un cambio o crisis de situación evolutiva dentro del marco familiar.
A la hora de escribir un Diagnóstico hay que tener en cuenta una serie de directrices:
Unir la primera parte (P) con la segunda (E) utilizando " relacionado con" mejor que
"debido a" o "causado por". No quiere significar necesariamente que hay una
relación causa-efecto directa.
La primera parte del Diagnóstico identifica la respuesta de la persona, y no una
actividad de Enfermería.
Redactar en términos convenientes y aconsejables desde el punto de vista legal
Escribir el Diagnóstico sin emitir juicios de valor, sino basarse en datos objetivos y
subjetivos que se hayan recogido y validado con el usuario.
Evitar invertir el orden de las partes del Diagnóstico, puede llevar a un enunciado
confuso.
No mencionar signos y síntomas en la primera parte del Diagnóstico.
No indique el Diagnóstico de Enfermería como si fuera un Diagnóstico médico.
No escriba un Diagnóstico de Enfermería que repita una orden médica.
No rebautice un problema médico para convertirlo en un Diagnóstico de Enfermería.
No indique dos problemas al mismo tiempo, dificulta la formulación de los objetivos.
FASE DE PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Una vez hemos concluido la valoración e identificado las complicaciones potenciales
(problemas interdependientes) y los diagnósticos enfermeros, se procede a la fase de
planeación de los cuidados o tratamiento enfermero. En esta fase se trata de establecer y
llevar a cabo unos cuidados de enfermería, que conduzcan al cliente a prevenir, reducir o
eliminar los problemas detectados. La fase de planeación del proceso de enfermería incluye
cuatro etapas:
21

22. Etapas en el Plan de Cuidados
Establecer prioridades en los cuidados. Selección. Todos los problemas y/o
necesidades que pueden presentar una familia y una comunidad raras veces pueden
ser abordados al mismo tiempo, por falta de disponibilidad de la enfermera, de la
familia, posibilidades reales de intervención, falta de recursos económicos,
materiales y humanos. Por tanto, se trata de ordenar jerárquicamente los problemas
detectados.
Planteamiento de los objetivos del cliente con resultados esperados. Esto es,
determinar los criterios de resultado. Describir los resultados esperados, tanto por
parte de los individuos y/o de la familia como por parte de los profesionales.
Son necesarios porque proporcionan la guía común para el equipo de
Enfermería, de tal manera que todas las acciones van dirigidas a la meta propuesta.
Igualmente formular objetivos permite evaluar la evolución del usuario así como los
cuidados proporcionados.
Deben formularse en términos de conductas observables o cambios
mensurables, realistas y tener en cuenta los recursos disponibles. En el trato con
grupos familiares hay que tener en cuenta que el principal sistema de apoyo es la
familia, sus motivaciones, sus conocimientos y capacidades… así como los recursos
de la comunidad. Se deben fijar a corto y largo plazo.
Por último es importante que los objetivos se decidan y se planteen de
acuerdo con la familia y/o la comunidad, que se establezca un compromiso de forma
que se sientan implicadas ambas partes, profesional y familia/comunidad.
Elaboración de las actuaciones de enfermería, esto es, determinar los objetivos de
enfermería (criterios de proceso). Determinación de actividades, las acciones
especificadas en el plan de cuidados corresponden a las tareas concretas que la
enfermera y/o familia realizan para hacer realidad los objetivos. Estas acciones se
consideran instrucciones u órdenes enfermeras que han de llevar a la práctica todo
el personal que tiene responsabilidad en el cuidado del paciente. Las actividades
propuestas se registran en el impreso correspondiente y deben especificar: qué hay
que hacer, cuándo hay que hacerlo, cómo hay que hacerlo, dónde hay que hacerlo y
quién ha de hacerlo.
Para un Diagnóstico de Enfermería real, las actuaciones van dirigidas a
reducir o eliminar los factores concurrentes o el Diagnóstico, promover un mayor
nivel de bienestar, monitorizar la situación.
Para un Diagnóstico de Enfermería de riesgo las intervenciones tratan de
reducir o eliminar los factores de riesgo, prevenir la presentación del problema,
monitorizar su inicio.
Documentación y registro
DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES: Es un paso en la fase de planeación en la que se
debe priorizar, qué problemas serán los que se incluyan en el plan de cuidados y por tanto
tratados, éstos deben consensuarse con el cliente, de tal forma que la no realización de
este requisito puede conducirnos a errores y a pérdidas de tiempo, por el contrario su uso
nos facilitará aún más la relación terapéutica.
Se trata de establecer las necesidades que son prioritarias para el paciente. Creemos que
es de interés indicar aquí, que bajo una concepción holístico-humanista, la insatisfacción de
22

23. las necesidades básicas provoca la enfermedad, Maslow (1972), esta carencia coloca a la
persona en un estado de supervivencia, a pesar de ello y en determinadas ocasiones de
libre elección, la persona prefiere satisfacer unas necesidades, privándose de otras. Es
obvio añadir que son problemas prioritarios las situaciones de emergencia, como problemas
de carácter biofisiológico, con excepción de la urgencia en los procesos de morir.
Por lo tanto daremos preferencia a aquellos diagnósticos de enfermería y complicaciones
potenciales, referidos a las necesidades que el paciente da prioridad consensuadamente
con la enfermera/o. En realidad las actividades que la enfermería desarrolla con y para las
personas tienen suma importancia dentro del campo asistencial y del desarrollo humano, ya
que les ayuda a detectar, reconocer y potenciar sus propios recursos, esto es satisfacer sus
necesidades humanas, Maslow, favorece en gran medida la recuperación de la
enfermedad.
Queremos hacer hincapié en la importancia que tienen las acciones de promoción de la
salud enfocadas desde el cambio de estilo de vida, actividades que son exclusivamente
responsabilidad de la enfermería y que aún no se han asumido.
PLANTEAMIENTO DE LOS OBJETIVOS: Una vez que hemos priorizado los problemas
que vamos a tratar, debemos definir los objetivos que nos proponemos con respecto a cada
problema, teniendo presente que los objetivos sirven para:
Dirigir los cuidados.
Identificar los resultados esperados.
Medir la eficacia de las actuaciones.
Lo que se pretende con los objetivos de las actuaciones enfermeras es establecer qué se
quiere conseguir, cómo, cuándo y cuánto.
Existen dos tipos de objetivos:
 Objetivos de enfermería o criterios de proceso.
 Objetivos del paciente/cliente o criterios de resultado
Normas generales para la descripción de objetivos
Escribir los objetivos en términos que sean observables y puedan medirse.
Describir los objetivos en forma de resultados o logros a alcanzar, y no como
acciones de enfermería.
Elaborar objetivos cortos.
Hacer específicos los objetivos.
Cada objetivo se deriva de sólo un diagnóstico de enfermería.
Señalar un tiempo específico para realizar cada objetivo.
OBJETIVOS DE ENFERMERÍA: Estos objetivos dirigen las actuaciones enfermeras hacia
tres grandes áreas para ayudar al paciente:
A encontrar sus puntos fuertes, esto es, sus recursos de adaptación adecuados para
potenciarlos.
A buscar nuevos sistemas y recursos de adaptación.
A conocer su estilo de vida y ayudarle a modificarlo, si no fuera competente para el
cambio, bien por una disminución de los recursos propios o por una inadecuación de
los mismos.
23

24. Los objetivos de enfermería no se suelen escribir en el plan de cuidados, a excepción de
que sea para los alumnos, en cualquier caso deben responder a preguntas sobre:
capacidades limitaciones y recursos del individuo que se pueden fomentar,
disminuir/aumentar o dirigir.
Es interesante la consideración de Brunner y Suddarth, en la que nos dice que «la
identificación de las actuaciones apropiadas y los objetivos afines dependen de que la
enfermera reconozca los puntos fuertes del paciente y sus familiares; de su comprensión de
los cambios fisiopatológicos que sufre el enfermo y de su sensibilidad a la respuesta
emocional, psicológica e intelectual del sujeto a la enfermedad.». Esta consideración nos
aporta la idea de comprensión de lo que la persona hace, piensa y siente con respecto a él
mismo, a la enfermedad, al medio que le rodea, etc., esto es, reconocer y comprender sus
sistemas de vida y sus recursos.
Los objetivos de enfermería se describen en el tiempo a:
 Objetivos a corto plazo: Son los resultados que pueden lograrse de modo favorable y
rápido, en cuestión de horas o días. Estos son adecuados especialmente para
establecer la atención inmediata en situaciones de urgencia cuando los pacientes
son inestables y los resultados a largo plazo son inciertos.
 Medio plazo: para un tiempo intermedio, estos objetivos son también intermedios, de
tal forma que, podamos utilizarlos para reconocer los logros del paciente y mantener
la motivación.
 Objetivos a largo plazo: Son los resultados que requieren de un tiempo largo.
Existen dos tipos:
 Uno, abarca un período prolongado y requiere de acciones continuas de
enfermería, que median directamente entre el objetivo y su logro.
 Otro, se obtiene mejor a través de una secuencia de objetivos a corto plazo. Este
segundo tipo no requiere de la acción directa de enfermería, dado que las acciones
de enfermería acompañan a los objetivos a corto plazo.
OBJETIVOS DEL CLIENTE/PACIENTE: Al describir los objetivos debemos entender que
estamos prefijando los resultados esperados, esto es, los cambios que se esperan en su
situación, después de haber recibido los cuidados de enfermería como tratamiento de los
problemas detectados y responsabilidad de la enfermera/o. Los objetivos del cliente se
anotan en términos de lo que se espera que haga el cliente, esto es, como conductas
esperadas.
Las principales características de los objetivos del cliente son tres:
Deben ser alcanzables, esto es, asequibles para conseguirlos.
Deben ser medibles, así se describen con verbos mensurables del tipo de, afirmar,
hacer una disminución, hacer un aumento, toser, caminar, beber, etc.
Deben ser específicas en cuanto a contenido (hacer, experimentar o aprender) y a
sus modificadores (quién, cómo, cuándo, donde, etc.). Así, al verbo se le añaden las
preferencias e individualidades, Ejemplo: el paciente caminará (verbo) por el jardín
(dónde) después de comer (cuándo) durante 15 minutos (cuánto).
24

25. Los contenidos se describen como verbos y como ya hemos dicho que sean mensurables.
En cuanto a los objetivos cuyo contenido es el área de aprendizaje quisiéramos aportar los
ámbitos que B. Bloom hace del aprendizaje, referidos como objetivos de la educación.
Cognoscitivos: estos objetivos se fundamentan en la memoria o reproducción de
algo adquirido mediante el aprendizaje, así como objetivos que precisan actividad de
carácter intelectual (determinación de problemas, reestructuración). Los objetivos
abarcan desde un mero repaso a la alta originalidad.
Afectivos: son objetivos que hacen hincapié en la tensión sentimental, una emoción
o cierto grado de simpatía o repulsa. Oscilan entre una simple atención a la toma de
conciencia de gran complejidad. Son objetivos que describen intereses, actitudes,
conceptuaciones, valores y tendencias emotivas,
Psicomotores: estos objetivos se proponen el desarrollo muscular o motor, ciertas
manipulaciones de materias u objetos, o actos que precisan coordinación
neuromuscular, Son habilidades.
La lectura de Bloom nos ayuda a conocer y adquirir habilidad para describir de una manera
correcta los objetivos en el área del aprendizaje.
ACTUACIONES DE ENFERMERÍA: Las actuaciones enfermeras son aquellas
intervenciones específicas que van dirigidas a ayudar al paciente al logro de los resultados
esperados. Para ello se elaborarán acciones focalizadas hacia las causas de los problemas,
es decir, las actividades de ayuda deben ir encaminadas a eliminar los factores que
contribuyen al problema.
El paciente y los familiares deben participar, siempre que sea posible, en las decisiones
relativas a las intervenciones enfermeras encaminadas al logro de los objetivos. Para
identificar las intervenciones es aconsejable conocer los puntos fuertes y débiles del
paciente y sus familiares, como se explicó anteriormente.
Del modelo bifocal de los diagnósticos de enfermería, podríamos decir que se desprende la
responsabilidad del tratamiento tanto, de los diagnósticos enfermeros como de las
complicaciones fisiológicas, para ello, el modelo establece dos tipos de prescripciones:
enfermera y médica:
 Prescripciones enfermeras: Son aquellas en que la enfermera puede prescribir
independiente para que el personal de enfermería ejecute la prescripción. Estas
prescripciones tratan y controlan los diagnósticos enfermeros.
 Prescripciones médicas: Son actuaciones prescritas por el médico, representan
tratamientos de problemas interdisciplinarios que la enfermera inicia y maneja.
La enfermera/o toma decisiones independientes tanto en los diagnósticos de enfermería
como en los problemas interdisciplinarios.
En la elaboración de actividades han de tenerse presente los recursos materiales, desde la
estructura física del servicio hasta su equipamiento; también hay que tener en cuenta, los
recursos humanos, en la cantidad y la cualificación de los distintos estamentos que van a
intervenir con nosotros; también influyen los recursos financieros.
Vamos a ver ahora el tipo de actividades de enfermería.
25

26. Dependientes: Son las actividades relacionadas con la puesta en práctica de las
actuaciones médicas. Señalan la manera en que se ha de llevar a cabo una
actuación médica
Interdependientes: Son aquellas actividades que la enfermera lleva a cabo junto a
otros miembros del equipo de salud. Estas actuaciones pueden implicar la
colaboración de asistentes sociales, expertos en nutrición, fisioterapeutas médicos,
etc.
Independientes: Son aquellas actividades de la enfermería dirigidas hacia las
respuestas humanas que está legalmente autorizada a atender, gracias a su
formación y experiencia práctica. Son actividades que no requieren la orden previa
de un médico.
Las características de las actuaciones de enfermería son, las que siguen:
Serán coherentes con el plan de cuidados, es decir, no estarán en desacuerdo con
otros planes terapéuticos de otros miembros del equipo.
Estarán basadas en principios científicos. Recordemos los paradigmas de salud
sobre los que se basa contemporáneamente la enfermería, empírico-analítico,
hermenéutico-interpretativo y socio-crítico, éstos fundamentan las decisiones y
actuaciones enfermeras.
Serán individualizados para cada situación en concreto. Los cuidados de un paciente
difieren de los de otro, aunque tengan diagnósticos enfermeros y médicos iguales o
similares.
Se emplearán para proporcionar un medio seguro y terapéutico.
Van acompañadas de un componente de enseñanza y aprendizaje.
Comprenderán la utilización de los recursos apropiados.
Desde un punto de vista funcional la enfermería planifica actuaciones en las diferentes
áreas de la salud, la enfermedad y el desarrollo humano:
Promoción de la salud.
Prevenir las enfermedades,
Restablecer la salud
Rehabilitación.
Acompañamiento en los estados agónicos.
A este tipo de actividades hay que añadir las actividades de estudio, diagnóstico y
tratamiento de la enfermedad delegadas por la medicina, por ejemplo realización de
Pruebas diagnósticas, aplicación de fármacos, etc.
Las acciones más habituales de la planificación de los cuidados de enfermería integrales,
entorno a los diferentes tipos de diagnóstico enfermero y a los problemas interdependientes
son:

o
o
o
El diagnóstico enfermero real:
Reducir o eliminar factores contribuyentes.
Promover mayor nivel de bienestar.
Controlar el estado de salud.

o
o
o
Para el diagnóstico enfermero de riesgo:
Reducir o eliminar los factores de riesgo,
Prevenir que se produzca el problema.
Controlar el inicio de problemas.
 Para el diagnóstico enfermero de salud:
26

27. o
Enseñar conductas que ayuden a conseguir mayor nivel de bienestar.

o
o
o
Para problemas interdependientes:
Controlar los cambios de estado del paciente.
Manejar los cambios de estado de salud.
Iniciar las actuaciones prescritas por la enfermera V el médico.
La determinación de las actuaciones de enfermería que son necesarias para resolver o
disminuir el problema, requiere de un método. Los pasos a seguir son los que siguen:
Definir el problema (diagnóstico).
identificar las acciones alternativas posibles.
Seleccionar las alternativas factibles.
El segundo paso de este método consiste en desarrollar todas las soluciones o alternativas
posibles. El éxito de las actuaciones de enfermería dependerá de la capacidad del
profesional para elegir actividades y posteriormente desarrollar las más adecuadas para
obtener los resultados esperados, solución del problema/diagnóstico posibles,
Veremos de manera resumida y genérica las acciones de enfermería que encontramos en
un plan de cuidados:
Realizar valoraciones de enfermería para identificar nuevos problema/diagnósticos
de enfermería
Realizar la educación sanitaria del paciente para capacitarle en conocimientos,
actitudes y habilidades.
Aconsejar acerca de las decisiones de sus propios cuidados.
Consulta y remisión a otros profesionales.
Realización de acciones terapéuticas específicas de enfermería
Ayudar a los pacientes a realizar las actividades por sí mismos.
También, la determinación
interdependientes, es:
de
actividades
de
enfermería
para
los
problemas
Realizar valoraciones frecuentes para controlar al paciente y detectar
complicaciones.
Remitir la situación al profesional adecuado cuando existan signos y síntomas de
complicaciones potenciales, y
Ejecutar las actividades interdependiente de enfermería prescritas por el médico (por
ejemplo: lavado de sonda nasogástrica cada 2 horas con suero fisiológico).
Las directrices específicas para los cuidados de enfermería se denominan órdenes de
enfermería y se componen de los siguientes elementos:
La fecha.
El verbo, con los calificativos que indiquen claramente la actuación.
Especificación de quién (sujeto).
Descripción de qué, dónde, cuándo, cómo y cuánto
Las modificaciones a un tratamiento estándar
La firma
Para terminar este apartado, digamos que, las actuaciones de enfermería son aquellas
actividades que necesariamente deben hacerse, para obtener los resultados esperados, y
deben definirse para cada diagnóstico de enfermería y problema interdependiente.
27

28. DOCUMENTACIÓN EN EL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: La última etapa del
plan de cuidados es el registro ordenado de los diagnósticos, resultados esperados y
actuaciones de enfermería Ello se obtiene mediante una documentación.
El plan de cuidados de enfermería, "es un instrumento para documentar y comunicar la
situación del paciente/cliente, los resultados que se esperan, las estrategias, indicaciones,
intervenciones y la evaluación de todo ello".
Las finalidades de los planes de cuidados están dirigidas a fomentar unos cuidados de
calidad, mediante:
Los cuidados individualizados,
La continuidad de los cuidados,
La comunicación, y
La evaluación.
P ara la actualización de los planes de cuidados hay que tener en cuenta que todos los
elementos de los planes de cuidados son dinámicos, por lo que se precisa de una
actualización diaria. Los diagnósticos, resultados esperados y las actuaciones, que ya no
tengan validez deben ser eliminados.
PARTES QUE COMPONEN LOS PLANES DE CUIDADOS: Los planes de cuidados deben
tener los siguientes registros documentales:
Diagnósticos de enfermería/problemas interdependientes.
Objetivos del cliente para el alta a largo plazo (criterios de resultado)
Ordenes de enfermería (actividades),
Evaluación (informe de evolución).
TIPOS DE PLANES DE CUIDADOS: Tipos de planes de cuidados: individualizados,
estandarizados, estandarizados con modificaciones y computarizados.
 Individualizado: Permiten documentar los problemas del paciente, los objetivos del
plan de cuidados y las acciones de enfermería para un paciente concreto. Se tarda
más tiempo en elaborar.
 Estandarizado: «un plan de cuidados estandarizado es un protocolo específico de
cuidados, apropiado para aquellos pacientes que padecen los problemas normales o
previsibles relacionados con el diagnóstico concreto o una enfermedad»
 Estandarizado con modificaciones: Este tipo de planes permiten la individualización,
al dejar abiertas opciones en los problemas del paciente, los objetivos del plan de
cuidados y las acciones de enfermería.
 Computarizado: Requieren la informatización previa de los diferentes tipos de planes
de cuidados estandarizados, Son útiles si permiten la individualización a un paciente
concreto.
Los objetivos para informatizar los planes de cuidados de enfermería son:
Registrar la información de manera rápida, clara y concisa
28

29. Recabar la información precisa sobre el estado de salud, que permite una óptima
planificación de los cuidados, su revisión y la mejora del plan.
Facilitar la continuidad de los cuidados, tanto en el hospital como la comunicación
con otros servicios de salud.
Evitar la repetición de los datos.
Facilitar datos a la investigación y a la educación.
Posibilitar el cálculo del coste-beneficio del servicio hospitalario.
Los beneficios que se obtienen tras la informatización de la documentación enfermera son:
Eliminación del papeleo.
Los planes de cuidados mantienen su flexibilidad y son personalizados.
Los datos incluidos son más relevantes y más exactos.
FASE DE EJECUCIÓN
La fase de ejecución es la cuarta etapa del plan de cuidados, es en esta etapa cuando
realmente se pone en práctica el plan de cuidados elaborado. La ejecución, implica las
siguientes actividades enfermeras:
Continuar con la recogida y valoración de datos.
Realizar las actividades de enfermería.
Anotar los cuidados de enfermería. Existen diferentes formas de hacer anotaciones,
como son las dirigidas hacia los problemas
Dar los informes verbales de enfermería,
Mantener el plan de cuidados actualizado.
El enfermero tiene toda la responsabilidad en la ejecución del plan, pero incluye al paciente
y a la familia, así como a otros miembros del equipo. En esta fase se realizarán todas las
intervenciones enfermeras dirigidas a la resolución de problemas (diagnósticos enfermeros
y problemas interdependientes) y las necesidades asistenciales de cada persona tratada
De las actividades que se llevan a cabo en esta fase quiero mencionar la continuidad de la
recogida y valoración de datos, esto es debido a que por un lado debemos profundizar en la
valoración de datos que quedaron sin comprender, y por otro lado la propia ejecución de la
intervención es fuente de nuevos datos que deberán ser revisados y tenidos en cuenta
como confirmación diagnóstica o como nuevos problemas.
FASE DE EVALUACIÓN
La evaluación se define como la comparación planificada y sistematizada entre el estado de
salud del paciente y los resultados esperados. Evaluar, es emitir un juicio sobre un objeto,
acción, trabajo, situación o persona, comparándolo con uno o varios criterios.
Los dos criterios más importantes que valora la enfermería, en este sentido, son: la eficacia
y la efectividad de las actuaciones.
El proceso de evaluación consta de dos partes
Recogida de datos sobre el estado de salud/problema/diagnóstico que queremos
evaluar.
Comparación con los resultados esperados y un juicio sobre la evolución del
paciente hacia la consecución de los resultados esperados.
29

30. La evaluación es un proceso que requiere de la valoración de los distintos aspectos del
estado de salud del paciente. Las distintas áreas sobre las que se evalúan los resultados
esperados (criterios de resultado), son:
1.- Aspecto general y funcionamiento del cuerpo:
 Observación directa, examen físico.
 Examen de la historia clínica
2.- Señales y Síntomas específicos:
 Observación directa
 Entrevista con el paciente.
 Examen de la historia
3.- Conocimientos:
 Entrevista con el paciente
 Cuestionarios (test)
4.- Capacidad psicomotora (habilidades).
 Observación directa durante la realización de la actividad
5.- Estado emocional:
 Observación directa, mediante lenguaje corporal y expresión verbal de emociones.
 Información dada por el resto del personal
6.- Situación espiritual (modelo holístico de la salud):
 Entrevista con el paciente.
 Información dada por el resto del personal
Las valoraciones de la fase de evaluación de los cuidados enfermeros, deben ser
interpretadas, con el fin de poder establecer conclusiones, que nos sirvan para plantear
correcciones en las áreas estudio, veamos las tres posibles conclusiones (resultados
esperados), a las que podremos llegar:
El paciente ha alcanzado el resultado esperado.
El paciente está en proceso de lograr el resultado esperado, nos puede conducir a
plantearse otras actividades.
El paciente no ha alcanzado el resultado esperado y no parece que lo vaya a
conseguir. En este caso podemos realizar una nueva revisión del problema, de los
resultados esperados, de las actividades llevadas a cabo.
De forma resumida, la evaluación se compone de:




Medir los cambios del paciente/cliente.
En relación a los objetivos marcados.
Como resultado de la intervención enfermera
Con el fin de establecer correcciones.
La evaluación se lleva a cabo sobre las etapas del plan, la intervención enfermera y sobre el
producto final.
A la hora de registrar la evaluación se deben evitar los términos ambiguos como «igual»,
«poco apetito», etc., es de mayor utilidad indicar lo que dijo, hizo y sintió el paciente. La
documentación necesaria se encontrará en la historia clínica.
30

31. Una característica a tener en cuenta en la evaluación es, que ésta es continua, así podemos
detectar como va evolucionando el cliente y realizar ajustes o introducir modificaciones para
que la atención
DEFINICION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS
Antes de establecer los diagnósticos se puede utilizar la tabla de los diagnósticos
enfermeros según los dominios.
ANEXO 2
DATOS
SIGNIFICATIVOS
Exageración
errores y
desgracias /
infravaloración
ANALISIS DEDUCTIVO
(Dominios y Clase
Involucrados )
Dominio 6:
Autopercepción
Clase 2: Autoestima
El paciente
considera ya no
aportar en
actividades en el
hogar, y que su
presencia no tiene
valor, pues se
considera viejo,
inútil y enfermo
Inutilidad
IMC: 28,29
Dominio 2: Nutrición
Clase 1: Ingestión
IDENTIFICACION
DEL PROBLEMA
(Etiqueta
Diagnóstica)
Baja autoestima
situacional (00120)
Desarrollo de una
percepción
negativa de la
propia valía en
respuesta a su
enfermedad.
Desequilibrio
nutricional: ingesta
superior a las
necesidades.
(0001)
Factor
Relacionado
Características
definitorias
Deterioro
funcional.
Expresiones de
inutilidad
Aporte
excesivo en
relación con
las
necesidades
metabólicas.
Factores
biológicos.
Cambio de
los roles
familiares.
Cambios en la
expresión de
conflictos dentro
de la familia.
Aporte de
nutrientes que
excede las
necesidades
metabólicas.
Problemas con un
nieto que vive con
él, por su
comportamiento.
Dominio 7:
Rol/relaciones
Clase 2 : Relaciones
familiares
Interrupción de los
procesos familiares
(00060)
Cambio en las
relaciones o en el
funcionamiento
familiar.
31

32. Presencia de dolor
extremidades
superiores e
inferiores
Dominio 4 : Actividad/
reposo
Clase 2:
Actividad/ejercicio
Deterioro de la
habilidad para la
traslación (00090)
Limitación del
movimiento
independiente
entre dos
Superficies
cercanas.
Dolor.
Incapacidad para
trasladarse entre
Superficies
irregulares.
Riesgo Infecciones
adquiridas.
Dominio 11:
Seguridad/protección
Clase 1: Infección
Riesgo de
infección (00004)
Aumento del riesgo
de ser invadido por
organismos
patógenos.
Procedimient
os invasivos.
PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTE
Diagnóstico de enfermería: Baja autoestima situacional, Relacionado
funcional
con Deterioro
Manifestado por Expresiones de inutilidad
Resultado: Autoestima (1205)
Dominio: Salud psicosocial (III)
Clase: Bienestar psicológico (M)
Escala: Nunca positivo hasta Siempre positivo (k)
INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA
FUNDAMENTOS DE LAS
INTERVENCIONES
Valorar el impacto de la situación
vital del paciente en los papeles y
relaciones.
Determina el grado de
intervención en el cuidado del
paciente.
Valorar la comprensión del
paciente del proceso de
enfermedad.
Valorar y discutir las respuestas
alternativas a la situación.
Identifica el estado de la
enfermedad actual.
EVALUACION
Utilizar un enfoque sereno, de
reafirmación.
Disminución del estrés,
participación en acciones de
aceptación y mejoramiento del
juicio personal.
Señala el punto de partida para la
transmisión de información.
Disponer un ambiente de
aceptación.
Refuerza la confianza hacia el
equipo de salud.
Ayudar al paciente a desarrollar
una valoración objetiva del
acontecimiento.
Alentar una actitud de esperanza
realista como forma de manejar
los sentimientos de impotencia.
Determina el grado de la situación
vital del paciente.
El personal de salud y los
familiares intervienen en gran
medida en el cuidado del
paciente.
El cliente identifica el
momento que atraviesa su
enfermedad.
El paciente está tranquilo y
participa en las acciones de
aceptación y mejoramiento del
juicio personal.
El paciente describe el
momento que atraviesa su
enfermedad.
El paciente manifiesta
inquietudes y realiza
actividades recomendadas por
el equipo de salud.
Identifica el momento que
atraviesa la situación.
Para mejorar su autoestima y
reducir el riesgo de estrés.
El paciente está tranquilo y
verbaliza su auto aceptación
32

33. PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTE
Diagnóstico de enfermería: Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades.
Relacionado con: Aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas.
Manifestado por: Factores biológicos.
Resultado: Control de peso (1612)
Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV)
Clase: Conducta de salud (Q)
Escala(s): Nunca demostrado hasta Siempre demostrado (m)
INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA
FUNDAMENTOS DE LAS
INTERVENCIONES
EVALUACION
Tratar con el individuo la relación
que hay entre la ingesta de
alimentos, el ejercicio, la
ganancia de peso y la pérdida de
peso.
Discutir con el individuo las
condiciones médicas que pueden
afectar al peso.
Para calcular los requerimientos
calóricos e instruir sobre la dieta
correcta.
El cliente posee suficientes
conocimientos sobre la dieta
que debe consumir y estilos
de vida saludables.
Para que el paciente tenga
conocimiento y la relacione con
su patología.
Paciente expresa verbalmente
su comprensión.
Tratar con el individuo los
hábitos, costumbres, factores
culturales y hereditarios que
ejercen su influencia sobre el
peso.
Para involucrar al paciente en el
consumo de una alimentación
saludable.
Discutir los riesgos asociados
con el hecho de estar por encima
o por debajo del peso.
Determinar la motivación del
individuo para cambiar los
hábitos en la alimentación.
Responsabilidad compartida en el
planificación de su dieta (relación
enfermera/paciente)
Determinar el peso corporal ideal
del individuo.
Determinar el porcentaje de
grasa corporal ideal del individuo.
Para obtener una composición
corporal óptima en el cliente.
Alcanzar una condición ideal en el
cliente.
Para identificar su capacidad de
autocuidado.
Paciente identifica y
selecciona alimentos
adecuados.
La paciente junto con el
equipo de salud planifica su
dieta.
El cliente está dispuesto a
colaborar y conoce las
personas que pueden
prestarle apoyo para cambiar
sus estilos de vida.
IMC dentro del rango normal.
Mantener dentro de un rango
normal (<20%)
PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTE
Diagnóstico de enfermería: Riesgo de infección Relacionado
invasivos (Hemodiálisis).
con: procedimientos
Objetivo: Integridad del acceso de hemodiálisis (1105)
Dominio: Salud fisiológico (II)
Clase: Integridad tisular (L)
Escala: Gravemente comprometido hasta No comprometido (o)
33

34. INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA
FUNDAMENTOS DE LAS
INTERVENCIONES
EVALUACION
Limpiar el ambiente
adecuadamente después de
cada uso por parte de los
pacientes.
Cambiar el equipo de cuidados
del paciente según el protocolo
del centro.
Para reducir el riesgo de
infecciones cruzadas.
Ambiente seguro para su
utilización.
Para asegurar la funcionalidad y
reducir el riesgo.
Observar los signos y síntomas
de infección sistémica y
localizada.
Observar el grado de
vulnerabilidad del paciente a las
infecciones.
Explicar al paciente los signos y
síntomas de infección.
Para identificar cambios del
estadio actual de la patología.
Contar con un equipo
computarizado que monitorice
continuamente un conjunto de
parámetros de seguridad
críticos.
Evaluar la condición actual del
cliente.
Mantener los sitios de acceso a
la diálisis libre de infección.
Para estar alerta ante el
aparecimiento de signos y
síntomas.
Reduce el riesgo de estrés y
facilita la identificación de
cambios.
Evitar reacción inflamatoria en la
pared de la vena, que resulta en
una cicatriz y un estrechamiento
de la vena.
Minimizar el riesgo de
infección.
El paciente está capacitado
para reportar signos y
síntomas de infección.
Acceso del catéter libre de
infección.
INSTRUMENTOS PARA LA PRÁCTICA ASISTENCIAL
Actualmente se está incorporando el proceso de atención de enfermería y la informatización
de los registros de valoración y planes de cuidados para prestar cuidados de calidad.
El registro de la información en los formatos establecidos por cada institución, facilita la
evaluación de la aportación especifica de la enfermera como profesional de la salud, factor
muy importante para poder demostrar su eficacia, contrastar con la evidencia científica y
aportar el valor añadido que conlleva integrar los cuidados enfermeros en todos los
procesos de salud-enfermedad.
En nuestra realidad asistencial existen muchos y variados instrumentos que ayudan a
cumplir las etapas del proceso enfermero. Los instrumentos van desde propuestas de
cuestionario de valoración de cada una de las 14 necesidades básicas según el modelo de
Maslow, Henderson y Gordon, patrones funcionales a propuestas estándares de planes de
cuidados, así como las propuestas que se recogen en los textos mencionados
anteriormente.
El PAE en cada país, se viene desarrollando como una metodología de trabajo que permite
dimensionar el aporte de este sector a cada una de las prestaciones que se realizan en el
orden de la promoción de la salud, prevención de enfermedades, curación y rehabilitación.
Enfermería al constituirse en la ciencia del cuidado tiene el reto de aportar cada vez con
conocimientos, habilidades, destrezas y valores que permitan el mejoramiento continuo del
cuidado a las personas, familia y comunidad.
El trabajo en salud mediante la aplicación de protocolos o guías clínicas persiguen
estandarizar las prestaciones en la unidad de salud a fin de que existan parámetros de
acción que orienten los actos en salud, independientemente del carácter de la unidad:
privada o pública. También permite ahorrar costos y fortalecer la institucionalidad. A partir
de la estandarización es factible trabajar las individualidades de cada uno de los usuarios.
34

35. SISTEMAS Y APARATOS DEL CUERPO HUMANO
INTRODUCCIÓN.Es difícil estudiar un organismo tan complejo como el ser humano; por eso, analizamos la
materia viva desde lo más sencillo hasta lo más complejo.
Pueden distinguirse varios niveles de complejidad o de organización en nuestro cuerpo:
1. Nivel atómico.
2. Nivel molecular.
3. Nivel celular.
4. Tejido.
5. Órgano.
6. Sistema y aparato.
Esas asociaciones forman estructuras cada vez más complejas, además interaccionan entre
ellas hasta dar lugar a una gran estructura única que es nuestro cuerpo.
Los átomos son las partículas más pequeñas de materia que conservan las propiedades
químicas del elemento químico al que pertenecen. Los átomos que forman parte de la
materia viva se denominan BIOELEMENTOS. Los más abundantes son los bioelementos
primarios, que son Carbono, Hidrógeno, Oxígeno, Nitrógeno, Fósforo y Azufre. Éstos
forman el 96% de la materia viva.
Cuando los átomos se unen entre sí forman una estructura de mayor complejidad. Es un
nivel superior, el molecular. Los bioelementos se unen para formar moléculas. Las
moléculas que forman la materia viva y, por tanto son parte de nuestro cuerpo, son las
BIOMOLÉCULAS.
Los grupos de biomoléculas más importantes son:
 Agua: sirve como transportador de moléculas, soporte de las reacciones del
organismo, disolvente de moléculas, termorregulador.
 Sales minerales: pueden encontrarse en estado sólido formando estructuras duras,
como los dientes, o en disolución, ayudando a mantener constante el medio interno,
o siendo las responsables de la contracción de los músculos o del impulso nervioso.
 Glúcidos: sirven de combustible para el organismo, de reserva de energía y forman
estructuras duras.
 Lípidos: forman estructuras flexibles, sirven de reserva energética y como hormonas
o vitaminas.
 Proteínas: formadas por aminoácidos. Tienen función estructural, de transporte,
hormonal, inmunológica, homeostática, enzimática.
 Ácidos nucleicos: son el ADN y el ARN. Contienen la información genética, en la
que se encuentran escritos todos nuestros caracteres.
Cuando estas biomoléculas se combinan entre si forman una estructura única, capaz de
reaccionar ante todo lo que le rodea. Esta estructura es la célula.
Los humanos, como otros seres vivos, somos pluricelulares. Nuestras células se organizan
dando lugar a tejidos, órganos, sistemas y aparatos. Un tejido es la asociación de células
que tienen la misma estructura y función.
Un órgano está formado por un conjunto de tejidos distintos que, entre todos realizan una
determinada función.
35

36. Cuando los órganos se asocian para realizar una función vital determinada forman aparatos
y sistemas.
Los aparatos se forman por la asociación de órganos con distintas estructuras, como el
aparato digestivo o el reproductor. Los sistemas están formados por órganos que tienen la
misma estructura, como es el sistema nervioso o el muscular.
La asociación de tejidos, órganos, sistemas y aparatos tiene como función la supervivencia
del individuo y de la especie.
En esta unidad estudiaremos las afecciones en el adulto y adulto mayor por órganos,
aparatos y sistemas, a saber:
Órganos
Los órganos del cuerpo humano están formados por tejidos. Cada órgano realiza una
función determinada. Son ejemplos de órganos, el estómago, el corazón, el pulmón, el
riñón…
El corazón es un órgano formado por diferentes tejidos, pero con la misma función,
bombear la sangre a todo el cuerpo.
Los órganos se presentan agrupados formando un sistema o un aparato. Los sistemas y los
aparatos realizan funciones concretas.
Sistemas y aparatos
El sistema circulatorio está formado por el corazón, las arterias, las venas y los capilares, y
su función consiste en llevar la sangre a todas las células, así como recogerla cargada de
residuos.
Otros sistemas o aparatos son:
El sistema nervioso, que se encarga de controlar las funciones vitales, recoger información
de los sentidos y elaborar respuestas.
El aparato respiratorio, que adquiere el oxígeno necesario el funcionamiento de para las
células y expulsa el dióxido de carbono sobrante.
El aparato digestivo, que incorpora nueva materia orgánica, realizando la digestión y
posterior absorción, así como la defecación de sustancias no absorbidas.
Además del aparato excretor, endocrino, locomotor y reproductor.
 SISTEMA CARDIOVASCULAR
ANATOMÍA
El corazón es un órgano muscular que se localiza en el pecho por detrás del esternón y
costillas. Es del tamaño de un puño y pesa aproximadamente 200-360 gramos
36

37. Está formado por tres capas:
Endocardio.
Es una delgada capa que reviste la superficie interna de las cuatro cámaras cardíacas, las
válvulas y los músculos.
Miocardio.
Es la capa media del corazón formada por músculo cardiaco, responsable del bombeo de la
sangre a todo el cuerpo
Epicardio.
Es una membrana delgada y brillante que cubre la superficie externa del corazón.
El corazón está protegido por la caja torácica y por un saco llamado pericardio, que es un
tejido fuerte formado de dos capas separadas por líquido lubricante que permite los
movimientos del órgano.
¿Cuáles son las cavidades cardiacas?
El corazón tiene cuatro cavidades: aurícula derecha, ventrículo derecho, aurícula izquierda y
ventrículo izquierdo. El lado derecho del corazón es el responsable de la circulación de la
sangre hacia los pulmones para que se oxigene y el izquierdo para enviar la sangre con
oxígeno y nutrientes a todo el organismo.
¿Cómo se nutre el corazón?
El músculo cardíaco recibe sangre a través de las arterias coronarias, que son ramas de la
aorta, el vaso más grande que sale del corazón. Las arterias coronarias principales son la
descendente anterior (izquierda) y la descendente posterior (derecha).
37

38. ¿Qué son las válvulas cardiacas?
Las válvulas son estructuras de compuerta entre las aurículas y los ventrículos. La válvula
mitral es la compuerta entre aurícula y ventrículo izquierdos, mientras que la válvula
tricuspídea es la compuerta entre la aurícula y ventrículo derechos. Estas válvulas abren
hacia los ventrículos y cierran en sentido opuesto. La aorta y la pulmonar tienen válvulas
con la misma función.
FISIOLOGÍA DEL CORAZON
Ciclo cardiaco.- Cada latido del corazón lleva consigo una secuencia de eventos que en
conjunto forman el ciclo cardíaco, constando principalmente de tres etapas: sístole auricular,
sístole ventricular y diástole. El ciclo cardíaco hace que el corazón alterne entre una
contracción y una relajación aproximadamente 75 veces por minuto, es decir el ciclo
cardíaco dura unos 0,8 segundos.
Sístole
Diástole
Durante la sístole auricular, las aurículas se contraen y proyectan la sangre hacia los
ventrículos. Una vez que la sangre ha sido expulsada de las aurículas, las válvulas
atrioventriculares entre las aurículas y los ventrículos se cierran. Esto evita el reflujo de
sangre hacia las aurículas. El cierre de estas válvulas produce el sonido familiar del latido
del corazón. Duran aproximadamente 0,1 s.
La sístole ventricular implica la contracción de los ventrículos expulsando la sangre hacia el
aparato circulatorio. Una vez que la sangre es expulsada, las dos válvulas sigmoideas, la
válvula pulmonar en la derecha y la válvula aórtica en la izquierda, se cierran. Dura aprox.
0,3 s. Por último la diástole es la relajación de todas las partes del corazón para permitir la
llegada de nueva sangre. Dura aprox. 0,4 s.
38

39. En el proceso se pueden escuchar dos ruidos:
 Primer ruido cardiaco: cierre de válvulas tricúspide y mitral.
 Segundo ruido cardiaco: cierre de válvulas sigmoideas (válvulas pulmonares y
aortas).
Ambos ruidos se producen debido al cierre súbito de las válvulas, sin embargo no es el
cierre lo que produce el ruido, sino la reverberación de la sangre adyacente y la vibración de
las paredes del corazón y vasos cercanos. La propagación de esta vibración da como
resultado la capacidad para auscultar dichos ruidos. Este movimiento se produce unas 70 a
80 veces por minuto. La expulsión rítmica de la sangre provoca el pulso que se puede
palpar en las arterias radiales, carótidas, femorales, etc.
Si se observa el tiempo de contracción y de relajación se verá que las atrios están en
reposo aprox. 0,7 s y los ventrículos unos 0,5 s. Eso quiere decir que el corazón pasa más
tiempo en reposo que en trabajo.
El corazón bombea sangre oxigenada a todo el cuerpo a través del vaso principal que se
llama aorta, que se divide en muchas ramas que alimentan los diferentes órganos y
sistemas del cuerpo.
El retorno de la sangre, ahora rica en CO2 (bióxido de carbono) y pobre en O2 (oxígeno)
proveniente de todo el organismo, regresa al corazón a través de las venas cavas superior e
inferior a la aurícula derecha, ventrículo derecho y pulmón donde se re oxigena, retornando
al corazón por las venas pulmonares, a la aurícula izquierda, ventrículo izquierdo, y
nuevamente a la aorta reiniciando nuevamente el ciclo.
El sistema venoso en todo el cuerpo, y especialmente en las extremidades inferiores y
pelvis, tiene una presión muy baja de retorno de la circulación, por lo que depende
importantemente del tono muscular para poder retornar al corazón pero cuenta con un
sistema de válvulas de retención de flujo que evitan el reflujo de la sangre.
PATOLOGÍAS:
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) es un concepto que integra a un conjunto de
patologías, donde sus causas o etiologías comprenden de trastornos relacionados con la
formación y desarrollo de procesos ateroscleróticos, que afectan al corazón y a los vasos
sanguíneos.
Las ECV se clasifican de la siguiente manera:
 Enfermedades cerebrovasculares donde existen alteraciones de la circulación
cerebral, las cuales a su vez están clasificadas en isquémicas donde se produce una
disminución del flujo sanguíneo que llega a alguna región del cerebro, lo que
produce necrosis tisular por lo daño neuronal irreversible (infarto cerebral). Y las
hemorrágicas, existe una extravacion de sangre por rotura de algún vas (Ordovas.,
2007).
39