Presentación de Patty Almeida hecha por ocasión del Taller “Abordajes de Atención Primaria a la Salud y estrategias para permanencia de profesionales en zonas alejadas y desfavorecidas en los países de Suramérica”, que se realizó en el ISAGS los días 13, 14 y 15 de mayo de 2014.

1. Mesa 2: Concepciones de APS en América del Sur: Resultados
del Mapeo de los Modelos de Atención Primaria a la Salud en
los países de América del Sur
Brasil
Drª Patty Fidelis de Almeida
Universidade Federal Fluminense
Rio de Janeiro/2014

2. Introducción
• Sistema Único de Salud (SUS) - servicio nacional de salud de
acceso universal y financiación fiscal, basado en los principios de:
i) la salud es un derecho universal e un deber del Estado;
ii) descentralización para los estados y municipalidades con
responsabilidades compartidas entre esferas gubernamentales;
iii) participación ciudadana.
• Todos los 194 millones de brasileños y residentes tiene derecho al
acceso a los servicios e acciones de salud. Sin embargo,
aproximadamente una cuarta parte de la población (25%) tiene
doble cobertura a través de la compra de un seguro voluntario
privado.

3. Introducción
• La implementación de un nuevo modelo de APS – Estrategia Salud de
la Familia (ESF) – empezó en 1994 y con incentivos financieros
federales desde 1988 fue gradualmente ampliada;
• La implementación de la ESF proporcionó incuestionable ampliación del
acceso a los servicios básicos de salud – hoy 34,7 mil equipos son
responsables por más de 100 millones de personas;
• Es necesario notar que el restante de la población no cubierta por ESF
puede acceder a otros servicios básicos ofertados en centros de salud
en el modelo tradicional de atención básica sin o con adscripción de
población y también servicios de urgencia como primero contacto;
Población
2014
Agentes Comunitarios de
Salud
Equipos de Salud de la Família
Equipos de Salud Bucal
Modalidade I Modalidade II
Nº
% cobertura
estimada
Nº
% cobertura
estimada
Nº Nº
193.976.530 257.936 64,74 34.715 56,37 21.016 2.134

4. Conducción de la APS
• Concepciones de APS:
“La atención básica se caracteriza por un conjunto de acciones de salud
individual y colectiva, que incluye la promoción y protección de la salud,
la prevención de enfermedades, el diagnóstico, tratamiento,
rehabilitación, reducción de daño y el mantenimiento de la salud con el
objetivo de desarrollar una atención integral con impacto sobre el
estado de salud, autonomía de los individuos y sobre los determinantes
e condicionantes de la salud de las colectividades” (PNAB, 2011).
1. Coherente a los principios e concepto ampliado de salud de la
Constitución;
2. A PNAB reafirma la Estrategia Salud de la Familia como principal
dispositivo para la reorganización de la APS, aunque conviva con
otros modelos de atención;

5. Conducción de la APS
• Concepciones de APS:
3. Se nota que la oficial concepción de APS incorpora y se orienta por
atributos tales como: accesibilidad, puerta de entrada preferencial de
la red, vínculo (longitudinalid) y responsabilidad compartida,
coordinación, continuidad de la atención y la participación social;
• Con diferentes grados de desarrollo:
1. Bajo desarrollo de acciones intersectoriales para abordar los
determinantes sociales de la salud en el territorio;
2. Dificultades para asociar información del territorio al cuidado
clínico;
3. Barreras organizativas del acceso (lógica de acciones programáticas
para la organización del proceso de trabajo);
4. Establecimiento de estándares de calidad;

6. Financiamiento de la APS
• SUS – financiamiento tripartito – recursos fiscales: municipios, estados
y Unión:
1. Gasto nacional público en salud como proporción del PBI 2010 - 3,7;
2. % de gastos públicos en salud en el total de gastos salud 2011 – 45,9%
• Incremento de los recursos federales – de los gastos federales con
atención a la salud (2012) (67%) – APS (35%), média/alta (65%);
• Mecanismos para las transferencias recursos federales: Piso de
Atención Básica Fijo – recurso per capita; Proyectos específicos tales
como: compensación de las especificidades regionales y inversión en
infraestructura; Piso de Atención Básica Variavel: Equipos de Salud de
la Familia, Fluviais y Ribeirinhas, de Atención Domiciliaria, Consultorios
en la Calle; condicionados a los resultados de evaluación de la calidad
del APS;
• No existe copagos en la APS – todavía no hay provisión de todos las
medicaciones.

7. Características de la
organización y prestación de APS
• Organización e prestación de los servicios – responsabilidad de los
municipios (5.570);
• Puerta de entrada: primero nível de atención y puerta de entrada
preferencial, mas ha otras puertas reconocidas (atención de urgencia y
emergencia, atención psicossocial) – 33 a 37% buscan emergencia
hospitalares en caso de enfermidad (Almeida et al., 2013)
• Tipos de unidades de salud que brindan APS: ofrecida en 38 mil
Unidades Básicas de Salud, que engloban centros de salud, unidades de
salud de la familia y postos de salud – 8:00 a las 17:00 horas;
• En su gran mayoría son unidades públicas municipales (96%);
• Equipos de SF: equipo multiprofesional con médico general, enfermero,
técnico de enfermería y 5-6 Agentes Comunitarios de Salud;
• Responsables por población adscrita – en media 3000 personas – en
territorio delimitado: criterios poblacionales, de vulnerabilidad,
epidemiológicos, entre otros;

8. Características de la
organización y prestación de APS
• Escasez de médicos – en el interior y norte del país y dificultades para
la fijación en las zonas periféricas de las grandes ciudades– “Programa
Mais Médicos para o Brasil”
• Relaciones de trabajo flexibles – asociaciones entre municipios y
entidades como las ONGs, asociaciones y fundaciones estatales –
inicialmente restricto a la contratación de profesionales y, más
recientemente, en algunos casos, a la gestión directa y prestación de
servicios;
• Diferentes salarios por municipios;
Indicadores 2000 2005 2010
Razón de médicos por mil habitantes para el país 1,39 1,68 1,86
Norte 0,42 0,82 0,90
Nordeste 0,81 0,99 1,09
Sudeste 1,97 2,28 2,51
Sul 1,43 1,73 2,06
Centro-Oeste 1,24 1,68 1,76

9. Coordinación de los cuidados e
integración de la APS en la red
• Integración de la Red: “regiones de salud como espacios estratégicos
de la articulación interfederativa, basado en la planificación regional
integrada e implementación de acciones y servicios de salud de la
población de un dado territorio ” (Decreto nº7.508/2011);
• Es en el espacio de las 436 regiones sanitarias intraestaduales que
deverá ser garantizado el acceso resolutivo, oportuno y de calidad a
las acciones e servicios de salud organizados en Redes de Atención a
la Salud – espacio de articulación de la atención primaria de salud,
vigilancia de la salud, atención psicosocial, urgencia y emergencia, la
atención ambulatorial, especializada y hospitalar;
• APS - centro comunicante de las redes – los diversos servicios y
acciones coordenados por la APS – locus para la definición de flujos
regionales;

10. Coordinación de los cuidados e
integración de la APS en la red
• En el SUS, no está regulada la función del filtro por el médico de la
APS, pero los otros niveles no se puede acceder directamente;
• No hay ninguna política nacional para la definición explícita de los
tiempos mínimos y máximos para obtener una cita en APS;
• Las Redes de Atención no se encuentran plenamente desarrolladas;

11. Desigualdades regionales y
sociales en el acceso a la APS
• Mayor cobertura en áreas historicamente carente de servicios de salud
y con indicadores sociales desfavorables tales como la región nordeste
(77%) - mayor cobertura entre las regiones brasileñas;
• Cobertura igual o superior a 70% en los municipios de bajos ingresos y
con IDH bajo o intermedio;
• Impacto de la ESF sobre la TMI – incremento de 10% de cobertura -
disminución de 4,5% en la mortalidad infantil (Macinko et al.;2006);
• Rasella et al. (2013) encontraron que la asociación entre el Programa
Bolsa Familia y la Estrategia Salud de la Familia produce efectos
sinérgicos en la reducción de la mortalidad en niños menores de 5
años;

12. Actividades intersectoriales
1) Academia de Salud: equipo SF + Equipo de Apoyo a la Salud de la
Familia + Ministerio del Deporte;
2) Programa Bolsa Família: mulheres com idade entre 14 e 44 anos e
crianças menores de sete anos de idade deverão ser assistidas por uma
equipe de saúde da família, por agentes comunitários de saúde ou por
unidades básicas de saúde,
3) Programa de Salud Escolar: acciones desarrolladas por el equipo de
salud de la familia, incorporar el tema de la promoción de la salud;
El papel de los EqSF como mediadora de las acciones
intersectoriales está condicionada a las acciones articuladas por el ejecutivo
municipal;
Resultados de investigaciones indican que no es una práctica
generalizada: menos de un tercio a la mitad de los profesionales desarrollan
acciones dirigidas a solucionar problemas de la comunidad (Giovanella et
al., 2009).

13. Participación Social en APS
1. Participación social está institucionalizada como una de las
directrices del Sistema Único de Salud – requisito para recibir
recursos financieros fondo a fondo;
2. Conferencias de Salud - instancia colegiada del SUS - la participación
de los movimientos sociales organizados, de los administradores y
proveedores de servicios de salud - 4 en 4 años:
Objetivos: evaluar la situación sanitaria y proponer las
directrices para la formulación de políticas de salud en los tres niveles de
gestión;
3. Consejos Locales de Salud – 59% de los equipos (PMAQ) trabajan
com CLS;
4. 73% de los equipos (PMAQ) dispone de canales de comunicación
con los usuarios;

14. Experiencias en la reducción de
las desigualdades del acceso
Atención primaria integral de salud: el caso de la Unidad Básica de
Salud Fluvial del municipio de Borba, Amazonas
• Situado en el río Madeira, la región sudeste del estado de
Amazonas;
• Población de 38.073 habitantes (2013);
• 5º municipio con mayor extensión territorial del país, con
44.251.701 km2, densidad poblaciónal de 0.79 y compuesto de 240
comunidades – pueblos ribeirinhos, comunidades indígenas (60) y
asentamientos rurales;
• IDH-Municipal 0,560;
• Acceso al municipio se produce sólo por aire o agua;
• No hay atención a la salud privada en el municipio;

15. Unidade Básica de Salud Fluvial
Igaraçu
• 1ª UBS Fluvial - embarcación con 1 o más equipos de salud fluvial,
equipada con los materiales necesarios para la atención de la
población ribeirinha de la región de la Amazonia Legal;
• Es parte de la Política Nacional de Atención Básica - respuesta a las
especificidades de las poblaciones ribereñas, con fondos
diferenciados;
• Realiza viajes con duración promedio de 20 días por mes durante el
período de llena del río, incluyendo el desplazamiento a las
comunidades y la atención directa a la población;
• Mayor cobertura prenatal, fortalecimiento del vínculo; aumento de la
cobertura de vacunación, control de la malaria;
• Altos costes de mantenimiento (cerca de R$ 130.000,00 mês);

19. Atención primaria integral de salud: el caso de "acceso avanzado" en la
ciudad de Curitiba, Paraná
• Capital del estado de Paraná, en la región sur del país;
• Población de 1.850.000 habitantes(2013);
• IDH-municipal de 0,823;
• Reconocido por la larga experiencia de consolidación de la APS -
desde 1979, la Municipalidad de Curitiba adoptaron estrategias de
interconexión y regionalización de los servicios de salud basado en
los principios de la APS;
• Desde 1991, se desarrollan experiencias con un enfoque en la salud
de la familia;
Expansión y la calificación del
acceso a la APS

20. Expansión y la calificación del
acceso a la APS
Atención primaria integral de salud: el caso de "acceso avanzado" en la
ciudad de Curitiba, Paraná
• Revisión de la organización de la red, con el objetivo de fortalecer los
vínculos y la expansión del acceso a las acciones y servicios de salud
a través de una APS resolutiva y las puertas verdaderamente abiertas
a la acogida de la población - "acceso avanzado”;
• Pesar de una red estructurada, alrededor del 30% de los usuarios de
la región metropolitana de Curitiba buscan las unidades de pronto
atendimiento;
• Acceso avanzado – flexibilidad y apertura de las agendas de los
profesionales; expansión de las horarios de funcionamiento; compra
de equipamientos (electrocardiógrafo, electrocauterización, material
para biopsia de la piel), reestructuración del pago por desempeño;

21. Algunas observaciones…
• Las redes regionalizadas aún em proceso de constitución –
fragilidades em la governanza regional;
• Fuerte dependencia del setor privado para la provisión, sobretodo,
de atención especializada;
• Baja participación social y desarrollo intersectorial;
• Subfinanciamiento de la salud;
• Avanzos em la definición de estándares de calidad para la APS y
procesos de evaluación nacionales;
• Inversiones en infraestructura de las unidades de APS;
• Acciones para aumentar la resolutividad de la APS (teleconsultoría,
apoyo matricial)
• “Programas mais médicos para o Brasil”

22. • MUCHAS GRACIAS!!