Traumatismes de la hanche

1. Traumatismes de la hanche
C Paul
P Laffargue
D Fron
X Demondion
H Migaud
A Cotten
Résumé. – Les traumatismes de la hanche sont fréquents. Leur pronostic fonctionnel dépend d’une prise en
charge thérapeutique adaptée et réalisée dans les meilleurs délais. Cette démarche passe par la nécessité d’un
discours commun radiologique et chirurgical. Nous détaillons, dans ce but, les classifications radiographiques
des fractures de l’extrémité supérieure du fémur chez l’adulte et l’enfant. Nous traiterons également de la
place des différents examens complémentaires radiologiques dans le bilan des luxations de hanche et dans la
détection des fractures de contrainte et des éventuelles complications post-traumatiques.
© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : fémur, fracture, hanche, luxation, traumatisme.
Introduction
Les traumatismes de la hanche sont fréquents et leurs conséquences
sur le pronostic fonctionnel importantes, d’où l’intérêt d’un
diagnostic précoce et précis, permettant une prise en charge
thérapeutique adaptée.
Nous ne traitons ici que des lésions traumatiques de l’extrémité
supérieure du fémur. Les lésions acétabulaires sont traitées dans le
chapitre sur les traumatismes du bassin.
Rappel anatomique
Il constitue un prérequis indispensable à la compréhension des
classifications des fractures et de leurs conséquences vasculaires.
CAPSULE ARTICULAIRE
La connaissance de son insertion permet de distinguer les fractures
intracapsulaires des fractures extracapsulaires dont le pronostic et le
traitement sont différents.
La capsule articulaire est un manchon fibreux unissant le col fémoral
à l’acétabulum. Elle s’insère médialement sur le limbus acétabulaire
et/ou la face latérale du labrum. Juste avant son insertion
acétabulaire, elle se divise en un faisceau superficiel et un faisceau
profond pour former un tunnel ostéofibreux contenant le tendon
réfléchi du muscle droit de la cuisse. Latéralement, la capsule
s’insère en avant sur la ligne intertrochantérique et en arrière plus
médialement, à la jonction deux tiers médial-un tiers latéral du col,
laissant ainsi la crête intertrochantérique en situation extra-articulaire
(fig 1).
La capsule est constituée d’un certain nombre de fibres de direction
variable. Certaines sont circulaires, profondes et épaississent la
partie latérale de la capsule en formant la zone orbiculaire. Des
fibres récurrentes issues de la face profonde de la partie inférieure
de la capsule remontent sur le col fémoral. C’est par leur
intermédiaire que les artères nourricières du col et de la tête, issues
des artères circonflexes, sont appliquées contre l’os. Ces fibres
forment des replis appelés freins capsulaires dont le plus
volumineux correspond au repli d’Amantini.
La partie superficielle de la capsule est constituée de fibres
longitudinales étendues de l’os coxal au fémur. Leur épaississement
est à l’origine de trois ligaments de renforcement capsulaire : le
ligament iliofémoral, le ligament pubofémoral et le ligament
ischiofémoral [9].
VASCULARISATION
La vascularisation de la hanche dépend (fig 2) [9] :
– des artères circonflexes latérale (antérieure) et médiale
(postérieure), branches de l’artère fémorale profonde. Ces deux
artères forment, en s’anastomosant autour du col chirurgical du
fémur, un cercle artériel extracapsulaire. Celui-ci donne des rameaux
ascendants pour l’articulation, mais surtout pour le col et la tête ;
– de la branche postérieure de l’artère obturatrice issue de l’artère
iliaque interne. Elle vascularise la partie antéro-inférieure et médiale
de l’articulation et donne notamment l’artère acétabulaire qui
pénètre dans la fosse acétabulaire ;
– de l’artère glutéale inférieure en arrière ;
– de l’artère glutéale supérieure qui vascularise la partie supérieure
de l’articulation et donne notamment l’artère du toit acétabulaire.
Anne Cotten : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Christelle Paul : Chef de clinique.
Service de radiologie ostéoarticulaire.
Philippe Laffargue : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Henri Migaud : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Unité de traumatologie-orthopédie.
Hôpital Roger Salengro, CHRU de Lille, 59037 Lille cedex, France.
Damien Fron : Praticien hospitalier, service de chirurgie orthopédique, hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de
Lille, 59037 Lille cedex, France.
Xavier Demondion : Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier, laboratoire d’anatomie,
faculté de médecine Henri Warembourg, 59000 Lille, France.
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 31-030-G-30
31-030-G-30
Toute référence à cet article doit porter la mention : Paul C, Laffargue P, Fron D, Demondion X, Migaud H et Cotten A. Traumatismes de la hanche. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits
réservés), Radiodiagnostic - Neuroradiologie-Appareil locomoteur, 31-030-G-30, 2002, 11 p.

2. 31-030-G-30 Traumatismes de la hanche Radiodiagnostic
Lors d’une fracture cervicale, la déchirure capsulaire entraîne un
certain degré d’ischémie osseuse. Les sources de revascularisation
proviennent du ou des réseau(x) vasculaire(s) intact(s), d’une
néogenèse artérielle au niveau de la ligne fracturaire et du tissu
fibrocicatriciel engainant le foyer [5].
La vascularisation de la hanche de l’enfant présente certaines
particularités [47]. À la naissance, la diaphyse fémorale ossifiée
s’arrête au niveau du cartilage de conjugaison commun de la tête
fémorale et du grand trochanter. La base du col est entourée par le
cercle artériel extracapsulaire d’où naissent des branches cervicales
ascendantes. Ces branches donnent naissance à des artères
métaphysaires et épiphysaires qui constituent le cercle artériel intra-articulaire
cervicocéphalique.
Durant la croissance, il existe des anastomoses entre les artères
épiphysaires et métaphysaires à la surface du col fémoral. En revanche,
le cartilage cervicocéphalique constitue une barrière entre les vaisseaux
épiphysaires et métaphysaires jusqu’à la maturité où les deux systèmes
se rejoignent. La vascularisation est donc principalement dérivée du
cercle artériel extracapsulaire et du cercle intra-articulaire, l’artère du
ligament rond ne constituant qu’un apport complémentaire.
1 A. Articulation coxofémorale, vue antérieure.
La capsule s’insère distalement au niveau de la ligne in-tertrochantérique
(flèche noire). Elle est renforcée par
trois structures ligamentaires : les ligaments iliofémoral
(flèches courtes), pubofémoral (tête de flèche) et ischio-fémoral.
B. Articulation coxofémorale, vue postérieure. La crête
intertrochantérique (flèche noire) est en situation extra-articulaire.
Les ligaments de renforcement iliofémoral
(flèche courte) et ischiofémoral (tête de flèche) sont bien
individualisés.
Fractures de l’extrémité supérieure
du fémur chez l’adulte
On différencie les fractures intracapsulaires (cervicales et sous-capitales)
des fractures extracapsulaires (trochantériennes). Le bilan
radiographique repose sur un cliché de la hanche de face et un profil
d’Arcelin. La place de l’imagerie complémentaire en cas de
radiographie normale ou douteuse chez le sujet âgé s’apparente à
celle des fractures de contrainte (voir supra).
FRACTURES INTRACAPSULAIRES
On distingue, classiquement, les fractures cervicales des fractures
sous-capitales. Cependant, la comminution ou l’impaction du foyer
traumatique rend, en pratique, leur distinction parfois difficile.
¦ Classifications radiographiques des fractures
intracapsulaires
Elles constituent une aide dans la prise en charge thérapeutique, et
dans l’évaluation pronostique. Elles doivent être simples et
reproductibles.
*A
*B
2 A. Vascularisation artérielle de l’articulation coxofémo-rale,
vue antérieure. 1. Artère obturatrice. 2. rameau pu-bien.
3. artère acétabulaire. 4. branche postérieure de l’ar-tère
obturatrice. 5. artère circonflexe latérale (antérieure).
6. artère circonflexe médiale (postérieure).
B. Vascularisation artérielle de l’articulation coxofémo-rale,
vue postérieure. 1. Artère glutéale inférieure. 2. ar-tère
circonflexe médiale (postérieure).3. rameau récurrent.
4. artère inférieure du col. 5. rameau récurrent de la bran-che
postérieure de l’artère obturatrice. 6. artère du toit
acétabulaire.
*A
*B
2

3. Radiodiagnostic Traumatismes de la hanche 31-030-G-30
*A *B
Classification de Garden [5, 14, 15, 35]
Il s’agit de la classification la plus utilisée (fig 3). Elle repose sur un
cliché radiographique de hanche de face.
Stade I : fracture engrenée en coxa valga. Les travées osseuses de la
tête fémorale apparaissent plus verticales en raison de la bascule de
la tête (fig 4).
Stade II : fracture complète non déplacée. Les travées osseuses sont
interrompues mais conservent une orientation normale (fig 5).
Stade III : fracture complète engrénée en coxa vara. Les travées
osseuses de la tête sont horizontalisées. Il existe une bascule
postérieure et inférieure de la tête fémorale lui donnant un aspect
arrondi très caractéristique sur les clichés radiographiques (fig 6).
Stade IV : fracture complète en coxa vara avec désolidarisation des
fragments (fig 7).
Cette classification permet une approche du risque vasculaire osseux
mais ne tient pas compte de l’importance du déplacement [5]. En
outre, elle manque de reproductiblité et, selon Frandsen [14], la
concordance interobservateur ne serait que de 22 %. En fait,
3 Classification de Gar-den.
A. Stade I.
B. Stade II.
C. Stade III.
D. Stade IV.
*C
*D
4 Fracture cervicale de
type Garden I.
5 Fracture cervicale de
type Garden II
6 Fracture cervicale de
type Garden III.
7 Fracture cervicale de
type Garden IV
3

4. 31-030-G-30 Traumatismes de la hanche Radiodiagnostic
beaucoup d’équipes ont plutôt tendance à dissocier les fractures non
déplacées (stades I et II) des fractures déplacées (stades III et IV).
AO classification [3, 31, 32]
Plus récemment, la formation AO/ASIF a présenté à la Société
Internationale de chirurgie orthopédique et traumatologique
(SICOT) une classification globale intégrant l’ensemble des formes
anatomiques des fractures. Le codage alphanumérique adopté est
établi au moyen de deux chiffres pour la localisation de la fracture,
suivis d’une lettre et de deux chiffres pour son diagnostic (exemple :
32-C2.2). Chaque os ou groupe d’os est représenté par un chiffre
allant de 1 à 9 (3 pour le fémur), et se subdivise en trois segments : 1
pour proximal, 2 pour diaphysaire et 3 pour distal.
Nous ne détaillerons ici que la classification concernant le fémur
proximal ou 31.
Le segment proximal du fémur est délimité en bas par un trait
transversal passant par la limite distale du petit trochanter. Ce
segment est le siège de trois ensembles lésionnels topographiques,
la région trochantérienne (A) séparée du col par la ligne
intertrochantérienne, le col (B) et la tête (C) recouverte de cartilage.
Les arrachements isolés du grand et du petit trochanter sont classés
sous D1, comme toute fracture inclassable dans un des groupes
principaux. Chaque ensemble lésionnel topographique est ensuite
classé en sous-groupes (tableau I). Cette classification, bien que
complexe, fait actuellement usage de référence tant d’un point de
vue pronostique que thérapeutique.
Nous ne détaillerons pas les autres classifications des fractures
intracapsulaires (Pauwells, Soeur, etc) puisqu’elles ne sont pas
utilisées en pratique.
FRACTURES EXTRACAPSULAIRES
Selon la topographie du trait de fracture au sein du massif
trochantérien, on distingue les fractures cervicotrochantérienne,
intertrochantérienne, pertrochantérienne, sous-trochantérienne et
trochantérodiaphysaire.
¦ Classifications radiographiques
La classification AO détaillée plus haut (tableau I) est, là encore, la
classification de référence (31 A pour les fractures extracapsulaires).
Cependant, Pibarot [39] a récemment proposé de distinguer les
fractures stables des fractures instables en s’appuyant sur la
classification de Bombart et Ramadier.
Fractures stables
On distingue :
– les fractures cervicotrochantériennes ;
– les fractures pertrochantériennes simples. La fracture extradigitale
d’Ottolenghi en constitue une forme particulière. Le trait de fracture,
plus latéral que dans la forme habituelle, laisse sur le fragment
proximal toutes les insertions des muscles rotateurs externes de la
hanche, ce qui entraîne une ouverture postérieure du foyer de
fracture ;
– les fractures intertrochantériennes (fig 8).
Fractures instables
On distingue :
– les fractures pertrochantériennes complexes (fig 9, 10) ;
– les fractures trochantérodiaphysaires (fig 11) et
sous-trochantériennes.
En pratique, il n’existe actuellement pas de classification simple
permettant une évaluation à la fois pronostique et thérapeutique des
Tableau I. – Classification AO de l’extrémité proximale du fémur.
A1 Fracture de la région trochantérienne, simple
1 : cervicotrochantérienne
2 : pertrochantérienne
1) non impactée 2) impactée
3 : trochantérodiaphysaire
1) haute 2) basse
A2 Fracture de la région trochantérienne, pertrochantérienne plurifragmentaire
1 : à 1 fragment intermédiaire
1) postéromédial 2) postérieur
2 : à deux fragments intermédiaires
3 : à plus de deux fragments intermédiaires
A3 Fracture de la région trochantérienne, intertrochantérienne
1) sans refend trochantérien 2) avec refend trochantérien
1 : oblique, simple
2 : transversale, simple
3 : à coin médial
B1 Fracture du col, subcapitale peu déplacée
1 : impactée en valgus marqué
1) bascule postérieure < 15° 2) bascule postérieure > 15°
2 : impactée en valgus modéré
1) bascule postérieure < 15° 2) bascule postérieure > 15°
3 : sans déplacement
B2 Fracture du col, transcervicale
1 : basicervicale
2 : médiocervicale par adduction
3 : médiocervicale par cisaillement
B3 Fracture du col, subcapitale déplacée
1 : en varus modéré
2 : en translation modérée
3 : à grand déplacement
1) en varus 2) en translation
C1 Fracture de la tête, séparation pure
1 : arrachement parcellaire du ligament rond
2 : associée à une rupture du ligament rond
3 : à gros fragment
C2 Fracture de la tête, tassement pur
1 : postérosupérieur
2 : antérosupérieur
3 : supérolatéral
C3 Fracture de la tête, forme combinée
1 : tassement + séparation
2 : séparation + fracture du col fémoral
3 : tassement + fracture du col fémoral
fractures de l’extrémité supérieure du fémur, qu’elles soient intra-ou
extracapsulaires. Le compte rendu radiologique doit, à cette fin,
préciser :
8 Fracture intertrochan-térienne
avec détachement
du petit trochanter.
4

5. Radiodiagnostic Traumatismes de la hanche 31-030-G-30
– le siège anatomique du trait de fracture ;
– le caractère déplacé (en varus ou en valgus) ou non de la fracture
et son importance ;
– le nombre de fragments osseux ;
– la présence d’un trait de refend articulaire ou non.
FRACTURES DE LA TÊTE FÉMORALE
Ces fractures, rares, sont en règle générale associées à une luxation
traumatique postérosupérieure [31] (voir supra).
FRACTURES PARCELLAIRES
¦ Fracture isolée du grand trochanter
Elle résulte le plus souvent d’un choc direct.
¦ Fracture isolée du petit trochanter
Sa découverte doit faire rechercher, chez l’adulte, une fracture
pathologique (fig 12).
COMPLICATIONS
¦ Ostéonécrose
Le pourcentage d’ostéonécrose de la tête fémorale après fracture
cervicale varie de 15 à 80 % que le traitement soit conservateur ou
chirurgical [15]. Il est essentiellement influencé par le stade de Garden.
Son incidence est infime en cas de fracture extracapsulaire (0 à 2 %).
Dans les luxations de hanche, il existerait 5 % d’ostéonécrose si la
réduction a été réalisée dans un délai de 6 heures contre 59 % si ce
délai a été dépassé.
¦ Algodystrophie
L’algodystrophie post-traumatique est rare au niveau de la hanche.
Un délai de 4 à 8 semaines est habituellement nécessaire à la
détection radiographique de la raréfaction osseuse hétérogène de la
tête fémorale, à prédominance sous-chondrale.
Fractures de l’extrémité supérieure
du fémur chez l’enfant
FRACTURES DU COL FÉMORAL
Ce sont des fractures très rares chez les enfants (moins de 1 % de
l’ensemble des fractures de l’enfant). Elles sont le plus souvent
secondaires à de violents traumatismes et se compliquent
fréquemment. Rarement, elles sont consécutives à des traumatismes
minimes, des maltraitances. Plus fréquemment, elles peuvent
survenir sur os pathologique (kyste osseux ou dysplasie fibreuse
notamment). La rareté de ces fractures a rendu impossible toute
standardisation thérapeutique.
La classification de Delbet, complétée par Touzet, est toujours
utilisée. On distingue quatre types de fractures (fig 13) :
¦ Type I : décollement épiphysaire
C’est la séparation aiguë traumatique de la jonction
épiphysométaphysaire. Elle représente 8 % des fractures de
9 Fracture pertrochanté-rienne
plurifragmentaire à 1
fragment intermédiaire pos-téromédial
(classée 31A2.1
par la fondation AO).
10 Fracture pertrochantérienne pluri-fragmentaire
à plus de deux fragments in-termédiaires
(classée 31A2.3).
11 Fracture trochantérodiaphysaire plu-rifragmentaire.
12 Fracture-arrachement
du petit trochanter. La
trame osseuse hétérogène
du col fémoral témoigne
d’un lymphome osseux as-socié.
5

6. 31-030-G-30 Traumatismes de la hanche Radiodiagnostic
*A *B *C *D
l’extrémité supérieure du fémur et survient souvent chez de jeunes
enfants (moins de 4 ans), notamment lors de maltraitance ou d’une
délivrance difficile. Elle doit être différenciée des déplacements aigus
de la tête fémorale sur épiphysiolyse chronique. Dans 50 % des cas,
le déplacement est très important et l’épiphyse fémorale se luxe en
arrière [5]. Le risque d’ostéonécrose ou d’épiphysiodèse est alors
important [21].
Le diagnostic de décollement épiphysaire peut être difficile chez les
nouveau-nés car le noyau d’ossification n’est pas encore visualisé.
Cliniquement, une attitude en flexion, adduction et rotation externe,
associée à un raccourcissement du membre inférieur et à une
absence de mouvement spontané, peut faire évoquer le diagnostic.
¦ Type II : fracture cervicale (fig 14)
C’est la plus fréquente (50 %). Elle intéresse la partie moyenne du
col fémoral. Contrairement à celle de l’adulte, il n’y a pas de
comminution postérieure [5]. La fréquence de l’ostéonécrose de la tête
fémorale dans les suites est directement liée au degré de
déplacement initial de la fracture.
¦ Type III : fracture basicervicale
ou cervicotrochantérienne (fig 15)
Elle représente environ un tiers des cas. Le trait siège dans la zone
de faiblesse à la jonction du col et du massif trochantérien. La
situation de ce trait par rapport au cartilage de croissance a permis
à Rigault (fig 16) d’en distinguer quatre formes [47] :
– la véritable fracture basicervicale (fig 16A), dont le trait arrive à la
limite interne du grand trochanter. Avant réduction, elle est difficile
13 Classification de Delbet.
A. Type I : Décollement épiphysaire.
B. Type II : Fracture cervicale.
C. Type III : Fracture basicervicale.
D. Type IV : Fracture inter- ou pertrochanté-rienne.
à différencier de la fracture transcervicale à trait vertical en raison
de la rotation externe du fragment distal effaçant le col sur la
radiographie de face. C’est la radiographie de profil, après
réduction, qui permet le plus souvent de les distinguer ;
– la fracture basicervicale avec décollement de la partie supéro-interne
du grand trochanter (fig 16B) (trois fragments) ;
– la fracture basicervicale avec décollement complet du grand
trochanter (fig 16C) ;
– la fracture basicervicale avec décollement inférieur du grand
trochanter (fig 16D). Contrairement aux trois formes précédentes, le
15 Fracture basicervicale.
*A *B
14 Fracture transcervi-cale.
6

7. Radiodiagnostic Traumatismes de la hanche 31-030-G-30
*A *B *C *D
trait n’intéresse pas le hile vasculaire du col. Le pronostic favorable
de cette fracture la rapproche des fractures trochantériennes.
¦ Type IV : fracture inter- ou pertrochantérienne
C’est une fracture extracapsulaire rare chez l’enfant (12 %). Comme
elle respecte la vascularisation, le risque de nécrose est minime.
FRACTURES SOUS-TROCHANTÉRIENNES (fig 17)
Le trait est situé sous le petit trochanter. Le périoste interne est
généralement intact. Le fragment distal est presque toujours déplacé
en abduction, flexion et rotation externe sous l’effet de la traction
des muscles moyen et petit fessiers, psoas iliaque et
pelvitrochantériens.
FRACTURES DES GRAND ET PETIT TROCHANTERS
Elles sont généralement dues à des accidents de sport. Ce sont des
avulsions par contraction isométrique brutale des muscles moyen et
petit fessiers ou psoas iliaque contre résistance.
COMPLICATIONS
Leur fréquence est élevée (20 à 60 % selon les auteurs) [14].
¦ Ostéonécrose
Elle est fréquente (17 à 47 % selon les auteurs) et survient dans
l’année suivant la fracture. Elle est directement liée à l’importance
du déplacement initial de la fracture et à la vulnérabilité de la
suppléance vasculaire de l’épiphyse fémorale proximale. D’autres
facteurs comme l’âge supérieur à 10 ans ou la qualité de la réduction
orthopédique ont également été mis en cause [30]. En revanche, le
16 Les quatre formes de fractures basicervicales selon Ri-gault.
type de traitement choisi n’aurait pas d’incidence sur la survenue
ou non d’une ostéonécrose. Une réduction immédiate à ciel ouvert
associée à une fixation interne et à une évacuation de l’hématome
intracapsulaire ont cependant été recommandées.
¦ Pseudarthrose (6,5 à 13 % selon les auteurs)
Pour beaucoup d’auteurs, elle est due à l’absence de réduction
anatomique adéquate et survient généralement en cas de fracture
déplacée.
¦ Épiphysiodèse (5 à 65 % selon les auteurs)
Elle serait plus fréquente en cas de fixation interne transphysaire [30]
ou d’ostéonécrose associée. Cependant, selon Hughes [20], il est plus
important d’assurer une stabilité de la fracture que d’épargner à tout
prix la physe. Elle peut entraîner une inégalité de longueur des
membres inférieurs (ne dépassant généralement pas 2 cm), une coxa
valga ou vara.
¦ Attitude vicieuse en coxa vara
(19 à 30 % selon les auteurs)
Elle peut résulter de l’atteinte de la physe, d’une réduction
insuffisante ou d’une impossibilité à maintenir la réduction [8]. Elle
pourrait être liée à une pseudarthrose, à une épiphysiodèse ou à
une combinaison de ces différentes complications. Si elle est sévère,
elle peut entraîner une déviation des muscles abducteurs ou fessiers
et se compliquer à terme de coxarthrose. Une atténuation
progressive de la déformation peut être espérée chez les jeunes
enfants et les patients présentant un angle coxofémoral supérieur à
110 degrés.
¦ Coxite laminaire
D’évolution rapide, elle est responsable d’une hanche enraidie. Il
s’agit d’une complication rare [13].
Luxation traumatique de hanche
FRÉQUENCE ET MÉCANISMES DE SURVENUE
Cette lésion traumatique ne représente que 2 à 5% de l’ensemble
des luxations articulaires. Les luxations postérieures sont les plus
fréquentes (85 %) et sont habituellement secondaires à un choc direct
sur un genou fléchi, contre un tableau de bord par exemple,
poussant la tête fémorale en arrière. Aussi, existe-t-il des lésions
associées du genou dans 26 % des cas, avec notamment une fracture
de la patella dans 4 % des cas ou une rupture du ligament croisé
postérieur.
Les luxations antérieures sont moins fréquentes (10 %) et résultent
soit d’un mécanisme de rotation externe sur une hanche en
abduction, soit d’une extension forcée de la hanche. Les luxations
bilatérales de hanche sont rares (1 %).
17 Fracture sous-trochan-térienne.
7

8. 31-030-G-30 Traumatismes de la hanche Radiodiagnostic
Un traumatisme violent est souvent à l’origine de ces luxations.
Cependant, elles peuvent parfois survenir lors d’une simple chute
(personnes âgées), en courant, en dansant ou lors de convulsions.
Les hyperlaxités (syndrome de Down, maladie d’Ehlers-Danlos…)
sont des facteurs favorisants. Une rétroversion ou une diminution
de l’antéversion du col fémoral serait un facteur prédisposant à la
luxation postérieure tandis qu’une augmentation de l’antéversion du
col fémoral favoriserait la luxation antérieure de la tête fémorale.
Les luxations traumatiques (fig 18) sont rares chez le jeune enfant
(moins de 6 ans). Elles surviennent à l’occasion d’un traumatisme
mineur, sans fracture associée, et pourraient être favorisées par des
défauts d’orientation céphalique ou acétabulaire et par la laxité
capsuloligamentaire habituelle à cet âge [16].
DIAGNOSTIC CLINIQUE
L’examen clinique fait évoquer le type de luxation. Lors de la
luxation postérieure, la jambe est en adduction, flexion et rotation
interne alors qu’elle est en flexion, abduction et rotation externe en
cas de luxation antérieure. De rares cas de luxation inférieure ont
été rapportés (luxatio erecta). La hanche est alors en hyperflexion
avec le genou fléchi sur la poitrine. La tête fémorale luxée peut être
proéminente au niveau de la fesse en cas de luxation postérieure ou
palpée au niveau du triangle de Scarpa si le déplacement est
antérosupérieur. Il existe également un raccourcissement du membre
inférieur atteint.
CLASSIFICATION
Cette classification est radiographique. Elle est fondée sur le
déplacement anatomique de la tête fémorale et la rotation de la
diaphyse fémorale. L’analyse de la rotation est fondamentale pour
reconnaître le déplacement antérieur ou postérieur de la tête
fémorale. Dans les luxations postérieures, le fémur est en rotation
interne avec, par conséquent, un petit trochanter peu visible. Dans
les luxations antérieures, le fémur est en rotation externe. Le petit
trochanter est donc bien visualisé. L’agrandissement ou la réduction
apparente de la taille de la tête fémorale par rapport au côté opposé
peut également constituer un élément sémiologique permettant de
différencier les luxations antérieures et postérieures. Enfin, selon la
position de la tête fémorale, on distingue dans les luxations
postérieures la forme iliaque ou supérieure (fig 19), de loin la plus
fréquente, et la forme ischiatique ou inférieure (fig 20). Dans les
luxations antérieures, on distingue les formes supérieures (pubienne
ou iliaque) de la forme inférieure ou obturatrice (fig 21) [6, 52].
Le bilan radiographique repose sur un cliché de bassin, une hanche
de face et un profil d’Arcelin. En cas de fracture associée de l’os
coxal, les trois quarts alaire et obturateur doivent être réalisés, même
si un examen tomodensitométrique complémentaire est planifié, car
ces incidences sont particulièrement utiles pour le suivi
radiographique du patient.
LÉSIONS ASSOCIÉES
Leur recherche doit être systématique car elles modifient la prise en
charge thérapeutique des patients.
– Les fractures de l’acétabulum. Elles sont fréquentes en cas de
luxation postérieure de la tête fémorale (60 %) (fig 22). Il s’agit le
plus souvent d’une lésion du mur postérieur, plus rarement du toit
du l’acétabulum. Elles s’observent plus rarement en cas de luxation
antérieure.
– Les fractures-luxations de la tête fémorale. Des fractures de la tête
fémorale sont retrouvées dans 7 à 15% des cas après luxation de
hanche. La classification de Pipkin distingue quatre types de lésions :
– type I : le fragment est petit, sous la fovea ;
– type II : le fragment est volumineux, au-dessus de la fovea, et
fragilise le col fémoral ;
– type III : type I ou II associé à une fracture du col. Les
manoeuvres de réduction sont alors de réalisation difficile ;
– type IV : type I ou II associé à une fracture du rebord
acétabulaire.
– Il existe une fracture-impaction de la tête fémorale dans 35 à
55 % des cas de luxation antérieure. L’encoche, postéro-supéro-externe,
est analogue à celle de Hill-Sachs à l’épaule. Il peut s’y
associer des lésions du labrum.
– Les fractures du col fémoral, du grand trochanter ou de la diaphyse
fémorale.
– L’avulsion de l’épine iliaque antéro-inférieure (luxation
antérosupérieure iliaque).
– Les lésions du genou et fractures de la patella dans les luxations
postérieures.
– Les lésions nerveuses associées (nerf sciatique), résultant soit d’un
impact direct de la tête fémorale sur le nerf, soit, le plus souvent,
d’un étirement plexique.
PLACE DE L’IMAGERIE
L’imagerie poursuit quatre buts :
– confirmer le diagnostic, identifier le type de luxation et déterminer
les lésions associées, notamment les fractures de l’acétabulum et de
la tête fémorale ;
18 Luxation de hanche
droite chez un enfant.
19 Luxation postérosupé-rieure
ou iliaque de hanche
droite.
8

9. Radiodiagnostic Traumatismes de la hanche 31-030-G-30
– déterminer si la réduction peut être orthopédique ;
– aider et assister l’acte chirurgical ;
– permettre une estimation du pronostic.
¦ Avant réduction
Le bilan radiographique permet de classer la luxation et de
rechercher les principales lésions traumatiques associées.
L’examen tomodensitométrique est rarement requis avant réduction,
sauf si le doute persiste quant au diagnostic. Il est alors souvent
plus facile de réaliser une acquisition hélicoïdale que d’obtenir de
bonnes radiographies de profil et en oblique, notamment en cas de
polytraumatisme, le patient bénéficiant dans le même temps d’un
scanner abdominal, thoracique ou cérébral. Le scanner en urgence
peut également être indiqué en cas d’échec de la réduction afin de
rechercher une cause mécanique de blocage.
La mise en évidence d’un important vide intra-articulaire peut être
un signe indirect de luxation spontanément réduite avant imagerie.
La réduction doit être réalisée rapidement après le traumatisme. En
effet, le risque d’ostéonécrose serait de 5 % si la réduction est réalisée
dans un délai de 6 heures, et de 59 % après ce délai.
20 Luxations de hanche.
A. Luxation postérosupérieure ou iliaque.
B. Luxation postéro-inférieure ou ischiatique.
C. Luxation antérosupérieure ou pubienne.
D. Luxation antérosupérieure ou iliaque.
E. Luxation antéro-inférieure ou obturatrice.
¦ Après réduction
Des clichés radiographiques de face, de profil et oblique alaire et
obturateur sont nécessaires, non seulement pour confirmer la
réduction mais aussi pour rechercher des fractures associées de la
tête fémorale et de l’acétabulum.
Le scanner peut être utile pour préciser les lésions traumatiques
(topographie des fractures, impaction, présence de fragments osseux
intra-articulaires) et évaluer le risque d’instabilité (amputation plus
ou moins importante de la partie postérieure de l’acétabulum).
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’est pas un examen de
première intention. Cette imagerie n’est réalisée qu’en cas de
suspicion de lésion tendineuse importante associée ou de lésion
nerveuse.
COMPLICATIONS
Outre l’ostéonécrose, la luxation traumatique de hanche peut se
compliquer de coxarthrose dans 17 à 49 % des cas, selon les séries,
surtout si la lésion initiale est sévère ou s’il existe des corps étrangers
intra-articulaires.
Des ostéomes post-traumatiques ont également été rapportés (4 %
dans les luxations antérieures).
*A
*B
*C
*D
*E
9

10. 31-030-G-30 Traumatismes de la hanche Radiodiagnostic
Fractures de contrainte
DÉFINITION
Les fractures de contrainte comprennent :
– les fractures de fatigue ou de stress. Elles sont consécutives à une
contrainte mécanique excessive ou inhabituelle sur un os normal.
L’exagération localisée du processus de remodelage osseux, sous
l’influence de cette activité physique inhabituelle, provoque une
activation ostéoclastique avec résorption osseuse intense, suivie
normalement d’une réaction ostéoblastique ostéoformatrice réparant
les lésions trabéculaires [33]. Si l’activité physique est poursuivie
durant cette phase de résorption, des microfractures trabéculaires
surviennent, produisant la fracture. Des troubles statiques des
membres inférieurs favorisent ces contraintes excessives localisées :
troubles statiques congénitaux ou secondaires à un geste chirurgical
(arthrodèse, ostéotomie de varisation, ostéosynthèse). Ces fractures
se rencontrent chez des sujets jeunes, militaires ou sportifs ;
– les fractures par insuffisance osseuse survenant sur un os fragilisé,
observées le plus souvent chez l’adulte de plus de 50 ans avec une
nette prédominance féminine. L’ostéoporose postménopausique,
d’immobilisation ou postcorticothérapie en représentent les
étiologies les plus fréquentes.
IMAGERIE
La clinique pouvant parfois être discrète ou trompeuse, l’imagerie
occupe une place de choix dans la confirmation diagnostique.
¦ Radiographies
L’apparition des signes radiographiques est toujours retardée par
rapport aux symptômes cliniques, ce délai pouvant varier de 1 à
6 semaines. Ce sont souvent des fractures incomplètes susceptibles
de se compléter en l’absence de décharge, d’où la nécessité d’un
diagnostic précoce. Ces fractures siègent préférentiellement au
niveau de la partie médiale du col fémoral, en région
intertrochantérienne, en zone sous-chondrale au niveau de la tête
fémorale et du toit de l’acétébulum. L’aspect radiographique est
variable selon le siège et la durée d’évolution. Il peut exister une
fine clarté linéaire visible uniquement lorsque le rayon incident est
tangent à la fracture. Le plus souvent, c’est l’ostéocondensation
adjacente en bande, qui attire l’attention (fig 23). On peut également
observer un épaississement cortical non circonférentiel et des
appositions périostées focales. La fracture sous-chondrale de la tête
fémorale peut se manifester par une impaction du contour
céphalique, généralement limitée à une petite dépression ou un petit
méplat dans le secteur supérolatéral ou ventral de la tête fémorale.
Les modifications de densité et de structure intraépiphysaire
peuvent comporter un mélange subtil de raréfaction et de
densification floues plus ou moins intriquées, mal délimitées,
souvent à prépondérance sous-chondrale [53]. Les radiographies
peuvent cependant être normales et le recours à l’imagerie
complémentaire s’avère nécessaire.
¦ Scintigraphie au technétium
Elle est souvent réalisée car elle est positive dès l’apparition de la
douleur de façon pratiquement constante sauf en cas de raréfaction
osseuse marquée où un délai de 72 heures peut s’observer.
L’hyperfixation est en général non spécifique, en plage, ne faisant
que traduire l’agression osseuse. Mais elle peut prendre un aspect
caractéristique en bande perpendiculaire aux lignes de force de l’os.
La durée de l’hyperfixation est variable, allant de 1 mois à plusieurs
années.
¦ Imagerie par résonance magnétique
Elle permet un diagnostic précoce en mettant en évidence des
anomalies de signal de la moelle osseuse (hyposignal T1,
hypersignal T2 et prise de gadolinium) plus ou moins étendues. Le
trait de fracture peut être visualisé sous la forme d’un trait ou d’une
lésion serpigineuse en hyposignal T1 et T2 (fig 24, 25). Toutefois,
l’importance de l’oedème médullaire peut masquer le trait de
fracture, et sa mise en évidence nécessite parfois une injection
intraveineuse de produit de contraste. Cette imagerie permet une
approche plus spécifique du diagnostic que la scintigraphie osseuse.
C’est l’examen de choix lorsque les radiographies sont normales.
21 Luxation antéro-inférieure ou obturatrice de hanche droite.
22 Luxation postérosupérieure de la
hanche droite avec fracture plurifragmen-taire
de l’acétabulum.
23 Fracture de contrainte
du col fémoral.
10

11. Radiodiagnostic Traumatismes de la hanche 31-030-G-30
*A *B
¦ Tomodensitométrie
Les coupes doivent être suffisamment fines pour visualiser le trait,
surtout lorsqu’il présente une orientation proche de celle du plan de
coupe. L’aspect observé est en fait le plus fréquemment celui d’une
ostéocondensation linéaire ou en bande. Le scanner peut être
suffisant lorsque cette ostéocondensation est suspectée sur les clichés
radiographiques. Sur un os ostéoporotique, le diagnostic est en
revanche plus difficile.
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24 Fracture sous-chondrale de la tête fémorale sur les coupes par imagerie par réso-nance
magnétique sagittales pondérées T1 (A) et T2 (B).
25 Fractures du col fémoral sur une
coupe d’imagerie par résonance magnéti-que
coronale pondérée T1.
11