1. 1. Mencione 2 formas de adquirir la infección por él HVC actualmente 2. Como hace diagnóstico de infección crónica por él HVC 3. Cual es el tratamiento de hepatitis C aguda.

2. 4. Mencione una forma de infección por él HVG. 5. Como se trata actualmente una hepatitis crónica causada por el HVC con genotipo 2a

3. 1- Mencione 2 complicaciones de la hepatitis B en la infección crónica. 2- Que porcentaje de infección crónica por el HVB se observa en una persona que adquiere la infección a los 25 años de edad. 3- Que parámetros indican que una persona con infección crónica por el HVB necesita iniciar tratamiento.

4. 4- Como se trata la hepatitis aguda B en una persona de 33 años de edad. 5- Que entiende por súper infección con relación al HVD

14. Líquidos Agujas y jeringas Semen, sangre contaminadas secreciones Transmisión Hepatitis B Hepatitis B Transfusión de sangre o Madre a hijo derivados Transplantes de órganos y Niño a niño Tejidos Niño a adulto Hepatitis B

16. Síntomas de Hepatitis Viral Aguda Malestar general Anorexia Náusea Vómito Dolor abdominal Ictericia Orina obscura Prurito Fiebre Exantema Artritis Síndrome preictérico Síntomas

17. Femenina de 27 años cursando la semana 35 de embarazo el cual ha cursado sin ninguna novedad. Sin embargo tiene como antecedentes haber sufrido hepatitis aguda hace 6 años después de haberse pinchado con agujas en el hospital pues ella es enfermera, la hepatitis desapareció por si sola en 6 semanas y la etiología fue por el HVB. La fecha de parto esta próxima.

18. Si usted fuera su gineco-obstetra que conducta tomaría? Solicitarle HBsAg y HBeAg. HBsAg +, HBeAg + Que le recomendaría a la madre? Que conducta tomaría él día del parto? Aplicar GGHI y la primer dósis de vacuna para la HVB

19. Evolución Posible de Infección con él HVB Infección Aguda Hepatitis Aguda Infección crónica Infección subclínica 6-10% 65% 25% Recuperación 99% Hepatitis fulminante Muerte 1% Adaptado de Feitelson, 1994

20. Marcadores Serológicos Infección HBV Hepatitis B aguda Alta infectividad HBsAg anti-HBs anti-HBc HBeAg anti-HBe Diagnóstico + - IgM + - + - IgG + - Alta infectividad Hepatitis B crónica + - IgG - + Baja infectividad Hepatitis B crónica Recuperación de La infección por Él HBV - + - - - - + IgG - +/- Respuesta a la Vacuna (HBsAg)

21. Femenino de 20 años de edad, estudiante de antro- pología que estuvo hace 4 meses en la región del amazona durante 30 días. Durante su estancia en esa región comió muchas veces en la calle y durmió en muchas ocasiones en el campo y también tuvo relaciones sexuales con varios compañeros de tra- bajo y de estudio. A los 2 meses de su regreso, inicia con dolor en las articulaciones de las rodillas, fiebre de 38.5ºC y 2 días después aparece exantema maculo papular generalizado.

22. Con estos datos clínicos cuales son sus diagnósticos más probables? Enfermedad de Lyme Hepatitis B Síndrome artritis dermatitis gonocócico Enfermedad exantemática viral Como haría el diagnóstico? Anticuerpos IgG IgM, PCR HBsAg Anticuerpos IgG IgM

23. Resultados: anticuerpos Lyme negativos HBsAg + Con estos resultados que haría? Solicitar PFH ALT 245 AST 356 GGT 146 Bil. Total 3.1 Con estos resultados cual será su conducta

24. Dieta normal y reposo relativo Días después presenta el cuadro típico de hepatitis Y a las 6 semanas desaparece todo el cuadro de la Hepatitis y las PFH son reportadas como normales Ante estos resultados clínicos y de laboratorio, que Conducta toma?

25. 2 4 6 2 4 6 8 10 12 Síntomas IgM anti-HBc Anti-HBc - IgG ALT HBeAg HBsAg Anti-HBe Anti-Hbs Viremia HBV-ADN Meses Años Hepatitis aguda B Aparición y desaparición de marcadores virales IgG anti-HBc

26. Riesgo de Infección Crónica del VHB Relacionado con la Edad al Adquirir la Infección 100 80 60 40 20 0 Nacimiento 1-6 meses 7-12 meses 1-4 años 5 + años Edad al momento de la infección Riesgo de Infección (%)

28. Historia Natural de Infección Crónica con él HVB Infección Crónica Hepatitis Crónica Portador Crónico asintomático Resolución Cirrosis 70-90% 10-30% Cirrosis Inactiva Displasia Muerte Carcinoma Hepatocelular Adaptado de Feitelson, 1994

31. Tratamiento de Hepatitis B Crónica Interferón  Indicaciones y contraindicaciones no han cambiado desde él último consensus. Recomendación: HBeAg+, HBsAg+, niveles ALT >2 ULN por 4 meses deben ser tratados con 27-35 MU de INF-  por semana durante 4 meses. Se puede administrar en dósis divididas t.i.w., o Diariamente.

33. Tratamiento Hepatitis B Crónica Interferón  a – 2b  Interferón pegilado Lamivudina Adefovir

34. Tratamiento Hepatitis B Crónica Famciclovir Ganciclovir Entecavir Emtricitabine L-Deoxythymidine

35. Hepatitis Crónica B Respuesta virológica al tratamiento con Interferón 20 40 60 80 Pacientes % 39% 7% 42% 5% 54% 7% n=38 n=42 n=24 n=22 n=24 n=27 U.S. Multicenter N.I.H. Argentina p=.009 p=.005 p=n/a INF  -2b Control

36. -4 -2 2 4 6 2 4 6 8 Síntomas IgG Anti-HBc ALT Anti-HBe Anti-Hbs Viremia HBV-ADN INF Meses Años Patrón de respuesta sostenida al tratamiento con INF-  Tratamiento INF-  HBsAg HBeAg IgM anti-HBc

37. 20 40 60 80 100 Hepatitis Crónica B Respuesta virológica al tratamiento HBV-DNA no Respuesta virológica detectable final Tx. Sostenida 6m después P<.05 88% 100% 58% 50% 33% 45% P<.0005 INF+LMV LMV INF n=43 n=24 n=34

39. Factores Asociados a Buena Respuesta ALT y AST elevadas (2 veces arriba de lo normal) Niveles bajos de HVB-DNA (-de 100pg/ml) Infección adquirida en edad adulta Sexo femenino No coinfección con VIH-1 y HVD

40. 60 80 Hepatitis B Crónica Respuesta virológica al tratamiento con Adefovir pivoxil 20 40 Pacientes % < 400 copias/ml después de 48 semanas de tratamiento (P<0.001) 171 173 167 0 10mg 30mg placebo 21 39 0 NEJM, Feb-03 ( 515)

41. Hepatitis B Crónica Mejoría histológica tratamiento con Adefovir pivoxil Pacientes % 10mg 30mg placebo 171 173 167 20 40 60 80 Pacientes % 0 53 59 25 Después de 48 semanas de tratamiento (P<0.001) ( 515)

42. Hepatitis B Crónica (HBeAg) negativo Respuesta virológica al tratamiento con Adefovir pivoxil 20 40 60 80 Pacientes % < 400 copias/ml después de 48 semanas de tratamiento (P<0.001) 0 10mg placebo NEJM, Feb-03 51 0 123 62 185 pacientes

44. Masculino de 27 años residente de cirugía al estar operando a un paciente sufrió varias pinchaduras con aguja. Al revisar el expediente del paciente se entera que es portador crónico del HBsAg y del HBeAg lo cual le causa mucha angustia pues el, sabe que no se aplico la vacuna cuando estudiaba medicina, por esta razón acude con el infectólogo del hospital. Si usted fuera el infectólogo que haría al respecto? Aplicar GGHI y la 1ª dósis de la vacuna para el HVB

45. Vacuna de la Hepatitis B 1965 Descubrimiento del antígeno Australia 1973 Éxito en reproducir la infección por HBV en chimpancés 1981 Aprobación para la vacuna derivada del plasma 1986 Aprobación para la vacuna recombinante 1991 Vacunación universal en niños CDC Hepatitis Branch Julio 2002.

49. Vacuna de Hepatitis B Factores de Riesgo Asociados a Falla Vacuna/Factores de programa Factores/Persona Vacuna Edad Manejo de la vacuna Sexo Dosis Enfermedad crónica Esquema Obesidad Sitio de aplicación/ Fumador Método Genético CDC Hepatitis Branch Julio 2002.

54. Seroconversión en Adultos Seguimiento 0 20 40 60 80 100 Vacuna Hepatitis B (%) Seroconversión 1 2 7 (mes) 1 2 3 n=1677 45% 88% n=1713 99% n=1549 30% n=1842 n=1832 82% n=1765 96% Esquema 0-1-6 0-1-2

57. Vacuna Leatherhead, United Kingdom Contiene 3 antígenos (Hepacare) S Pre-S1 Pre-S2 Respuesta > 75% en los trabajadores de la saludo que no responden a la vacuna estandar.

60. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 (MU/DL) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Años después de aplicar la vacuna de hepatitis B Respuesta de Anticuerpos Mili Unidades

63. Hepatitis B Efectos Adversos Adultos Lactantes y Niños Dolor en sitio de inyección 13%-29% 3% - 9% Fatiga, cefalea moderadas 11% - 17% 0% - 20% Temperatura > de 37.7ºC 1% 0.4% - 6.4% Efectos adversos serios raramente raramente CDC Hepatitis Branch 2002.

70. Evolución de Hepatitis D Aguda En 59 pacientes Complicación Coinfección Súper infección Hepatitis fulminante 1/42 (2.3%) 3/17 (17.6%) Hepatitis crónica 3/42 (7.1%) 17/17 (100%)

71. Hepatitis D Diagnóstico HDAg hepático inmunoperoxidasa Estándar de oro HDAg suero RIE Hepatitis aguda HDV-RNA PCR cuantitativa más sensible HDV-RNA Hibridización investigación Anti-HDV IgM ELISA, RIE Hepatitis aguda Marcador Método Comentario

72. Tratamiento Hepatitis D Hepatitis aguda ? Hepatitis crónica: Interferón  -2a o 2b Interferón  -2a + Ribavirina