resumen AGOG+ RECOMENDACIONES GPC MEXICO

1. ENDOMETRIOSIS
R2 GYO KARL-HEINZ SEUBERT
HGZ 16 TORREON, AGOSTO 2013

3. ESTADÍSTICA
 PREVALENCIA: 7 a 10% de la población
 ES LA CAUSA DEL 38% de las infertilidades
 Afecta a mujeres en edad reproductiva y el 50% tendrá la TRIADA CLASICA:
(SOLO 5% de los casos será en postmenopáusicas)
Dismenorrea : (70-80%)
2. dispaurenia (71-78%)
3. Infertilidad (30-50%)
1.
 La edad promedio al momento del diagnostico inicial: 16 años
 50% de las mujeres jóvenes con dolor pelvico crónico tendrá
ENDOMETRIOSIS
 ENFERMEDAD DE ALTO IMPACTO ECONOMICO

4. FACTORES DE RIESGO
 Menarca antes de los 11 años
 Ciclos menstruales menores a 27 días
 Madre o hermana afectada: OR 7.1 (IC 95% 2.1 -20)
 HIPERMENORREA
FACTORES PROTECTORES
 Alta paridad
 Lactancia prolongada
 Ejercicio regular
 ACO ( GPC)
ESTROGENOS

5. EXPLORACION FÍSICA
 TACTO BIMANUAL( durante la menstruación)
 Dolor pelvico
 Útero fijo
 Ligamentos útero sacros dolorosos
 Nodularidades en fondo de saco

6. Implantación endometriosica
 Orden de frecuencia
1. Ovarios
2. Fondo de saco de Douglas
3. Ligamento ancho
4. Ligamentos utero-sacros

7. FISIOPATOLOGIA

MENTRUACION RETROGRADA
 METAPLASIA CELOMICA
 TRANSPORTACION LINFATICA
 CÉLULAS MADRE PROCEDENTES DE MEDULA OSEA





SOBREPRODUCCION LOCAL DE PROSTAGLANDINAS por aumento de la
actividad COX-2, SOBREPORDUCCION LOCAL DE ESTROGENOS POR
ACCION DE LA AROMATASA
RESISTENCIA A LA PROGESTERONA
RESULTADO: ESTADO INFLAMATORIO CRONICO, macrofagos activos,
citocinas proinflamatorias, que causara dolor
TNF ALFA. IL 1,6.,8
DOLOR: Aumento en la densidad de las fibras nerviosas, cambios en la
inervacion uterina

8. FISIOPATOLOGIA
 INFERTILIDAD: DAÑO A DNA DE ESPERMATOZOIDES POR ambiente
inflamatorio, y por estrés oxidativo
 DAÑO A EL CITOESQUELETO DEL OVOOCITO
 ALTERACIONES ANATOMICAS, que afectan movilidad tubaria

9. MANIFESTACIONES CLÍNICAS





AMPLIA GAMA DE MANIFESTACIONES Y SEVERIDADES
SU PRESENTACION Y CURSO SON IMPREDECIBLES
Dismenorrea, dolor pelvico crónico, dispaurenia, nodularidades del
ligamento útero sacro, masas anexiales,
ASINTOMATICAS
EL DIAGNOSTICO ES PROBABLE CUANDO:
1.
2.
3.
4.

DOLOR PELVICO(OR: 5.2)
DISMENORREA( OR: 8.1)
MENORRAGIAS(OR: 4.0)
DISPAURENIA( OR: 6.0)
VS
CONTROLES
CARACTERISTICAS DE DOLOR PELVICO:
A. NO HAY ASOCIACION CLINICA CON EL ESTADIO DE LA ENFERMEDAD
B. Dismenorrea secundaria
C. Asociado a dolor lumbar
D. Tenesmo peri menstrual
E. Diarrea o constipación
F. Disuria o hematuria

10. DIAGNÓSTICO
 ESTANDAR DE ORO: LAPAROSCOPIA



RESULTADO: Glándulas endometriales y estroma, con diversos grados de inflamación y
fibrosis
Lesiones en quemadura de pólvora
Lesiones blancas o rojas
 USG VAGINAL SOLO UTIL PARA DX DE ENDOMETRIOMAS

Sensibilidad y especificidad 83 y 98% respectivamente
 CA 125 Se eleva en casos severos, y tiene un uso limitado y no recomendado

Sensibilidad 20 -50%
especificidad: 85%

11. CLASIFICACION
 THE AMERICA SOCIETY OF REPRODUCTIVE MEDICINE
 La mas usada, no hay correlación clínica o con la infertilidad

12. TRATAMIENTO GPC
 Supresión hormonal mejora síntomas, de manera similar, siendo el perfil
de efectos indeseados lo que difiere(DANAZOL, GESTRINONA,
MEDROXI, GOSERELINA)
 El regreso de los síntomas es común pues no se altera el proceso
biológico primario
 Los anticonceptivos orales y pogestinas son el tx de primera línea 3 3
MESES.
 AINE para dismenorrea y endometriosis ) 1ª LINEA TX
 Análogos de al GnRH son tx de segunda línea, no deben indicarse por mas
de 6 meses, y a partir de los 3 meses se administrara “ADD BACK TX”

13. ACOG RECOMENDACIONES CLÍNICAS
 CHOCHRANE 2007: tx supresores (GnRH Ó OCs)no mejoran la fertilidad
en estas px

LOS RESULTADOS PARA CIRUGIA: (MODERADOS A SEVEROS)
 CONCEPCION POSTQX: OR 1.65(IC 95% 1.06-2.58)
 NST: 12 para lograr 1 embarazo
 La remoción de endometriomas mejorara enormemente la fertilidad
 QUE TRATAMIENTOS MEJORAN LA DISMENORREA


COCHRANE 2007: Resultados similares SIN LOGRAR SIGNIFICANCIA ESTADISTICA
Ocs y GnRH OR, 0.48; 95% CI .08-2.90)

14. ENDOMETRIOSIS+ DOLOR PELVICO
 NSAID o Ocs
 DISMENORREA? Ocs + medroxiprogesterona oral o deposito han
demostrado ser superiores a placebo
 Acetato de norethindrone o A medroxiprogesterona sc han sido
aprobados por la FDA para el dolor asociado a endometriosis
 2 estudios aleatorizados han demostrado la igualdad de resultados
menor desmineralización ósea DMPA vs GnRH
 LEVONOGESTREL INTRAUTERINO: ha demostrado se eficaz, 40% de los
usuarios lo descontinuaron por metrorragias, dolor persistente, ganancia
de peso,

No esta aprobado por la FDA para el control del dolor
 ANDROGENOS: Danazol, muy efectivo pero con efectos colaterales

Acne, hirsutismo, mialgias, ALTERA PERFIL DE LIPIDOS

16. AGONISTAS GnRH



Efectivos en controlar el dolor pelvico
No son tratamiento de primera linea
RAM: bochornos, sequedad vaginal, osteopenia( reversible a intervalos cortos
de tratamiento)
 Recurrencias en seguimientos por 5 años se han estimado en 53-73% en
relación a la severidad del cuadro.
 Si se usan por mas de 6 meses perdida densidad osea del 6-15%
 No afectan perfil de lipidos

“ADD BACK” REGIMEN: Reducen la desmineralizacion osea, y aminora los
efectos adversos y debera iniciarse despues de 3 meses con analogos GnRH(
SEGUNA LA GPC)




Progestinas, bifisfonatos, estrogenos
FDA: Ha aprobado norestirona 5mg/dia con o sin estrogenos conjugados .625mg/dia
Calcio suplementario 1,000mg/dia
Sin embargo por los resultados obtenidos por la cochrane, los agosnistas de la
GnRH NO SE CONSIDERAN DE PRIMERA LINEA.

17. CIRUGIA PARA CONTROL DE
DOLOR PELVICO
 GPC: La recurrencia del dolor con HTA sola es del 60% y la recurrencia
con HTA+ SOB es de 10%
 Pacientes que se opta por preservar ovarios tendrán una probabilidad de
recurrencia del dolor a 58 meses del 62%, y 31% de requerir SOB.
 La laparoscopia qx vs la diagnostica reduce el dolor por endometriosis OR
5.71 IC 95% 3’10.6)
 El retraso del tratamiento de reemplazo ante HTA+SOB no ha mostrado
utilidad por lo que no deberá realizarse, se recomiendan ESTROGENOS,
aunque la adición de un progestágeno puede ayudar con la enfermedad
residual.(EL REGIMEN ES INCIERTO SEGÚN LA GPC)
 El sitio mas comun de las recurrencias es el intestino

18. 
La laparoscopia qx incrementa la probabilidad de embarazo comparada con la unicamente
dx. (OR 1.66 IC 95% 1-2.51)
ENDOMETRIOMAS

Son resultado de la progresión de lesiones endometriosicas sobre los ovarios que sufren
degeneración quística

Se debera realizar cistectomia en presencia de dolor pelvico y endometriomas mayores a 3
cm (GPC)

19. PARIDAD SATISFECHA Y
TRATAMIENTO CONSERVADOR
FALLIDO
 TRATAMIENTO USUAL: HTA +SOB
 La preservación ovárica resulto en 62% de recurrencia de la
sintomatología y 32% requerirá nueva intervención qx
 El riesgo relativo para recurrencia de dolor : HTA vs HTA+SOB

6.1 (IC 95% 2.5-14.6)
 HTA +SOB: Endometriosis recurrirá en el 15% de las mujeres con o sin
estrógenos suplementarios
 Tal vez por acción de aromatasas locales, en un ambiente
hipoestrogenico

20.  SI TE SIRVIO COMENTA
 GRACIAS