1. DR. JOSÉ ISRAEL ZEGARRA SÁENZ
MÉDICO GINECO-OBSTETRA
HOSPITAL II LUIS HEYSEN INCHAUSTEGUI ESSALUD

2. ANDRES VESALIO (1,543 )
“La anatomía debe ser
considerada como el
cimiento mas firme de
todo arte médico y su
elemento primordial”
(sobre la estructura del
cuerpo humano)

5. ANATOMIA ESTÁTICA DEL PISO PÉLVICO

6. ANATOMIA ESTÁTICA DEL PISO PÉLVICO

7. ANATOMIA DINÁMICA DEL PISO PÉLVICO

8. TEORIA INTEGRAL DE LA CONTINENCIA
 Concebida por Peter Petros y Ulmsten, con el objetivo
de explicar de forma integral los mecanismos
fisiopatológicos involucrados, no solamente en la
incontinencia urinaria de esfuerzo, sino de los
síntomas habitualmente coexistentes, tales como
urgencia, poliaquiuria, nocturia, alteraciones del
vaciamiento vesical e intestinal, además del dolor
pélvico crónico.

9. BASES ANATÓMICAS DE LA TEORÍA INTEGRAL
La teoría integral es una interrelación con la
anatomía dinámica.
El piso pélvico es un sistema interrelacionado
donde el todo es mayor que la suma de las partes.
El fundamental principio de la teoría Integral es la
restauración de la forma (la estructura) que nos
conduce a la restauración de la función.
Aunque la forma y la estructura sean usadas de
manera intercambiable estas son diferentes. La
estructura es un concepto estático y la forma es un
concepto dinámico y lleva la connotación de las
estructuras del tejido conector dañado que pueden
causar la perdida de la forma y por lo tanto de la
función.

10. BASES ANATÓMICAS DE LA TEORÍA INTEGRAL
 Suelo pélvico debe entenderse como una unidad
anatómica y funcional formada por un conjunto de
músculos, ligamentos, tejido conectivo y nervios que
permiten el soporte adecuado y el control de la
posición del útero, vagina, vejiga, uretra, recto y ano.
 Soporte del piso pélvico depende de la integridad y
funcionamiento sincronizado de estos elementos.
Cada uno actúa de manera independiente y en
conjunto para lograr así la correcta ubicación de las
vísceras pelvianas.

11. ANATOMÍA DESCRIPTIVA – DIAFRAGMA PÉLVICO
 División fibromuscular en forma de embudo que
constituye estructura primaria de sostén para el
contenido pélvico.
 Inervados por fibras del plexo pélvico compuesto por
ramas provenientes de S4 y S5.
 Compuesto por:
 Músculos elevador del ano
(pubococcigeo+ileococcigeo).
 Músculos coccígeos.
Juntos a sus aponeurosis superior e inferior (fascias).

12. MÚSCULO ELEVADOR DEL ANO
 Músculo estriado, a predominio del tipo I ( de
contracción lenta-mantiene tono ), conformado por 2
hojas, una hola delgada lateral, el iliococcígeo y una
hoja mas gruesa medial, el pubococcígeo.
Iliococcígeo: Presenta insersiones anteriores en el
pubis, posteriores en el rafe anococcigeo y el coccix y
laterales al arco tendinosos de los elevadores del ano.
Pubococcígeo: Se inserta a ambos lados de la ramas
del pubis, circundando vejiga, uretra, vagina, recto y
ano, motivo que le da los nombre de músculo
pubovaginal, pubouretral, puborectal,y puboanal

13. MÚSCULOS DE LA PELVIS – PLANO PROFUNDO

14. ANATOMÍA DESCRIPTIVA – DIAFRAGMA PÉLVICO

15. ANATOMÍA DESCRIPTIVA – DIAFRAGMA UROGENITAL

17. ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA PÉLVIS
La anatomía de la pelvis esta compuesta por
huesos, músculos, ligamentos ,y órganos que contribuyen para la
función normal de piso pélvico.
 Los ligamentos , músculos y fascia constituyen un sistema de
estructuras elásticas quienes le dan la forma y función a los órganos
del piso pélvico.
 Los tejidos conectores se aplican al contener colágeno
, proteoglycan y elastina.
 Fascia es definida como el tejido fibromuscular que suspende o
refuerza los órganos, los une (conecta) al músculo . La fascia esta
compuesta de músculo liso , colágeno y elastina , nervios , sangre
vesical y forman parte de la pared de la vagina.

18. ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA PÉLVIS
Los órganos de la pelvis son la vejiga, vagina y recto ninguno
de estos tiene forma o fuerza mientras que el rol de la fascia
les de el refuerzo y el soporte a los órganos. El rol de los
ligamentos es el de suspender los órganos y actuar como
anclaje de puntos para los músculos. Las fuerzas de músculo
estiran los órganos para contribuir la forma y fuerza.
La función normal de estos órganos pélvicos es directamente
dependiente sobre la integridad de la estructura del piso
pélvico.

19. ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA PÉLVIS
 Basados en estudios funcionales al respecto de la
dinámica del piso pélvico, la musculatura del piso
pélvico puede ser clasificada en 3 componentes
básicos:
 Camada superior (piso o plató superior):
- Contracción en dirección horizontal ant. y post.
- Participación en mecanismo de continencia.
- Representado por :
Músculo pubococcigeo
Plató del músculo elevador del ano.

21. ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA PÉLVIS
 Camada intermedia (piso o plató intermedio):
- Contracción en dirección caudal.
- Responsable de las angulaciones de recto, vagina y vejiga.
- Representado por:
Músculo longitudinal externo del ano.
 Camada inferior (piso o plató inferior):
- Contracción en dirección horizontal.
- Responsable de soporte de los componentes mas externos
del aparato genital femenino..
- Representado por:
Diafragma urogenital.

23. MÚSCULOS DE LA PELVIS – PLANO SUPERFICIAL

24. ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA PÉLVIS

25. PRINCIPALES LIGAMENTOS
Ligamento Pubouretral (PUL)
Se origina en la porción inferior
de la sínfisis del pubis,
desciende y se inserta en la
parte media de la uretra ,
lateralmente en el músculo
pubococcigeo y en la pared
vaginal.(ATFP)
EUL =ligamento externo uretral;
PUL =ligamento pubouretral;
M = parte media; L = parte lateral.

26. PRINCIPALES LIGAMENTOS
 Ligamentos uretropélvicos:
Se originan bilateralmente en los
ligamentos pubouretrales, en su
punto de inserción en la fascia
pubocervical y se funden en la
región central.
Principal elemento de soporte
suburetral, actúa en conjunto con
ligamento pubouretral en los
mecanismos de continencia y micción

27. PRINCIPALES LIGAMENTOS
 Ligamentos uterosacros:
Se originan bilateralmente en la cara
anterior del sacro y se insertan en la
fascia pubocervical en el apice
vaginal, integrando el anillo
pericervical.

29. PRINCIPALES LIGAMENTOS
El Arco precervical de Gilvernet
El arco de precervical de Gilvernet es una
inserción del PVL en la pared anterior de la vejiga.
Esta estructura limita el desplazamiento posterior
de la Pared anterior de la vejiga.
Esto previene el derrumbamiento de la pared
anterior de la vejiga durante la micción.
El ligamento pubovesical (PVL)
Fue descrito por Ingelman-Sundberg (1949) como el
Apoyo principal estructural de la pared anterior de
la vejiga.
Se inserta en el arco precervical transverso de
Gilvernet Estructura fibromuscular sobre la pared
anterior de la vejiga. PVL da rigidez a la pared
anterior de la vejiga como soporte estructural.

30. Fascia pubocervical (PCF)
Se origina de la parte anterior del
anillo cervical dirigiéndose al
ligamento cardinal. La separación
de la fascia cistocele alto o hasta
enterocele anterior
Fascia recto vaginal
Llamada también fascia de
Denonvilliers, se extienden entre el
pilar lateral rectal del cuerpo
perineal por debajo de levator plate
Se une con los ligamentos útero
sacro (USL) y la fascia que rodea el
cervix .
La fascia pubocervical (PCF) y la fascia
rectovaginal (RVF) son tensionadas por
tres fuerzas de los músculo
direccionales (PCM, LP y LMA) para
proporcionar soporte estructural de la
vagina.

31. ANILLO CERVICAL
Rodea la cervix y actúa como un punto cardinal de los ligamento
úterosacro, fascia pubocervical y fascia rectovaginal.
El rol del anillo cervical con relación a la
fascia pélvica es que todas las fascias y los
ligamentos se inserten directa o
indirectamente en el anillo cervical
CL = ligamento Cardinal,
RVF = fascia rectovaginal,
USL = ligamento útero sacro,
ATFP = Arco tendinoso de la fascia
pélvica

32. ANILLO CERVICAL

33. ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA PÉLVIS
 Se ha sugerido que el estudio del piso pélvico se aborde como si
se tratase de un ejercicio de ingeniería mecánica, en donde se
mide a capacidad de resistencia de un puente, los componentes
estructurales del piso pélvico a semejanza de un puente serian:
Pilares o cimientos = Huesos pélvicos.
Sistema de suspensión = Fascias y ligamentos.
Sistema de soporte = Músculos.
Sociedad mexicana de urología ginecológica - Anatomía funcional del piso pélvico en
mujeres - Dr. Sergio Alberto Flores Rosas - Servicio de Uroginecologia Hospital Regional
NO 46 - Instituto Mexicano del Seguro Social

34. La analogía del puente de
suspensión ilustra como las
estructuras pélvicas son
interdependientes.
La fuerza del puente de
suspensión es mantenida por
tensión de cables suspensorios de
acero (flechas).
El debilitamiento de una de las
partes de la estructura puede
alterar el equilibrio, fuerza y
función.
Forma y Fuerza: La vagina y la
vejiga son suspendidas en la pelvis
por ligamentos (PUL, USL, ATFP)
y por la fascia (F).
La dimensión estructural se
desarrolla cuando estos son
estirados por fuerzas de músculos
(flechas).

35. Estructura y forma ( sistema de tensión equilibrada)
La estructura y la forma en el piso pélvico surgen de la interacción de los músculos
, nervios y ligamentos que actúan en los órganos pélvicos. La vagina y los ligamentos
deben ser estirados para lograr la fuerza requerida para llevar las cargas . El
equilibrio desigual de las fuerzas puede alterar el sistema de una u otra manera
afectando la apertura y cierre.
Función y Disfunción
La Teoría Integral describe la función de la vejiga normal como dos estados estables:
Cierre (continencia) y Apertura (micción).
Estos estados son estables porque son los resultados de un equilibrio de fuerzas.
Tres fuerzas de músculo actúan recíprocamente durante el cierre (1-06) y dos
fuerzas de músculo actúan recíprocamente durante apertura (1-07).
Causas de disfunción
Los ligamentos suspensorios dañados y la fascia son ubicados en tres zonas:
Anterior, medio y posterior.

36. CAUSAS DE DISFUNCIÓN
Los ligamentos suspensorios dañados y la fascia son ubicados en tres zonas:
Anterior, medio y posterior.
La zona anterior se extiende del meato externo uretral al cuello de vejiga, y
contiene tres estructuras que pueden ser dañados: el ligamento pubouretral
(PUL), Hammock suburetral, y el ligamento externo uretral (EUL)

37. La zona media se extiende del cuello de vejiga al cervix. Esto contiene tres
estructuras que pueden ser dañadas: la fascia pubocervical (PCF), el arco tendinoso
de la fascia pélvica (ATFP), y el anillo cervical anterior .
La zona posterior se extiende del cervix al cuerpo perineal .
Los ligamentos úterosacro (USL), la fascia rectovaginal (RVF) y cuerpo perineal
(PB) son las estructuras claves de la zona posteriores que pueden sufrir daño.

38. Zona Anterior
Exceso de laxitud
1. Ligamento externo uretral (EUL)
2. Vagina suburetral (hammock)
3. Ligamento pubouretral (PUL)
Zona media
Exceso de laxitud
4. Arco tendinoso de la fascia de la pelvis (ATFP)
5. Fascia pubocervical (PCF) (defecto medio –
cistocele)
6. Anillo Cervical ( PCF ) - (cistocele alto)
Excesiva estrechez
‘ZCE’ – excesiva estrechez en la zona de
elasticidad critica (ZCE) (causa: exceso de
cicatriz; exceso de elevación con
colposuspension)
Zona posterior
Se muestra las nueve
estructuras principales
ZCE es parte de PCF
Exceso de laxitud del tejido conector que
7. Ligamento uterosacro (USL) necesitan reparación Su importancia es mantener la
8. Fascia rectovaginal (RVF) elasticidad en el área de cuello de
9. Cuerpo perineal (PB). vejiga de la Vagina durante la
cirugía

39. Zona de elasticidad crítica, denominada así por su comportamiento dinámico y
considerada fundamental en el mecanismo de micción y continencia urinaria.

40. Se muestra la relación
estructural del daño de las
tres zonas y los síntomas.
El tamaño de la barra da
una indicación
aproximada del
predominio
(probabilidad) del
síntoma.
La estructura del tejido
conector en cada uno de
las zonas (rojo) puede
causar prolapso y los
síntomas anormales

42. MICCIÓN Y CONTINENCIA
 Durante reposo en la mujer normal, la pared vaginal
anterior y la fascia pubocervical se encuentran suspendidas
anteriormente por los ligamentos
pubouretrales, lateralmente por el ATFP y posteriormente
por los ligamentos uterosacros.
Anteriormente Pared vaginal Inferiormente
Por la contracción tensionada en 3 Por el músculo
del eje pubococcigeo direccciones longitudinal del ano
del M. elevador del ( que se extiende de la
ano, fascia del M. elevador
del ano hasta la región
Posteriormente perianal, compuesto por
Por el plató elavador fibras de los musculos
del ano ( porción pubococcigeos,
posterior músculo pubouretral e
pubococcigeo y por los iliococcigeo)
músculos ilio e
isquiococcigeos)

43. MECANISMO DE CONTINENCIA
 La contracción del eje pubococcigeo contra la cara posterior
del pubis determina la tracción superior y anterior de los
ligamentos pubouretrales y uretropélvicos, resultando en el
cierre e inmovilización del tercio medio de la uretra.
 La vejiga en situación de reposo es traccionada
posteriormente y para abajo por la contracción del plató
elevador del ano y por el , músculo longitudinal del
ano, determinando el cierre del cuello vesical.
 Además estiramiento vaginal inhibiría la activación de
terminaciones nerviosas locales, responsables del reflejo de
micción.
Paulo Palma. UROFISIOTERAPIA: Aplicaciones clínicas de técnicas fisioterapeúticas en disfunciones miccionales y
de piso pelvico. Confederación americana de urología 2010 cap 2 pag 20

44. MECANISMO DE CONTINENCIA

45. MECANISMO DE MICCIÓN
 dDurante la micción ocurre de manera reversa, ocurre un
relajamiento del eje pubococcigeo, causando disminución
de la yensión aplicada por los ligamentos pubouretral sobre
la vagina y consecuentemente sobre la uretra.
 Eso permite que la tracción aplicada por el plató elevador y
por el músculo longitudinal del ano sobre la fascia
pubocervical determine la abertura y estrechamiento del
cuello vesical.
 Simultáneamente esta produciría la activación de las
terminaciones nerviosas responsables por el
desencadenamiento del reflejo miccional.
Paulo Palma. UROFISIOTERAPIA: Aplicaciones clínicas de técnicas fisioterapeúticas en disfunciones miccionales
y de piso pélvico. Confederación americana de urología 2010 cap 2 pag 20

46. MECANISMO DE MICCIÓN

48. PROLAPSO PARED VAGINAL ANTERIOR
 Producido por tres defectos diferentes, que pueden surgir
de manera combinada: defecto paracervical, lateral y
central.
 La desinserción de la fascia vesicovaginal del anillo
pericervical es considerada altamente prevalente en los
prolapsos vaginales anteriores.
 Se trata por medio de sutura de la fascia en el anillo
pericervical, asociado generalmente con colporrafía
anterior o implante de mallas.
Palma P, Ricetto C, Hernandez M, Olivares JM Prolapsos Urogenitales:
Revisión de Conceptos – Actas Urológicas Españolas 2008;32(6):618-623

49. PROLAPSO PARED VAGINAL ANTERIOR

50. PROLAPSO PARED VAGINAL ANTERIOR
Palma P, Ricetto C, Hernandez M, Olivares JM Prolapsos
Urogenitales: Revisión de Conceptos – Actas Urológicas Españolas
2008;32(6):618-623

51. PROLAPSO PARED VAGINAL ANTERIOR
 Cuando la rotura de la fascia vesicovaginal del arco
tendíneo, es uni o bilateral, se verifica la desaparición de
los surcos laterales de la pared vaginal anterior y su
tratamiento comprende, la aplicación de suturas, del borde
lateral de la fascia desinsertada al arco tendíneo de la fascia
pélvica endopélvica.
Palma P, Ricetto C, Hernandez M, Olivares JM Prolapsos
Urogenitales: Revisión de Conceptos – Actas Urológicas Españolas
2008;32(6):618-623

52. PROLAPSO PARED VAGINAL ANTERIOR
Palma P, Ricetto C, Hernandez M, Olivares JM Prolapsos
Urogenitales: Revisión de Conceptos – Actas Urológicas Españolas
2008;32(6):618-623

53. PROLAPSO PARED VAGINAL ANTERIOR
 Cuando se tiene adelgazamiento central de la fascia, se opta
por la plicatura central de la fascia pubocervical o se puede
optar por el empleo de protesis, de acuerdo a la gravedad del
prolapso y a las condiciones tróficas locales de las estructuras
anatómicas.

54. PROLAPSO APICAL – UTERO O CÚPULA VAGINAL
 Región apical de la vagina se mantiene en su posición por
medio de los ligamentos cardinales y uterosacros.
 Las principales cirugías para corrección de prolapsos
apicales son:
-Promontofijación de la cúpula vaginal.
-Fijación de la cúpula al ligamento sacroespinoso.
-Colpopexia transcoccigea.
Palma P, Ricetto C, Hernandez M, Olivares JM Prolapsos
Urogenitales: Revisión de Conceptos – Actas Urológicas Españolas
2008;32(6):618-623

55. PROLAPSO APICAL – UTERO O CÚPULA VAGINAL
PROMONTOFIJACIÓN DE LA CÚPULA VAGINAL
Consiste en fijar el ápice vaginal o el cuello del útero en el
promontorio sacro, con la interposición de una malla de
material sintético.
Vía convencional o laparoscópica.

56. PROLAPSO APICAL – UTERO O CÚPULA VAGINAL
FIJACIÓN DE LA CÚPULA AL LIGAMENTO
SACROESPINOSO
-Cirugía mas aplicada al tratamiento de este tipo de
prolapsos, mantiene el eje vaginal mas próximo al fisiológico.
-Generalmente se hace fijación unilateral al ligamento derecho.
-Principal riesgo es la lesión inadvertida de vasos o nervio
Pudendo Interno, durante la aplicación de la sutura = sangrado
o dolor persistente en la nalga.
Palma P, Ricetto C, Hernandez M, Olivares JM Prolapsos
Urogenitales: Revisión de Conceptos – Actas Urológicas
Españolas 2008;32(6):618-623

57. PROLAPSO APICAL – UTERO O CÚPULA VAGINAL
COLPOPEXIA TRANSCOCCIGEA
-Se basa en empleo de prótesis de polipropileno en forma de
cinturón, son aplicadas bilateralmente a traves de la fosa
isquirectal y fijadas a los ligamentos sacroespinosos.
-Su función es reproducir la fijación natural concedida por el
ligamento uterosacro.
-Su ventaja es la facilidad técnica y la mantención del eje
vaginal fisiológico.
Palma P, Ricetto C, Hernandez M, Olivares JM Prolapsos
Urogenitales: Revisión de Conceptos – Actas Urológicas Españolas
2008;32(6):618-623

58. PROLAPSO APICAL – UTERO O CÚPULA VAGINAL
COLPOPEXIA TRANSCOCCIGEA
Palma P, Ricetto C, Hernandez M, Olivares JM Prolapsos
Urogenitales: Revisión de Conceptos – Actas Urológicas
Españolas 2008;32(6):618-623

59. PROLAPSO DE LA PARED POSTERIOR
 Anillo pericervical conformado por el septum rectovaginal,
ligamentos cardinales, ligamentos uterosacros y la fascia
endopélvica.
 A partir de este anillo pericervical el septum rectovaginal se
extiende en dirección al cuerpo perineal, lesiones de esta
estructura llevan a la formación de rectocele y/o enterocele.
 La desinserción del septo rectovaginal ocurre generalmente
posterior a partos vaginales en occipito sacra.
Palma P, Ricetto C, Hernandez M, Olivares JM Prolapsos
Urogenitales: Revisión de Conceptos – Actas Urológicas Españolas
2008;32(6):618-623

60. PROLAPSO DE LA PARED POSTERIOR
 Tratamiento quirúrgico es la reconstrucción del anillo
pericervical, mediante la disección de la pared vaginal postrior
hasta el fondo de saco posterior, identificando el septo
rectovaginal desinsertandolo, luego de esto se le sutura a los
ligamentos uterosacros y a la cara posterior del cuello uterino.
Palma P, Ricetto C, Hernandez M, Olivares JM Prolapsos
Urogenitales: Revisión de Conceptos – Actas Urológicas Españolas
2008;32(6):618-623

61. PROLAPSO DE LA PARED POSTERIOR
Palma P, Ricetto C, Hernandez M, Olivares JM Prolapsos
Urogenitales: Revisión de Conceptos – Actas Urológicas Españolas
2008;32(6):618-623

62. PROLAPSO GENITAL FEMENINO
 Cistocele: Desplazamiento de la vejiga hacia abajo.
 Uretrocele: Desplazamiento de la uretra por lo general
conjuntamente con la vejiga hacia abajo.
 Histerocele: Prolapso uterino, descenso del útero y cuello por
el conducto vaginal hacia el introito.
 Rectocele: Protusión del recto hacia la luz vaginal posterior.
 Enterocele: Hernia del intestino delgado hacia la luz vaginal.
Ginecología de NOVAK 13 edición - Incontinencia, prolapso y trastornos del piso pélvico.
Cap 20, pag 557

63. PROLAPSO GENITAL FEMENINO
 Términos descriptivos son imprecisos y generan confusión,
pues suponen el prejuicio de la naturaleza verdadera de
cualquier prolapso al centrar la atención sobre la vejiga, la
uretra, el útero, el recto o el intestino, en vez de hacerlo
sobre los defectos específicos que son la causa de la
alteración del apoyo vaginal.
 Además se utilizan en combinación de un sistema de
graduación impreciso y no específico, que no ofrece
información comparativa de utilidad.
Ginecología de NOVAK 13 edición - Incontinencia, prolapso y trastornos del piso pélvico.
Cap 20, pag 557

64. GRACIAS POR SU ATENCIÓN