Integrazione ospedale - territorio il paziente è al centro. Un progetto per rispondere in maniera capillare alle esigenze di informatizzazione di tutto il processo di continuità della cura .

1. INTEGRAZIONE
OSPEDALE - TERRITORIO
il paziente è al centro

2. Le parole chiave del PSN
 Persona al centro del percorso di
cura: obiettivo principale indicato
dal Servizio Sanitario Nazionale
 Integrazione ospedale – territorio
e continuità della cura

3. Le trasformazioni in atto
 Regioni, Aziende Ospedaliere e Sanitarie sostengono le
trasformazioni strutturali indispensabili per realizzare
l’integrazione ospedale-territorio
 logica della “presa in carico” per superare il vecchio modello
prestazionale
 passaggio ad un modello Hub-Spoke per i diversi centri
 riorganizzazione dell'attività clinica-assistenziale per patologie
complesse, croniche, anziani, …
 riorganizzazione dell'attività clinica-assistenziale per percorsi clinici
o percorsi di cura

4. Il modello della “presa in carico”
 la “presa in carico” nel passaggio dall’ospedale alla
struttura di cura territoriale deve garantire
 passaggio di responsabilità clinico - assistenziale
alla nuova struttura
 rispetto e aderenza alla terapia e al piano di assistenza
 livello di offerta prestazionale complessa a partire da una
valutazione accurata del paziente
(analisi delle sue abilità funzionali, del sistema di supporto sociale, dello
stato mentale e della situazione clinico – assistenziale,…)

5. Le sfide da affrontare
 garantire il corretto
accertamento e
inquadramento dei pazienti
 assicurare il passaggio di
consegne fra operatori e
realtà diversi
 garantire il corretto flusso di
informazioni, notifiche e
feedback
 armonizzare modalità
operative differenti

6. La soluzione
Due famiglie di prodotti software complete e
integrate per realizzare il sistema informativo
dell’intero processo di continuità delle cure
SISTEMA INFORMATIVO OSPEDALIERO SISTEMA INFORMATIVO TERRITORIALE

7. Le caratteristiche
 Costruita sul modello del Piano di
Assistenza Individuale (PAI)
 Basata sui due moduli cuore del sistema:
la Cartella Multi-Professionale Ospedaliera
e il PUA-UVM
 Progettata per gestire il processo di
Dimissione Protetta Programmata
 Integrabile con terze parti, modulare ,
personalizzabile per rispondere a
specifiche necessità

8. La soluzione: costruita sul modello PAI
 per ridurre nuove
ospedalizzazioni
 eliminare i ricoveri
inappropriati
 aumentare l’aderenza alle
terapie
 promuovere
l’empowerment delle
equipe coinvolte

9. La soluzione: basata su 2 moduli indipendenti
 che si scambiano le informazioni chiave sull'assistito in
dimissione complessa:
Cartella
Multiprofessionale
Ospedaliera
PUA-UVM
sul territorio

10. La cartella Multi-Professionale
 informatizza i percorsi infermieristici e
assistenziali in maniera integrata con i
percorsi clinici
 supporta l’intero processo di presa in carico
del paziente e di gestione della dimissione
complessa
 include il diario multi-professionale, il PAI e il
processo di dimissione

11. Il PUA-UVM
 gestisce la presa in carico del paziente
 gestisce la pianificazione delle attività di prima
visita
 permette la gestione delle unità di valutazione
 gestisce la fase di valutazione, anche con la
redazione di specifici test e scale
 consente la stesura del verbale, con l’invio delle
lettere di comunicazione e la gestione del PAI
informatizzato
 gestisce i posti letto delle strutture di low care

12. Lo scambio di informazioni
La procedura gestisce lo
scambio di informazioni
tra i domini applicativi
in modo che gli ospedali
ed i PUA possano
collaborare per
individuare una
adeguata
sistemazione per i
pazienti prossimi ad una
dimissione.

13. I vantaggi
 piattaforma e linguaggio comuni per professionisti ospedalieri e territoriali al
fine di una corretta comunicazione
 chiara e corretta condivisione delle informazioni
 riduzione tempi di attesa e razionalizzazione delle risorse
 possibilità di contrastare il fenomeno dei ricoveri ripetuti, contenendo
inefficienze in termini di spese e costi elevati
 definizione e realizzazione dei percorsi diagnostico-terapeutico-
assistenziali per patologie e situazioni complesse (anziani, alzheimer, ecc)
in cui “arruolare” il paziente
 riduzione dell'overbooking e dei ricoveri inappropriati
 soddisfazione dei pazienti, delle famiglie, degli operatori e miglioramento
della qualità percepita

14.  Il portale del paziente e del care giver 2.0 per affrontare
scenari destrutturati:
 gestire i processi complessi che
richiedono una forte componente di
scambio e condivisione di informazioni
non strutturate
 coinvolgere tutti gli attori: famiglie,
care giver, professionisti
 realizzare l’empowerment
Gli scenari di evoluzione