REVISION SOBRE LA DEFINICION, CUADRO CLINICO, TRATAMIENTO Y PRONOSTICO DE LA SEPSIS.

1. SEPSIS HOSPITAL E. REBAGLIATI MARTINS EsSALUD LIMA PERU DR. WALTER ROBLES VALVERDE. MEDICO RESIDENTE II Dr. IVAN VOJVODIC HERNANDEZ JEFE DEL DEPARTAMENTO CIRUGIA GENERAL

11. DEFINICIONES: Shock séptico refractario Si tras una hora de administración de líquidos y vasopresores no se observa respuesta.

14. Definiciones: Respuesta local Respuesta generalizada SRIS + evidencia clínica Sepsis + disfunción orgánica / hipoperfusión Sepsis grave + hipotensión refractaria a líquidos Shock séptico + hipotensión que no responde Shock refractario FALLA MULTISISTÉMICA

17. Etiología: www.thelancet.com Vol 365 January 1, 2005

18. Fisiopatología Respuesta Celulares Cascadas Bioquimicas Normal cel inmuno efectoras Respuesta inflamatoria CITOQUINAS FNT-  ,IL-1, leucocitos endoteliovascular Plaquetas PMN Lesion capilar Ruptura y oclusion capilar Daño isquemico y citotoxico en parenquimas + Respuesta antinflamatoria Citoquinas IL-10,IL-11,IL -13 Exagerada  antg recp IL-1  Recep sol. FNT-  CARS Sindrome de respuesta antinflamatoria compensatoria  funcion monicitaria inmunosupresión

19. Capilaridad disminuida : densidad de capilares   flujo capilar    Disminución de calibre Factores inflamatorios Activacion de la coagulación sepsis microcirculación HIPOPERFUSION E ISQUEMIA selectinas Integrinas (ICAM-I) receptores CD-8 Leucocitos + + FNT, IL-1 Tombosis capilar Inflamacion endotelial Permeabilidad capilar Disfuncion capilar “ Insuficiencia microvascular” Fisiopatología

21. Clínica: -La sepsis no poseee un cuadro clínico específico. CEG, fiebre, fatiga, compromiso de conciencia -Sus manifestaciones se pueden superponer a los síntomas y signos de la enfermedad subyacente y de la infección primaria del paciente. -Signos y síntomas que sugieren su presencia: Hiperventilación Insuficiencia renal : oliguria. Desorientación y confusión Hipotensión y CID SDRA

26. TRATAMIENTO Terapia antibiotica Retiro de tejido infectado Infeccion Soporte y monitoreo Administracion de fluidos Sat venosa central 0 2 Signos clinicos Monitoreo cardiaco :G.C Restaurar PAM Soporte de organo final: Uso de vasopresores Ventilacion mecanica Hemodialisis

28. Identificar paciente Activar equipo de sepsis ATB  8 a 12 PVC  8 - 12 PAM  65 Sv0 2  70 % Hto  65 Dopamina Norepinefrina Transfundir Dobutamina CVC Monitoreo de Sv0 2 Cristaloides Bolo : 500 cc vasopresores  30%  30% Pr C activada Esteroides Test ACTH Insulina VM Proteccion pulmonar Posicion prona Tratamiento Protocolo de sepsis

29. Antibio ticoterapia: Iniciar dentro de la hora de Dx sepsis previos cultivos Reevaluar regimen despuès de 48 a 72 hras sobre la base de datos microbilogicos y clìnicos , Antibiograma : para evitar resistencia Identificado el germen  Tx monoterapia Duraciòn de 7 a 10 dias y guiada por la respuesta clìnica

32. Sepsis: tratamiento. Indira Briceño. Medicrit 2006; 3(1):1-13

37. TERAPIA QUIRURGICA DRENAJE DE ABCESOS DEBRID. DE TEJ. DESV. REMOCION DE CUERPO EXTRAÑO

39. Fluidos de resucitacion Cristaloides Coloides CLNa 0.9% / Lactato Ringer 25% IV 75% EC Distribución 1lt  100 a 200cc 6 a 10 lt en 24 Hras Complicacíon: Hemodilución de Pr  Presión oncotica Eficacia Con ambos se logra una adecuada resucitación Cristaloides > vol 2 a 4 veces  coloides > tiempo $$$$ Complicaciones MAYOR :edema pulmonar y sistemico Albuminas Hidroxietil starch Gelatinas Dextran Albumina 5% ,25% Alb 5% : Resucitación inicial 1lt  Expande el IV :500 a 1000 cc Alb25% : Para EC  IV 100cc   en 400 a 500 cc IV (1hra) Meta : restaurar la perfusión tisular y normalizar el metabolismo oxidativo

40. RETO DE FLUIDOS VOLUMEN A REPONER SI : PVC < 8 cms 200cc PVC 8-14 cms 100cc PVC > 14 cms 50cc  PVC < 2cms  PVC ENTRE 2-5cms  PVC > 5cms REPETIR RETO STOP POR 10’ STOP DESCIENDE NO DESCIENDE EVITAR EL EAP

42. TERAPIA TRANSFUSIONAL  Hb ¿Óptimo? sepsis ( 8 a 10 g/dl) Taquicardia excesiva Disfunción cardiaca Enfermedad cardiaca o pulmonar de fondo Desaturacion SV02 severa No  ac lactica Transfundir especialmente en: Eritropoyesis Inefectiva Hemodilución (  1 a 3 g/dl)

44. ELECCION DE INOTROPICOS EN SHOCK SEPTICO HIPOTENSION + GC NORMAL HIPOTENSION PERSISTENTE + GC NORMAL O ELEVADO HIPOTENSION + GC BAJO HIPOTENSION + GC BAJO PERSISTENTE = DOPAMINA = DOPAMINA + NA O ADRENALINA = DOPAMINA + DOBUTAMINA = DOPAMINA + NA O ADRENALINA + DOBUTAMINA

45. Diagnóstico Paciente en shock Posibilidad de una insuficiencia suprarrenal No responde a fluidos y catecolaminas Hiperpigmentación V itiligo P alidez E scasez del vello pubiano y axilar H iponatremia e H iperpotasemia + D iagnóstico de las disfunciones del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal B as e d el diagnóstico : valores, basal y tras estimulación, del cortisol plasmático corticoides