1. Menopausia:
La menopausia se define como el fin de los ciclos menstruales y ocurre
naturalmente cuando el suministro de folículos se agota o si los ovarios se
extirpan quirúrgicamente.
Los ovarios, en el momento de nacimiento, contienen entre 200,000 y 400,000
folículos. Estos órganos diminutos contienen todo lo necesario para producir los
huevos maduros, u óvulos. Los ovarios producen las hormonas (estrógenos y
progesterona). Los estrógenos son un grupo de hormonas femeninas esencial
para el proceso reproductor y para el desarrollo del útero, pechos, y otros
cambios físicos asociados con la pubertad. Los estrógenos tienen un efecto en
aproximadamente 300 tejidos diferentes a lo largo del cuerpo de una mujer, no
sólo aquellos involucrados en el proceso reproductor, como el útero, mamas, y
genitales externos, sino también los tejidos en el sistema nervioso central
(incluso el cerebro), los huesos, el hígado, y el tracto urinario. Los estrógenos
determinan la distribución característica de la grasa del cuerpo en las caderas y
muslos durante el desarrollo en la adolescencia. La forma más potente de
estrógenos es el estradiol. Otro importante, pero menos potente, son los
estrógenos estrona y estriol. Aunque la mayoría de los estrógenos en el cuerpo
son producidos por los ovarios, también pueden formarse en otros tejidos,
como la grasa, la piel y el músculo. La progesterona es necesaria para
acondicionar y preparar el lecho uterino para el huevo fertilizado.
La secreción ovárica de estrógenos y de progesterona acaba con la
menopausia. El proceso no es súbito, sin embargo. Un periodo llamado peri
menopausia normalmente empieza unos años antes y es una fase de
transición. Al principio de la peri menopausia el ciclo se vuelva irregular y
puede haber aumentos abruptos en las concentraciones de estrógeno.
Aproximadamente seis meses antes de la menopausia, sin embargo, los
niveles de estrógenos descienden significativamente. Los síntomas típicos son
sequedad vaginal y los sofocos (que pueden durar desde seis meses hasta
más de cinco años o incluso terminar después de que termine la menopausia).
Una vez los ovarios han dejado de producir los estrógenos, todavía continúan
produciendo cantidades pequeñas de testosterona, la hormona masculina que
puede ser convertida a estrógenos (es decir, estradiol) en la grasa del cuerpo.
En resumen, el organismo de la mujer postmeopáusica continúa produciendo
hormonas masculinas que se convierten en estrona y estradiol en la medida en
que exista grasa en su cuerpo. Las cantidades de estrógeno producidas
después de la menopausia, sin embargo, están lejos de acercarse a las
producidas durante los años reproductores. La media edad de las mujeres en la
menopausia hoy es de 51.4 años (aunque puede ocurrir a los 40 o después de
los 60), por lo que las mujeres -- que hoy tienen una esperanza de vida de más
de ochenta años -- puede esperar vivir unos treinta o cuarenta años en el
periodo de la postmenopausia. La menor cantidad de estrógenos durante estas
décadas hace que aumente el riesgo de enfermedad cardiovascular, de
osteoporosis y posiblemente de enfermedad de Alzheimer.
Tratamiento sustitutivo
Las terapias sustitutivas hormonales están disponibles en varias formas
naturales y sintéticas. Los estrógenos puede administrarse en solitario o en

2. combinación con progestágenos. Cada régimen y forma de administración tiene
beneficios específicos y riesgos. La forma clásica de suplementación hormonal
es la aportación de estrógenos sin que contengan un progestágeno. Desde que
se ha observado que los estrógenos aumentan el riesgo de cáncer uterino, sólo
se recomienda para mujeres que han sufrido histerectomía (se les ha extirpado
el útero). Disponemos de estrógenos en varias presentaciones farmacológicas.
Los estrógenos conjugados comercializados contienen una mezcla de
naturales derivados de la orina de yeguas embarazadas (Premarin). Cenestin
es una reciente forma sintética de estrógenos conjugados y se deriva de
compuestos presentes en formas naturales, como la soja. Otros estrógenos
vegetales, llamados estrógenos esterificados, se componen de la soja
modificada (Estratab, Menest). El Estradiol, el más potente, está disponible
(Estrace), en forma parche superficial (Estraderm, Alora, Climara, Vivelle,
FemPatch, Evorel), como anillo vaginal (Estring), en inyecciones, y en
preparados de liberación lenta, que se insertan bajo la piel dos veces al año.
Estropipato (Ogen, Ortho-Est) es una versión de la estrona, una forma más
débil de estrógeno. Además, se ha desarrollado una presentación en crema
vaginal (Vagifem) , y se están investigando inhaladores nasales. Los
contraceptivos orales usan formas más potentes de estrógenos que los
empleados para tratamiento hormonal sustitutivo y no son convenientes para la
terapia de reemplazo. Sin embargo, durante los meses previos a la
menopausia, cuando los periodo pueden ser irregulares, dosis bajas de
anticonceptivos pueden reducir el riesgo para la pérdida del hueso y alivie los
síntomas menopáusicos tempranos, como los sofocos. Estos meses
constituyen la perimenopausia, los tres a cinco años antes del último periodo,
cuando los niveles hormonales pueden fluctuar.
Progesterona y Tratamiento de reemplazo
Para evitar el riesgo de cáncer del endometrial, los médicos generalmente han
prescrito estrógenos combinados con un progestágeno (progesterona natural o
una forma sintética de progesterona). Sin embargo, en dos estudios publicados
en este año se sugiere que la suma de un progestágeno al estrógeno puede
aumentar el riesgo para el cáncer de mama incluso más que los estrógenos. A
la luz de estos estudios, se han de reevaluar el riesgo-beneficio del HRT
combinado. La progesterona se conoce por uno de estos nombres: la
progesterona es el nombre para la hormona natural el progestin es el término
para cualquier agente, natural o sintético que causa un efecto análogo a la
progesterona. Los progestin sintéticos incluyen la medroxiprogesterona
(Provera, Curretab, Cycrin, Depo-Provera), el acetato de noretindrona
(Aygestin, Norlutate), sintetizados del varón, y norgestrel. Ahora disponemos de
algunas formas orales que combinan estrógenos y progestin juntos (Prempro,
Premphase, Activella) así como un parche superficial (CombiPatch). Los
Progestin se prescriben a veces para el tratamiento de los sofocos y otros
síntomas menopáusicos agudos. Una forma natural de progesterona molido de
origen vegetal (Prometrium) ha sido recientemente aprobado por la FDA y
parece ser el agente más protector contra la enfermedad cardiovascular en la
combinación con los estrógenos sintéticos. La progesterona natural no tiene
tantos efectos secundarios como el progestin sintético, pero puede causar
adormecimiento y vértigo. Una crema natural de progesterona, Crinone, que se
administra vaginalmente, ha demostrado ser muy eficaz en la combinación con
el parche de estradiol, con escasos efectos secundarios. Un régimen de

3. combinación típico simula el ciclo menstrual natural los estrógenos se toman
durante los primeros 25 días del mes, y un progestin se agrega durante días 13
hasta el día 25. Un efecto del uso de sustitución hormonal es que la mujer
puede experimentar sangrados vaginal. Dicho sangrado no indica ningún
problema de salud importante, ni indica un retorno de la fertilidad, pero algunas
mujeres lo encuentran desagradable. Para mujeres que escogen el tratamiento
hormonal sustitutivo, la próxima pregunta es cuándo empezarlo. Algunos
expertos creen que HRT debe empezar en cuanto sea posible después de la
menopausia para lograr el máximo beneficio para el corazón, huesos y
posiblemente el cerebro. Debido al posible aumento del riesgo para el cáncer
de mama, algunos autores piensan que la terapia debe continuar durante
aproximadamente diez años o hasta que la mujer alcanza la mitad de la
sesentena, y entonces interrumpirlo. El problema con esta actitud es que el
valor protector de la HRT cesa cinco años después de detener el tratamiento.
Otros expertos aconsejan esperar 10 años después de la menopausia antes de
tomar la terapia hormonal y entonces emplear la HRT de por vida. Éstos
últimos sostienen que tal actitud protege contra la osteoporosis y las
enfermedades del corazón, incluso después de edad 60. Es un problema difícil,
y las mujeres deben discutir el problema con su médico en el contexto de sus
riesgos particulares y necesidades. Para las mujeres que escojan tomar las
hormonas a corto plazo (dos a tres años) para aliviar los síntomas
menopáusicos como los sofocos y la sequedad vaginal, el uso corto simplifica
el tratamiento no parece que aumente el riesgo de cánceres.
Los efectos secundarios del tratamiento hormonal sustitutivo
El tratamiento hormonal sustitutivo (HRT) tomado durante cinco años o menos,
generalmente se reconoce que no aumenta el riesgo. Contamos con estudios
en marcha para definir concluyentemente los riesgos que podrían ocurrir en
mujeres más mayores o aquéllas que reciban HRT por periodos más largos.
Las mujeres que tienen sobrepeso tienden a tener niveles más altos de
estrógeno, qué puede aumentar el riesgo de los efectos negativos de HRT. La
HRT tiene varios efectos secundarios, que incluyen edemas, náusea, dolor de
mama y sangrando vaginal. El sangrado vaginal es una razón primaria por la
que muchas mujeres detienen el tratamiento. Los efectos secundarios pueden
ser a menudo reducidos o eliminados con dosis más bajas, o bien cambiando
de régimen terapéutico.
- Asma. Algunos expertos han sospechado una asociación entre los niveles de
estrógenos y asma en el adolescente y las mujeres adultas. Las mujeres
postmenopausicas que toman tratamiento hormonal sustitutivo, ambos con y
sin un progestágeno, tienen un riesgo mayor de padecer ataques de asma.
- Enfermedades uterinas. Las mujeres con historia de endometriosis no deben
recibir tratamiento hormonal sustitutivo justo después de la menopausia porque
podría reactivar la enfermedad y producir dolor. Las mujeres posmenopáusicas
que tienen una historia de fibromas o de menstruaciones abundantes pueden
encontrar que cuando empiezan el tratamiento hormonal sustitutivo, el
sangrando se repite.
- Los cálculos biliares. El estrógenos estimula el hígado para eliminar el
colesterol de la sangre y lo desvía al tracto biliar y la vesícula. Si se elimina
demasiado colesterol por parte del hígado, puede estimularse la formación de
cálculos biliares. Las mujeres posmenopáusicas que toman dosis altas de
estrógenos tienen un riesgo aumentado de presentar cálculo biliar. Se deben

4. bajar las dosis en caso de que aparezca este efecto.
- Tromboembolismo. Algunas mujeres que toman tratamiento hormonal
sustitutivo tienen un riesgo más alto de tromboembolismo venosos (coágulos
de sangre que se desprenden de las venas de las piernas y taponan las venas
del pulmón, pudiendo tener consecuencias graves). Las mujeres con una
historia anterior de tromboembolismo u otros factores de riesgo para esta
enfermedad (obesidad, inmovilización...) deben evitar el tratamiento hormonal
sustitutivo.
- Otras enfermedades. Los estrógenos no hacen daño en el hígado, pero
pueden metabolizarse más despacio en mujeres con hígados enfermos, y esto
puede resultar en un efecto aumentado del estrógeno.