Tomodensitométrie interventionnelle techniques, indication

1. 33-680-A-10
Tomodensitométrie
interventionnelle :
techniques, indications, résultats
G Schmutz
B Kastler
L Fournier
F Leproux
N Provost
P Delassus
R é s u m é. – Au cours des 20 dernières années, le nombre de procédures
interventionnelles radiologiques a considérablement augmenté, que ce soit des
biopsies ou des drainages.
L’augmentation de cette popularité est liée au caractère peu invasif de ces
procédures, à leur faible risque comparé à la chirurgie, à leur fiabilité et
éventuellement à leur retentissement économique. L’amélioration technique des
aiguilles à prélèvement, des interprétations cytopathologiques et le besoin de plus en
plus des oncologues d’obtenir une certitude histologique sur les suspicions de
métastases ont également été des éléments qui ont conduit à la popularité de ces
techniques. Secondairement, les progrès sont également liés à la supériorité du
scanner pour déceler les masses et les collections par rapport notamment à
l’échographie.
Le développement de la fluoroscopie au cours du scanner devrait encore accroître
cette efficacité du scanner, mais cette nouvelle possibilité est en cours d’évaluation.
© 1999, Elsevier, Paris.
Introduction
Par sa disponibilité et ses améliorations techniques récentes (réduction
du temps de balayage et du temps de reconstruction, meilleure
résolution), la tomodensitométrie (TDM) a désormais une place centrale
et irremplaçable en radiologie interventionnelle, à côté du contrôle
télévisé ou échographique. Certes, laTDMfournit encore actuellement,
dans la majorité des cas, un contrôle intermittent dans un plan axial, mais
celui-ci n’est pas gêné par les structures osseuses ou gazeuses et sa
précision dans l’espace est excellente. Ces éléments sont à l’origine de
Gérard Schmutz : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service de
radiologie, centre hospitalier universitaire, avenue de la Côte-de-Nacre, 14033 Caen
cedex, France.
Bruno Kastler : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service de radiologie,
centre hospitalier universitaire Jean-Minjoz, boulevard A Fleming, 25030 Besançon,
France.
Luc Fournier : Praticien hospitalier, service de radiologie.
François Leproux : Attaché, service de radiologie.
Nicole Provost : Praticien hospitalier, service de radiologie.
Pierre Delassus : Praticien hospitalier, anesthésiste, service de chirurgie digestive.
Centre hospitalier universitaire, avenue de la Côte-de-Nacre, 14033 Caen cedex,
France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Schmutz G, Kastler B, Fournier
L, Leproux F, Provost N et Delassus P. Tomodensitométrie interventionnelle :
techniques, indications, résultats. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Radiodiagnostic
—Appareil digestif, 33-680-A-10, 1999, 13 p.
la diffusion de la TDM interventionnelle. Les actes de radiologie
interventionnelle sont soit à visée diagnostique (prélèvements
cytologiques, histologiques ou bactériologiques évitant ainsi un geste
chirurgical diagnostique), soit à visée thérapeutique (drainage et
aspirations, neurolyse, alcoolisation, etc).
Principes généraux et techniques
Quel que soit l’objectif du geste percutané, il présente un certain nombre
de points communs : indications et contre-indications, préparation du
malade, méthodes et techniques du guidage et complications.
Indications
Les indications, comme tout geste interventionnel, doivent être
déterminées par un avis collégial au cours d’une discussion
multidisciplinaire [36]. La décision d’un geste interventionnel doit
reposer sur un faisceau d’arguments cliniques, biologiques et
morphologiques (radiographie conventionnelle, échographie, scanner,
imagerie par résonance magnétique [IRM], etc) permettant d’apprécier
à la fois l’intérêt diagnostique du geste, sa faisabilité et ses modalités.
Contre-indications
Avant d’entreprendre un acte interventionnel, il faut s’assurer de
l’absence de contre-indications. Les troubles de l’hémostase
représentent la principale contre-indication générale à l’ensemble des
actes interventionnels. Le bilan doit comprendre le taux de
© Elsevier, Paris ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 33-680-A-10

2. 33-680-A-10 TOMODENSITOMÉTRIE INTERVENTIONNELLE : TECHNIQUES, INDICATIONS, RÉSULTATS Radiodiagnostic
A B permet également un contrôle continu.
prothrombine (TP), le temps de céphaline-kaolin (TCK), la numération
formule sanguine avec plaquettes, et le temps de saignement. Le risque
de complications hémorragiques est élevé lorsque le TP est inférieur à
60 %, le TCK supérieur à deux fois la valeur normale, les plaquettes
inférieures à 100 000 mm3 et le temps de saignement allongé. Des
moyens simples peuvent améliorer la coagulation : arrêt des
anticoagulants 4 heures avant l’acte, transfusion d’éléments
plaquettaires ou de facteurs de la coagulation, etc. L’emploi d’aiguilles
fines (22G) réduit considérablement les risques hémorragiques [53, 62, 83].
D’autres contre-indications plus relatives doivent être discutées ;
certaines dépendent du malade, d’autres de la pathologie rencontrée ou
suspectée et enfin du site de l’acte interventionnel.
En ce qui concerne le malade, c’est surtout sa coopération qui est
requise. Ainsi, une toux incoercible, un hoquet permanent, des
mouvements incontrôlables, une dyspnée rendent souvent l’acte
interventionnel impossible à réaliser. On notera également l’état
allergique aux produits de contraste et aux anesthésiques qui imposeront
une préparation spécifique du malade. Pour l’allergie aux produits de
contraste, la préparation comprend un comprimé d’Ataraxt de 100 mg
(hydroxyzine) la veille et un second le matin de la procédure avec emploi
de contrastes de faible osmolarité.
Pour les pathologies suspectées ou confirmées, celles qui doivent retenir
une attention particulière [12] sont les kystes hydatiques, les tumeurs
angiomateuses ou hypervascularisées, les tumeurs kystiques ovariennes,
pancréatiques ou appendiculaires et le phéochromocytome. Il est certes
préférable de ne pas ponctionner un kyste hydatique en raison du risque
de choc anaphylactique ou de dissémination [13]. Dans les zones
d’endémies et pour les équipes qui rencontrent beaucoup de kystes
hydatiques, leur ponction est un mode de traitement, en prenant bien sûr
un certain nombre de précautions. Les tumeurs hypervascularisées ou
angiomateuses ne peuvent être ponctionnées que si elles sont entourées
de parenchyme sain ou pour un prélèvement cytologique, à l’aide d’une
aiguille fine (20-22G). Des cas d’embolies artérielles gazeuses ont été
décrits [1]. Les tumeurs kystiques évoquant une tumeur de type
cystadénocarcinome ne doivent pas être ponctionnées car le risque
d’ensemencement, notamment de la cavité péritonéale et du trajet de
ponction est élevé [63]. Enfin, les patients avec suspicion de
phéochromocytome doivent être préparés avant une injection de produit
iodé qui peut provoquer une libération tumorale brutale de médiateurs
hormonaux vasoactifs avec collapsus. La biopsie est bien sûr contre-indiquée
lors d’une telle suspicion, car elle peut entraîner la même
complication [7].
Enfin, la présence d’emphysème évolué, d’un poumon unique ou d’une
hypertension pulmonaire sévère sont des contre-indications relatives à
la réalisation d’une ponction ou d’un drainage thoracique. Ils pourront
être réalisés en fonction de l’intérêt thérapeutique et clinique avec une
préparation et un environnement adéquats.
Préparation du malade
Il est particulièrement important de rassurer le patient et de lui expliquer
clairement et simplement l’acte qu’il va subir, afin d’obtenir son
consentement éclairé et surtout sa coopération. Certaines équipes, dans
1 Guidage continu complémentaire.
A. La fluoroscopie au cours du scanner per-met
une vision en temps réel de l’acte inter-ventionnel.
B. L’intégration d’un amplificateur de
brillance à côté de l’anneau du scanner
une optique médicolégale, demandent un accord écrit du patient. Chez
les patients anxieux, une prémédication à l’aide d’hydroxyzine
(Ataraxt), à raison de 2 mg/kg par voie orale, est recommandée 2 heures
avant la procédure. Le patient doit être à jeun, avec une voie veineuse de
bonne qualité.
Pour les actes qui nécessitent une injection de produit de contraste, le
dosage de la créatinine est effectué et un terrain allergique ou de facteurs
de risque sont recherchés. Si ceux-ci existent, une préparation spécifique
est effectuée. Pour les actes réalisés dans un contexte septique, il est
préférable d’obtenir une antibiothérapie préalable puis ultérieure. Au
besoin, une injection intraveineuse unique de céfamandole (Kéfandolt)
est réalisée juste avant la procédure [24].
Lorsque la voie d’abord est déterminée, la triple désinfection cutanée à
l’alcool iodé (ou Hibitanet en cas d’allergie) est effectuée. Des champs
stériles sont mis en place et l’anesthésie des plans cutanés et profonds
est pratiquée à l’aide de lidocaïne (Xylocaïnet à 1%) [30].
Méthodes de guidage
Elles sont nombreuses : fluoroscopie, échographie, scanner, voire
désormais IRM. Leur utilisation préférentielle dépend de l’organe et de
la pathologie concernée, mais également de l’expérience, de l’habitude
du radiologue ainsi que de son environnement. Il faut néanmoins choisir
la méthode la plus simple, la plus rapide, la moins invasive, la plus
précise pour la lésion et l’organe à aborder [64].
Dans la majorité des cas, c’est le scanner qui répond le mieux à tous ces
prérequis [30]. Avec les scanners actuels, les temps de reconstruction et
d’acquisition sont courts, les images ont une résolution excellente et
l’étude anatomique des différents plans et des divers organes du cou aux
pieds est facile. De plus, par rapport à l’échographie, l’air et les
structures osseuses sont clairement identifiés, les drains et les aiguilles
sont facilement visualisés avec ou sans produit de contraste, enfin les
vaisseaux sont repérables par injection de contraste. Le désavantage du
scanner est le caractère discontinu du contrôle avec souvent
déplacements multiples de la table et coupes uniquement axiales, ce qui
augmente le temps d’examen et donc les risques [25].
Pour compenser cet handicap, il est possible de placer une scopie
télévisée au contact de l’anneau du scanner et d’avoir ainsi un contrôle
télévisuel continu [35, 39]. L’autre technique consiste à disposer d’un
scanner capable de reconstruire des images axiales en temps réel, à
raison de 6 à 9 images (résolution 256 x 256) par seconde, ce qui donne
une dimension dynamique avec un contrôle continu du déplacement de
l’aiguille ou du drain. Le radiologue est alors au contact du malade et de
l’arceau (fig 1). L’inconvénient de cette méthode est la forte irradiation
du radiologue, ce qui nécessite l’utilisation de gants plombés et de
pinces permettant une manipulation à distance des aiguilles [59]. Les
premières études ne démontrent pas de modifications dans le taux de
complications ; en revanche, le temps d’examen est diminué de
moitié [61].
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3. Radiodiagnostic TOMODENSITOMÉTRIE INTERVENTIONNELLE : TECHNIQUES, INDICATIONS, RÉSULTATS 33-680-A-10
A B lésion (adénocarcinome).
Technique de guidage
L’élément essentiel est le repérage précis de la cible par rapport aux
structures avoisinantes. On détermine le trajet idéal qui doit être un
compromis entre la ligne droite la plus directe et les structures qui ne
doivent pas être traversées. On précise alors un point d’entrée cutané qui
est marqué sur le patient à l’aide d’un corps radio-opaque (aiguille, fil à
plomb, trombone, etc). Ce marqueur apparaîtra sur la peau sur la coupe
axiale de contrôle. La ligne thoracique entre le point d’entrée et la lésion
est déterminée en mesurant la distance et l’angulation. L’aiguille est
ensuite placée dans les tissus mous en regard de l’orifice cutané, puis, au
cours de sa progression vers la cible, des contrôles par trois coupes
axiales contiguës et successives sont effectuées. L’extrémité de
l’aiguille crée un artefact hypodense à son extrémité comme un cône
d’ombre qui doit être identifié dans la lésion [81]. Dans certains cas, il
n’est pas possible de trouver une voie qui ne traverse pas des organes
essentiels. Il est possible d’incliner le statif pour éventuellement trouver
un axe libre. Cet axe peut également être trouvé en demandant au malade
d’effectuer une apnée en inspiration maximale et une en expiration
maximale. Cette manoeuvre permet parfois de trouver une voie d’abord.
Pour améliorer l’efficacité, il est indispensable d’effectuer les
déplacements de l’aiguille rapidement [44]. On utilise l’aiguille
d’anesthésie pour déterminer l’orientation de la voie (fig 2). Avec
l’expérience, on synchronise mieux l’orientation de l’aiguille en
fonction de l’image visualisée sur la console.Avec les aiguilles fines, le
trajet peut être courbe en utilisant le biseau de l’aiguille, la courbure
s’effectue du côté de la pointe du biseau. La mise en place de l’aiguille
peut être facilitée par l’utilisation d’un dispositif de repérage lumineux
(laser) sur le statif et qui détermine l’orientation de la ligne théorique à
suivre [30]. Le centrage de ce système peut être effectué directement par
la machine à partir de reconstructions MPR dans les trois plans de
l’espace (Pin Point de Picker) (fig 3).
Surveillance ultérieure
Les actes de scanner interventionnel peuvent être pour la plupart réalisés
en ambulatoire. Néanmoins, il sera toujours indispensable de surveiller
pendant au moins 4 heures dans le service les patients qui ont subi un tel
acte avant leur retour à la maison. Les patients fragiles devront en
revanche être hospitalisés, ainsi que ceux qui subissent des actes
interventionnels lourds ou à risque.
Pour ces patients hospitalisés, il est souhaitable que le radiologue passe
les voir dans leur service afin de s’assurer que l’évolution est
satisfaisante et que les drains éventuels sont bien contrôlés. Cette
surveillance devra se poursuivre quotidiennement, tant que les suites de
l’acte interventionnel le justifient.
Pour les patients ambulants, il faut impérativement leur transmettre un
numéro d’appel joignable 24 heures sur 24 où ils pourraient être
renseignés en cas de problèmes particuliers liés à la procédure.
Complications
Les complications des actes percutanés sous contrôle scanographique
dépendent surtout de l’organe ponctionné. Ainsi pour le thorax, c’est le
pneumothorax qui doit être redouté. Il est fréquent (25 %), mais
seulement 2 % des pneumothorax justifient un drainage percutané
secondaire. Une hémoptysie de faible importance, sans complication
ultérieure, est notée dans 3 % des cas [40].
2 Biopsie rénale.
A. Lors de l’anesthésie des plans profonds,
l’aiguille est placée trop bas.
B. Secondairement, l’aiguille à biopsie co-axiale
est positionnée exactement dans la
Pour les ponctions d’organes solides (foie, reins), la complication la plus
importante est l’hémorragie qui peut imposer une embolisation
secondaire [43]. Ce risque nécessite une surveillance horaire (du pouls et
de la tension) pendant 4 heures chez les patients ayant subi un tel acte.
La ponction du pancréas peut entraîner une pancréatite aiguë dont un cas
mortel a été publié [12].
Pour les drainages d’abcès, les complications sont assez fréquentes,
variant entre 5 et 20 %avec un taux de mortalité qui peut atteindre 4 %.
Ce sont la dissémination de l’infection, l’hémorragie, la fistulisation et
la perforation [60, 67].
Le risque de dissémination tumorale le long du trajet de ponction est une
complication qui semble de plus en plus fréquente et préoccupante à tel
point que les biopsies d’hépatocarcinome sur cirrhose ne sont plus
effectuées chez les patients qui doivent bénéficier d’une greffe [78]. Il en
est de même pour les cancers du pancréas évidents sur l’imagerie et
résécables [55]. Le risque augmente avec le calibre des aiguilles et le
nombre des passages. La dissémination peut également se faire dans la
cavité abdominale (cancer du pancréas). L’emploi d’un système coaxial
évite théoriquement ce risque mais aucune étude ne l’a démontré [17, 18].
Enfin, le point de ponction peut être source de douleurs qui apparaissent
lorsque l’anesthésie cesse et qui peuvent durer plusieurs jours. Les actes
qui nécessitent l’injection d’alcool entraînent souvent des douleurs
ultérieures importantes [22].
Ainsi, la plupart des complications aiguës surviennent dans les
premières heures qui suivent le geste percutané, il faut donc redoubler
de vigilance pendant cette période.
Biopsies percutanées
Toute lésion décelée lors d’un examen d’imagerie et qui ne présente
aucun élément histologique, clinique ou morphologique caractéristique
d’une étiologie précise doit bénéficier d’un contrôle histologique. Ce
contrôle est maintenant davantage fait par voie percutanée [6, 28, 56, 57]. Le
scanner, comme moyen de contrôle, est surtout utile pour les lésions
petites (inférieures à 20 mm de diamètre), profondes ou dans une zone
très mobile et enfin en arrière d’une structure osseuse ou gazeuse [2, 70, 76].
Le prélèvement est également effectué sous contrôle TDM lorsqu’un
premier prélèvement sous échographie s’est révélé négatif ou a
échoué [77].
Toute lésion dont le prélèvement histologique est cliniquement justifié
peut être biopsiée sous scanner. Une étudeTDMpréalable avec injection
de produit de contraste permet d’éliminer certaines pathologies
caractéristiques ne nécessitant pas un prélèvement, voire certaines
lésions dangereuses à biopsier : lésions vasculaires angiomateuses ou
anévrismales, kystes simples, kystes hydatiques, angiomes hépatiques,
etc.Avant la réalisation d’un prélèvement biopsique, il est nécessaire de
s’assurer que le patient ne présente pas de contre-indication aux
prélèvements percutanés [37, 72].
Choix du matériel
Avec le développement des procédures percutanées, on constate
également une augmentation importante des différents types
d’aiguilles [80].
Il existe deux grands groupes d’aiguilles : celles à prélèvements
cytologiques et celles à prélèvements histologiques. Ces dernières
permettent le plus souvent également des prélèvements cytologiques.
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4. 33-680-A-10 TOMODENSITOMÉTRIE INTERVENTIONNELLE : TECHNIQUES, INDICATIONS, RÉSULTATS Radiodiagnostic
A B
Certaines aiguilles sont dites intermédiaires car elles ramènent du
matériel cytologique dont l’agencement histologique est conservé
(Rotex II, Franseen,Westcott et Surcut) [68].
Pour les aiguilles fines, les plus utilisées sont les aiguilles souples
biseautées (spinal-Chiba) qui permettent des prélèvements cytologiques
et des trajets courbes.
Les aiguilles tranchantes, de calibre plus important, sont les aiguilles à
guillotine (Tru Cut-Ingecut). Le mandrin peut être retiré sans enlever
toute l’aiguille et ainsi éviter de repiquer le malade. Pour les
prélèvements osseux, des aiguilles spécifiques sont nécessaires :
Ostycut, trocart de Laredo, etc [9, 19, 31] (fig 4).
En ce qui concerne le calibre des aiguilles, celui des aiguilles fines est
22G ou 20G, soit un diamètre de 0,71 ou 0,82 mm. Pour les biopsies, le
calibre varie entre 14G, 16G, 18G, soit respectivement 2,1 mm,
1,65 mm et 1,24 mm.
C
3 Système de centrage par laser intégré au scanner. Sur les coupes axiales, la
porte d’entrée (A, point) et le site de la biopsie (B, croix) sont déterminés, puis la
trajectoire dans le plan axial (C) et sagittal (D). Le système de centrage de la trajectoire
est solidaire du scanner (E).
Le choix du type d’aiguille à employer dépend des tissus traversés, de la
pathologie suspectée et de l’organe concerné.
Pour le poumon, le pancréas [11] (fig 5A), la rate, les voies biliaires et les
lésions hypervascularisées, il est préférable d’employer des aiguilles
fines [62]. En revanche, pour les tumeurs volumineuses, superficielles,
E
D
4 Biopsie osseuse : lésion lytique du sacrum biopsiée sous tomodensitométrie. Il
s’agit d’une métastase d’un cancer indifférencié dont le primitif n’a pu être déterminé.
5 Biopsies pancréatique et ré-tropéritonéale.
Les lésions rétro-péritonéales
et pancréatiques
peuvent être abordées par voie
antérieure, que la lésion soit pro-che
de la paroi (A : lymphome) ou
éloignée (B : cancer pancréa-
A tique).
B
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5. Radiodiagnostic TOMODENSITOMÉTRIE INTERVENTIONNELLE : TECHNIQUES, INDICATIONS, RÉSULTATS 33-680-A-10
6 Tumeur jéjunale de type stromal. Sous contrôle tomodensitométrique, plusieurs
prélèvements ont été réalisés permettant de diagnostiquer un ganglioneurome.
lymphomateuses, conjonctives, sarcomateuses, hépatiques, osseuses et
rénales, l’emploi d’aiguilles de gros calibres, tranchantes est
recommandé. Pour l’espace rétropéritonéal, les surrénales [41], il est
préférable de réaliser des biopsies avec des aiguilles de calibre moyen
(fig 5B). Lorsque la traversée d’une structure digestive est nécessaire, il
est souhaitable d’utiliser des aiguilles fines.
Le prélèvement à biopsie peut être actionné selon un système de pistolet
automatique, semi-automatique ou manuel [27]. Les boîtiers lourds
automatiques sont peu maniables pour les prélèvements au scanner. Il
est préférable d’utiliser des pistolets semi-automatiques avec un système
coaxial [47], ce qui permet des prélèvements multiples avec une seule
ponction (Angiomed-Meditech-Bard).
Réalisation du prélèvement
Pour les prélèvements cytologiques [8], l’aiguille fine et souple est placée
à la périphérie de la lésion en évitant les zones de nécrose (fig 6). Des
mouvements de va-et-vient et de rotation sont réalisés, en même temps
qu’une aspiration négative est maintenue par une seringue équipée ou
non d’un système de maintien en place. Le matériel obtenu est placé
dans un flacon contenant du sérum physiologique ou du formol, ou
mieux étalé sur une lame avec ou sans fixation [21]. Il faut éviter les
pollutions sanguines [23].
Pour les prélèvements à visée histologique, le fragment étant plus
volumineux, il est fixé d’emblée dans le formol. Ainsi, il est facile
d’apprécier sa qualité et donc de le répéter si nécessaire [49].
Pour les aiguilles de type intermédiaire, il est souhaitable de les
hépariner. À l’inverse, lorsque des prélèvements de gros calibres sont
réalisés, il est possible à la fin du prélèvement d’emboliser le trajet de
ponction à l’aide de gelform ou de spongel [10].
Contrôle après prélèvement
À la fin des ponctions percutanées, on effectue plusieurs coupes étagées
de contrôle pour vérifier le trajet de la ponction qui contient souvent
quelques bulles d’air (fig 7) et surtout pour s’assurer de l’absence de
complications : hémorragique (collection dense), pneumothorax ou
pneumopéritoine.
Modifications en fonction des sites de prélèvement
Les techniques de prélèvements percutanés ont des caractères généraux
communs, mais il existe quelques petites variantes suivant les organes
concernés.
Au niveau du thorax [18, 48], les complications principales sont le
pneumothorax et l’hémoptysie. Afin d’éviter un pneumothorax, il est
possible d’élargir la voie d’accès en injectant du liquide dans la région
sous-pleurale et de refouler la plèvre, élargissant ainsi l’espace sous-pleural
[45] (fig 8). La technique coaxiale est recommandée au niveau du
poumon car elle ne nécessite qu’une seule ponction [82] (fig 9).
Pour le foie, il n’y a pas de problème particulier. On rappellera
simplement qu’il est possible d’emboliser le trajet de ponction lorsque
la lésion biopsiée est hémorragique et hypervascularisée
(hépatocarcinome) ou lorsque le patient a des troubles de la crase
sanguine. Dans les prélèvements hépatiques, il est conseillé d’utiliser
des aiguilles de gros calibre (16G-18G) et de ponctionner toujours le foie
apparemment sain et la lésion hépatique. Il faut également s’assurer
qu’il existe un segment de foie sain entre la capsule et la lésion, lors du
choix de la voie d’abord.
Pour le pancréas, lorsque la lésion est de petite taille (20 mm de
7 Biopsie hépatique. Les tissus sous-cutanés sont
anesthésiés (A). L’aiguille coaxiale est placée dans l’es-pace
intercostal (B), puis avancée dans le foie (C).
Après les prélèvements, quelques bulles persistent
dans le parenchyme hépatique (D).
A B
C D
page 5

6. 33-680-A-10 TOMODENSITOMÉTRIE INTERVENTIONNELLE : TECHNIQUES, INDICATIONS, RÉSULTATS Radiodiagnostic
8 Aspergillose pleuropulmonaire chezunepatiente traitée pour leucémie. L’aiguille
est positionnée dans les tissus mous (A), puis au contact de la plèvre ; l’injection
d’anesthésique facilite le contact entre tissu sous-pleural et lésion pulmonaire (B).
diamètre), il est souhaitable de ne réaliser qu’une cytoponction [71]. Les
lésions volumineuses sont en revanche accessibles à la biopsie ; il faut
se méfier des tumeurs mucineuses pouvant disséminer sur le trajet de
ponction. La ponction peut déclencher une poussée de pancréatite aiguë.
Pour le pancréas, au cours des pancréatites aiguës, on se méfiera des
lésions liquidiennes qui peuvent correspondre à de faux anévrismes [29]
(fig 10).
Drainage et ponction des collections
Abdomen et pelvis
Les premières ponctions percutanées à visée thérapeutique d’abcès
hépatiques ont été réalisées dans les années 1950, mais ces procédures
ont rapidement été abandonnées. C’est avec l’arrivée de l’imagerie en
coupes (scanner et échographie) dans les années 1980 que ces
thérapeutiques percutanées se sont développées [15].
Technique
Lorsqu’un abcès ou une collection abdominale est diagnostiquée au
cours d’un examen scanographique, il faut d’emblée envisager son
traitement percutané. Le plus souvent, celui-ci est réalisé à la suite de
l’examen diagnostique, après contrôle de la coagulation et discussion
avec le médecin traitant [25].
Il faut en priorité choisir la voie d’abord en privilégiant la voie
extraséreuse la plus directe en évitant les structures plus sensibles aux
ponctions : vaisseaux, nerfs, organes solides, tube digestif, voies
biliaires et urinaires. Il faut également éviter de faire communiquer
plusieurs compartiments abdominaux. Afin de déplacer certaines
structures (anses grêles) présentes sur la ligne de ponction, il est possible
de placer le patient en décubitus latéral ou en procubitus. Certains
auteurs insufflent du gaz carbonique dans la cavité péritonéale pour
déplacer les anses grêles [58].
La voie d’abord étant déterminée, on précise l’orifice cutané d’entrée en
réalisant une coupe axiale centrée sur celui-ci, marquée par un repère
métallique (trombone, aiguille, fil, etc). On pratique alors une anesthésie
superficielle et profonde en laissant en place l’aiguille permettant
l’administration d’anesthésique (fig 11). Une coupe axiale centrée sur
l’aiguille confirme le choix de l’angle et l’axe d’accès à la lésion. Si la
collection est certaine, nous ne réalisons pas de ponction simplement
diagnostique (fig 12).
L’orifice d’entrée et l’aponévrose sont élargis au bistouri. On introduit
alors d’environ 2 cm le système de drainage comprenant un trocart
entouré d’un cathéter à extrémité « queue de cochon » type Radder [84].
Un nouveau contrôle permet de confirmer la justesse de l’angulation, et
la distance entre la pointe de l’aiguille et le centre de la collection est
mesurée. Le trocart est ensuite poussé jusqu’au centre de la collection.
9 Opacité parenchyma-teuse
pulmonaire. L’aiguille
d’anesthésie est mal orien-tée
(A). Elle est ensuite re-positionnée
(B). Le prélève-ment
a révélé un cancer
A bronchique épidermoïde.
B
A
B
10 Pancréatite aiguë nécrotique :
ponction cytologique à l’aiguille 22G
pour prélèvements bactériologiques.
A B
11 Sigmoïdite diverticulaire abcédée.
A. La ponction anesthésique confirme la présence de pus au voisinage du
sigmoïde.
B. En un temps, un drain est placé dans la collection.
page 6

7. Radiodiagnostic TOMODENSITOMÉTRIE INTERVENTIONNELLE : TECHNIQUES, INDICATIONS, RÉSULTATS 33-680-A-10
A
B
L’aiguille centrale du trocart est retirée permettant l’aspiration de
liquide ou de pus. Le cathéter est ensuite progressivement poussé dans
la collection en même temps que le trocart est retiré (fig 13). Le calibre
des cathéters utilisés varie entre 14G et 20G. Le cathéter est fixé à la
peau. Certains auteurs préfèrent la technique « Seldinger » avec mise en
place d’un guide dans la cavité, puis introduction du cathéter par son
intermédiaire [66]. Cette procédure prolonge la durée de mise en place du
cathéter à moins que l’on ne dispose d’un arceau fluoroscopique au
contact de l’anneau du scanner.
La perméabilité du cathéter est entretenue par une injection quotidienne
de sérum physiologique ; en revanche, l’irrigation et le lavage des
cavités d’abcès ne sont pas recommandés. Le drainage déclive simple
est suffisant même si une aspiration modérée est possible. L’injection
d’antibiotiques ou de drogues mucolytiques n’a pas fait la preuve de son
efficacité. Il en est de même pour l’administration de fibrinolytiques
dans les hématomes infectés. Lors de la mise en place du cathéter, il est
préférable, pour éviter une bactériémie, de ne pas opacifier la cavité par
le drain. Cette opacification peut être effectuée 48 heures plus tard, si la
collection ne se modifie pas ; si l’état clinique ne s’améliore pas, on
recherche alors une communication avec le tube digestif [16].
Dans certains cas, la collection n’est pas drainée, mais simplement
évacuée par ponction. C’est le cas notamment lorsque le caractère
infectieux n’est pas certain, lorsque la collection est très petite,
lorsqu’elle est totalement évacuée par la ponction et que la cause a
disparu. En cas de récidive, le drainage est indispensable. L’évacuation
simple est la technique utilisée pour les abcès spléniques et la ponction
diagnostique pour isoler le germe dans les abcès hépatiques et rénaux [30].
Indications
La mortalité par abcès abdominaux dépend de plusieurs facteurs : l’âge
supérieur à 60 ans, le retard diagnostique, les tares associées, enfin la
topographie (rétropéritonéale) et la morphologie de l’abcès
(multiloculé).
Dans tous ces cas, le drainage percutané des abcès est préférable.
Néanmoins, il doit être rapidement efficace et si ce n’est pas le cas, la
chirurgie est alors indiquée avant une dégradation multiviscérale. La
fistulisation digestive n’est pas une contre-indication au drainage à
condition que son débit soit relativement peu important. La fistulisation
impose un drainage prolongé [16] (fig 14).
Toute collection d’allure liquidienne suspecte d’abcès doit être
ponctionnée et drainée si nécessaire. Tous les abcès intrapéritonéaux et
rétropéritonéaux doivent être drainés à l’exception des abcès très petits.
Les abcès rénaux, hépatiques et spléniques sont drainés lorsqu’ils sont
volumineux et sous-capsulaires. Les abcès post-traumatiques et
postchirurgicaux sont du domaine du drainage percutané [25].
Le caractère loculé ou multisepté ne contre-indique pas le drainage
percutané. Le drainage des collections abcédées des pancréatites est
difficile et lorsqu’elles sont mal circonscrites, il est préférable de les
aborder chirurgicalement. Il en est de même pour les tumeurs abcédées
ou infectées (cancer colique).
Les troubles de la coagulation ou l’agitation du malade n’excluent pas
les drainages percutanés, ils nécessitent simplement une équilibration
appropriée ou une sédation adaptée.
Résultats
Les résultats du drainage percutané des collections et des abcès
abdominopelviens sont habituellement supérieurs à la technique
chirurgicale, mais les séries sont difficilement comparables.
Pour les abcès péritonéaux souvent multifocaux, les résultats moyens
d’efficacité sont de 63 % et pour les abcès uniloculés de 88 %, soit une
moyenne globale de 70 %. Pour les patients opérés après échec du
traitement percutané, la mortalité atteint 33 % [69] (fig 15).
Les abcès hépatiques sont mieux décelés par le scanner avec une
sensibilité de 86 %. Ils sont expliqués dans 27 à 55 % des cas par un
geste chirurgical biliaire ou abdominal, mais dans 7 à 30%des cas, ils
sont cryptogéniques. Le taux de succès du traitement percutané est de
90 % pour les abcès hépatiques solitaires, de 74 % pour les abcès
multiples avec un taux moyen de succès de 77 %. La mortalité est de
9 %.
En comparant le traitement percutané et le traitement chirurgical, les
résultats sont identiques mais l’évolution post-thérapeutique est plus
courte avec le traitement percutané.
Les abcès spléniques sont rares. Lorsqu’ils sont volumineux, leur
traitement est chirurgical avec un risque de mortalité postopératoire par
infections, de 13 à 30 %.
Au cours de la maladie de Crohn, les abcès sont une complication
fréquente, touchant 12 à 28 %des malades après 10 ans d’évolution. Le
12 Abcès posthépatectomie : mise en place d’un drain par la technique en un
temps.
13 Abcès sous-phrénique droit. Par une incidence oblique ascendante, l’espace
sous-phrénique est abordé (A), puis le drain est ensuite progressivement poussé. Il
reste sous-diaphragmatique (B).
14 Fistule après oesocoloplastie.
En plaçant le patient en décubitus
latéral gauche, le contraste de la
coloplastie passe dans la fistule et
facilite la mise en place du drain.
page 7

8. 33-680-A-10 TOMODENSITOMÉTRIE INTERVENTIONNELLE : TECHNIQUES, INDICATIONS, RÉSULTATS Radiodiagnostic
A B
C D
traitement percutané est toujours privilégié pour retarder le plus possible
un geste chirurgical qui va concerner 70 à 90 %des malades. Dans 20 %
des cas, le drainage percutané sera complété à distance par une résection
intestinale. Les drainages percutanés sont surtout utiles en
postopératoire. En cas de fistule, il est rare que le traitement percutané
de l’abcès entraîne son tarissement.
Les poussées de pancréatites aiguës, notamment nécrotiques, se
compliquent après 3 semaines d’évolution par une surinfection des
coulées et des collections donnant naissance à des phlegmons [65].
Lorsque la lésion infectée est circonscrite, son traitement percutané est
efficace. Dans les autres cas, c’est le traitement chirurgical qui sera
privilégié. Les fistules sont également fréquentes [16].
Les abcès rénaux et périrénaux ne relèvent pour l’atteinte rénale que de
la simple ponction évacuatrice. En revanche, les abcès périrénaux seront
traités par le drainage percutané. Il en est de même pour les abcès du
psoas-iliaque [3].
Les abcès pelviens permettent de multiples voies d’abord qui seront
choisies en fonction de la localisation de la collection. La plus utilisée
est la voie postérieure transglutéale latérosacrée en évitant le nerf
sciatique et les vaisseaux iliaques (fig 16). Les voies transrectales,
transvaginales, transpérinéales et antérieures sont également possibles
[73, 79].
Thorax
Ces techniques de routine au niveau de l’abdomen sont moins fréquentes
au niveau du thorax, car les médecins réanimateurs mettent souvent des
drains pleuraux au lit du malade et ces pathologies sont facilement
accessibles à l’exploration chirurgicale.
Technique
Le contrôle visuel de l’acte interventionnel est soit télévisuel, soit
échographique [46]. Néanmoins, c’est le scanner qui est la meilleure
modalité en raison de sa précision anatomique, de la possibilité
d’injecter du contraste endoveineux qui permet la distinction entre
15 Ulcère gastrique perforé chez une
femme âgée, obèse. Le scanner met en évi-dence
une collection sous-hépatique (A). Un
drain est positionné dans la collection (B et C).
L’injection de contraste confirme la bonne po-sition
du drain (D).
16 Abcès pelvien. Par l’échancrure sciatique, le drain est positionné dans l’abcès
postopératoire.
plèvre et parenchyme et qui visualise les structures vasculaires. En
revanche, l’espace intercostal est mal visualisé par la TDM [46]. À la fin
de la procédure, l’absence de complications immédiates (pneumothorax,
pneumomédiastin, comblement alvéolaire, etc) est contrôlée.
Le point d’entrée est repéré sur les coupes axiales en choisissant le
chemin le plus court, en évitant les vaisseaux et le parenchyme
pulmonaire [20]. Le patient est, de ce fait, placé en position oblique ou en
décubitus latéral ou dorsal, voire en procubitus (fig 17).
Après anesthésie locale, l’exploration peut commencer par une ponction
à visée diagnostique à l’aide d’une aiguille 18 ou 16G. En fonction de
l’aspect du liquide retiré, un drainage peut compléter la procédure. Il est
alors réalisé selon la technique de Seldinger. Un guide d’angiographie
est introduit dans l’aiguille, puis des dilatateurs successifs permettent la
mise en place du cathéter de drainage. Lorsque la collection décelée doit
d’emblée être drainée, on peut utiliser la procédure par ponction unique
avec un cathéter monté sur un trocart (14-20 G) (fig 18). La collection
est ponctionnée, puis le cathéter est glissé dans la cavité. L’extrémité du
cathéter est placée au centre de la cavité dans sa portion la plus déclive
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9. Radiodiagnostic TOMODENSITOMÉTRIE INTERVENTIONNELLE : TECHNIQUES, INDICATIONS, RÉSULTATS 33-680-A-10
A
B
et tous les orifices de celui-ci doivent être situés dans la cavité. Le
cathéter est suturé à la peau. La collection est lentement vidée par une
aspiration négative de 20 cm d’eau, en se limitant à une quantité de
1 000 mL dans les premières heures. Toutes les 8 heures, le cathéter est
purgé. Aucune substance antibiotique n’est administrée par le drain en
dehors des abcès mycotiques [5].
Le choix entre guide et trocart dépend surtout des habitudes et de
l’expérience, néanmoins chaque procédure présente des avantages et des
inconvénients. La technique de Seldinger, qui est d’emploi plus facile si
on dispose, à côté du scanner, d’un amplificateur de brillance, est surtout
indiquée pour les petites cavités pleurales, cloisonnées et enkystées et
pour les abcès pulmonaires avec un accolement pleural limité. Les
risques de diffusion de l’infection sont plus importants avec la technique
de Seldinger. La technique du trocart est de réalisation très rapide ; elle
est surtout recommandée pour les collections larges, superficielles, peu
cloisonnées et pour les abcès pulmonaires avec adhérence pleurale
étendue [5].
Indications
Le traitement percutané sous scanner peut concerner les collections
pleurales, les abcès pulmonaires et les abcès médiastinaux.
Au niveau pleural, le drainage peut être employé pour traiter les
empyèmes, les épanchements malins et les pneumothorax.
Les empyèmes sont secondaires à une pneumonie bactérienne dans
50 % des cas ; dans 25 %, ils ont une origine chirurgicale thoracique et
enfin, dans les 25 % restants, la cause est iatrogène : drainage d’abcès
sous-phréniques, d’abcès pulmonaires, thoracocentèse, pleuroscopie,
etc. Ils peuvent être différenciés en trois stades : le stade I ou phase
exsudative relève du traitement médical, le stade II ou phase
fibrinopurulente, précoce (stade IIa) ou tardive (stade IIb), accessible au
traitement percutané. Certains chirurgiens préconisent déjà une
décortication qui devient obligatoire avec le stade III d’évolution
chronique, à savoir épaississement pleural enserrant alors le poumon. Le
drainage percutané sous guidageTDMpeut se substituer favorablement
aux gros tubes de thoracotomie après échec de ceux-ci.
Les épanchements malins sont fréquents au cours des cancers avec une
fréquence variant entre 50 et 70 %. Le traitement habituel est la
pleurodèse chimique réalisée à l’aide de larges tubes de thoracotomie. Il
est possible de mettre en place ce traitement par drainage percutané en
injectant par le drain des produits sclérosants (antimitotiques,
tétracyclines, bléomycine, etc) [74, 75].
Les pneumothorax peuvent être traités par drain percutané, mais cette
technique est rarement employée. Ce sont les pneumothorax après
biopsie pulmonaire percutanée qui sont drainés par la mise en place d’un
drain, souvent dans la même session que la biopsie.
Les abcès pulmonaires sont relativement rares grâce à l’antibiothérapie
et surviennent sur des terrains fragiles ou immunodéprimés. Ce sont les
infections pulmonaires à Klebsiella et à Pseudomonas qui, en
prédisposant aux nécroses parenchymateuses, favorisent les abcès. Le
traitement habituel est médical mais en cas d’échec, le drainage
percutané peut être une alternative au traitement chirurgical. L’existence
d’adhérences pleurales larges entre l’abcès et la paroi rend plus facile le
traitement percutané. Ces drainages sont habituellement plus longs que
pour les drainages pleuraux avec une moyenne de 5 à 6 semaines. Il est
possible, pour certains abcès comme les surinfections mycotiques de
cavités, d’injecter par le cathéter de l’AmphotéricinetBet/ou de la colle
pour oblitérer la cavité [25].
Les abcès médiastinaux sont secondaires à une médiastinite causée le
plus souvent par une plaie médiastinale ou par une rupture
oesophagienne. Les actes agressifs endoscopiques et les suites
opératoires notamment oesophagiennes sont l’autre cause principale des
abcès médiastinaux. Grâce au scanner, les collections médiastinales sont
facilement diagnostiquées et topographiées. Celles localisées dans le
médiastin antérieur sont abordées par voie antérieure parasternale. Pour
les localisations postérieures et moyennes, l’abord se fait par voie
paravertébrale extrapleurale. Il est possible de placer plusieurs drains.
Un drain peut être mis en regard de la brèche oesophagienne si celle-ci
est la cause de l’abcès médiastinal. La durée d’un drainage de ce type est
en moyenne de 1 mois.
Résultats
Les succès du drainage des collections pleurales infectées varient entre
63 % et 81 % sur le plan clinique. Le drainage chirurgical est efficace
entre 10 %et 91 %des cas, suivant les séries, car il s’adresse en dernier
recours aux cas les plus difficiles. Pour le traitement percutané, le taux
de succès est de l’ordre de 95 %. L’injection d’enzymes protéolytiques
ou de fibrinolytiques semble améliorer les résultats pour atteindre
100 %. Le taux de succès du drainage diminue avec le temps, pour n’être
que de 25 % après la 4e semaine d’évolution. La durée moyenne des
drainages est de 1 semaine, cette durée s’accroît en cas de fistule
bronchopleurale. Dans 30 %des drainages, la mise en place de plusieurs
cathéters est nécessaire. Le drainage percutané est plus efficace dans les
infections pleurales au cours des pneumonies que dans les pleurésies
postopératoires [34].
Complications
Le contrôle télévisuel de ces traitements percutanés a un taux de
complications supérieur au contrôle scanographique, en atteignant 5 %.
La plupart se produisent au moment de l’introduction du cathéter : ce
sont les hémorragies à l’origine d’un hématome pariétal ou d’un
hémothorax par lésion artérielle intercostale, mammaire interne. Les
vaisseaux hilaires et l’aorte sont plus rarement en cause. Les nerfs
intercostaux peuvent être également lésés. Les erreurs techniques
17 Collection pleurale postopératoire. La collection est évacuée par simple ponction.
18 Pleurésie enkystée. L’orifice d’entrée est marqué (A), puis un drain est placé
dans la cavité pleurale en un temps (B).
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10. 33-680-A-10 TOMODENSITOMÉTRIE INTERVENTIONNELLE : TECHNIQUES, INDICATIONS, RÉSULTATS Radiodiagnostic
peuvent être à l’origine d’un dysfonctionnement du drain (coudure ou
mauvaise localisation). Le drain peut également être facteur de diffusion
de l’infection à la paroi ou à la plèvre pour les abcès pulmonaires, voire
de façon systémique (bactériémie) lors de la manipulation ou le
changement des cathéters. D’autres complications ont été décrites :
emphysème sous-cutané, pseudoanévrismes mycosiques intercostaux,
chylothorax, syndrome de Claude Bernard-Horner, traumatisme des
organes sous-phréniques (rate) [67].
En fait, la complication théorique la plus fréquente est le pneumothorax
lorsque le drain traverse du parenchyme pulmonaire. Le contrôle
scanographique permet le plus souvent d’éviter cette complication en
déterminant la voie d’abord directe de la collection pleurale ou de
l’abcès pulmonaire. Ce taux de complication est plus élevé lorsque le
guidage est effectué sous contrôle télévisé (6 %) et surtout sous contrôle
échographique (25 %).
Injections de substances diverses
Neurolyse
Chaîne sympathique dorsale
Pour le traitement des troubles vasomoteurs du membre supérieur
(syndromes de Raynaud et du défilé thoracique) et de l’hyperhydrose
essentielle palmaire et axillaire, l’exérèse chirurgicale de la chaîne
sympathique thoracique a été préconisée. Elle a également été
recommandée pour le traitement de pathologies variées des membres
supérieurs, notamment vasculaires : artériopathie occlusive, causalgie,
embolie artérielle, artérite distale mais aussi syringomyélie, engelures,
dystrophie post-traumatique, troubles cardiaques, etc. C’est un acte
chirurgical relativement lourd et complexe qui peut désormais être
abordé par voie percutanée. Le scanner permet d’éviter la plupart des
complications rencontrées dans cette région : pneumothorax et lésion
vasculonerveuse [32].
La neurolyse de la chaîne sympathique thoracique est réalisée sous
contrôle scanographique en plaçant le patient en procubitus. On repère
la 3e vertèbre dorsale et la jonction avec l’arc postérieur de la 3e côte. Le
point de ponction cutané postérieur paravertébral est déterminé et
l’aiguille (22G) est progressivement introduite sous contrôle
scanographique. Elle doit se glisser entre la plèvre en dehors et le
périoste du corps vertébral de la 3e vertèbre dorsale pour atteindre la tête
de la 3e côte. Un peu de produit de contraste (1,5 mL) est alors injecté :
s’il fuse vers l’avant dans le médiastin postérieur, l’aiguille est posée
trop loin et doit être progressivement retirée. À l’inverse, si le contraste
se dirige dans le canal vertébral ou le paquet vasculonerveux intercostal,
l’aiguille n’est pas assez avancée. Il faut alors soit retirer, soit pousser
l’aiguille afin d’obtenir une opacification localisée qui soulève le plan
pleural paravertébral. La neurolyse est réalisée par injection progressive
de 15 mL d’une solution de phénol (400 mg de phénol, 2,5 g de
glycérine et 5 mL d’eau). Lors de l’injection, le patient constate une
sensation de chaleur dans le bras et les doigts. L’apparition d’un
syndrome de Claude Bernard-Horner doit entraîner l’arrêt de
l’injection [14].
Les résultats de cette technique sont comparables à ceux de la chirurgie.
Les meilleurs résultats sont ceux obtenus avec l’hyperhydrose : ils
varient entre 94 et 99 % d’arrêt de la sudation excessive. Les
complications sont dominées par le pneumothorax qui est relativement
bien évité avec le contrôle scanographique. Des lésions vasculaires
peuvent être causées par l’aiguille mais le problème le plus important
est le syndrome de Claude Bernard-Horner, qui est difficilement
contrôlable car il est causé par la diffusion du phénol, et qui apparaît dans
10 à 25 % des cas traités.
Plexus coeliaque
Malgré les progrès dans la prescription des antalgiques et des opiacées
chez les patients atteints de douleurs intenses d’origine pancréatique
(cancer et pancréatite chronique), la neurolyse solaire reste encore une
bonne méthode pour traiter ces patients. Actuellement, le contrôle
scanographique est la méthode de choix pour réaliser cette procédure.
Elle réduit de façon importante le nombre de complications et améliore
l’efficacité en déterminant avec précision la position de l’aiguille. Sur le
plan technique, il existe deux voies d’abord : antérieure et
19 Infiltration coeliaque par voie postérolatérale, le plexus coeliaque gauche est
abordé au contact de l’aorte.
postérolatérale. La voie d’abord antérieure est la plus fréquemment
utilisée, notamment sous contrôle scanographique. Le patient étant en
décubitus dorsal, quelques coupes axiales permettent de déterminer
l’origine du tronc coeliaque. À partir d’un point d’entrée épigastrique,
l’aiguille (22G longue) est avancée progressivement avec des contrôles
successifs au-dessus de l’origine du tronc coeliaque sur le bord gauche
ou droit de l’aorte en traversant le foie gauche. Une injection de 1 à 2 mL
de produit de contraste permet de s’assurer que la position est bonne. Le
produit doit stagner autour de l’aorte et surtout ne pas opacifier ou
disparaître dans l’aorte ou le tronc coeliaque, l’espace rétropéritonéal ou
la cavité péritonéale, voire dans le pancréas. On injecte alors
successivement 10 mLde Xylocaïnet à 1 %, puis 30 mLd’alcool dilué
à 50 %. Au cours de l’injection, la Xylocaïnet doit entraîner la
disparition des douleurs. En raison de la bonne diffusion, il n’est pas
nécessaire d’alcooliser les deux côtés de la région coeliaque. La chaleur
de la partie haute du corps augmente dès le début de l’injection, signant
l’efficacité de l’infiltration [33].
La voie d’abord postérolatérale est l’approche habituelle des neurolyses
sous contrôle télévisé. Elle évite la traversée du foie et reste limitée en
arrière dans l’espace rétropéritonéal. Le patient est en procubitus,
plusieurs coupes sont réalisées pour déterminer l’origine du tronc
coeliaque et ainsi la voie d’abord. À partir d’un point d’entrée
paravertébral, l’aiguille (22G) est progressivement avancée en longeant
le bord du corps vertébral et se dirige vers la partie latéroaortique au
voisinage de l’origine du tronc coeliaque (fig 19). L’injection de 2 mL
de contraste permet de confirmer le bon positionnement en notant une
stagnation du produit autour de l’aorte sans diffusion. La même
procédure est effectuée du côté opposé pour traiter l’autre splanchnique.
De chaque côté, 10 mL de Xylocaïnet à 1 % et 20 mL d’alcool à 50 %
sont injectés. Cette voie peut présenter quelques difficultés, notamment
si le cul-de-sac pleural est sur le trajet de l’aiguille ; dans ce cas, un abord
oblique vers le haut sera employé en inclinant le statif vers les pieds du
patient. À droite, la veine cave inférieure peut également se trouver sur
le trajet de l’aiguille. Il faut alors recourir à l’abord transaortique du
splanchnique, ce qui permet de traiter les deux splanchniques par une
seule ponction médiane. Il faut dans ce cas s’assurer que l’aiguille est
bien en avant de la paroi antérieure de l’aorte avant d’injecter
l’alcool [51].
Les résultats de la neurolyse coeliaque sont meilleurs avec les cancers
pancréatiques qu’avec les pancréatites chroniques. Dans cette
pathologie, l’efficacité à long terme est inférieure à 30 %. La procédure
peut être répétée car à court terme l’efficacité est deux fois plus
importante. En revanche, pour les cancers pancréatiques les résultats
sont bons avec un taux de succès variant entre 80 et 100 % quelle que
soit la voie d’abord employée. En raison de sa facilité, il est possible de
répéter, si nécessaire, la procédure.
Les complications sont exceptionnelles avec le contrôle
scanographique. Les lésions vasculaires et surtout les paraplégies sont
des complications rencontrées uniquement lors d’injections sous
contrôle télévisé. Il est possible néanmoins d’avoir des complications
sous contrôle scanographique ; ce sont des lésions des organes traversés
lors de l’abord antérieur : hématome du foie, pancréatite aiguë,
péritonite chimique, etc. Avec la voie postérieure, les complications
concernent les faux anévrismes de l’aorte et les lésions des reins.
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11. Radiodiagnostic TOMODENSITOMÉTRIE INTERVENTIONNELLE : TECHNIQUES, INDICATIONS, RÉSULTATS 33-680-A-10
Chaîne sympathique lombaire
Pendant de nombreuses années, un des premiers traitements
chirurgicaux de l’artérite des membres inférieurs était la
sympathectomie lombaire. Cet acte simple présente néanmoins un taux
significatif de complications variant suivant les séries de 1 à 6%, voire
le double chez les malades âgés ou diabétiques. La neurolyse percutanée
sous contrôle scanographique, de pratique simple sans anesthésie
générale, a un taux de complications bien moindre avec une efficacité
comparable. En revanche, les sympatholyses réalisées sous scopie ont
un taux de complications voisin de la chirurgie. De ce fait, outre les
artérites, les indications de la sympatholyse lombaire percutanée se sont
nettement élargies, intégrant maintenant toutes les manifestations
douloureuses abdominales basses et pelviennes et des membres
inférieurs, rebelles au traitement médical. On y ajoute également les
troubles trophiques inexpliqués, les oedèmes et les hyperhydroses [31].
Sur le plan anatomique, la chaîne sympathique lombaire est placée sur
le bord antérolatéral de la colonne lombaire, en arrière et en dehors de
l’aorte à gauche et de la veine cave inférieure à droite, en dedans et en
avant du muscle psoas iliaque.
Sur le plan technique, le patient est en procubitus, des coupes axiales
sont réalisées de L2 à L4. Sur les coupes passant par L2 et L4, les trajets
des aiguilles se dirigent en arrière de l’aorte à gauche et de la veine cave
de l’autre côté, en évitant les structures molles : uretères, reins,
vaisseaux, tube digestif et bien sûr les structures osseuses (apophyses
transverses). L’orifice d’entrée et l’obliquité sont précisées et l’aiguille
(22G) est progressivement poussée vers la région concernée. On injecte
alors 2 mL de contraste pour s’assurer qu’il n’y a pas de diffusion
anormale, notamment vasculaire. La bonne position est affirmée,
lorsque le produit de contraste stagne en avant du psoas et du corps
vertébral et en arrière des gros vaisseaux rétropéritonéaux. On peut alors
injecter l’alcool, et ceci sur deux niveaux (L2 et L4), habituellement
d’un seul côté. Afin d’éviter des douleurs importantes mais transitoires
au moment de l’injection, l’alcool absolu à 95 % est dilué avec un
anesthésique pour obtenir une concentration de 50 à 60 %. L’injection
est lente, 10 mLau niveau L2 et 15 mLau niveau L4. Le taux de succès
de la sympatholyse percutanée est identique à celui de la chirurgie : il
varie entre 40 et 90 %. Dans les artérites de stade IV, il existe une
amélioration clinique pour deux tiers des malades et l’amputation serait
évitée chez les diabétiques dans également deux tiers des cas [30].
Les complications de cette procédure sont rares, dans des mains
expérimentées, notamment sous contrôle TDM. Les hématomes par
ponction du rein sont exceptionnels avec une aiguille de 22G. Les autres
erreurs techniques concernent les blessures de l’uretère (opacification
préalable si nécessaire), la pénétration dans le péritoine avec péritonite
chimique, la blessure du canal thoracique et l’injection intradiscale.
Elles ne se rencontrent que sous contrôle télévisé.
D’autres complications indépendantes de la technique peuvent
apparaître : l’hypotension orthostatique (qui dure en général 48 heures),
les troubles de l’éjaculation et de l’érection, les dysfonctionnements
vésicaux et intestinaux. Ces complications sont plus fréquentes lorsque
le traitement concerne les deux côtés. Il est donc préférable d’éviter dans
la même séance une sympatholyse bilatérale [38].
Ganglion stellaire
La neurolyse du ganglion stellaire est indiquée devant des douleurs
chroniques d’origine sympathique du membre supérieur, des viscères
intrathoraciques, des névralgies cervicales et faciales avec ou sans
réflexes neurovégétatifs, les douleurs postzostériennes, enfin des
envahissements tumoraux de l’apex pulmonaire.
L’infiltration de ce ganglion peut être effectuée sous contrôle télévisé,
mais l’utilisation du scanner facilite la réalisation de ce geste [14].
Le ganglion stellaire est situé dans une fossette limitée en dedans par le
rachis et les muscles du cou, le muscle scalène, en dehors par la 1e côte
et l’apophyse transverse de C7, en arrière par l’artère vertébrale et en
bas par le dôme pleural [4].
Pour réaliser l’infiltration, le patient est placé en décubitus dorsal, les
bras le long du corps, la tête tournée dans la direction opposée au site de
ponction.Àpartir de l’acquisition de repérage, on réalise, après injection
de contraste endoveineux pour visualiser les vaisseaux, soit des coupes
axiales jointives de 5 mm, soit une petite spirale (5/3,5/3), de l’apophyse
transverse de C6 jusqu’au plateau supérieur de D2. Le ganglion stellaire
est localisé en avant de l’apophyse transverse de C7.Àpartir des coupes
axiales, on choisit la voie d’abord en évitant les veines jugulaires et les
artères vertébrale et carotidienne. L’extrémité de l’aiguille doit se placer
en arrière de l’artère vertébrale et en avant de l’apophyse transverse C7,
proche de sa jonction avec le corps vertébral. L’orifice d’entrée cutanée
est repéré sur la peau et l’anesthésie locale permet de contrôler le site
d’entrée et l’orientation de l’aiguille. L’aiguille d’infiltration (20G ou
22G) est ensuite avancée progressivement en effectuant tous les
centimètres une coupe de contrôle. Si l’installation le permet, un
contrôle télévisé conventionnel est pratiqué en parallèle avec le
scanner [46].
Lorsque l’aiguille est en bonne position (absence de décharge
électrique), la neurolyse est réalisée soit par radiofréquence, soit par
injection d’alcool. Dans ce dernier cas, on injecte d’abord 1,5 mL
d’anesthésique mélangé à un contraste iodé à raison de trois quarts/un
quart afin de prévoir l’effet de l’alcoolisation. En cas de régression
significative des douleurs, 1,5 mLd’alcool absolu est injecté lentement.
Avec la radiofréquence, l’électrode est introduite dans l’aiguille et une
stimulation de 2 volts à 2 Hz est administrée pour s’assurer qu’il n’y a
pas de contraction motrice réflexe. En son absence, 1,5 mL
d’anesthésique est injecté. L’électrode est à nouveau mise en place et la
thermolyse effectuée à raison d’une température de 80 °C pendant 1
minute. Cette opération est répétée trois fois en avançant à chaque fois
l’aiguille de 1 mm. Un contrôle scanner avec l’aiguille en place est
effectué.
La neurolyse par injection d’alcool est moins onéreuse que par
radiofréquence (achat du générateur), mais ses effets sont plus
incontrôlables car elle peut entraîner un syndrome de Claude Bernard-
Horner, voire diffuser dans les espaces épidural et péridural. L’injection
d’alcool doit être réservée aux patients dont l’espérance de vie est faible
(cancer pulmonaire de l’apex).
Traitement des formations tumorales
La TDM permet la détection des lésions tumorales et, grâce à sa
précision anatomique, il est possible de réaliser dans certains cas un
traitement percutané. Ces traitements concernent en priorité les tumeurs
hépatiques, les métastases osseuses et les tumeurs osseuses bénignes
comme l’ostéome ostéoïde.
Tumeurs hépatiques
Le foie est un organe facilement explorable en échographie. De ce fait,
cette technique sera préférentiellement employée dans le traitement
percutané des tumeurs hépatiques qui est avant tout l’alcoolisation des
hépatocarcinomes. L’indication idéale est l’hépatocarcinome de petite
taille (inférieur à 3 cm) au cours d’une cirrhose compensée.
L’alcoolisation peut guérir le patient [54].
Le contrôle scanographique n’est utilisé que lorsque la tumeur n’est pas
accessible par contrôle échographique : tumeur profonde ou postérieure,
barrière acoustique osseuse ou gazeuse, foie petit intrathoracique, etc.
L’alcoolisation des hépatocarcinomes sous contrôle TDM ne présente
pas de caractéristiques spécifiques : repérage de la lésion, détermination
de la voie d’abord, anesthésie locale, mise en place de l’aiguille (22G)
dans la lésion, injection de 3 à 4 mL de produit de contraste pour
déterminer l’espace de diffusion tumorale et éliminer toute fuite
péritonéale, biliaire ou vasculaire. On injecte alors l’alcool absolu
(95 %) à raison de 5 à 10 mL par séance, en commençant par deux
séances hebdomadaires au début, soit jusqu’à l’injection d’un volume
un peu supérieur à celui de la tumeur [42, 50].
L’efficacité de ces traitements reste limitée car la maladie cirrhotique
continue à évoluer. Elle est un peu supérieure à la chirurgie avec des
survies à 1 an, respectivement de 82 %et 67 %. Mais le taux de récidive
atteint 50 % à 3 ans [26].
Les complications sont dominées par les douleurs et la fièvre. La
thrombose portale est plus exceptionnelle ainsi que l’hémorragie sous-capsulaire,
voire intrapéritonéale [22].
Métastases osseuses
Avec la meilleure prise en charge des cancers et leur évolution
prolongée, les patients porteurs de métastases osseuses sont de plus en
plus nombreux. Ces lésions osseuses sont sources de douleurs
page 11

12. 33-680-A-10 TOMODENSITOMÉTRIE INTERVENTIONNELLE : TECHNIQUES, INDICATIONS, RÉSULTATS Radiodiagnostic
invalidantes et intenses imposant des traitement médicaux lourds.
L’alcoolisation percutanée peut soulager ces douleurs et ainsi améliorer
le confort et la survie de ces patients. Le traitement percutané peut être
réalisé sous contrôle fluoroscopique, mais le scanner fournit la meilleure
sécurité et la meilleure efficacité [32].
Dans un premier temps, la lésion osseuse est évaluée, éventuellement
biopsiée et le choix de la position du malade déterminée : procubitus,
décubitus dorsal ou latéral, etc. On réalise ensuite un repérage précis de
la lésion afin de déterminer la voie d’abord et la porte d’entrée cutanée.
Sous anesthésie locale, une aiguille fine (22G) est placée dans la tumeur
et 2 à 5mL de produit de contraste mélangé à un anesthésique sont
injectés dans la lésion. Cette injection permet d’apprécier la diffusion
dans la tumeur et donc l’efficacité prévisible de l’alcool ainsi que la
bonne position de l’aiguille à savoir absence d’extravasation
péritonéale, rachidienne, etc, et d’opacification vasculaire ou urinaire.
En fonction de la taille de la tumeur, la quantité d’alcool à 25 % est
déterminée, à savoir un volume identique à la lésion : 5 mL pour une
tumeur de 5 cm de diamètre. L’injection d’alcool est très douloureuse,
partiellement diminuée par l’association à des anesthésiques [14].
Les résultats sont variables, mais on note néanmoins dans un cas sur
deux une réduction de 75 % des doses d’antalgiques et dans 75 % cette
réduction médicamenteuse n’est que de 35 %. L’effet antalgique
apparaît en général 48 heures après l’injection et s’estompe
progressivement imposant une nouvelle séance. Les complications sont
rares, dominées par le passage d’alcool dans le canal médullaire, en
raison de la fréquence des métastases vertébrales avec bien sûr risque de
paraplégie [38, 52].
Infiltrations
Canal d’Alcock
La névralgie du nerf honteux interne est rare mais cause des douleurs
périnéales et rectales spontanées et permanentes, très intenses et
invalidantes. Elle résulte de l’irritation du nerf coincé dans le canal
d’Alcock. Les causes de cette névralgie particulière sont multiples :
microtraumatisme (cyclistes, cavaliers), séquelles traumatiques ou
chirurgicales, enfin une fibrose du canal. Le diagnostic est avant tout
clinique mais aussi posé à partir d’un tracé de détection de type
neurogène périphérique dans les muscles du plancher périnéal et d’une
augmentation de la latence distale du nerf honteux interne, notamment
si l’anomalie est unilatérale. L’amélioration après injection
d’anesthésiques dans le canal d’Alcock est un test thérapeutique [31].
Sur le plan technique, le patient est placé en procubitus et des coupes
axiales transverses jointives de 5 mm(ou une spirale) sont effectuées en
regard du trou obturateur. Le nerf honteux interne et ses vaisseaux,
structure punctiforme ou linéaire à la face interne du muscle obturateur
interne est repéré. L’aiguille (22G) est placée verticalement en évitant
les vaisseaux honteux et le nerf sciatique, puis elle est avancée jusqu’au
contact du nerf. La mobilisation de l’aiguille doit causer la douleur et
l’injection d’un anesthésique la faire disparaître. Ensuite, 2 mL d’un
corticoïde retard sont injectés.Après la procédure, le patient est surveillé
pendant une heure. La procédure peut être répétée deux fois avec un
intervalle de 6 semaines. Certains auteurs préconisent l’infiltration de
deux sites sur le trajet du nerf honteux, le second étant l’épine sciatique.
Ceci accroîtrait l’efficacité de la procédure [30].
•
• •
La TDM interventionnelle s’est largement développée et
différenciée au cours des dernières années à tel point qu’il n’est
plus possible désormais d’effectuer des examens TDM sans
procéder à cette dimension.
C’est en fait dans le secteur thérapeutique que les progrès sont
les plus notables, notamment dans le domaine de la douleur. Des
développements sont encore à prévoir avec notamment la mise
en place de méthodes thérapeutiques nouvelles : radiofréquence,
laser, échographie haute fréquences, etc, et surtout le recours au
fluoroscanner.
En revanche, dans le domaine du diagnostic, le nombre des
prélèvements est en progrès constant, mais des inquiétudes
apparaissent avec la diffusion des processus tumoraux sur les
trajets de ponction. La technique coaxiale fera peut-être
disparaître ce risque.
L’évolution interventionnelle du scanner est irrémédiable et des
scanners vont sans doute être dédiés à ces procédures. Une
bonne expérience en scanner interventionnel sera très utile
lorsque le développement interventionnel gagnera l’IRM.
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