Traumatismes du membre inférieur

Traumatismes du membre inférieur
J Garcia
Résumé. – Les traumatismes du membre inférieur sont fréquents, et peuvent provoquer de nombreuses
lésions osseuses et/ou des tissus mous, plus ou moins graves, et entraînant des conséquences fonctionnelles
dépendant de leur gravité. Les techniques d’imagerie médicale permettent un diagnostic précoce, précis et
correct qui favorise une bonne prise en charge thérapeutique. Les radiographies sont essentielles dans le
diagnostic et le bilan des fractures. La tomodensitométrie est un excellent complément dans quelques lésions
subtiles, mais surtout dans les fractures multifragmentaires et complexes. L’échographie est efficace pour les
ruptures des tendons superficiels et les lésions musculaires. L’usage de l’imagerie par résonance magnétique
se répand de plus en plus, car la richesse des informations qu’elle apporte est très grande, aussi bien dans
certaines lésions osseuses comme les fractures occultes que dans les multiples lésions traumatiques des tissus
mous : cartilage, ménisques, ligaments, tendons et muscles.
© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : traumatismes, membre inférieur, fractures, lésions des tissus mous, radiographies,
tomodensitométrie, échographie, imagerie par résonance magnétique.
Généralités
ÉPIDÉMIOLOGIE
La fonction essentielle des membres inférieurs est la locomotion,
aussi bien dans la vie quotidienne que dans les activités récréatives
et sportives. Les traumatismes des membres inférieurs peuvent donc
altérer cette fonction plus ou moins gravement, à différents plans :
médical, social et économique.
Une étude épidémiologique récente conduite en Grande-Bretagne
montre que, dans une population de 5 millions de personnes,
103 052 hommes et 119 317 femmes ont eu une fracture durant la
période 1988-1998 [93] ; chez les femmes, les fractures les plus
fréquentes sont celles du poignet (30,2 cas pour 10 000 femmes par
an) et de la hanche (17 pour 10 000 par an), tandis que chez les
hommes les fractures les plus fréquentes sont celles des os du carpe
(26,2 pour 10 000 par an), celles de la hanche étant moins fréquentes
(5,3 pour 10 000 par an). D’une manière générale, le type de fracture
change avec l’âge : certaines fractures comme les tassements
vertébraux, les lésions du poignet, de la hanche ou du bassin sont
plus fréquentes chez les gens âgés, alors que d’autres sont beaucoup
plus communes chez les jeunes, en particulier celles des membres
inférieurs. Ces traumatismes peuvent être causés par des forces à
basse ou à haute énergie, surtout les chutes, les accidents de la
circulation et la pratique de certains sports très populaires, comme
le football et le ski. Chez les gens âgés de plus de 65 ans, les fractures
sont surtout le fait des accidents de la circulation et des chutes,
aggravées par l’existence d’une ostéoporose. Aux États-Unis,
l’ostéoporose serait responsable de 1,5 million de fractures par an,
surtout des tassements vertébraux et des lésions des os longs, dont
la stabilisation rapide diminue la morbidité pulmonaire et la
mortalité. Toujours aux États-Unis, 10 000 enfants meurent chaque
année après un traumatisme et environ 30 à 45 % des enfants auront
au moins une fracture. En Suède, selon l’étude de Landin [48], chez
les enfants de moins de 16 ans la fréquence des fractures est de 42 %
chez les garçons et de 27 % chez les filles. Chez les jeunes, les
fractures les plus communes concernent les os longs : celles des
membres supérieurs sont plus fréquentes que celles des membres
inférieurs, les lésions du radius plus communes que celles de
l’humérus et celles du tibia plus communes que celles du fémur.
Certaines activités sportives comportent un risque élevé de fractures.
Par exemple, le développement récent du patin en ligne
s’accompagne d’un grand nombre d’accidents chez les enfants ; dans
une série de 331 traumatismes [65], 61 % des individus touchés sont
des garçons ; les lésions les plus fréquentes sont localisées aux
membres supérieurs (64 %), puis à la tête et à la nuque (16 %), et
aux membres inférieurs (20 %). De nos jours, les jeunes adolescentes
s’adonnent, autant que les garçons, à des sports divers, parfois
même à un haut niveau de compétition, ce qui explique qu’elles
sont aussi fréquemment victimes d’accidents : arrachements
épiphysaires, fractures ostéochondrales, déchirures ligamentaires,
syndrome fémoropatellaire, syndrome compartimental etc [54].
CLASSIFICATION DES FRACTURES
Une classification idéale doit être valable, sûre et reproductible, et a
pour buts essentiels une bonne prise en charge du malade, une
évaluation du pronostic et une comparaison objective des résultats
des traitements. Depuis plus de deux siècles, un très grand nombre
de systèmes de classification des fractures ont été proposés. La
prolifération de ces systèmes pour une même région a été souvent
une source de difficultés dans la communication et la comparaison
des résultats. De nos jours, l’usage de systèmes de classification des
Jean Garcia : Professeur, Médecin chef de service adjoint, Division de radiodiagnostic et de radiologie
interventionnelle, Hôpitaux universitaires de Genève, rue Micheli du Crest 24, 1211 Genève, Suisse.
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 31-030-G-20
31-030-G-20
Toute référence à cet article doit porter la mention : Garcia J. Traumatismes du membre inférieur. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Neuroradiologie-
Appareil locomoteur, 31-030-G-20, 2003, 27 p.

31-030-G-20 Traumatismes du membre inférieur Radiodiagnostic
fractures pour une région anatomique donnée ou une partie
spécifique d’un os est largement répandu. La plupart de ces
systèmes de classification sont basés sur l’aspect radiologique des
lésions et sont surtout descriptifs, sans une relation directe avec le
traitement recommandé ou le pronostic. Les classifications
traditionnelles des fractures sont basées sur un système nominal,
ordinal ou graduel. Dans le système nominal, les lésions sont
classées selon leur aspect, par exemple une « dépression
articulaire »... Dans le système ordinal, la classification se fait selon
le nombre de fragments : une, deux ou trois parties. La classification
graduelle se base sur la mesure du déplacement de la fracture : par
exemple, 2 mm, 2 à 5mm, ou plus de 5 mm [26]. Fort heureusement,
il existe une volonté marquée de clarifier les choses et certaines
classifications se sont largement imposées à travers le monde entier,
par exemple la classification de Neer pour les fractures de
l’extrémité proximale de l’humérus ou celle de l’Association pour
l’étude de la fixation interne (AO/ASIF en anglais), proposée dès
1970 par Muller, pour les fractures des os longs [61] . Ce dernier
système, basé sur la sévérité des fractures, établit un registre des
fractures qui sert de base pour le traitement et l’évaluation des
résultats. Il est organisé selon une triade hiérarchique basée sur la
sévérité des fractures. Toutes les fractures, pour chaque segment
d’os, sont divisées en trois types et chaque type est lui-même divisé
en trois groupes, eux-mêmes divisés en sous-groupes. Les types, les
groupes et les sous-groupes sont arrangés selon un ordre de gravité
croissant, en fonction de la morphologie des traits de fracture, des
difficultés thérapeutiques inhérentes et du pronostic. Les trois types
sont nommés A, B, C. Chacun d’eux se répartit en trois sous-groupes,
respectivement A1, A2, A3 etc. Il y a ainsi neuf groupes.
Leur subdivision en trois sous-groupes étiquetés 1, 2, 3 fait que l’on
trouve 27 sous-groupes dans chaque localisation segmentaire. Les
os longs sont divisés en trois segments : proximal, diaphysaire et
distal. Les os longs accouplés de l’avant-bras et de la jambe sont
considérés comme un seul os. Enfin, pour la jambe s’ajoute un
quatrième segment, le malléolaire. Avant d’attribuer une fracture à
un segment, il faut d’abord en déterminer le centre. Dans une
fracture simple, le centre est au milieu du trait. Dans une fracture en
coin, il est à la partie la plus large du coin. Dans une fracture
complexe, le centre ne peut être déterminé qu’après réduction. Les
types de fracture du segment diaphysaire sont simples (A) ou
plurifragmentaires, en coin (B) ou complexe (C). Pour les segments
proximal et distal, les fractures sont extra-articulaires (A) ou
articulaires, elles-mêmes partielles (B) ou totales (C). La rigueur de
cette classification en fait un excellent instrument de travail pour les
études cliniques, mais en fait, de nos jours, elle n’est pas encore très
utilisée par les orthopédistes et les radiologues ; il serait souhaitable
qu’à l’avenir elle soit plus largement utilisée.
IMAGERIE MÉDICALE
Les techniques d’imagerie moderne permettent de nos jours un
diagnostic précis et correct des lésions traumatiques osseuses et des
tissus mous, qui sont souvent associées, aussi bien lors du bilan
initial que lors des contrôles successifs pour apprécier les résultats
du traitement et évaluer les éventuelles conséquences.
Aux membres, le diagnostic clinique des fractures des os longs est
évident dès l’inspection et la palpation si la fracture est déplacée ou
ouverte. Si la fracture n’est pas déplacée, le diagnostic clinique peut
être plus difficile. Dans tous les cas, les radiographies sont
indispensables pour le diagnostic et le bilan des lésions osseuses. Ces
radiographies ne sont réalisées qu’après un examen clinique soigneux
pour évaluer les risques lors de la mobilisation, bien que les
radiographies soient réalisées en position couchée, et décider du bilan
radiologique nécessaire : zones d’intérêt, incidences etc. En règle
générale, la totalité du segment de membre doit être visible sur le
format de cliché choisi. Un cliché de 35 ´ 43 cm permet en général de
voir la totalité du fémur ou des os de la jambe surtout, s’il est orienté
selon la diagonale. Mais parfois, cela peut poser problème pour les
os longs chez des individus de grande taille ; dans ce cas, deux
clichés sont nécessaires. Deux incidences orthogonales, de face et de
profil, suffisent au diagnostic des fractures des os longs. Les
incidences obliques sont souvent nécessaires pour le genou, la
cheville et le pied. Malgré l’état clinique du malade, qui peut être
fragile, surtout chez les polytraumatisés, il faut s’efforcer d’obtenir
des radiographies de bonne qualité, ce qui de nos jours est plus aisé,
car les radiographies digitalisées offrent de meilleures possibilités de
contraste, sans avoir à les répéter. La mise en évidence de certaines
lésions des tissus mous, comme une lipohémarthrose du genou, est
également plus facile. Les radiographies réalisées en urgence sont
vues bien souvent par des médecins en formation, avec une
expérience professionnelle limitée, qui peuvent commettre des
erreurs diagnostiques. Sur ce point, l’étude réalisée par Williams et
al [95] est très intéressante : sur une période de 1 an où furent réalisées
34 000 radiographies pour traumatismes, 684 patients ont été revus
parce que la seconde lecture des clichés différait du diagnostic initial.
Dans cette série, 351 fractures ont été méconnues ou fortement
suspectées. Les médecins en formation ont d’ailleurs une tendance
générale à voir plus d’anomalies qu’il n’y en a : 18 % de faux positifs.
Ceci représente cependant un nombre assez faible d’erreurs dans un
aussi grand nombre d’examens et, fort heureusement, avec des
conséquences limitées pour le traitement.
La tomodensitométrie (TDM) est bien souvent utile, en deuxième
intention, pour préciser le bilan des lésions. En ce qui concerne les
fractures du membre inférieur, elle peut être nécessaire pour
apprécier le nombre et le déplacement des fragments dans les
régions anatomiques complexes comme le genou et l’arrière-pied.
Ce bilan est grandement facilité par les reconstructions en deux
dimensions (2D) coronales et sagittales, réalisées à partir des coupes
axiales natives. Les reconstructions en trois dimensions (3D) sont
toujours impressionnantes par leur qualité « photographique », mais
elles n’apportent pas toujours plus d’informations que les
reconstructions 2D.
Les lésions des tissus mous, c’est-à-dire celles des ligaments, des
tendons et des muscles, sont bien évaluées en échographie, surtout
depuis l’apparition des sondes à haute résolution, de 10 à 12
MHz, dont la taille et la forme peuvent être adaptées, même à
des structures anatomiques de petite taille. En outre, l’innocuité
de la technique rend plus facile la multiplication des contrôles,
souvent nécessaires chez les sportifs de haut niveau dont
l’évolution est suivie avec un grand intérêt, et parfois même avec
impatience, ne serait-ce que pour la reprise de l’entraînement.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) a pris, de nos jours, une
très grande place dans le bilan des lésions traumatiques des
membres. Dans les pays où l’accessibilité à cette technique n’est pas
limitée par des raisons économiques, les examens en IRM peuvent
être réalisés rapidement, en deuxième intention après les
radiographies, pour rechercher des fractures occultes, des lésions
subtiles comme des fractures ostéochondrales, des déchirures
méniscales, ligamentaires, tendineuses et musculaires, ou pour
évaluer certaines complications comme l’algodystrophie, la nécrose
aseptique et l’infection.
Chaque fois qu’une complication vasculaire est soupçonnée lors du
bilan initial de fracture, une artériographie en urgence est nécessaire.
Enfin, la scintigraphie osseuse aux diphosphonates marqués au
technétium 99 (MDP-Tc99) peut s’avérer nécessaire au cours de
l’évolution des fractures compliquées, surtout lors de nécrose
aseptique. Dans les infections, la scintigraphie osseuse aux
immunoglobulines marquées au technetium 99 (HIG-Tc99) est plus
efficace, car plus spécifique que celle au MDP-Tc99 qui montre une
hypercaptation qui peut être la conséquence aussi bien de l’activité
ostéoblastique du cal que de l’infection.
Fractures de la diaphyse fémorale
Les fractures du fémur se divisent en trois grandes catégories, basées
sur leur localisation : extrémité proximale, diaphyse, extrémité
distale. Les premières, c’est-à-dire celles de la hanche, sont traitées
dans un autre article, les dernières sont décrites avec celles du genou
(cf infra) et seules celles de la diaphyse sont présentées ici.
2

Radiodiagnostic Traumatismes du membre inférieur 31-030-G-20
Les fractures de la diaphyse fémorale sont fréquentes chez les
adultes comme chez les enfants. Dans une étude basée sur une
population de 202 592 résidents en zone semi-urbaine, 192 individus
ont présenté 201 fractures de ce type soit 9,9 fractures pour
100 000 personnes par an, avec deux pics d’âge : les hommes entre
15 et 24 ans et les femmes de plus de 75 ans [74]. Une autre étude
consacrée aux enfants révèle une fréquence de 19,15 fractures pour
100 000 enfants par an [34]. La cause de ces fractures diaphysaires est,
dans 75 % des cas, un traumatisme à haute énergie, surtout les
accidents de la circulation, parfois une chute chez les enfants. À
l’exception des traumatismes par balle qui provoquent des fractures
ouvertes, les fractures de la diaphyse fémorale sont fermées, car la
masse musculaire qui entoure le fémur est volumineuse. Les lésions
musculaires sont d’ailleurs assez fréquentes et ce type de fracture
s’accompagne parfois de complications générales, en particulier
pulmonaires. Les lésions diaphysaires sont parfois associées à une
fracture de hanche, surtout du col fémoral, homolatérale ; cette
association est rencontrée dans 5,6 % des fractures de la diaphyse
fémorale [49]. L’atteinte simultanée des deux diaphyses fémorales se
voit dans 4,6 % des cas [25], et provoque des lésions locales et
générales qui nécessitent une prise en charge plus lourde lors de
l’opération et dans la période postopératoire : dans une série de
14 malades, dont la moyenne d’âge était de 38 ans, la durée
moyenne d’hospitalisation était de 36,3 jours (dont quatre fois plus
de temps aux soins intensifs que pour une fracture unilatérale), avec
six cas de détresse respiratoire, un syndrome de loge, un cas
d’ostéomyélite, une amputation au-dessous du genou et deux
morts [25]. Chez les adultes comme chez les enfants de plus de 10 ans,
le traitement est habituellement une fixation par clou
centromédullaire. Les enfants entre 4 et 10 ans peuvent bénéficier
d’un traitement conservateur [15], avec un bon résultat et surtout sans
complications telles que raccourcissement, déformation ou nouvelle
fracture.
Actuellement, il n’y a pas de classification universellement admise
des fractures de la diaphyse fémorale. Celles-ci peuvent être classées
selon leur topographie (tiers proximal, médian et distal) ou selon la
géométrie de la ligne de fracture la plus importante (transverse,
oblique, spirale, segmentaire). Winquist et Hansen classent les
fractures comminutives en quatre catégories (tableau I), car plus la
fracture est comminutive, plus sont grands, après fixation, les
risques de déplacement, de défaut de longueur et de défaut de
rotation [82]. Dans la classification des fractures des os longs de
l’AO/ASIF, on ne sait pas très bien dans quelle mesure celle-ci
influence le traitement de choix pour une fracture donnée et sa
valeur prédictive dans le pronostic.
Au plan radiologique, le bilan initial des fractures de la diaphyse
fémorale est simple. Les radiographies de face et de profil réalisées
sur des cassettes de grand format suffisent en général pour la
fracture elle-même (fig 1). Il faut compléter le bilan par des
radiographies de la hanche, pour le col fémoral (fig 2), du genou, de
la jambe du même côté (fig 3) et parfois du fémur controlatéral,
selon les résultats de l’examen clinique. Il peut arriver qu’une
fracture du col fémoral associée à une fracture diaphysaire soit non
déplacée et invisible sur les radiographies. Dans une série de
14 fractures du col fémoral associées à 152 fractures diaphysaires
ostéosynthésées par clou centromédullaire, huit n’étaient pas visibles
sur les radiographies du bassin initiales, six étaient déjà présentes
avant l’opération et deux étaient iatrogènes. Ces fractures occultes
furent reconnues sur les images en « fenêtre osseuse » d’un examen
en TDM [97]. Dans les fractures du col associées aux fractures
diaphysaires, le risque de nécrose aseptique de la tête fémorale est
grand, car les manoeuvres en cours d’opération pour la mise en place
d’une fixation externe pour le traitement de la fracture diaphysaire
peuvent aggraver les lésions vasculaires associées à la fracture du
col. Il est donc très important de reconnaître ces fractures du col
associées.
Fractures du genou
FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ DISTALE DU FÉMUR
Les fractures de l’extrémité distale du fémur sont souvent associées
à un traumatisme violent tel qu’un accident de la route ou une chute
d’une hauteur élevée. Chez les gens âgés et ostéoporotiques, ces
fractures peuvent survenir après un traumatisme à basse énergie [63].
Parfois, le malade est complètement impotent, la fracture est
Tableau I. – Classification deWinquist et Hansen des fractures com-minutives
de la diaphyse fémorale.
Grade Degré de comminution
I Minime ou nul
II Modéré avec au moins 50 % de contact des corticales attenantes
III Comminution de sévérité modérée avec moins de 50 % de contact des
fragments principaux de la fracture et un mauvais point d’appui estimé
du clou sur la surface endostale de l’os
IV Perte complète d’appui des corticales des fragments principaux de la
fracture pour éviter un raccourcissement de la fracture autour du clou.
Souvent considérée comme une comminution segmentaire
1 Fracture simple, spiroïde, du tiers moyen de la
diaphyse du fémur droit.
2 Fracture simple, oblique, du tiers moyen de la
diaphyse, associée à une fracture du col du fémur gauche.
3

évidente lors de l’examen clinique. Ces lésions peuvent survenir sur
un genou normal, comme chez les jeunes adultes et chez les enfants,
ou sur un genou déjà atteint par de l’arthrose chez les gens âgés.
Dans ces deux situations, la conduite du traitement est évidemment
influencée par l’état antérieur et pas seulement par le type de
fracture. Les fractures périarticulaires des os longs peuvent être
divisées en trois catégories : celles qui sont adjacentes à l’articulation,
celles qui atteignent la surface articulaire, et celles qui sont
articulaires et détachent complètement celle-ci de la diaphyse de l’os.
En cas d’atteinte de la surface articulaire, le principe de traitement
doit inclure une réduction anatomique, tout en assurant une fixation
stable, pour permettre le plus vite possible les mouvements passifs
et actifs de l’articulation. Les fractures non déplacées peuvent être
traitées conservativement.
Les fractures de l’extrémité distale du fémur sont subdivisées en
supracondyliennes, intercondyliennes et condyliennes, ces dernières
étant plus rares que les autres. Les fractures supracondyliennes
(fig 4) sont extra-articulaires, simples, en coin ou complexes selon la
classification de l’AO/ASIF, alors que les intercondyliennes et
condyliennes atteignent en général la surface articulaire, qu’elles
soient simples ou plurifragmentaires. La complexité de ces fractures
intra-articulaires (fig 5) est telle que Schatzker propose une voie
d’abord chirurgicale semblable à celle utilisée pour une arthroplastie
du genou, avec une incision longitudinale médiane de la peau et
une arthrotomie parapatellaire, avec déflexion latérale de la rotule,
pour exposer les condyles fémoraux [78] ; puis, les surfaces
articulaires étant reconstruites, le genou est étendu pour réduire la
composante métaphysaire de la fracture. Les fractures supra-condyliennes
survenant sur une prothèse totale de genou, chez les
gens âgés, constituent une indication absolue à un traitement
chirurgical avec fixation interne. Le traitement de ces fractures sur
un os très ostéoporotique s’avère en général très difficile, mais le
traitement conservateur est suivi de moins bons résultats que le
traitement chirurgical, grâce aux nouveaux matériels disponibles [63].
Enfin, chez les personnes souffrant déjà d’arthrose avant la fracture,
le traitement d’une fracture supracondylienne ou condylienne peut
être d’emblée une arthroplastie par prothèse totale du genou [98]. Les
fractures supracondyliennes sont peu fréquentes chez l’enfant, 12 %
dans une série de 102 fractures fémorales [80] ; celles qui sont peu
déplacées (cinq cas sur 12) peuvent être traitées conservativement,
les autres devant être traitées chirurgicalement.
Le bilan radiologique des fractures de l’extrémité distale du fémur
comprend des radiographies de face (fig 4), de profil et aussi des
trois quarts. Dans les fractures complexes, un examen en TDM avec
des reconstructions en 2D et en 3D peut s’avérer très utile pour un
meilleur bilan et pour aider le chirurgien dans son approche
thérapeutique.
FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ PROXIMALE DU TIBIA
Les fractures de l’extrémité proximale du tibia sont très fréquentes ;
ce sont les fractures du genou les plus fréquentes. Elles sont
généralement dues à une chute ou à un choc direct lors d’accidents
de la circulation (dont c’est la cause chez 70 % des jeunes) ou de
sport. Comme dans tous les traumatismes du genou, les lésions
osseuses sont souvent associées à de sévères lésions des tissus mous,
en particulier ligamentaires, et parfois des structures
vasculonerveuses. Le mécanisme de valgus explique la fréquence
des lésions méniscoligamentaires associées aux fractures des
plateaux tibiaux. L’examen clinique doit être complet et précis mais,
depuis l’avènement de l’IRM, le diagnostic est rendu plus facile,
correct et précis. Dans les fractures déplacées, atteignant les surfaces
articulaires, il est nécessaire de recourir au traitement chirurgical
pour restaurer la congruence articulaire, afin de protéger au mieux
la fonction qui est très compromise, autant à cause des fractures
osseuses que des lésions ligamentaires. Les progrès des deux
dernières décennies dans les domaines chirurgical et de l’imagerie
ont grandement amélioré le pronostic de ces traumatismes du
genou. Chez les gens âgés et souffrant d’ostéoporose, les fractures
des plateaux tibiaux ne sont pas rares ; elles sont dues à des
traumatismes à faible énergie et peuvent bénéficier d’un traitement
conservateur (fig 6). Une réduction ouverte avec une fixation interne
est une technique satisfaisante pour le traitement des fractures
3 Fracture simple, trans-verse,
du tiers moyen de la
diaphyse du fémur gauche,
associée à une fracture sim-ple,
transverse, du tiers
moyen de la diaphyse du ti-bia
gauche.
4 Fracture du fémur gauche distal,
extra-articulaire, métaphysaire complexe,
irrégulière et étendue à la diaphyse.
5 Fracture du fémur gauche distal arti-culaire
totale, plurifragmentaire.
4

*A *B
déplacées des plateaux tibiaux, particulièrement chez les patients
jeunes, de moins de 40 ans [83], avec de bons résultats fonctionnels à
long terme [83], par exemple une diminution du risque secondaire
d’arthrose. Chez les patients âgés de plus de 40 ans, certaines études
laissent penser qu’il y a peu de différences dans les résultats, que le
traitement soit chirurgical ou conservateur [79], alors que d’autres
auteurs pensent que la chirurgie assistée par arthroscopie donne de
bons résultats dans 80 % des cas à 3 ans d’évolution. D’autre part,
une arthroplastie par prothèse totale du genou, après réduction
ouverte et fixation interne des fractures des plateaux tibiaux, qui
diminue les douleurs secondaires, est une technique lourde et grevée
d’un taux d’échec d’environ 30 % [73].
La classification des fractures de l’extrémité proximale des deux os
de la jambe, c’est-à-dire du tibia et du péroné, qui sont considérés
comme une seule entité selon le système proposé par l’AO/ASIF,
comprend trois groupes : les fractures extra-articulaires, articulaires
partielles et articulaires totales (tableau II). Dans le groupe des
fractures extra-articulaires A1, l’arrachement concerne la tête du
péroné, la tubérosité tibiale ou l’éminence intercondylienne. Dans
les groupes A2 et A3, la fracture concerne la métaphyse du tibia,
tandis que dans les groupes B et C les plateaux tibiaux sont
également concernés (fig 7, 8, 9, 10). Khan et al ont proposé une
autre classification des fractures des plateaux tibiaux qui se veut
plus compréhensible et qui groupe les fractures semblables dans leur
topographie, morphologie et pathogénèse, qui requièrent un même
traitement et ont un pronostic identique [45]. Cette classification
récente et peu connue est peu utilisée. Comme pour toutes les
lésions osseuses, les radiographies constituent la base du diagnostic.
Les seuls clichés de face et de profil ne suffisent pas parfois ; en
effet, des vues obliques à 45° (fig 8) augmentent le score
diagnostique de 79 % si seuls sont réalisés une face et un profil à
85 % si deux clichés obliques sont ajoutés [27]. La présence d’une
lipohémarthrose sur le cliché de profil avec rayon horizontal doit
également pousser à faire des radiographies en oblique si la fracture
n’est pas visible sur la face et le profil (fig 10). La TDM avec des
reconstructions en 2D et 3D (fig 9) est certainement très utile dans
les fractures déplacées avec plusieurs fragments, car elle permet le
bilan exact des lésions et une classification plus précise ; en outre,
elle rend plus aisée la planification chirurgicale [8, 52].
FRACTURES DE L’EXTRÉMITÉ PROXIMALE DU PÉRONÉ
Les fractures de cette partie du péroné sont appelées fractures de
Maisonneuve et sont provoquées habituellement par une rotation
externe forcée du pied. Il faut donc les rechercher dans toutes les
entorses et les fractures de la cheville, car elles sont parfois associées.
Leur traitement est en général conservateur. Elles sont également
associées à des lésions ligamentaires de la cheville qui devient
instable ; c’est pourquoi certains auteurs proposent de les opérer,
6 Fracture transverse des plateaux tibiaux droits, associée à une gonarthrose.
A. Radiographie : bande d’ostéocondensation métaphysaire.
B. Imagerie par résonance magnétique, coupe coronale T1 : trait hypodense serpi-gineux,
sans oedème de la moelle osseuse (évolution à bas bruit depuis 3 ou 4 se-maines).
Tableau II. – Classification des fractures tibia/péroné proximal selon
le système AO/ASIF.
Type A Groupe
A1 Fracture extra-articulaire, arrachement
A2 Fracture extra-articulaire, métaphysaire simple
A3 Fracture extra-articulaire, métaphysaire plurifragmentaire
Type B Groupe
B1 Fracture articulaire partielle, séparation pure
B2 Fracture articulaire partielle, avec tassement
B3 Fracture articulaire partielle, tassement-séparation
Type C Groupe
C1 Fracture articulaire totale, articulaire simple et métaphysaire
simple
C2 Fracture articulaire totale, articulaire simple et métaphysaire
plurifragmentaire
C3 Fracture articulaire totale, plurifragmentaire
7 Fracture du tibia droit proximal, arti-culaire
partielle avec séparation pure, as-sociée
à une fracture du péroné.
8 Fracture du tibia droit proximal articulaire partielle, avec tassement, latérale ex-terne
; la radiographie en oblique (à droite) permet d’apprécier, un peu mieux que la
face, le tassement.
5

avec de bons résultats [3]. Leur diagnostic ne pose pas de problème
car elles sont bien visibles sur des radiographies de la jambe de face
et de profil.
FRACTURES DE LA ROTULE
Les fractures de la rotule sont peu fréquentes et font suite à un choc
direct sur un genou fléchi, lors d’une chute ou d’un accident de
voiture à cause d’un choc contre le tableau de bord. Dans certains
cas, la fracture s’observe après mise sous tension brutale de
l’appareil extenseur sur un genou fléchi. L’orientation horizontale
ou verticale du trait de fracture dépend du mécanisme du
traumatisme et de la position du genou lors de l’accident. La plupart
des fractures transverses résultent de forces longitudinales
excessives. Le déplacement des fragments est plus grand lors d’un
traumatisme indirect de mise sous tension de l’appareil ligamentaire
(fig 11).
La majorité des classifications des fractures de la rotule sont
descriptives selon l’aspect et la topographie de la fracture : déplacée
ou non, transverse, cervicale ou « en étoile » etc. Celle de l’AO/ASIF
est basée sur l’atteinte de la surface articulaire et de l’appareil
extenseur : extra- ou intra-articulaire, avec appareil extenseur intact
ou rompu [31]. Les radiographies de face et de profil peuvent suffire
au diagnostic. Si la fracture n’est pas visible sur ces clichés parce
qu’elle n’est pas déplacée, une vue axiale de la rotule peut lever le
doute (fig 12). Comme les autres fractures du genou, elle peut
s’accompagner d’une lipohémarthrose reconnaissable au niveau
visible sur la radiographie de profil du genou réalisée en décubitus,
avec un rayonnement horizontal. Le diagnostic différentiel entre une
fracture de la rotule et une rotule bipartite n’est pas toujours aisé
sur les radiographies. Lors d’un examen en IRM, la fracture
s’accompagne d’anomalies de signal de la moelle osseuse qui
signent la fracture.
Fractures de jambe
Il s’agit des fractures de la diaphyse du tibia et du péroné, qui
peuvent se voir de façon isolée ou concomitante. Elles sont
particulièrement fréquentes, avec une incidence de 41 pour 100 000
hommes par an et de 12 pour 100 000 femmes par an, et plutôt chez
des individus jeunes, l’incidence entre 15 et 19 ans étant de 109 pour
100 000 par an [19]. Leur prise en charge a toujours un intérêt
particulier pour les chirurgiens orthopédistes car elles sont
communes et bien souvent difficiles à traiter. En effet, elles sont
souvent associées à de sévères lésions des tissus mous et
fréquemment ouvertes (fig 13). Ces fractures ouvertes ont été
longtemps difficiles à traiter, avec un risque de complications élevé,
pseudarthrose et infections en particulier. Les techniques de
chirurgie plastique moderne, avec lambeaux libres et lambeaux
9 Fracture du tibia droit proximal articulaire totale, plurifragmentaire. En tomoden-sitométrie,
les reconstructions 2D et 3D, obtenues à partir des coupes axiales natives,
permettent un bon bilan des différents traits de fracture.
10 Fracture du tibia droit
proximal articulaire par-tielle,
avec tassement laté-ral.
Cette fracture, invisible
sur la radiographie de face,
se manifeste par un niveau
hydrograisseux (flèche) sur
le profil avec rayonnement
horizontal (A) et elle est
bien visible sur l’oblique
(B).
*A
*B
11 Fracture de la rotule gauche, trans-verse,
avec déplacement des fragments.
12 Fracture sagittale de la rotule gauche (flèches).
6

*A
fasciocutanés, ont permis d’améliorer les résultats des traitements.
La cause de ces fractures de jambe est souvent un traumatisme direct
à haute énergie. Les traumatismes indirects par torsion, alors que la
cheville et le pied sont bloqués, en sont parfois responsables chez
certains sportifs, les skieurs en particulier, dont les chevilles sont
bien protégées par les chaussures de ski modernes qui sont
montantes.
La classification de l’AO/ASIF des fractures de jambe est
morphologique et basée sur les informations obtenues à partir des
radiographies initiales de face et de profil. Elle comprend, comme
pour toutes les fractures des os longs, trois groupes :
– A : fractures simples (spiroïde, oblique, transverse) ;
– B : fractures à coin (de torsion, de flexion, fragmenté) ;
– C : fractures complexes (spiroïde, bifocale [étagée], irrégulière).
Les fractures ouvertes de la jambe sont classées habituellement selon
le système proposé par Gustilo et Anderson, puis modifié par
Gustilo et al [29, 30]. Cette classification est basée sur la gravité des
lésions des tissus mous (tableau III). Johner et al se sont intéressés à
la morphologie des fractures de jambe, en fonction du type de
traumatisme. Dans un groupe de 210 fractures, 86 étaient dues à un
traumatisme indirect et 124 à un choc direct. Dans le premier
groupe, les fractures étaient spiroïdes, plus ou moins longues, et
résultaient d’une torsion excessive. Dans le second groupe, les
fractures étaient transverses, segmentaires obliques ou
plurifragmentaires. En outre, les lésions des tissus mous étaient
beaucoup plus sévères dans le second groupe [38]. Dans une revue
de la littérature groupant 13 études dans lesquelles 895 fractures de
la diaphyse du tibia ont été traitées chirurgicalement ou d’une
manière conservatrice, Coles et Gross ont noté une meilleure
consolidation après chirurgie, mais un taux d’infection identique
dans tous les types de traitement et un taux de réintervention
variant de 4,7 % à 23,1 % [18]. Parmi les sportifs, les footballeurs sont
souvent victimes de fractures de jambe et même ces hommes jeunes
présentent un taux non négligeable de complications : 33,9 % dans
une série de 42 fractures de la diaphyse tibiale, en particulier des
retards de consolidation ou des pseudarthroses, nécessitant une
réintervention [88]. Bien qu’une fracture de la diaphyse tibiale sans
lésion associée du péroné ne soit pas rare, une telle fracture tibiale
bilatérale est tout à fait rare (fig 14) et encore plus si les lésions sont
symétriques [92]. Une fracture triplane complexe du tibia associant
une fracture de la diaphyse et une distale triplane homolatérale est
une rare combinaison dont Jarvis et Miyanji ont décrit six cas [37],
chez des enfants dont l’âge était de 14,5 ans en moyenne chez les
cinq garçons et de 11,6 ans chez une fille. Tous furent traités par
immobilisation plâtrée et ont bien consolidé, mais avec une
différence de longueur des membres de 6,8 mm en moyenne. Les
fractures déplacées de la diaphyse tibiale traitées par clou
centromédullaire évoluent mieux que celles traitées par plâtre,
comme le montre une étude comparant 27 patients dans le premier
groupe et 26 dans le second [40] ; en effet, les retards de consolidation,
la pseudarthrose et une mobilité réduite de la cheville sont plus
fréquents après immobilisation plâtrée. Les fractures fermées du
tibia évoluent mieux si elles sont traitées précocement, ce qui n’est
pas toujours possible à cause des lésions associées menaçant la vie [6].
Dans les fractures ouvertes de la diaphyse tibiale, la précarité de la
vascularisation et la perte de couverture par les tissus mous
hypothèquent gravement leur évolution, avec un grand risque de
non-consolidation et d’infections, et leur traitement chirurgical reste
encore controversé [7].
Au plan radiologique, les clichés de face et de profil doivent montrer
la totalité des deux os de la jambe, genou et cheville inclus, pour
pouvoir faire un bilan complet. Si nécessaire, des clichés
supplémentaires sont faits pour voir le tout. En cas de fort
déplacement, si le tibia et le péroné sont superposés, des obliques
sont faites pour mieux voir les fractures. Pour les fractures ouvertes,
avant de réaliser les radiographies, il est nécessaire de protéger les
plaies, avec un emballage stérile et le port de gants de protection
pour le personnel. En cas de troubles vasculaires, souvent associés
aux fractures de jambe, une artériographie en urgence s’impose.
13 Fracture ouverte de la jambe gauche.
A. Photographie : graves lésions des
tissus mous, de grade III.
B. Radiographie : fracture de la
diaphyse du tibia complexe spiroïde,
associée à une fracture à deux étages
de la diaphyse du péroné.
*B
Tableau III. – Classification des fractures ouvertes de jambe selon
Gustilo.
Type I Plaie propre de moins de 1 cm de long
Type II Plaie de plus de 1 cm de long, sans lésion étendue des tissus mous
Type III Plaie associée avec lésion étendue des tissus mous ; habituellement
longue de plus de 5 cm
Fracture segmentaire ouverte
Amputation traumatique
Lésions par balle
Lésions de « cour de ferme »
Fractures associées avec réparation vasculaire
Fractures datant de plus de 8 heures
Sous-type
III A Couverture périostée adéquate
III B Présence d’un décollement périosté significatif
III C Réparation vasculaire nécessaire pour revasculariser la jambe
7

Fractures de la cheville
FRACTURES DU TIBIA DISTAL
Les fractures du tibia distal, encore appelées fractures du pilon tibial,
sont peu fréquentes : 7 % de toutes les fractures du tibia et 1 % des
fractures du membre inférieur selon Bourne [11]. Une fracture du
péroné distal peut y être associée ou non. Ces fractures sont dues à
des forces rotationnelles ou à une impaction et une compression de
la métaphyse. Leur traitement est difficile, car elles peuvent être
comminutives et associées à de sévères lésions des tissus mous, ce
qui explique les complications observées, en particulier infection et
nécrose cutanées, ostéite et non-consolidation [1].
La classification de l’OA/ASIF des fractures du tibia et du péroné
distal comprend trois catégories, extra-articulaire, intra-articulaire
partielle et intra-articulaire totale, et plusieurs sous-groupes, simple,
en coin, complexe, avec séparation et tassement etc. En France, la
classification utilisée est celle du symposium de la Société française
de chirurgie orthopédique et traumatologique de novembre 1991 [64].
Ces fractures du pilon tibial sont épiphysaires et, dans cette
classification, l’élément important est la notion de continuité
métaphysaire ; on distingue les fractures avec rupture métaphysaire
partielle et celles qui sont associées à une rupture métaphysaire
totale. Les ruptures partielles peuvent être marginales, sagittales ou
spiroïdes. Les ruptures totales, souvent associées à une fracture du
péroné, sont classées selon leur déplacement antéropostérieur. Les
fractures totales seraient à peine plus fréquentes que les partielles.
Le bilan des fractures du pilon tibial et leur classification se fondent
sur des radiographies de face, de profil et en oblique. Quand les
lésions sont complexes, c’est-à-dire à plusieurs fragments, la TDM
avec reconstruction 2D et 3D facilite l’analyse, le bilan et la
classification, pour un meilleur choix du traitement.
FRACTURES DES MALLÉOLES
Les fractures des malléoles sont très fréquentes ; elles arrivent au
troisième rang après les fractures de l’extrémité inférieure du radius
et celles du col fémoral. En Finlande, on a observé une augmentation
importante de ces fractures durant les quatre dernières décennies :
chez les personnes de plus de 60 ans, l’incidence est passée de 52
pour 100 000 personnes en 1970 à 130 pour 100 000 personnes en
1994. Cette tendance a été également observée dans d’autres pays
développés comme la Suède. L’augmentation de la masse corporelle,
ainsi que le vieillissement de la population, constituent des facteurs
de risque. Chez les femmes ménopausées qui présentent souvent
des fractures de cheville, il semble qu’il n’y ait pas de lien entre ce
type de fracture et la présence d’une ostéoporose observée sur
d’autres sites squelettiques ; l’ostéoporose ne semble donc pas un
facteur de risque pour ces fractures [28]. Lors d’accidents de voiture,
les pieds et les chevilles ne sont pas protégés par les airbags, et des
fractures de cette région sont souvent observées, en particulier au
pilon tibial [96]. Chez les enfants, les fractures de la cheville
constituent environ 5 % de toutes les fractures de ce groupe d’âge et
15 % environ de toutes les fractures épiphysaires, et deux fois plus
chez les garçons que chez les filles, surtout entre 8 et 15 ans [41]. Il
semble qu’une limitation de la flexion dorsale prédispose les enfants
à ces fractures de la cheville [86] ; en effet, une bonne flexibilité du
triceps sural permettrait d’absorber l’énergie lors d’un traumatisme,
et de protéger les os et les ligaments. Il faut en outre relever que les
ligaments résistent mieux aux traumatismes que les cartilages
épiphysaires qui ne sont pas encore ossifiés. Le traitement
chirurgical des fractures bimalléolaires de la cheville est suivi d’un
résultat bon ou excellent à long terme, c’est-à-dire à 10 ans
d’évolution et plus, dans 52 % des cas ; les mauvais résultats se
voient dans 24 % des cas [20]. Chez les personnes âgées, le traitement
des fractures de la cheville reste encore controversé, avec un risque
de complications locales estimé à 9 % pour le retard de consolidation
et à 5 % pour la non-consolidation après fixation chirurgicale.
Cependant, 80 % environ des malades peuvent retrouver une
mobilité de la cheville semblable à ce qu’elle était avant l’accident [81].
Les fractures de la cheville sont généralement classées selon le
système de Lauge-Hansen et celui de Danis-Weber, qui sont assez
différents mais qui visent un même but : la sélection des patients
pour une prise en charge adéquate basée sur le siège de la fracture,
le mécanisme de l’accident et l’intégrité de la syndesmose. La
classification de Danis-Weber, habituellement utilisée en Suisse et
également connue sous le nom de classification AO, est basée sur le
niveau de la fracture du péroné par rapport à la syndesmose, car
plus la fracture est proximale plus est grand le risque de rupture de
la syndesmose et de l’instabilité qu’elle entraîne (fig 15). Les lésions
associées de la malléole interne (fig 16) et des ligaments sont
également prises en compte pour la définition des groupes et sous-groupes
(tableau IV). L’avantage de la classification de Danis-
Weber/OA est d’être simple, en soulignant l’importance de la
fracture du péroné et des lésions internes dans les types A et B.
L’intérêt de cette classification a encore été démontré par l’étude de
Kennedy et al portant sur l’évolution de 107 fractures traitées dans
la même institution et selon les mêmes principes, avec une évolution
de 3 ans au minimum. Les fractures de type Weber A et B ont un
devenir assez comparable, alors que les fractures de type C ont un
pronostic et des résultats moins bons [43].
Le bilan radiologique des fractures malléolaires repose sur des
clichés de face et de profil. Le cliché dit de la « mortaise » est une
face en rotation interne de 15°. Le cliché de profil est réalisé avec le
14 Fracture longitudinale de la diaphyse du tibia, bilatérale et symétrique (flèches).
15 Fracture malléolaire de la cheville gauche de type
trans-syndesmotique du péroné, isolée.
8

pied perpendiculaire au grand axe du tibia et le rayonnement centré
sur l’astragale. On admet généralement que deux radiographies
permettent de détecter 95 % des fractures. Une vraie face et un
profil, ou une « mortaise » et un profil, suffiraient donc, le troisième
cliché n’étant utile que pour un tout petit nombre de lésions [13]. Ces
deux radiographies permettent de classer correctement, selon les
systèmes de Lauge-Hansen et de Danis-Weber, les fractures des
malléoles, un troisième cliché, souvent réalisé, ne paraissant pas
vraiment utile [12]. Les règles dites « d’Ottawa », proposées par Stiell
et qui ont pour but de définir les situations cliniques lors desquelles
il faut réaliser des radiographies en cas de traumatisme de la cheville
et du tarse (tableau V) ont été testées dans différentes institutions,
aussi bien au Canada qu’aux États-Unis et en Nouvelle-Zélande,
avec des résultats contradictoires, la réduction potentielle de nombre
de radiographies variant de 10 % à 34 %, de sorte que ces règles ne
sont pas appliquées en Nouvelle-Zélande. Auleley a publié une
étude réalisée en France et concernant 416 patients consécutifs âgés
de 18 ans et plus, avec un traumatisme de la cheville et du tarse, et
chez lesquels ont été trouvées 49 fractures de la cheville et 22 du
tarse. Cette étude a montré une sensibilité des critères cliniques de
98 %, selon les « règles d’Ottawa », une spécificité de 45 % et une
valeur prédictive de 99 % dans la détection des fractures de la
cheville. L’application de ces règles dans un service d’urgence d’un
hôpital universitaire a permis de réduire le nombre de radiographies
demandées de 33 % [2]. Les différences selon les pays et les
institutions peuvent s’expliquer par le niveau de formation des
médecins qui prennent en charge les malades : dans l’étude
française, les médecins étaient en général des internes alors que,
dans des études américaines, il s’agit plutôt de médecins spécialistes
des urgences chirurgicales [2]. En cas de discordance radioclinique, il
ne faut pas hésiter à faire des radiographies en oblique à 45° pour
mieux voir une fracture malléolaire non déplacée qui serait passée
inaperçue sur les deux premiers clichés. Alors qu’elle a une grande
utilité dans les fractures du pilon tibial, la TDM n’en a pas dans les
lésions malléolaires et de la syndesmose. L’intégrité de la
syndesmose est évaluée en mesurant l’espace entre le tibia et le
péroné, à une distance de 1 cm proximalement au pilon tibial. Un
espace normal est défini par plus de 1 cm de chevauchement entre
le tibia et le péroné sur le cliché de face stricte. Une autre manière
d’apprécier la syndesmose est de mesurer l’interligne articulaire
entre le tibia et le péroné sur le cliché en rotation interne à 15° ; la
valeur normale est de moins de 6 mm. L’usage de l’IRM est réservé
à l’évaluation des lésions ligamentaires et des autres tissus mous,
souvent associées aux fractures malléolaires. L’IRM est en effet
beaucoup plus précise que les radiographies de « stress » pour les
déchirures ligamentaires.
Fractures du pied
Les lésions traumatiques du pied peuvent résulter d’un choc direct
ou d’un écrasement. Des mouvements en flexion dorsale ou en
flexion plantaire, une pronation ou une supination extrêmes,
peuvent aussi provoquer des fractures osseuses ou des lésions
articulaires. Chez les polytraumatisés, les lésions du pied peuvent
être sous-estimées, ou même passer inaperçues lors du bilan initial.
C’est pourquoi un pied tuméfié ou douloureux doit faire penser à
une fracture et/ou une luxation jusqu’à preuve du contraire, et le
diagnostic n’est pas toujours facile !
FRACTURES DE L’ASTRAGALE
L’astragale est un os résistant qui transmet le poids du corps au
reste du pied, aussi bien en avant vers les trois premiers rayons
qu’en arrière par l’intermédiaire du calcanéum et, par celui-ci, en
avant vers les deux derniers rayons. Les caractéristiques
particulières de sa vascularisation expliquent le risque de nécrose
du dôme astragalien après une fracture du col. En effet, l’apport
principal se fait par une branche de l’artère tibiale postérieure vers
le bord inférieur du col et la plus grande partie du corps. Des
branches de l’artère pédieuse courent sur le bord supérieur du col et
irriguent cette zone ainsi que le dôme astragalien. L’artère péronière
irrigue une portion du processus latéral.
Les fractures de l’astragale peuvent intéresser le col, le corps, le
processus latéral ou la tête. Elles sont peu fréquentes chez les adultes
comme chez les enfants. Leur gravité dépend de l’importance des
lésions, mais aussi de l’association éventuelle d’une luxation des
articulations tibiotarsienne et/ou sous-astragalienne, avec, en
conséquence, un risque majeur de nécrose.
¦ Fractures du col de l’astragale
Elles sont rares et résulteraient d’une flexion dorsale forcée contre le
bord antérieur du tibia avec, comme conséquence, une fracture du
col verticale (fig 17). Comme, habituellement, le tibia lui-même ne
présente pas de lésion, certains auteurs ont proposé d’autres
mécanismes : force axiale appliquée un peu en avant de l’astragale,
avec la cheville en flexion dorsale neutre ; association d’une
composante de rotation à la dorsiflexion extrême [5].
De nombreuses classifications des fractures du col de l’astragale ont
été proposées. Celle de Hawkin, basée sur l’aspect radiologique, est
la plus utilisée et permet d’évaluer le risque de nécrose du corps de
l’astragale (tableau VI). Celle-ci est rare dans le type I, se voit dans
40 à 50 % des cas dans le type II, et constamment dans les types III
et IV. Le traitement de ces fractures est difficile. Si les lésions du
groupe I peuvent être traitées par immobilisation plâtrée, les autres
relèvent du traitement chirurgical avec réduction précoce des
luxations associées. Des radiographies de la cheville de face, de la
« mortaise » et de profil suffisent bien souvent pour le diagnostic.
Un bilan plus précis, surtout en cas de luxation, nécessite un examen
en TDM (fig 17).
16 Fracture malléolaire de la cheville droite, sur un cli-ché
« mortaise » de type suprasyndesmotique, fracture du
péroné diaphysaire, avec fracture de la malléole interne.
Tableau IV. – Classification de Danis-Weber des fractures de la
cheville.
Type A Fracture du péroné en dessous de la syndesmose
A1 Isolée
A2 Avec fracture de la malléole interne
A3 Avec fracture de la malléole interne à prolongement postérieur
Type B Fracture du péroné au niveau de la syndesmose
B1 Isolée
B2 Avec lésion interne de la malléole ou ligamentaire
B3 Avec lésion interne et fracture postérolatérale du tibia
Type C Fracture du péroné au-dessus de la syndesmose
C1 Simple fracture diaphysaire du péroné
C2 Fracture diaphysaire complexe du péroné
C3 Fracture proximale du péroné
Tableau V. – Règles dites « d’Ottawa » pour les radiographies de la
cheville.
- Douleur au niveau malléolaire
- Incapacité à charger immédiatement ou à l’admission
- Sensibilité osseuse sur le bord postérieur ou à la pointe de chaque malléole
9

¦ Fractures du corps de l’astragale
Les fractures du corps de l’astragale comprennent une grande
variété de lésions, mineures ou beaucoup plus dévastatrices [90]. Il
s’agit des fractures ostéochondrales du dôme astragalien qui se
distinguent de l’ostéochondrite disséquante (fig 18), du corps lui-même
et du processus latéral (fig 19). Toutes ces fractures sont rares.
Les fractures ostéochondrales du dôme astragalien se voient en
général après un traumatisme en inversion. La classification de
Berndt et Harty est basée sur leur aspect radiologique (tableau VII).
La TDM et l’arthroscanner, surtout, permettent mieux que les
radiographies d’apprécier l’état du cartilage et le fragment libre. En
IRM, il y a aussi des anomalies de signal de la moelle osseuse
traduisant un oedème et la formation de kystes sous-chondraux.
Récemment, Hepple et al ont proposé une classification des fractures
ostéochondrales du dôme astragalien, basée sur leur aspect en
IRM [33], qui tient compte non seulement des lésions du cartilage,
mais aussi de l’oedème (qui permet de mieux dater la lésion) et des
kystes sous-chondraux ; plus précise, elle a la préférence de certains
orthopédistes [90].
Les fractures du corps par « cisaillement » sont subdivisées en
fractures coronales, sagittales et horizontales. Elles sont vraiment
très rares et peuvent être combinées [90]. Leur pronostic est en général
mauvais, surtout si elles sont associées à une luxation, car le risque
d’ostéonécrose secondaire est encore plus élevé que pour les
fractures du col astragalien. Le mécanisme serait semblable à celui
des fractures du col, après un traumatisme à haute énergie, par
exemple lors d’un accident de voiture avec le pied sur la pédale du
frein ou lors d’une chute. Ces fractures, surtout à cause du
déplacement, doivent être traitées chirurgicalement. Bien que le
diagnostic soit aisé sur les radiographies, la TDM est nécessaire pour
un bon bilan des lésions.
Les fractures du processus postérieur concernent en général la partie
la plus saillante du tubercule postérolatéral où s’insère le ligament
péronéoastragalien postérieur, au voisinage de l’os trigone. Peu ou
non déplacées, ces fractures sont habituellement traitées par
immobilisation plâtrée, avec un certain risque de non-consolidation.
Un déplacement plus important est une indication à opérer.
Les fractures du processus latéral concernent également
l’articulation péronéoastragalienne et la facette postérieure de
l’articulation sous-astragalienne. Leur mécanisme et leur
présentation clinique sont semblables à une entorse de la cheville.
La TDM est un bon complément aux radiographies pour un
17 Fracture du col de l’astragale droit.
A. Clichés de face et de profil : fracture verticale avec subluxation interne du col
et de la tête.
B. Tomodensitométrie : la fracture verticale du col est associée à un trait de frac-ture
dans le corps, bien visible sur la coupe axiale (à gauche).
*A
*B
Tableau VI. – Classification de Hawkin des fractures du col de
l’astragale.
Type I Fracture verticale, sans luxation associée
Type II Fracture verticale avec luxation sous-astragalienne (rupture artérielle
inférieure et dorsale)
Type III Fracture verticale avec luxation tibioastragalienne et sous-astragalienne
(rupture des trois réseaux artériels)
Type IV* Fracture verticale avec luxation tibioastragalienne, sous-astragalienne
et astragaloscaphoïdienne (rupture des trois réseaux artériels)
* Modification apportée par Canale et Keny à la classification originale.
18 Ostéochondrite disséquante de l’astragale gauche.
A. Radiographie : image de « l’oeuf dans le nid » dans l’angle supéro-interne.
B . Arthroscanner : autour du fragment osseux le revêtement cartilagi-neux
est intact (flèches).
*A
*B
19 Tomodensitométrie, coupe axiale : fracture de l’apo-physe
latérale de l’astragale droit.
Tableau VII. – Classification de Berndt et Harty des fractures ostéo-chondrales
du dôme astragalien.
Type I Dépression sous-chondrale sans atteinte du cartilage articulaire
Type II Inclut un fragment ostéochondral partiellement détaché
Type III Fragment ostéochondral libre et non déplacé
Type IV Fragment ostéochondral libre et déplacé
10

diagnostic précis et correct (fig 19). Le mécanisme typique
d’inversion de la cheville avec le pied en dorsiflexion explique que
ces fractures s’observent après un accident de snowboard [77] ; Boon
et al, dans une étude expérimentale sur dix cadavres, ont montré
qu’une rotation externe jouerait un grand rôle [10].
¦ Fractures de la tête de l’astragale
Ces fractures sont très rares et concernent l’articulation
astragaloscaphoïdienne. La TDM permet un meilleur bilan (fig 20)
que les seules radiographies du pied de face et en oblique.
FRACTURES DU CALCANÉUM
Les fractures du calcanéum représentent 60 % de toutes les fractures
du pied et environ 2 % de toutes les fractures du squelette [16]. Il
semble que la fréquence de ces lésions n’ait pas augmenté avec la
mécanisation industrielle, le trafic automobile ou la guerre [16]. Dans
le passé, ces fractures, très comminutives, étaient considérées comme
inopérables. Les progrès récents de la TDM, qui permet d’en faire
un excellent bilan, et des techniques chirurgicales expliquent que les
chirurgiens orthopédistes soient devenus plus interventionnistes.
Chez les adultes, le traitement des fractures intra-articulaires reste
encore très controversé, avec de bons arguments pour le traitement
conservateur et le traitement chirurgical. Cependant, une étude
récente sur 47 patients opérés montre de bons résultats dans 90 %
des cas et un moins bon résultat lors de lésions bilatérales. La
plupart de ces patients ont repris leur travail à 6 mois [89]. Les
fractures du calcanéum résultent habituellement d’une chute sur les
talons ou d’un accident de voiture, avec transmission des forces par
l’astragale sur le corps du calcanéum. Elles sont souvent bilatérales
et associées à d’autres fractures du membre inférieur homolatéral et
à des tassements vertébraux. Les fractures thalamiques, par
séparation ou par enfoncement, sont les plus sévères. Les fractures
extrathalamiques peuvent concerner le sustentaculum tali, la grande
apophyse et la tubérosité postérieure. Chez les enfants, les fractures
du calcanéum sont très rares [14, 60], et leur pronostic à long terme et
après traitement conservateur est meilleur que chez les adultes, à
cause de la capacité du squelette immature à se remodeler.
La première classification des fractures du calcanéum les divisait en
fractures extra-articulaires et fractures intra-articulaires. Les
secondes sont celles qui concernent l’articulation sous-astragalienne
et la calcanéocuboïdienne. La classification proposée par
l’Orthopaedic Trauma Association (OTA) les divise en trois groupes.
Le type A est une fracture extra-articulaire, le type B une fracture
isolée du corps du calcanéum, le type C une fracture intra-articulaire,
chacun de ces types étant lui-même divisé en sous-groupes
en fonction du degré de déplacement, de la topographie et
du nombre de fragments. Cette classification très complexe est
considérée par de nombreuses personnes comme peu utile et elle
est peu utilisée. La classification proposée par Sanders est basée sur
le bilan en TDM [47, 76], en fonction du nombre de fragments osseux
dans la zone thalamique (tableau VIII).
Le bilan radiologique commence par un minimum de trois
radiographies : un cliché antéropostérieur, un profil et une vue axiale
*A
du calcanéum pour laquelle il faut s’efforcer d’avoir le meilleur
contraste possible afin de voir correctement la partie la plus
antérieure du calcanéum (fig 21). Le cliché dit de Broden est une
radiographie réalisée en oblique en rotation interne de 45° avec une
inclinaison du rayonnement de 10° à 40°, afin de bien mettre en
évidence l’articulation sous-astragalienne. Cette radiographie est
plus utile dans le suivi des malades que lors du bilan initial des
fractures du calcanéum. Mais, pendant une opération, le chirurgien
peut tirer parti d’un examen sous fluoroscopie reproduisant cette
vue. La mesure de l’angle de Bohler sur la radiographie de profil est
très importante pour évaluer la dépression du thalamus dont la
sévérité s’accompagne d’un mauvais pronostic, quel que soit le type
de traitement [52]. De nos jours, l’examen en TDM s’est largement
imposé dans le bilan des fractures du calcanéum. Il est pratiquement
toujours réalisé, lors du bilan initial, dans notre institution.
L’acquisition dans un seul plan (fig 22) ne suffit pas en général ; c’est
pourquoi nous préférons, quand cela est possible, une acquisition
dans deux plans (fig 23) ou une seule acquisition avec des
reconstructions 2D sagittales (fig 24) et coronales, ce qui est devenu
très aisé avec les scanners modernes [4]. Les reconstructions 3D
souvent réalisées [22] ne paraissent pas, à notre avis, toujours
supérieures aux reconstructions 2D dans deux plans. Il arrive qu’une
fracture peu déplacée du calcanéum passe inaperçue et soit
découverte lors d’un examen en TDM ou en IRM (fig 25) réalisé
quelque temps après le bilan initial, à cause, par exemple, d’un
syndrome douloureux persistant et inexpliqué.
20 Tomodensitométrie,
coupe axiale : fracture-enfoncement
de la tête de
l’astragale gauche.
Tableau VIII. – Classification de Sanders des fractures du calcanéum.
Type I Toutes les fractures articulaires non déplacées
Type II Fractures à deux fragments de la partie postérieure
Type III Fractures à trois fragments avec fragment central enfoncé (nécessitent
une greffe osseuse)
Type IV Fractures à quatre fragments articulaires (très comminutives, très mau-vais
pronostic)
21 Fracture du calcanéum gauche : sur le cliché axial (A), les différents traits de frac-ture
sont mieux visibles que sur le profil (B).
*B
22 Fracture du calca-néum
droit. Tomodensito-métrie,
coupe axiale classi-que
utilisée par Sanders
pour sa classification : frac-ture
thalamique plurifrag-mentaire.
11

FRACTURES DU TARSE ANTÉRIEUR
Le tarse antérieur est la région comprise entre les articulations de
Chopart et de Lisfranc ; il est constitué par les os les plus petits du
tarse : le scaphoïde tarsien, le cuboïde et les trois cunéiformes. Il y a
peu de mouvements dans leurs articulations et leur stabilité est plus
grande latéralement que médialement. Un important support
plantaire est constitué par des ligaments puissants et le renfort
tendineux. Dans cette région, les fractures isolées de chacun des os
sont rares ; il s’agit plus souvent de fractures de plusieurs os ou de
fractures associées à des luxations des articulations de Chopart
et/ou de Lisfranc. Les lésions dépendent du type du traumatisme
subi : médial, longitudinal, latéral, plantaire ou par écrasement.
Alors que la sécurité générale des passagers des voitures s’est
beaucoup améliorée, on a constaté une augmentation importante des
traumatismes des pieds et des chevilles dans les accidents de
circulation. Dans une série de 15 559 accidents survenus entre 1973
et 1996, on a constaté 261 fractures des pieds et des chevilles chez
les passagers occupant les sièges avant avec la répartition suivantes
des lésions : 41 % à la cheville, 29 % à l’avant-pied, 20 % au tarse
antérieur, 10 % au tarse postérieur [71]. Dans les traitements des
lésions du tarse antérieur, un élément très important à prendre en
compte est la stabilité qui dépend de l’intégrité des structures
osseuses et ligamentaires, ainsi que des relations avec les structures
voisines.
Les radiographies de face, de profil et obliques interne et externe [24]
ne suffisent pas toujours à faire un diagnostic précis et correct des
lésions, et il ne faut pas hésiter à recourir à la TDM pour un bilan
complet de celles-ci, surtout pour les fractures complexes, associées
ou non à une luxation.
¦ Fractures du scaphoïde tarsien
Les chocs directs, très rares, provoquent des avulsions à la
périphérie du scaphoïde tarsien. Plus souvent, des forces indirectes
sont responsables des fractures du corps qui peuvent se compliquer
d’ostéonécrose car la vascularisation de cet os est précaire. Ces
fractures sont parfois associées à des fractures des cunéiformes et
des métatarsiens (fig 26). La classification la plus couramment
utilisée distingue les fractures suivantes : du tubercule interne, par
avulsion, du corps et de stress. Les fractures du tubercule interne ne
doivent pas être confondues avec l’os tibial externe, os accessoire
très fréquent et voisin du scaphoïde. La classification des fractures
du corps en trois catégories et la classification très complexe de
l’OTA sont peu utilisées dans la pratique courante.
¦ Fractures du cuboïde
Les fractures isolées du cuboïde (fig 27) peuvent survenir après un
traumatisme à basse énergie, comme une entorse de la cheville. Les
chocs à haute énergie s’accompagnent plutôt de fractures complexes
et associées ; le mécanisme le plus courant est une flexion plantaire
avec abduction, provoquant une force compressive selon le grand
axe du cuboïde. C’est en général sur la radiographie en oblique
interne que l’on voit bien les fractures du cuboïde. De nos jours, la
classification de l’OTA n’est que très peu utilisée ; elle distingue
essentiellement les fractures extra-articulaires (type A) des
articulaires, concernant une surface (type B) ou les deux surfaces
articulaires (type C).
23 Fracture du calcanéum droit, multifragmentaire et déplacée. Les coupes tomoden-sitométriques
dans deux plans orthogonaux se complètent pour le bilan.
26 Fracture du scaphoïde tarsien gauche
multifragmentaire. Tomodensitométrie, coupe
axiale et reconstruction sagittale (B) : le bilan
est plus précis que sur le cliché de face (A) : en
plus de cette fracture, il y a une fracture multi-fragmentaire
du cuboïde.
*A
*B
24 Fracture du calcanéum gauche. Tomodensitométrie, reconstruction 2D sagittale :
bon bilan de la fracture thalamique, avec enfoncement de la surface articulaire posté-rieure.
25 Fracture du sustentaculum tali du calcanéum droit,
invisible sur les radiographies. Imagerie par résonance
magnétique, coupe axiale en densité de proton avec satu-ration
de graisse : le sustentaculum tali est légèrement dé-placé
et le trait de fracture hyperintense (flèche).
12

¦ Fractures des cunéiformes
Les fractures des cunéiformes isolées sont rares ; elles sont plus
souvent associées à des fractures de la base des métatarsiens ou du
scaphoïde (fig 26) et du cuboïde. Ces lésions, plus ou moins
déplacées, ne sont pas toujours bien appréciées sur les radiographies
en oblique ; elles peuvent même passer inaperçues. La TDM permet
de mieux les voir, surtout quand il s’agit d’arrachement sur la face
plantaire (fig 28).
FRACTURES DE L’AVANT-PIED
L’avant-pied, c’est-à-dire le métatarse et les orteils, joue un rôle
important dans l’appui plantaire, aussi bien dans la station debout
que lors de la marche. Il est donc considéré comme une entité qui
nécessite une prise en charge spécifique en cas de lésions. Il existe
pour les fractures des métatarsiens et celles des phalanges une
classification de l’OTA ; nous ne l’utilisons pas dans la pratique
quotidienne.
¦ Fractures des métatarsiens
Les fractures des métatarsiens sont des lésions fréquentes ; elles
peuvent survenir à la suite d’un choc direct qui entraîne une fracture
de n’importe quel métatarsien en n’importe quel point. Les forces
indirectes, en particulier celles de torsion, provoquent plutôt des
fractures diaphysaires des trois métatarsiens médians. Les fractures
par avulsion se voient surtout à la base du cinquième métatarsien ;
ce dernier type est particulièrement fréquent. La fracture par
avulsion est presque toujours vue sur une radiographie en oblique
interne du pied (fig 29). Très rarement, elle n’est pas vue sur ce
cliché, mais sur une incidence supplémentaire comme le proposent
Pao et al [67] et à laquelle il faut recourir en cas de discordance
radioclinique, c’est-à-dire en cas de douleur de la base du cinquième
métatarsien, sans image de fracture sur les clichés en oblique interne
et de face du pied. Les fractures sous-capitales des métatarsiens
s’accompagnent en général d’une bascule plantaire du ou des
fragments distaux, c’est-à-dire de la ou des tête(s) métatarsienne(s)
(fig 30). Cette bascule ne peut être réduite sans intervention
chirurgicale.
¦ Fractures des phalanges et des sésamoïdes
Les fractures des phalanges sont fréquentes et peuvent paraître
banales. Si leur diagnostic ne pose pas de problème car elles sont
faciles à reconnaître, elles doivent être prises en charge correctement
car elles peuvent être à l’origine de douleurs chroniques, nécessitant
ultérieurement un traitement chirurgical. Les fractures des
sésamoïdes du gros orteil sont mieux appréciées sur un cliché axial,
selon Guntz, avec un rayon incident horizontal et tangentiel aux
sésamoïdes. Le même cliché en charge peut être utile, plus tard, pour
la mise en évidence d’un défaut d’appui. Enfin, il ne faut pas
confondre une fracture aux bords irréguliers et flous avec un
sésamoïde bipartite dont les bords sont nets. Les fractures des
phalanges proximales sont beaucoup plus fréquentes que celles des
phalanges moyennes et distales. La plus fréquente de toutes est celle
du cinquième orteil. Elles surviennent après un choc direct, ou un
mouvement de torsion entraînant une fracture spiroïde ou oblique.
Fractures particulières
FRACTURES OCCULTES
Les fractures occultes sont des lésions osseuses survenant après un
traumatisme et totalement invisibles sur les radiographies, car elles
ne sont pas déplacées et concernent l’os spongieux, surtout au
voisinage des articulations. Elles peuvent être détectées précocement
27 Fracture du cuboïde gauche non dé-placée,
mais bien visible sur le cliché en
oblique.
28 Fractures des deuxième et troisième cunéiformes du pied gauche, invisibles sur la
radiographie en oblique (A), bien visibles (flèches) sur la coupe axiale en tomodensito-métrie
(B).
*A *B
29 Fracture par avulsion, non déplacée,
de la base du cinquième métatarsien droit
(flèche).
30 Fracture du col des deuxième, troi-sième,
quatrième et cinquième métatar-siens
du pied gauche, avec légère bascule
plantaire des têtes métatarsiennes.
13

par une hypercaptation à la scintigraphie osseuse au MDP-Tc99 ou,
encore mieux, en IRM, car elles s’accompagnent d’anomalies de la
moelle osseuse qui traduisent la présence d’un oedème : hypo-intensité
en T1 de la moelle « jaune » et très forte hyperintensité dans
les séquences en inversion-récupération (IR) et en écho de spin T2
avec saturation de graisse (SE FAT-SAT). Il peut s’agir d’une simple
contusion osseuse se manifestant par ces anomalies, sans qu’un trait
de fracture soit visible (fig 31). Cette contusion témoigne de
l’importance du traumatisme et elle accompagne en général des
lésions des tissus mous, par exemple des déchirures ligamentaires
du genou. Quelquefois, un trait serpigineux hypo-intense est visible
sur les séquences IR ou en SE FAT-SAT car il contraste avec la forte
hyperintensité de signal de la zone contuse (fig 32). Cet aspect
ressemble tout à fait à celui des fractures par insuffisance survenant
sur un terrain ostéoporotique, sans traumatisme aigu.
FRACTURES-ARRACHEMENTS
Ces fractures par avulsion sont fréquentes chez les sportifs et surtout
chez les jeunes, à cause de la fragilité de leurs apophyses. Elles
peuvent survenir brutalement après un traumatisme violent ou
s’installer insidieusement sur des microtraumatismes répétés. Les
lésions aiguës sont faciles à identifier ; le diagnostic des lésions
chroniques est plus difficile car elles s’accompagnent souvent d’un
remaniement osseux de surface ambigu pouvant faire penser à une
cause infectieuse ou tumorale [84]. Au genou, il y a de nombreux sites
bien connus d’avulsion osseuse, surtout la fracture de Segond qui
est un arrachement du plateau tibial externe accompagnant une
déchirure méniscale et capsulaire. On peut aussi voir un
arrachement du plateau tibial interne de la surface tibiale à
l’insertion des ligaments croisés antérieur ou postérieur, ainsi qu’au
pôle inférieur de la rotule et de la tubérosité antérieure du tibia. Les
berges latérales de la rotule peuvent aussi être arrachées en même
temps que se déchirent les ailerons rotuliens. À la cheville, on peut
voir, surtout chez les malades diabétiques et les ostéoporotiques, une
fracture-avulsion de la tubérosité postérieure du calcanéum à
l’insertion du tendon d’Achille. Enfin, la fracture, très fréquente, de
la tubérosité du cinquième métatarsien est aussi une fracture-arrachement
provoquée par la contraction du muscle court péronier,
avec, vraisemblablement, une participation du bord latéral de
l’aponévrose plantaire qui s’y attache fermement. Quand elles ne
sont pas reconnues sur les radiographies, ces avulsions osseuses sont
facilement identifiées en IRM car elles s’accompagnent d’un oedème
de la moelle osseuse au voisinage de l’arrachement osseux et des
lésions associées des tissus mous.
FRACTURES OSTÉOCHONDRALES
Il peut s’agir de lésions concernant le cartilage articulaire et l’os
sous-chondral, ou seulement le cartilage. Ces fractures
ostéochondrales sont associées à un traumatisme direct, une rupture
ligamentaire ou une luxation de la rotule par exemple. Elles peuvent
aussi s’observer sur des surfaces articulaires, après un mouvement
rotatoire sur un genou en flexion, comme dans les accidents de ski
ou de football (fig 33). Les fractures ostéochondrales sont
particulièrement fréquentes chez les jeunes car, dans le squelette
immature, il n’y a pas de zone cartilagineuse calcifiée et les forces
sont directement transmises à l’os sous-chondral. On rencontre les
fractures ostéochondrales surtout au genou et à la cheville, en
particulier sur le dôme astragalien. Le traitement des fractures
ostéochondrales du dôme astragalien est encore controversé :
traitement conservateur ou traitement chirurgical précoce, sous
arthroscopie ou par arthrotomie. Quoiqu’il en soit, un diagnostic
précis et correct est nécessaire [17]. En ce qui concerne le dôme
astragalien, on distingue les fractures ostéochondrales de
l’ostéochondrite disséquante qui se rencontre surtout chez des
adolescents, au cours de la deuxième décennie principalement, et
qui est souvent méconnue. Généralement, elle évolue bien car le
cartilage n’est pas lésé (fig 18) et n’entraîne pas d’arthrose
tibioastragalienne. Sa physiopathologie reste encore imprécise ;
l’hypothèse le plus couramment admise est celle des
microtraumatismes répétés. L’image radiologique est bien connue ;
c’est celle de l’« oeuf au nid » de siège supéro-interne, quelquefois
bilatérale. Quelquefois, on peut rencontrer des lésions de type
kystique qui apparaissent plus tardivement, au cours de la troisième
décennie, et dont l’origine est encore mal connue. L’arthroscanner
comme l’IRM permettent d’en faire un bon bilan.
FRACTURES DE FATIGUE
Dans le groupe de ce qu’on appelait autrefois fractures de stress, on
distingue aujourd’hui deux types différents de lésions : les fractures
de fatigue et celles par insuffisance. Les premières sont des fractures
31 Contusion osseuse du condyle fémoral interne droit. Imagerie par résonance ma-gnétique,
coupe coronale en inversion-récupération : large zone d’hyperintensité de si-gnal
(oedème de la moelle osseuse). En coupe sagittale T2 (malade en décubitus dorsal),
épanchement articulaire dans la bourse sous-quadricipitale avec un niveau liquidien
(flèche).
32 Fracture occulte du plateau tibial externe gauche. Imagerie par résonance magné-tique,
deux coupes coronales en inversion-récupération : dans la zone très hyperintense
de l’oedème de la moelle osseuse, le trait de fracture serpigineux et hypo-intense est vi-sible
(à gauche, flèche).
33 Fracture du cartilage de la rotule gauche (choc direct chez un footballeur profes-sionnel).
Imagerie par résonance magnétique (IRM), coupe sagittale T2 : perte de subs-tance
(flèche). Arthro-IRM, 3 mois plus tard, coupe axiale T1 avec saturation de
graisse : comblement de la perte de substance cartilagineuse.
14

survenant sur un os sain et sont dues à des microtraumatismes
répétés, surtout chez des sportifs. Les secondes surviennent en
terrain ostéoporotique, après un traumatisme mineur ou sans
traumatisme identifiable.
La classique et bien connue fracture de fatigue dite « de marche »
du deuxième métatarsien n’est pas la seule. De nombreuses activités
physiques peuvent être à l’origine de ces fractures de fatigue, par
exemple chez les sportifs entraînés ou non, ou chez certains
professionnels, comme les danseurs de ballet (fig 34) qui présentent
un risque élevé d’entorses de la cheville et du pied, ainsi que de
fractures aiguës ou de fatigue [55]. Certains sportifs peuvent même
présenter des fractures de fatigue à répétition, localisées au tibia et
au péroné dans 70 % des cas chez les hommes, au pied et à la
cheville dans 50 % des cas chez les femmes. Les coureurs à pied
sont les sportifs les plus concernés : 60 % des cas [46]. Il semble que
certains facteurs biomécaniques constituent un risque élevé : arche
longitudinale du pied très haute, inégalité de longueur des jambes,
excès de varus de l’avant-pied. Chez les coureurs à pied observés
dans cette étude, l’exercice hebdomadaire moyen était de 117 km,
mais ceux qui couraient le plus avaient plus de fractures de
fatigue [46].
En cas de fracture de fatigue, les premières radiographies, réalisées
précocement, sont souvent normales. Quand le diagnostic clinique
est bien établi, il est utile de les répéter après 10 ou 15 jours
d’évolution, et on peut alors observer un signe précoce comme une
fine réaction périostée lamellaire ou une ligne radiotransparente
transverse de la corticale. La scintigraphie osseuse aux MDP-Tc99 se
caractérise par une hypercaptation très précoce également
(sensibilité de près de 100 %), quand les radiographies sont encore
normales. De même, l’IRM est très vite positive, en montrant un
oedème de la moelle osseuse et des tissus mous autour de l’os
concerné. Chez les athlètes de haut niveau, un examen en IRM peut
être utile, car il est nécessaire de faire très précocement un diagnostic
correct et précis. L’IRM paraît même plus sensible que la
scintigraphie osseuse [32].
FRACTURES PAR INSUFFISANCE
Les fractures par insuffisance s’observent chez des patients âgés et
ostéoporotiques, en l’absence de traumatisme ou après un
traumatisme mineur. Ces lésions concernent surtout l’os spongieux
des vertèbres, y compris du sacrum. Elles se rencontrent aussi aux
os longs. Une étude prospective française, conduite dans plusieurs
établissements pour personnes âgées, chez des patients de plus de
65 ans, a montré que la prévalence des fractures par insuffisance des
os longs était de 1 % et la moyenne d’âge des patients atteints de
85 ± 7 ans. Les sites concernés sont la hanche (27 %), la diaphyse
fémorale (24 %), le tibia et/ou le péroné (25 %) et l’humérus (20 %).
Le pronostic vital le plus sombre est associé aux fractures de la
diaphyse fémorale avec une mortalité à 2 mois de 54 % [57].
Le diagnostic des fractures par insuffisance peut s’avérer difficile
durant la phase initiale sur les radiographies qui ne montrent pas
de remaniement de l’os spongieux, alors que, très vite, la
scintigraphie peut révéler une hypercaptation et l’IRM des
anomalies de la moelle osseuse de type oedème : hypo-intensité de
signal en T1, hyperintensité en IR et en T2, surtout avec saturation
de graisse. Aux os longs, les fractures par insuffisance concernant
l’os spongieux sont en général horizontales, car perpendiculaires aux
lignes de force. Parmi les sites classiques, il faut citer le plateau tibial
interne [50], le pilon tibial et le calcanéum. Très rares sont les fractures
horizontales qui se rencontrent sur la corticale de la diaphyse du
tibia et de la diaphyse fémorale [95].
FRACTURES PATHOLOGIQUES
Les fractures pathologiques sont des fractures qui surviennent sur
un os anormal, après un traumatisme mineur ou en l’absence de
traumatisme. Il peut s’agir d’une maladie préalable métabolique
comme l’ostéoporose ou l’ostéomalacie, d’une maladie de Paget,
d’une dysplasie fibreuse, d’une tumeur osseuse bénigne ou maligne
ou, le plus souvent, de métastase osseuse d’un cancer déjà connu ou
non. Si le diagnostic n’est, en général, pas très difficile, la prise en
charge peut s’avérer délicate à cause des lésions associées.
Les radiographies sont essentielles pour le diagnostic des fractures
pathologiques car elles permettent, bien souvent, de reconnaître la
maladie de base, que ce soit une ostéopénie généralisée posant le
diagnostic différentiel d’une ostéoporose et d’une ostéomalacie, une
lésion focale de type tumoral (par exemple un fibrome non ossifiant
chez un jeune ou une métastase osseuse chez un adulte) ou des
signes de maladie de Paget (fig 35). Sur les os longs, la fracture est
souvent transverse, perpendiculaire au grand axe de l’os concerné,
en particulier en cas d’ostéoporose, de maladie de Paget et de
métastase. En cas de tumeur primaire, quelques signes radiologiques
permettent d’évaluer l’agressivité de la lésion : bénigne ou maligne.
D’autres examens d’imagerie médicale peuvent s’avérer nécessaires :
une scintigraphie osseuse pour explorer l’ensemble du squelette en
cas de métastase ou une IRM pour un bilan local intra- et
extraosseux, en cas de tumeur primaire supposée maligne.
FRACTURES SUR IMPLANTS
Les fractures qui surviennent après une ostéosynthèse ou après une
arthroplastie se voient de plus en plus. Leur incidence a beaucoup
augmenté pour plusieurs raisons, en particulier le vieillissement de
la population et la mise en place de prothèse chez des patients plus
jeunes. La prise en charge des fractures survenant chez des malades
déjà porteurs d’un implant (fig 36) est toujours délicate ; elle l’est
encore plus s’il s’agit d’une lésion située entre deux prothèses, par
exemple de la hanche et du genou [44]. Les radiographies suffisent en
général pour en faire le diagnostic.
34 Fracture de fatigue de la base du deuxième métatarsien gauche (lésion bilatérale
et symétrique chez une jeune danseuse de ballet). Première radiographie (à gauche) :
subtile anomalie osseuse passée inaperçue. Deuxième radiographie, 8 mois plus tard (à
droite) : trait radiotransparent caractéristique (flèche).
35 Fracture pathologique transverse de la diaphyse,
compliquant une maladie de Paget du tibia gauche.
15

Luxations
Les luxations post-traumatiques peuvent survenir isolément ou en
association avec des fractures. Les secondes sont beaucoup plus
graves, car les surfaces articulaires lésées sont plus difficiles à
réparer, mais, dans les premières, des lésions associées des tissus
mous, surtout ligamentaires, sont fréquentes et nécessitent un
diagnostic précis et correct, ainsi qu’un traitement spécifique.
LUXATIONS DU GENOU
L’incidence des luxations du genou n’est pas bien connue, car il est
probable que la plupart ne sont pas rapportées. Aux États-Unis, dans
la célèbre Mayo Clinic, on a relevé 14 luxations du genou pour
2 000 000 d’admissions. En outre, 20 % des luxations seraient déjà
réduites à l’admission selon Wascher et al [94]. Le mécanisme des
luxations du genou varie et peut survenir après un accident de sport
ou de la circulation, à basse ou haute énergie. La position du genou
et l’amplitude des mouvements engendrent des lésions
ligamentaires. C’est l’hyperextension qui est le mécanisme le plus
fréquent ; une combinaison avec un varus ou un valgus forcé
provoque des ruptures des ligaments latéraux. Dans les accidents
de motocyclette, c’est en position fléchie à 90°, avec une force
violente dirigée en arrière, que survient la luxation. Les deux
ligaments croisés, isolément ou ensemble, sont souvent rompus dans
les luxations du genou. On distingue cinq grands types de luxation
du genou : antérieure, postérieure, latérale, médiale et rotatoire. De
nombreuses lésions associées peuvent compliquer une luxation du
genou, surtout des lésions artérielles dont la fréquence est estimée à
32 % des cas.
Les radiographies permettent de bien préciser la position des os et
les fractures associées (fig 37). Selon le déplacement du fémur et du
tibia, il est possible de préjuger des lésions ligamentaires associées.
Si une lésion de l’artère poplitée est suspectée, une artériographie
en urgence s’impose. Enfin, l’IRM est la technique de choix pour
faire le bilan des ruptures ligamentaires. En cas de fractures
associées, il est préférable de faire cet examen avant la réduction
pour éviter les artefacts métalliques dus au matériel d’ostéosynthèse.
LUXATION DE LA ROTULE
La luxation fémoropatellaire s’explique par la relative instabilité et
la position superficielle de cette articulation. Elle survient
habituellement après un mouvement forcé de rotation ou de torsion,
avec une contraction simultanée du quadriceps. Il arrive souvent
qu’une telle luxation se réduise spontanément ou soit réduite par
un témoin de l’accident ou le médecin, avant même tout examen. La
réduction fermée est aisément réalisée. Les indications pour un
traitement chirurgical après une luxation aiguë sont encore assez
controversées. Les gros fragments osseux doivent être fixés et les
ailerons rotuliens rompus réparés.
Les radiographies du genou de face et de profil doivent être suivies
d’une radiographie axiale de la rotule. Une axiale des deux rotules,
à 30° ou 45° de flexion, permet la comparaison. L’alignement de la
rotule et de la trochlée est facilement évalué sur ces clichés en axial.
Sur le profil, on note la position normale, haute ou basse de la rotule
et, souvent, il y a une tuméfaction de la bourse synoviale sous-quadricipitale
qui traduit un épanchement. En IRM, il est possible
de mettre en évidence une rupture des ailerons rotuliens, avec ou
sans arrachement d’un fragment osseux (fig 38).
36 Fracture spiroïde, à trois fragments,
de la diaphyse du fémur gauche, à la pointe
d’un implant de type PFN (proximal fe-moral
nail).
37 Luxation antérieure du genou droit, ouverte, associée à plusieurs fractures du
condyle externe, de la rotule et des plateaux tibiaux.
38 Luxation réduite de la rotule droite. Imagerie par résonance magnétique, coupes
axiales T1 (à gauche) et T2 avec saturation de graisse (à droite) : épanchement articu-laire,
fragment ossseux intra-articulaire (flèches) associés à une rupture de l’aileron ro-tulien
interne (pointe de flèche).
16

LUXATIONS TIBIOASTRAGALIENNES
Si les entorses de la cheville sont particulièrement fréquentes, les
luxations de la cheville le sont moins. Les luxations de la cheville
sont souvent associées à des fractures malléolaires (fig 39) et à une
disjonction de la syndesmose (fig 40). Les luxations
tibioastragaliennes pures, sans fracture, sont très rares. Dans une
série de 16 malades, Elise et al décrivent huit luxations postéro-internes,
quatre postérieures, une antérieure et les trois autres plus
complexes [21]. Dans ce groupe, il y avait 14 hommes et deux femmes,
avec une moyenne d’âge de 37 ans. Dans tous les cas, un
traumatisme violent était à l’origine de ces luxations : choc direct,
chute et accident de la circulation. La réduction a été faite en
urgence ; les huit malades avec réduction fermée ont été traités
orthopédiquement et les huit autres avec luxation ouverte ont été
opérés. Dans cette série, la récupération fonctionnelle a été bonne
pour la plupart des malades.
Les simples radiographies suffisent au diagnostic initial. Dans les
fractures ouvertes, les lésions des tissus mous, surtout les ruptures
ligamentaires, sont évaluées en cours d’opération. Par la suite, il
s’agit d’évaluer les séquelles d’instabilité et l’arthrose secondaire par
des radiographies.
LUXATIONS SOUS-ASTRAGALIENNES
Les luxations sous-astragaliennes comportent à la fois une luxation
astragalocalcanéenne et astragaloscaphoïdienne. Peu de cas ont été
décrits dans la littérature ; Leitner en a décrit 42 (1 %) dans une série
de 4 215 luxations aiguës [51]. Un mouvement en inversion forcée du
pied peut provoquer une luxation interne, alors qu’une éversion
peut provoquer une luxation externe. Le mécanisme est
habituellement à haute énergie : chute, accident de la circulation ou
de sport (en particulier de basket-ball).
Les radiographies réalisées en urgence ne sont pas toujours de
bonne qualité à cause de la déformation du pied et la luxation peut
être sous-estimée. C’est la radiographie de la cheville de profil qui
est la plus utile, en montrant le manque de parallélisme des surfaces
de la tête astragalienne et du scaphoïde ou des facettes articulaires
astragalocalcanéennes postérieures. Un examen en TDM doit être
réalisé rapidement pour bien analyser ces luxations (fig 41) ; si les
radiographies semblent normales, un tel examen est encore indiqué
pour rechercher des fractures occultes, car l’association d’une
luxation sous-astragalienne et de fractures n’est pas rare.
LUXATIONS DE L’ARTICULATION DE CHOPART
L’articulation de Chopart comprend les articulations entre la tête de
l’astragale et le scaphoïde tarsien d’une part, et entre la surface
articulaire antérieure du calcanéum et du cuboïde d’autre part. Les
luxations de l’articulation de Chopart représentent environ 10 % de
toutes les luxations du pied. Il s’agit le plus souvent d’une luxation
de l’articulation astragaloscaphoïdienne qui est plutôt rare, en
dehors de la neuroarthropathie de Charcot. Le mécanisme de cette
luxation est habituellement une flexion plantaire forcée.
LUXATIONS TARSOMÉTATARSIENNES
Les luxations du complexe tarsométatarsien, appelées également de
l’articulation de Lisfranc, sont les plus fréquentes du pied (fig 42).
Comme celles de l’articulation de Chopart, elles sont dues à un
mécanisme de flexion plantaire forcée. Les quatre derniers
métatarsiens sont solidement unis entre eux par des ligaments
transverses dorsaux et ventraux, ce qui n’est pas le cas du premier
et du deuxième. Cette disposition anatomique permet d’expliquer
que, le plus souvent, les déplacements intéressent soit le premier
métatarsien, soit le bloc des quatre derniers métatarsiens. Ces
luxations sont souvent associées à des lésions tendineuses du
jambier antérieur ou des extenseurs, et même à des lésions
musculaires. Une réduction, le plus anatomique possible, s’impose
pour diminuer le risque d’arthrose secondaire. Le bilan
radiographique ne pose pas de problème particulier. Un bilan en
TDM ou IRM n’est, en général, pas nécessaire [62].
39 Luxation de la cheville droite associée à des fractures malléolaires multifragmen-taires
et à une fracture du dôme astragalien.
40 Luxation de la cheville droite associée à une fracture
oblique du péroné et une rupture de la syndesmose.
41 Luxation rotatoire sous-astragalienne droite.
A. Radiographie de profil : subtile anomalie de l’interligne articulaire
astragaloscaphoïdien qui paraît pincé.
B. Tomodensitométrie : luxation externe de la tête de l’astragale par rap-port
au scaphoïde tarsien.
*A
*B
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