Módulo de Sistema Respiratório e Ventilação Mecânica - Pós em Urgência/Emergência e Terapia Intensiva.
Slides utilizados pelo Professor Doutor José de Arimatéa Cunha Filho.
1. O que você sempre quiz saber mas
tinha vergonha de perguntar.
Princípios de Ventilação
Invasiva
Prof. José de Arimatéa Cunha Filho
Facebook: Arimatea cunha
9. HISTÓRIA DA VM
1950- Pulmão de aço – Pressão negativa
1957- Bird mark 7 -
Pressão positiva
10. SUPORTE VENTILATÓRIO
INVASIVO
CONCEITO: Método artificial para
manutenção da ventilação em pacientes
impossibilitados de respirar espontaneamente,
feito através de TOT ou TQT e mediantes
ventiladores mecânicos, afim de manter níveis
adequados de O2 e CO2 sanguíneos.
VISA GARANTIR O FORNECIMENTO ADEQUADO
DE O2 E A REMOÇÃO DE CO2;
FORNECIMENTO OXIGENOTERAPIA;
É O MÉTODO DE SUBSTITUIÇÃO FUNCIONAL MAIS
UTILIZADO EM TERAPIA INTENSIVA;
11. INDICAÇÕES DA VM
ANORMALIDADES DA
VENTILAÇÃO:
Disfunção da
musculatura respiratória;
Doenças
neuromusculares;
Drive respiratório
diminuído;
Resistência aumentada
da via aérea e/ou
obstrução;
ANORMALIDADES DA
OXIGENAÇÃO:
Hipoxemia;
Necessidade de PEEP;
Trabalho respiratório
excessivo;
OUTRAS:
PO grandes cirurgias;
RCP;
Glasgow < 8.
12. A) Fisiológicos
1. Manter ou modificar a
troca gasosa pulmonar
Ventilação Alveolar
Oxigenação Arterial
2. Aumentar o volume
pulmonar
3. Reduzir trabalho
muscular respiratório
B) Clínicos
1. Reverter hipoxemia
2. Reduzir o desconforto
respiratório
3. Reverter fadiga
múscular
4. Reduzir pessão
intracraniana
5 Permitir sedação
Objetivos da Ventilação Mecânica
Objetivos Fundamentais: Fisiológicos e Clínicos
15. CICLO ARTIFICIAL
Fase inspiratória
Fluxo = volume/tempo
Pressão = impedância x fluxo
Volume = fluxo x tempo
TTOT = Ti + Te
Fase expiratória
Volume e fluxo exalados
16. Ventilação Mecânica
1.Fase inspiratória
2. Mudança de fase inspiratória para expiratória
3. Fase expiratória
4. Mudança de fase expiratória para inspiratória
• pressão positiva para insuflar pulmões
• pode conter pausa inspiratória
• esvaziamento pulmões forma passiva
• mantem-se ligeira pressão positiva no final (PEEP)
17. RELAÇÃO I:E
TTOT = 60/FR ou Ti + Te
Te é sempre passivo e dependente do Ti
Te curto = aprisionamento de ar !!
18. FLUXO INSPIRATÓRIO
Parâmetro mais dinâmico da ventilação
mecânica
Fluxo determina pressão no SR
Fluxo x Resistência = Pressão
↑ Fluxo x R = ↑ Pressão
22. SERVOVENTILADOR MONTEREY
Ventilador eletrônico microprocessado
para Terapia Intensiva destinada a
pacientes neonatais, pediátricos e
adultos em qualquer condição física e
patológica, inclusive suporte
ventilatório não-invasivo. Através de
uma Terapia Respiratória Interativa
garante atendimentos mais amigável,
com segurança e conforto para
pacientes e usuários.
23. Monitor LCD
Colorido 17” c/
Touch Screen
Painel de Controle
Botão de Navegação
Easy Touch
Servoventilador Color
24. Composição do Aparelho
Válvula Inspiratória e
Expiratória
Respectivos Circuitos
Manômetros de
Pressão
Monitor de Ventilação
Independente
Sistema de ajustes
dos parâmetros
ventilatórios
40. - BÁSICO DO EQUIPAMENTO
- DAS MODALIDADES A SEREM UTILIZADAS
- PARÂMETROS INICIAIS UTILIZADOS NA
VENTILAÇÃO MECÂNICA
- POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES
- CUIDADOS COM O CLIENTE
CONHECIMENTO BÁSICO DO VM
41. CONHECENDO, AVALIANDO E
CUIDANDO DO EQUIPAMENTO
02 – ALARMES –
RECONHECER, IDENTIFICAR E SOLUCIONAR OS
PROBLEMAS
02.01-alarme de pressão de vias aéreas
02.02-alarme de volume
02.03-alarme de fi02
02.04-alarme de freqüência respiratória
02.05-alarme de bateria fraca
02.06-alarme de ventilador inoperante.
45. Classificação dos ciclos
ventilatórios
Ciclos controlados: início, controle e finalização
da inspiração são realizados exclusivamente
pelo ventilador.
Ciclos assistidos: o início da insp, é controlado
pelo paciente, mas o controle e a finalização do
ciclo são determinados pelo ventilador.
Ciclos espontâneos: o paciente inicia, controla e
finaliza totalmente o ciclo.
53. Capnógrafo
Recurso não-invasivo
Valioso indicador de função respiratória
Registra o CO2 expirado final (ETCO2)
Aumenta a segurança do ato cirúrgico
Detecta problemas como intubação
seletiva, desconexão do ventilador, embolia
pulmonar, hipertermia, entre outros.
63. Parâmetros Normais Indicação da VM
Volume corrente = 6 – 8 ml/kg
ou 8 a 10ml/kg fccs
< 5 ml/kg
Frequência resp. = 12 – 20 ipm
ter como alvo o PH e não o
PCO2
> 35 ipm
Volume Minuto =5 – 6 l/min > 10 l/min
PaO2 = 80 – 100 mmhg < 50 – 55 mmhg
PaCo2 = 35 – 45 mmHG > 50 mmhg
PaO2/FiO2 = 350 - 450 < 200 - 300
Alguns parâmetros para indicação da
Ventilação Mecânica
64. Terminologia em Ventilação
Mecânica
Volume Corrente: Volume de Ar trocado a cada
respiração.
FiO2: é a concentração de oxigênio ofertada ao
paciente
Sensibilidade: ajuste ventilatório que regula a
sensibilidade do aparelho ao esforço respiratório
do paciente
Fluxo inspiratório: Velocidade com que o ar será
administrado
PEEP: Pressão expiratória positiva final, mantém
uma pressão intra-alveolar por todo ciclo
expiratório 3 a 5 cmH2O, o fccs podendo até
15cmH2o
65. VT
CONSIDERAR ...
VT peso ideal e VE individualizado
O tamanho do pulmão é dependente do
sexo e da altura e não do peso!!!
66. Adequar o VT de acordo com o peso ideal
ou previsto
Fórmula do Peso Ideal
♀ = (Altura – 100) - 15%
♂ = (Altura – 100) - 10%
PCP – PESO CORPORAL PREVISTO
67. FCCS
Para estimar o peso corporal previsto
Homens:
50+2,3(Altura em polegadas - 60)
50+0,91 (Altura em cm – 152,4)
Mulheres:
45,5+2,3 (Altura em polegadas – 60)
45,5+0,91 (Altura em cm – 152,4)
69. Conhecendo as modalidades
A escolha baseia-se
nas considerações
fisiológicas e na
experiência
profissional.
É consenso utilizar o
de volume quando a
mecânica pulmonar é
instável e o de
pressão quando a
sincrônia entre o
paciente e o
ventilador é um
problema
71. MODALIDADES
. VCV: Ventilação Controlada a Volume (VCV/assistido)
. PCV: Ventilação Controlada a Pressão (PCV/assistido)
. PCV/AV: Ventilação de Volume Assegurado por Controle de Pressão
. SIMV/V: Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada a Volume
. SIMV/P: Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada a Pressão
. MMV: Ventilação com Volume Minuto Mínimo
. BIPV: Ventilação Espontânea em Dois Níveis de Pressão
. CPAP: Ventilação com Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas
. PSV: Ventilação Espontânea com Pressão de Suporte
. PSV/AV: Ventilação Espontânea de Volume Assegurado com Suporte
de Pressão
. VSV: Ventilação Servo Volumétrica com Pressão de Suporte
72. FORMAS DE ONDA DO FLUXO
MODOS VOLUMÉTRICOS
Quadrada
Desacelerada
Acelerada
Sinusoidal
81. FLUXO INSPIRATÓRIO
MODOS VOLUMÉTRICOS
Ajuste do fluxo = demanda ventilatória
(interação)
Valor admissional = 40 a 60 l/min
Observar conforto e relação I:E
82. FLUXO INSPIRATÓRIO
BAIXO
Entrega lenta = Tinsp. longo = Texp. curto
= retenção de PaCO2 e auto-PEEP =
acidose respiratória e ↑ WOB
Sinal de Gasping/tiragens intercostais =
Fome de fluxo = adequar o fluxo a
demanda do paciente
92. DEFINIÇÃO
•É um modo de VM assistida - ventilador é
controlado pela EAdi
Ppositiva em proporção a EAdi assim
que o drive neural para o diafragama
começa a aumentar a ventilação é iniciada
P é ajustada a cada inspiração
•NAVA usa a EAdi disparar, ajustar e
terminar a assistência
108. NAVA ≠ PS
Trigger: neural pneumático
Vantagem – Vazamento não interfere na
ciclagem
Trigger: flutuante fixo
Vantagem – auto-peep não interfere na
ciclagem
Pressão: Varia com Edi fixa
Vantagem - Melhora a interação paciente-
ventilador
112. DUPLO CONTROLE
Modos ventilatórios de duplo controle
- Maior conforto e segurança
- Controle da pressão ou volume
- Feedback de uma das variações
- Regulação
no mesmo ciclo respiratório
no controle de cada respiração
Obs.:A eficácia do modo ventilatório depende da
responsividade do ventilador
113. CLASSIFICAÇÃO
Controle dual respiração por respiração.
2. Limitadas por Pressão – cicladas por tempo
PRVC (Pressure Regulated Volume Control) Siemens 300,
Servo-i.
APV (Adaptative Pressure Ventilation) Hamilton Galileo
VPC (Variable Pressure Control) Venturi
Fernández, et al, 2007
114. Ventilação Volumétrica Assistida com
Pressão de Suporte
(VAPS)
“É um modo ventilatório que utiliza a PSV
nos ciclos volumétricos, possibilitando
variação do fluxo inspiratório pelo paciente
e assegurando volume corrente.”
Machado, 2008
115. Ventilação Volumétrica Assistida com
Pressão de Suporte
(VAPS)
Vantagens
- Redução do trabalho respiratório
- Volumes minuto e corrente constantes
- Melhora da sincronia
Desvantagens
- Níveis de pressões inspiradas elevadas
- Aumento do tempo isnpiratório
Carvalho, Toufen Jr. & Franca, 2007
116. Ventilação Volumétrica Assistida com
Pressão de Suporte
(VAPS)
Ventilador muda do controle da pressão
para o do volume
Combinação Fluxo elevado e fluxo
constante
Ajustes: FR, pico de fluxo, PEEP, FiO2,
Sensibilidade, VT mínimo, e PS.
Disparo a tempo ou esforço do paciente
Carvalho, Toufen Jr. & Franca, 2007
117. Volume Controlado com pressão
regulada (PRVC)
“É um modo ventilatório ciclado a tempo e
limitado a pressão que utiliza o volume
corrente como feedback para ajustar
continuamente o limite de pressão.”
Carvalho, Toufen Jr. & Franca, 2007
118. Volume Controlado com pressão
regulada (PRVC)
Vantagens
- Volumes minuto e corrente constantes
- Controle da pressão
- Ajuste da pressão de acordo a mecânica
e/ou esforço do paciente
Desvantagens
- Cuidado com o volume corrente
Demanda do pct Pressão
Suporte
Pressão nas VAS
119. VOLUME DE SUPORTE (VS)
A ventilação é ciclada a fluxo e limitada a pressão,
utilizando o volume corrente como feedback para
ajustar continuamente o limite de pressão.
Esse modo permite o desmame do paciente
gradualmente conforme o esforço do paciente
aumente e a mecânica respiratória melhore.
Carvalho, Toufen Jr. & Franca, 2007
120. Complicações da VM
Atelectasia: causa associada à intubação
seletiva, presença de rolhas de secreção e
hipoventilação alveolar.
Barotrauma: presença de ar extra alveolar,
causada por pressão ou volume corrente
elevados.
Hiperóxia: lesão alveolar, até mesmo atelectasia.
121. Complicações da VM
Traumatismo no ato da Intubação
Lesões na área do balonete
Extubação acidental
Edema de glote
Paralisia das cordas vocais
Pneumotórax
Hipo ou hiperventilação
122. Complicações da VM.
Volutrauma;
Toxicidade por Oxigênio;
Redução do Débito Cardíaco;
Arritmias, Hipotensão;
Infecção: sinusite e pneumonia;
Distensão gástrica;
Dependência do Respirador.
125. Causas de PEEPi
da resistência das vias aéreas e
limitação de fluxo expiratório
tempo expiratório
alta demanda ventilatória
Relação I:E invertida
126. Causas de PEEPi
da resistência das vias aéreas e
limitação de fluxo expiratório
tempo expiratório
alta demanda ventilatória
Relação I:E invertida
127. Causas de PEEPi
da resistência das vias aéreas e
limitação de fluxo expiratório
tempo expiratório
alta demanda ventilatório
Relação I:E invertida
128. Causas de PEEPi
da resistência das vias aéreas e
limitação de fluxo expiratório
tempo expiratório
alta demanda ventilatória
Relação I:E invertida
129. Considerações Finais
Qual o melhor modo de
Ventilação?
Qual a melhor estratégia
ventilatória ?
Espontânea
Que melhor se adapta
AO QUADRO CLÍNICO
131. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1-DAVID, C. M. Ventilação Mecânica – da fisiologia a
prática clínica, Rio de Janeiro: Revinter, 2001.
2- CARVALHO, C. R. R. Ventilação Mecânica – Básico –
Volume I, São Paulo, 2000.
3- CARVALHO, C.R.R. Ventilação Mecânica – Avançada –
Volume II São Paulo, 2001.
4- TERZI, R.G.G. Monitorização Respiratória em UTI, São
Paulo, 1998.
5- AMARAL, G.R.V. Assistência Ventilatória Mecânica, São
Paulo, 1995.
6- ORLANDO.J.M.C. Rotinas em Medicina Intensiva Adulto,
São Paulo, 2003
7- Relatório do II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica –
São Paulo, 2003.
8-III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica – Rio de
Janeiro, 2006.
9-FCCS Fundamental Critical Care suport. São Paulo:ed.
Revinter,1998.