Presentación hecha en el Taller Salud Global y Diplomacia de la Salud, en mayo. Lea más en http://bit.ly/XW38OY

1. TALLER
“ SALUD GLOBAL Y
DIPLOMACIA DE LA SALUD”
Instituto Suramericano de Governanza en Salud
(ISAGS – UNASUR)
DESARROLLOS CONCEPTUALES EM
SALUD GLOBAL Y DIPLOMACIA DE LA
SALUD
Celia Almeida
Escola Nacional de Saúde Pública "Sergio Arouca" (ENSP) Fundação Oswaldo Cruz
(Fiocruz), Brasil
08 de mayo, 2012

2. SAÚDE INTERNACIONAL, SAÚDE GLOBAL E DIPLOMACIA DA SAÚDE
 Saúde Internacional (SI): surge no século XIX, termo usado com
considerável frequência no final desse sec. e início do séc. XX, para referir-
se ao controle de doenças e epidemias que ultrapassavam as fronteiras
entre nações  “inter-nacionalmente”.
 Em geral definida como uma ação concertada entre dois ou mais Estados nacionais para
enfrentar questões relacionadas com a saúde e doença que afetavam o comércio
internacional ou outras relações entre Estados nacionais.
 Saúde Global (SG): aparece com mais frequência a partir da década de
1990, para referir-se à necessidade de consideração das necessidades de
saúde de todo o planeta, enfatiza as relações entre globalização e saúde.
 Em geral definida como acima dos interesses de qualquer nação em particular. Também
está relacionado ao aumento e crescente importância de atores diferenciados que atuam
na arena internacional da saúde, para além de agências e organizações governamentais e
intergovernamentais (Ex. mídia, fundações, corporações transnacionais , NGOs etc.)
 Diplomacia da Saúde (DS): aparece com mais frequência a partir da
década de 2000, para referir-se às negociações internacionais relativas à
saúde global, onde atores são variados e não se restringem aos diplomatas.
Coincide com a maior presença da saúde nas agendas de política externa.
 Definições imprecisas, pouca reflexão crítica sobre o que, de fato, significa uma maior
integração de questões de saúde nas agendas de política externa
EM TODAS ESSAS TEMÁTICAS POUCA ELABORAÇÃO
TEÓRICA OU ANALÍTICA

3. Entretanto, qual a essência e a
origem de cada um desses
termos?

4. PREMISSAS
1. “...a compreensão [e elaboração] conceitual [e a
conformação de um novo campo do conhecimento]
somente se estabelece à medida que se verifica a sua
construção como uma realidade histórico-social”. (Nunes,
2006: 295)
2. À história recente da Saúde Global e da Diplomacia da
Saúde subjaz um passado remoto que envolve a Saúde
Internacional e sua dinâmica ao longo dos séculos, com
elementos de continuidade e inflexões de mudança. (a
partir de Nunes, 2006: 295)
3. Esse processo não é nem uniforme nem progressivo,
mas estruturado nos respectivos contextos político,
econômico, social e sanitário em períodos particulares 
os desenvolvimentos históricos das ideias, das
instituições e práticas evidenciam como serviram a
diferentes propósitos, em períodos particulares.

5. SAÚDE INTERNACIONAL, 1851 – 1902: reuniões e conferências
 Meados do sec. XIX em diante: aumento do comércio internacional
(trânsito de mercadorias e pessoas entre países e continentes), medo
dos poderes imperiais europeus das epidemias cruzando fronteiras de
um país ou império colonial a outro; e o então florescente consenso
medico sobre as causas, modos de disseminação e controle das doenças
 quarentena e medidas de controle  ameaçavam as posições
protecionistas do comércio que dominavam os interesses das grandes
potências.
 Reuniões e conferências internacionais (11, entre 1851-1903), marcadas pelas
epidemias do momento (cólera, febre amarela, peste bubônica), propostas de
“cooperação” para o combate às doenças infecciosas, negociação de acordos
internacionais: países defendiam seus interesses particulares (Exs. Inglaterra, EUA)
(Canal de Suez, Canal de Panamá).
 Apesar dos acordos, nunca significou atuação coordenada ou mesmo aceitação das
resoluções.
 Embora sem resultados concretos, serviam para promover discussões de temas
sensíveis e troca de informações estratégicas entre os altamente competitivos
poderes imperiais e estabelecimento de alianças, muito além da difusão das teorias
dos germes ou do contagio (microrganismos e vetores).
 Reuniões internacionais continuaram a ser um importante aspecto legitimador e
organizador do campo da saúde internacional, mesmo que as convenções assinadas
não fossem [sejam] cumpridas ou se tornem subsumidas nas organizações e
instituições internacionais  elemento de continuidade.
continuidade

6. SAÚDE INTERNACIONAL, 1902 – 1939: construção institucional
Institucionalização inicial do campo da SI:
a) estabelecimento de instituições supra-nacionais (papel estratégico);
b) apoio cooperativo para organização de agências nacionais de saúde
pública, formação de quadros.
 1902 (EUA): criação Escritório Panamericana da Saúde ou
Repartição Sanitária Panamericana (primeiro organismo
intergovernamental de saúde internacional, ligado ao Serviço
Sanitário dos EUA; posteriormente, OPAS)  1903 –primeira
Convenção Sanitária Internacional da república Americana;
1924 – primeiro Código Sanitário: Saúde dever do Estado”).
 1907 (França, Paris): criação do Office International de l’Hygiene
Publique-OIHP.
-OIHP
 1913 (EUA): Fundação Rockefeller – International Health
Division (1918-1951)
 1919 (Genebra, Suiça): Cruz Vermelha Internacional.
 1920 (Genebra, Suiça): Health Organisation of the League of
Nations- HOLN .

7. SAÚDE INTERNACIONAL, 1946 – 1970: crescimento e
profissionalização
Institucionalização efetiva da SI: Contexto pós II Grande-Guerra
 1945: Conferência Internacional de S. Francisco  criação da ONU  Comissão
para criação de nova agência para saúde (1946-1948)  influência da medicina
social européia.
 1948: primeira Assembléia Mundial da Saúde (Genebra)  criação da OMS
(incorporando a Liga e a UNRRA)  seis regiões (descentralização,
implementada nos anos 1950).
 Anos 1950: breves “anos dourados”
 Busca de legitimidade: ratificação pelos estados nacionais, reconstrução dos SS europeus e
outros problemas de saúde mundiais.
 Reflexo do contexto político – Guerra Fria (saída e retorno à OMS da União Soviética):
 Dominância dos EUA e disputas internas – campanhas de erradicação (malária; variola), versus apoio aos
sistemas de saúde;
 Tensão entre duas abordagens: sociais e econômicas e tecnológicas centradas nas doenças;
 Apoio técnico de caráter instrumental (desenvolvimento do “Terceiro Mundo”, luta contra o comunismo).
 1960-1970: contexto político novas nações (descolonização na África);
“Movimento dos Não-alinhados”, movimento dos direitos civis e outros
movimento sociais. Época de várias contestações e discussões sobre “crise na
saúde” (programas verticais x horizontais).
 Crescimento do staff e do orçamento da OMS.
 Erradicação da varíola (1967-1978).
 Saúde para Todos no Ano 2000 e Atenção Primária de Saúde (Alma-Ata) (1978).
 1979: Atenção primária seletiva à saúde (GOBI: combate à ma-nutrição ediarréia infantil -
reidratação oral e amamentação materna; vacinação).

8. SAÚDE INTERNACIONAL, anos 1980: crise e contestação
 Anos 1980: contexto de hegemonia política neoliberal
 Crescimento da atuação do Banco Mundial no setor:
 Empréstimos diretos para os serviços de saúde, segundo condicionalidades.
 World Development Report, 1980.
 Atuação nos processos de reforma do sistema de saúde: El financiamiento de
los servicios de salud en países en desarrollo: Una agenda para la reforma, 1987
(A World Bank Policy Study).
Tensões internas entre as organizações da ONU e a OMS
(Unicef e outras).
Diminuição do orçamento regular da OMS e crescimento dos
fundos extra-orçamentários : oposição a programas (Essencial
Drug Program) e retaliações.
 Acirrado debate público sobre atenção primária (Rev. Social
Science and Medicine).
 Críticas à organização: ineficiente, inoperante, atuação
fragmentada. Programas vinculados à OMS mas “autônomos”.
 A expressão Saúde Global começa a aparecer fora da OMS,
vinculada a diferentes e variadas agendas ‘mundiais’: prevenção
de guerra nuclear, ênfase no setor público, movimentos ambientalistas .

9. SAÚDE GLOBAL: anos 1990
Contexto “pós-Guerra Fria”.
 1990: Empréstimos do BM para saúde ultrapassaram o orçamento
total da OMS.
 1992: AMS – grupo de trabalho propostas para melhorar a
atuação da OMS frente a “mudança global”  aumentar ênfase
nos temas de saúde global e no seu papel como coordenadora
desse âmbito  OMS “adota” a Saúde Global.
 1993: World Development Report, 1993: Investing in Health –
assume agenda pós-welfare para a saúde e explicita parceria com
a OMS (vantagens para ambos).
 Meados dos 1990: considerável literatura sobre as “ameaças”
1990
para a “saúde global” (EUA):
 CDC: Emerging Infection Diseases  “ameaças de doenças infecciosas
globais”.
 Institute of Medicine (1997): America’ vital interest in global health in
global health: protecting our people, enhancing our economy, and
advancing our international interests.
 CDC (1998): Preventing emerging infectious diseases: a strategy for the 21 st.
 Institute of Medicine (2001): Perspectives on the Department of Defense
global emerginginfections surveillance and response system.

10. SAÚDE GLOBAL: anos 2000 e diante
 1998: G. H. Brundland eleita Diretora da OMS (de
fora da OMS) com a “missão” de remodelar e
recuperar a OMS.
 Comissão de Macroeconomia e Saúde (2001): vincula
Saúde e desenvolvimento: perspectiva particular 
parcerias público/privadas.
 Fortalecimento do orçamento da OMS: parcerias
público-privadas e fundos específicos para reunir
“cotistas” (programas centrados em determinados alvos:
Fundo global, Rollback Malaria, GAVI).
Assume a agenda “empresarial” pós-welfare:
pós-welfare
“eficiência”, gerencialismo, “evidências científicas”,
avaliação de desempenho (metodologias questionáveis),
retração do estado, privilegiamentodo setor privado etc.

11. SAÚDE GLOBAL: Contexto pós-Guerra Fria (I)
Eventos convergentes –
 Nova configuração geopolítica mundial (países emergentes, novos
contextos regionais).
 Episódios específicos (área de saúde e de segurança) que se
articulam e são ativamente estruturados:
 Epidemias, pandemias, doenças emergentes e re-emergentes (sem
precedentes históricos)  “ameaça” das doenças;
 Reestruturação “discursos da segurança”.
 Repercussão nas quatro dimensões centrais da política externa:
externa
 Garantia da segurança nacional.
 Preservação e expansão do poder econômico e da riqueza.
 Estímulo ao desenvolvimento (controle) de países estratégicos
(interesses geopolíticos).
 Apoio à dignidade das pessoas e direitos humanos.

12. SAÚDE GLOBAL: Contexto pós-Guerra Fria (II)
“Geopolítica das doenças”
“Geopolítica das doenças” (Ingram, 2005; Fidler,
2005): maior interdependência e
interconectividade (globalização)  doença
(e não saúde) como questão geopolítica 
ameaças à estabilidade dos Estados.
Intervenções em saúde, centradas nas
doenças, passaram a ser instrumentalizadas
para fins geopolíticos, establecendo
conexões entre doenças, espaço geopolítico
e poder (fortalecimento do poder de
enforcement das grandes potências).

13. SAÚDE GLOBAL: Contexto pós-Guerra Fria (III)
“Resestruturação do Discurso da Segurança”
 Reestruturação do discurso da “segurança” (pós-
bipolaridade): ameaças que partem de outras áreas (não
propriamente militar).
 Nova agenda de segurança nacional:
1. Número crescente de questões que “ameaçam” (doenças e
meio ambiente).
2. Maior interrelação das questões domésticas e internacionais.
3. Descentramento do Estado como ator preferencial em
relação às questões de segurança, desafiado por mapa
político complexo e emergência de diversos atores (não-
estatais), com poder difrenciado; e por outras perspectivas
críticas (discursos os diteitos humanos).
 Concentração e convergência desses eventos em curto
espaço de tempo (10-15 anos) é inédita na humanidade,
mas foi a conexão com interesses geopolíticos específicos
que lhes atribuiu significado estratégico.

14. SAÚDE GLOBAL : Contexto pós-Guerra Fria (IV)
Armas biológicas (bioterrorismo) e HIV/AIDS: não eram
tratados como questões de segurança nacional.
 11 de setembro 2001 e nova política governo Bush  inflexão:
 PEPFAR – ênfase em acordos bilaterais, concentração da ajuda externa em uma
única doença, vinculada à industria farmacêutica, negligenciando o apoio à
infraestrutura em saúde e dos sistemas de saúde como determinantes sociais da
saúde  perspectiva conservadora também na ajuda externa e a cooperação
internacional.
 Anthrax – grande soma de recursos para “preparedness”, pesquisas e industria
farmacêutica.
 Contexto ajuda externa: aumento e complexificação da ODA e
das parcerias público-privadas, com multiplicação de atores e
objetivos específicos  fragmentação e instrumentalização da
ajuda externa e da cooperação internacional.
 Arena internacional: propriedade intelectual, produção e
distribuição de medicamentos e insumos, comércio internacional
e saúde, direitos humanos, passaram a politizar de forma mais
contundente a área de saúde global e colocam no centro do
debate as relações entre saúde, segurança e desenvolvimento,
que ganham novos contornos.

15. TOTAL ANNUAL RESOURCES NEEDED FOR AIDS
UNDER DISEASE-SPECIFIC ORGANISATION PATTERN
Funding gap
17th March, 2011 European Parliament

16. SAÚDE GLOBAL : Contexto pós-Guerra Fria (V)
 Essa “agenda expandida” sobre a relevância da
expandida
saúde nas relações internacionais ampliou muito a
arena internacional de debate na saúde,
diversificou atores e fóruns de discussão e
evidenciou a necessidade de trabalhar
transversalmente em diferentes esferas da política.
 A vinculação entre saúde, política exterior e
segurança como promotora do desenvolvimento é
problemática:
 Articulação estreita entre saúde e agendas especificas
(político-ideológicas, econômicas e de segurança) e
atreladas a determinados interesses;
 Estratégia de dominação das grandes potências.
Justificativas de doenças como ameaças não se
confirmam.

17. E os conceitos, afinal,
como ficam?

18. SAÚDE INTERNACIONAL (I)
 Inicialmente: definida em função das ameaças externas
provenientes das enfermidades infecciosas, riscos de
epidemias (pandemias), riscos ambientais, armas
biológicas e químicas, migração humana e tráfico de
drogas, entre outros, que interferiam como o comércio e os
interesses econômicos dos países  em geral associados
à “invasão” das fronteiras dos Estados nacionais.
 Posteriormente: agrega-se a essas problemáticas os
impactos diferenciados e desigualdades provocadas por
diferentes processos que  transcendem as fronteiras dos
Estados nacionais:
 ênfase na relação entre saúde e desenvolvimento econômico –
equidade – (OMS, CEPAL, BM);
 reflexo dos ajustes macroeconômicos nas condições de vida e
saúde das populações;
 acordos multilaterais de comercio internacional;
 fluxos globais financeiros e comerciais, envolvendo serviços

19. SAÚDE INTERNACIONAL (II)
 Marco de mudança (na própria área da saúde):
Seminário “International Health: a Field of Professional
Study and Practice” – Quebec, 18-20, 1991,
OPS/Washington  publicação “International Health –
A North South Debate” (Carlyle Guerra de Macedo, José
Roberto Ferreira, entre outros).
 Saúde Internacional como parte das relações exteriores
e como objeto de política exterior: trata das formas
como as relações entre países (poder) afetam as
condições de vida e saúde das populações.
 Dimensão Internacional da Saúde (no âmbito doméstico)
(Rovere & Panisset, 1992).
 Saúde como questão internacional ou como intrínseca às
relações internacionais (influência das questões de saúde
nas relações internacionais) (Rovere & Panisset, 1992).

20. SAÚDE GLOBAL: usos do termo
A expressão saúde global vem sendo utilizada de diferentes
maneiras e articula outros novos conceitos:
a) Para se referir à forma como se está enfrentando a questão da luta
contra as doenças endêmicas e epidêmicas (ex. HIV/AIDS,
Tuberculose, Malária, entre outras), sobretudo nos países do sul do
mundo, assim como à maneira como se vem efetuando o controle de
riscos para a saúde, incluídos os de pandemias (ex. gripe aviária, gripe
A−H1N1), não raro numa perspectiva de “segurança global” (health
security);
b) Para analisar os impactos da globalização na saúde das populações,
com foco central na política de saúde, em nível nacional, e sua
interação com o nível internacional, na possibilidade de criação de uma
“política de saúde global” (bens públicos globais e governança global
em saúde);
c) Para se discutir caminhos que permitam o alcance de uma
“globalização mais eqüitativa” em termos de saúde, centrada primeiro
eqüitativa
na discussão das questões macroeconômicas e, posteriormente, nos
determinantes da saúde; ou ainda
d) Para construir força política na perspectiva de estruturar “uma luta
global pela saúde”.
saúde

21. CONSTRUINDO CONCEITOS (I)
 Saúde global pode ser entendida como o “resultado da influência
recíproca e permanente entre as relações internacionais e os
problemas de saúde, o que possibilita abordar o estudo dos
determinantes nacionais e internacionais da saúde das populações
desde uma perspectiva que envolve o saber de distintas disciplinas,
com vistas a propor a adoção de políticas que apontem para a
solução desses problemas”.
 Diplomacia da Saúde pode ser conceituada como “os esforços de
negociações múltiplas, necessários para impulsionar mudanças que
promovam globalmente a saúde das populações, do qual participam
os mais variados atores”.
 Saúde Global e a Diplomacia da Saúde se referem, portanto, “ao
campo de conhecimento que lida com as questões nacionais e
internacionais que impactam ou se refletem na saúde das pessoas e
populações em nível global e requerem intervenções e políticas
específicas, que, frequentemente, ultrapassam as fronteiras e o
âmbito de decisão exclusivo dos estados nacionais e dependem da
interveniência de diferentes atores para a sua formulação e
implementação”.

22. RETOMANDO E CONSTRUINDO CONCEITOS
 Os enfoques utilizados para a discussão desses temas são
variados e vão desde visões funcionalistas e perspectivas
humanistas amplas, até enfoques históricos e das ciência sociais,
com ênfase na ciência política e na economia política
(geopolítica).
 Nessa perspectiva, podemos afirmar que a Saúde Global e a
Diplomacia da Saúde são novos campos em construção,
construção
abordados, na nossa perspectiva, no âmbito do campo da Saúde
Coletiva.
Coletiva
 Se configuram como um campo científico [e político], no qual operam
político]
e disputam forças de diferentes atores, disciplinas e paradigmas, e
uma área acadêmica que institucionaliza a dinâmica das relações
entre conhecimentos e práticas de saúde. Assim, a Saúde Global e a
Diplomacia da Saúde conformam arenas que abrigam os embates do
setor saúde em toda sua complexidade” (a partir de Nunes, Marcondes &
Cabral, 2010).
 A Saúde Global e a Diplomacia da Saúde se caracterizam, portanto,
como um campo de práticas que podem ser de diversas naturezas:
científica, teórica, pedagógica, técnica, social, política e ideológica.

23. E qual seria a situação do campo
da Saúde Global e da Diplomacia
da Saúde hoje?

24. ALGUMAS IDÉIAS
 Desordenado, um tanto voluntarista e “discursivo”, sem coordenação e
sem uma liderança efetiva em nível internacional (OMS, financiamento,
reforma).
 Algumas iniciativas de coordenação, por ex. na ajuda externa (princípios
da Declaração de Paris, 2007; Programa de Accra 2009, Forum de Busan
2011), pouco avaliadas e monitoradas: funcionam como “intervenções
brancas” nos países.
 Relações entre comércio e saúde muito complexas e complicadas:
atuação na perspectiva da saúde ainda é frágil e desarticulada.
 Acesso a medicamentos e acordos comerciais: direitos de propriedade intelectual
 “harmonizados globalmente”.
globalmente
 Produtos que impactam indiretamente a saúde: alimentos, tabaco, álcool etc. 
intervenções conflitivas.
conflitivas
 Diferença clara entre o “movimento dos não alinhados” dos anos 1960-
alinhados
1970, para a ação dos “novos emergentes”: cooperação Sul-Sul 
emergentes
resultados ainda não são claros.
Construção complexa que depende da nossa atuação, organização
e capacidade de refletir sobre nossas práticas.
Longo mas interessante caminho a percorrer.

25. OBRIGADA
calmeida@ensp.fiocruz.br