Colpocystogramme technique et résultats

1. Colpocystogramme : technique
et résultats
M Zafiropulo
A Kujas
34-625-A-10
R é s u m é. – Le colpocystogramme est une exploration radiologique dynamique
des viscères pelvipérinéaux et du plancher pelvien, montrant les étroites connexions
entre le bas appareil urinaire, le vagin et l’ampoule rectale sous l’effet dynamique de
la contraction des releveurs et de la poussée abdominale.
Cet examen est parfaitement reproductible, non lié à l’opérateur et peu invasif pour
les patientes.
Comparé à d’autres techniques, telles que l’échographie ou la résonance magnétique
nucléaire, le colpocystogramme visualise les changements de position des organes
sous l’action des muscles du périnée et des muscles abdominaux, en station debout.
En bilan préopératoire, il permet de ne passer à côté d’aucun élément masqué ou
atténué et de traiter la statique pelvienne dans son ensemble. On peut ainsi mettre en
évidence des ptoses verticales des viscères, de diagnostic clinique parfois difficile, et
préciser au mieux les prolapsus postérieurs (rectocèles et élytrocèles.)
Mais son indication principale actuelle reste les échecs et les récidives
postchirurgicales ; il permet de poser l’indication d’une reprise chirurgicale, d’en
prévoir la voie d’abord et la technique à employer.
Introduction
Mis au point en France en 1963 par Bethoux, le colpocystogramme
(CCG) est une exploration radiologique dynamique, qui visualise en
même temps : le bas appareil urinaire, le vagin et l’ampoule rectale,
montrant leurs évolutions entre deux contractions musculaires opposées
que sont : la retenue, contraction des releveurs, la poussée, contraction
des abdominaux.
Cet examen est extrêmement bien toléré en raison de la petite quantité
de produit de contraste utilisée (50 mL dans la vessie et l’ampoule
rectale).
Il montre avec une grande évidence la solidarité du combiné viscéral
dans ses déplacements dynamiques tant physiologiques que
pathologiques. Il permet ainsi de faire un bilan anatomique complet,
véritable « carte de géographie » personnalisée, pouvant être jointe au
dossier de la patiente.
Les indications essentielles de cette exploration radiologique sont les
prolapsus génito-urinaires et les troubles fonctionnels qui en découlent.
Marilyne Zafiropulo : Attachée consultant des hôpitaux de Paris, assistante du service
de chirurgie viscérale et gynécologique du Dr Richard Villet.
Albert Kujas : Chef du service de radiologie.
Hôpital des Diaconesses, 18, rue du Sergent-Bauchat, 75571 Paris cedex 12, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Zafiropulo M, Kujas A.
Colpocystogramme : technique et résultats. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris),
Radiodiagnostic – Urologie-Gynécologie, 34-625-A-10, 1998, 6 p
Technique
Matériel et produits
Cet examen, ni traumatisant ni douloureux pour la patiente, ne nécessite
qu’un matériel d’usage courant. Il est de réalisation facile et rapide dans
tout centre de radiologie.
Une prescription est adressée à la patiente qui doit se présenter avec :
– flacons de Télébrixt 30 Méglumine (30 mL) ;
– tube de Microtrastt 150 ou de Baryxinet crème ;
– seringues-cathéter (60 mL) à embout conique.
Instrumentation :
– un spéculum de Collin ;
– une pince longuette ;
– une sonde vésicale ;
– une seringue remplie de 60 mL de Télébrixt ;
– une seringue remplie de Microtrastt ;
– une cupule contenant un mélange pâteux : Microtrastt et sulfate de
baryum ;
– une seringue de 5 mL remplie d’une crème fluide décontaminée de
sulfate de baryum.
La crème fluide servant à opacifier l’urètre et le canal anal est préparée
par le centre de radiologie à partir d’une poudre de sulfate de baryum
décontaminée, mélangée à de l’eau distillée. Pour l’opacification
vaginale, le Microtrastt peut être rendu plus épais par l’adjonction de
cette poudre.
L’examen comprend trois temps.
© Elsevier, Paris ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 34-625-A-10

2. 34-625-A-10 COLPOCYSTOGRAMME : TECHNIQUE ET RÉSULTATS Radiodiagnostic
Temps de l’opacification viscérale
Pratiqué par un radiologue ou un gynécologue, ce temps est
extrêmement rapide, facile et indolore pour la patiente qui est placée en
position gynécologique sur la table de radiologie horizontalisée. Les
principes de l’hystérographie sont appliqués à cet examen qui doit être
pratiqué en dehors des règles, en l’absence de grossesse et d’infection
génitale ou urinaire.
– Sondage vésical avec évacuation d’un éventuel résidu, puis injection
de 50 mL d’un produit de contraste hydrosoluble dans la vessie.
– Mise en place du spéculum et badigeonnage des parois vaginales, des
culs-de-sac cervicovaginaux et du pont anovulvaire avec le mélange
pâteux de Microtrastt et de sulfate de baryum.
– Injection de 50 mL de Microtrastt dans l’ampoule rectale.
– Opacification de l’urètre d’abord, puis du canal anal avec les 5 mLde
crème décontaminée au sulfate de baryum. On notera que l’embout de
la petite seringue est placé directement au niveau du méat urétral, puis
de l’anus. Nous rappelons que cette injection directe de crème fluide
stérile dans l’urètre est la seule technique permettant de voir l’urètre sur
tout son trajet, sans aucun artefact de comportement (comme le
provoquaient les chaînettes ou repères métalliques), pouvant
diagnostiquer des anomalies telles que rétrécissement, diverticule et
même fistule, en dehors bien sûr de la miction.
Techniques d’imagerie
La patiente préparée est placée en position debout, de profil. Le centrage
se fait sur les grands trochanters ; il faut englober dans le champ la
symphyse pubienne et le coccyx. Les têtes fémorales doivent être
superposées. On utilise la haute tension (110 à 120 kV), ce qui permet
des temps de pose courts avec un débit d’environ 200 à 250 mA et une
distance focale classique de 110 cm. Il peut être utile d’interposer dans
le faisceau de rayons X un filtre d’aluminium afin de rendre les
contrastes plus homogènes.
En fonction de l’appareillage dont on dispose, les informations seront
recueillies soit classiquement, en technique conventionnelle sur des
films de format 30 ´ 40 cm, soit en technique numérisée ; celle-ci permet
une présentation plus aisée des documents et également un traitement
ultérieur, notamment pour parfaire le contraste de l’image. La partie
manipulation proprement dite est considérablement améliorée par cette
dernière technique (absence de cassette, saisie instantanée de l’image
visualisée sur l’écran de scopie). Enfin, un couplage magnétoscopique
est réalisable pour une étude cinétique des composants pelviens en
station debout.
Deux clichés sont pris successivement, l’un en retenue maximale
(contraction des releveurs, on demande à la patiente de « serrer les
fesses »), l’autre en poussée maximale (relâchement des releveurs et
contraction abdominale, pour évacuer le lavement rectal).
Temps de la construction du diagramme
Le diagramme est réalisé en décalquant sur un papier transparent les
contours du cadre osseux pelvien : symphyse pubienne, sacrum et
coccyx, puis les contours des viscères en retenue et en poussée, avec des
colorations différentes pour chaque organe et chaque position.
Ce diagramme, non obligatoire pour l’interprétation, constitue
néanmoins une véritable « carte de géographie » personnalisée, pouvant
être jointe au dossier de la patiente.
Interprétation et résultats normaux
La réalisation de cet examen chez des volontaires indemnes a permis de
définir une cinétique physiologique des viscères pelviens.
Étude synthétique : rapports viscéraux
Étroitement solidaires dans leurs déplacements, vessie, col utérin, moitié
supérieure du vagin et ampoule rectale constituent un véritable
« combiné viscéral » (fig 1). Sous l’effet de la contraction des releveurs,
ce « combiné viscéral » se déplace vers l’avant et le haut. Lors de la
poussée abdominale, il se déplace vers le bas et l’arrière. Au repos la
position est intermédiaire.
La marque d’insertion du faisceau puborectal des releveurs sur les
organes du combiné viscéral forme, lors de la contraction, les trois caps
viscéraux : vésico-urétral, vaginal et anorectal.
Le col vésical et le col utérin évoluent parallèlement dans l’excavation
pelvienne, sensiblement à la même hauteur, le premier en avant, le
second en arrière du cap anorectal. En effort de poussée, ils restent tous
deux au-dessus de l’horizontale tracée entre le bord inférieur du pubis et
la pointe du coccyx.
Le vagin et le col utérin restent plaqués contre la face antérieure de
l’image rectale fermant ainsi l’espace du cul-de-sac de Douglas en
poussée.
Enfin, l’urètre évolue parallèlement à la moitié inférieure du vagin.
Ainsi, l’étude analytique puis synthétique du CCG normal puis
pathologique a permis de faire des déductions anatomofonctionnelles
sur les éléments de soutènement et de suspension des viscères pelviens
et sur leurs points faibles.
Colpocystogramme pathologique
Le CCG permet de décrire sur les mêmes clichés les anomalies
positionnelles du bas appareil urinaire, de l’appareil génital, de
l’ampoule rectale et du cul-de-sac de Douglas. Il n’est pas rare qu’un
élément prolabé de façon importante masque un autre élément. Dans ces
cas, le radiologue peut faire une variante technique du CCG que l’on
1 Diagramme normal. Radio-graphies
en retenue et en poussée.
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3. Radiodiagnostic COLPOCYSTOGRAMME : TECHNIQUE ET RÉSULTATS 34-625-A-10
appelle position III (la retenue étant la position I, la poussée la position
II) et qui consiste en un troisième cliché pris en poussée, mais en
refoulant à l’aide d’une pince longuette montée en tampon, l’élément
prolabé dominant.
Les lésions peuvent s’observer au niveau de l’étage antérieur, de l’étage
moyen et de l’étage postérieur.
Étage antérieur
Positionnements anormaux du bas appareil urinaire : base vésicale et
urètre.
Le CCG a permis de montrer trois images distinctes de la région
cervicotrigonale.
Cystocèle avec coudure urétrale (fig 2)
La cystocèle, de diagnostic clinique facile, répond à une convexité de la
portion inférieure de l’image vésicale faisant bomber la paroi vaginale
antérieure dans la direction de la vulve. Elle peut n’exister que lors de la
poussée, lorsque les muscles releveurs sont encore fonctionnels, ou être
déjà présente lors de la retenue et atteindre parfois un volume très
important, avec au maximum une extériorisation complète de la vessie.
La cystocèle est dans la grande majorité des cas accompagnée d’une
cervicocystoptôse, avec déplacement global de l’image vésicale dont le
col descend parfois très en dessous du bord inférieur de la symphyse
pubienne, l’urètre est alors coudé. Plus rarement, et surtout après
chirurgie, la cystocèle peut se faire en arrière du col vésical, qui reste à
l’aplomb de la symphyse pubienne.
Cervicocystoptôse avec horizontalisation urétrale (fig 3)
Il s’agit de la chute isolée du col vésical, pouvant s’associer à une
cystocèle intravaginale plus ou moins marquée. Liée à un déficit du
système ligamentaire suspensif postérieur, la vessie reste mobile entre
retenue et poussée, traduisant la conservation du pouvoir contractile des
releveurs et correspondant à une hypermobilité du col vésical.
Dans le cas d’une patiente jamais opérée, le diagnostic clinique de
cervicocystoptôse se fait par la mise en évidence de l’incontinence en
jet concomitante d’un effort de toux, et surtout par sa correction en
repositionnant le col vésical dans l’enceinte abdominale : c’est la
manoeuvre clinique de Bonney, facile pour une patiente examinable sans
gros prolapsus associé et dont l’incontinence urinaire est mise en
évidence en position allongée.
Vésicalisation urétrale avec verticalisation urétrale (fig 4)
Il s’agit là d’un aspect infundibulaire du col vésical, avec disparition lors
de la retenue, de l’angle urétrovésical. En poussée, le col vésical s’ouvre
comme lors d’une miction physiologique et l’image vésicale est au
contraire figée entre les deux radiographies.
2 Cystocèle et coudure urétrale (radiographie en poussée).
3 Cervicocystoptôse et horizontalisation urétrale (radiographie en poussée).
4 Vésicalisation urétrale (radiographie en poussée).
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4. 34-625-A-10 COLPOCYSTOGRAMME : TECHNIQUE ET RÉSULTATS Radiodiagnostic
On notera que la visualisation de l’urètre, depuis le méat urétral jusqu’au
col vésical, permet de mettre en évidence parfois des diverticules
urétraux (fig 5).
Étage moyen
L’hystérocèle, de diagnostic clinique évident, n’a pu se constituer
qu’après désaxation du corps utérin qui se retrouve dans l’axe du vagin.
Physiologiquement, l’antéversion, flexion du corps utérin, fait que les
forces de poussée abdominale s’exercent en arrière sur le raphé
anococcygien.
De même qu’il existe des cervicocystoptôses sans cystocèle, il existe des
hystéroptôses sans désaxation utérine, que l’on ne peut diagnostiquer
cliniquement. Sur le CCG on comprend parfaitement la
symptomatologie clinique alléguée, faite de pesanteurs périnéales à
prédominance postérieure. Le vagin est presque horizontalisé, le col
utérin appuie sur l’ampoule rectale et il existe un cul-de-sac de Douglas
profond.
Dans sa technique princeps, Bethoux plaçait un repère métallique dans
la cavité utérine afin d’en suivre exactement le déplacement. Nous avons
abandonné ce temps douloureux pour les patientes et convenons qu’un
badigeonnage vaginal complet, à l’aide d’une crème barytée, sur toute
la longueur du vagin, y compris les culs-de-sac vaginaux, permet de
suivre l’évolution de l’utérus. Enfin un stérilet repère parfois la cavité
utérine.
Le vocabulaire employé :
– hystérocèle et hystéroptôse ;
– trachélocèle et trachéloptôse (col utérin restant) ;
– colpocèle et colpoptôse fundique (fond vaginal restant).
Étage postérieur
Deux éléments peuvent habiter une colpocèle postérieure : la rectocèle
et l’élytrocèle, dont le diagnostic clinique n’est pas toujours aisé (fig 6,
7).
De plus, il est important de considérer les éléments suivants : la distance
anovulvaire, la descente du périnée, le noyau fibreux central du périnée,
les prolapsus rectaux, la tonicité du sphincter anal.
Ainsi l’on peut différencier les rectocèles basses qui, le plus souvent,
accompagnent un prolapsus génito-urinaire, des rectocèles hautes, avec
dyschésie, lorsque le périnée reste tonique.
De plus, nous rappelons que les colpocèles postérieures peuvent
masquer un prolapsus antérieur latent, mis en évidence lors de la
position III, où la colpocèle postérieure est refoulée à l’aide d’une pince
longuette montée en tampon.
L’élytrocèle se traduit par un décollement de la paroi vaginale
postérieure et de la paroi rectale antérieure. L’image peut n’exister qu’à
la poussée mais dans les élytrocèles plus importantes, on constate ce
« vide » entre le vagin et le rectum même en retenue.
Échecs et récidives
Devant un prolapsus récidivé, la récupération des comptes-rendus
opératoires et l’analyse rétrospective de la sémiologie initiale sont
fondamentales puisqu’elles permettront de distinguer :
– les récidives par erreur tactique, les plus fréquentes, où l’une des
composantes du prolapsus a été négligée ;
– les récidives par erreur technique, où l’intervention a été mal
exécutée.
Ces deux formes récidivent assez rapidement.
Les récidives tardives, plus de 10 ans après la première intervention,
montrent la poursuite du processus de dégradation tissulaire.
Les récidives constituent la principale indication du CCG qui apporte là
un maximum de renseignements. Il existe une grande variété de cas
cliniques, nous allons décrire les plus fréquemment rencontrés.
Anomalies du bas appareil urinaire
Dans le cas de patientes déjà opérées, il est indispensable de situer
radiologiquement la région cervicotrigonale, afin de mieux comprendre
l’origine des troubles urinaires en présence, comprenant souvent de
manière intriquée : incontinence urinaire persistante ou apparue depuis
le geste chirurgical, mictions impérieuses, pollakiurie et dysurie.
Insuffisance de cervicocystopexie
Quelle que soit la technique chirurgicale employée, le soutènement et/ou
la fixation du col vésical sont les temps essentiels de la cure de
l’incontinence urinaire d’effort. Le CCG diagnostique très facilement
5 Diverticule urétral et vésicalisation urétrale.
6 Élytrocèle et rectocèle (radiographie en poussée).
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5. Radiodiagnostic COLPOCYSTOGRAMME : TECHNIQUE ET RÉSULTATS 34-625-A-10
7 Rectocèle et hystéroptôse périnéale moyenne, col vésical fixé et base vésicale insuffisamment épaulée.
8 Persistance d’un prolapsus de l’étage moyen et postérieur après cervicocystopexie (radiographie en poussée).
des anomalies de position de la région cervicotrigonale :
cervicocystoptôse persistante, vésicalisation urétrale avec base vésicale
souvent très haut fixée par une promontofixation. Lors de la radiographie
en poussée, la fuite urinaire est souvent patente, visualisée par la baisse
du niveau de produit de contraste intravésical.
Insuffisance de soutènement vésical (distorsions
cervicotrigonales) (fig 7)
Inversement, la cervicocystopexie peut être correctement positionnée,
mais il existe une insuffisance de soutènement de la base vésicale. Le
CCG montre une récidive de cystocèle, plus ou moins marquée, lors du
cliché en poussée (position II) et une fixation rigide rétropubienne du
col vésical.
Malposition d’une fronde (trop haut ou trop bas située)
La fronde (ou « l’effet fronde ») peut ne pas être située exactement au
niveau de la jonction urétrale. Si elle est placée trop bas, on observe lors
de la position II, une coudure postérieure de l’urètre. Si elle est placée
trop haut, à l’aplomb du trigone, on objective une « encoche trigonale »,
et l’urètre sous-jacent est verticalisé et hypotonique.
Persistance d’un élément de prolapsus (fig 7, 8)
La persistance d’un prolapsus utérin négligé ou insuffisamment traité,
après cure d’un prolapsus vésical, en est l’exemple le plus fréquemment
rencontré.
Bien sûr, il faudra faire une confrontation anatomique et fonctionnelle
avec les paramètres d’un bilan urodynamique, mais il faut préciser que
le CCG est un examen dynamique qui met en évidence des fuites
urinaires patentes au cours de l’effort de poussée abdominale et montre
parfaitement la contraction des muscles releveurs, s’ils ont gardé leur
pouvoir contractile.
Prolapsus démasqués
L’exemple type est un prolapsus de tout le combiné viscéral où seul le
prolapsus vésical a été traité.
La majoration d’un prolapsus postérieur (rectocèle ou élytrocèle) se
rencontre fréquemment après cervicocystopexie avec ou sans bandelette
antérieure et promontofixation ou après cervicocystopexie avec
hystérectomie (fig 6).
Fistules
Le diagnostic des fistules est fait, le plus souvent, au cours de l’examen
clinique, mais il peut l’être également au cours de l’examen
radiologique. On peut diagnostiquer des fistules vésicovaginales ou
urétrovaginales.
Enfin, on peut rencontrer un aspect totalement figé du combiné viscéral
avec superposition des positions I et II par des actes chirurgicaux
réitérés.
Indications du colpocystogramme
Patiente jamais opérée
Il ne fait que confirmer l’examen clinique du chirurgien, permettant de
ne passer à côté d’aucun élément masqué ou atténué et de traiter la
statique pelvienne dans son ensemble.
Devant un prolapsus postérieur prédominant, le CCG permet de faire le
diagnostic différentiel entre les différents types de rectocèles et
l’élytrocèle.
En cas de difficulté de l’examen clinique, étroitesse vaginale ou patiente
peu coopérante, ou en cas de discordance entre les signes fonctionnels
et les constatations cliniques, le CCG est utile.
En cas de prolapsus posthystérectomie où l’inventaire des éléments
prolabés dans une colpoptôse fundique est parfois trompeur, le CCG
peut également rendre service.
Patiente déjà opérée
LeCCGmet en lumière les éléments fixés et les distorsions anatomiques
apparues.
Il permet de poser au mieux l’indication d’une éventuelle reprise
chirurgicale et surtout d’en prévoir la voie d’abord et la technique à
employer. Mais les récidives demandent une parfaite confrontation
anatomique et fonctionnelle, et l’on doit se souvenir que l’on ne traite
pas des « images » mais bien des troubles fonctionnels, qu’ils soient
urinaires, génitaux ou rectaux.
Colpocystogramme face aux autres
explorations morphologiques
Explorations du bas appareil urinaire
L’urographie intraveineuse visualise parfaitement la vessie et l’urètre,
mais uniquement lors de la miction. Cet examen nous paraît surtout
intéressant lorsque l’on veut visualiser également le haut appareil
urinaire et le trajet des uretères.
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6. 34-625-A-10 COLPOCYSTOGRAMME : TECHNIQUE ET RÉSULTATS Radiodiagnostic
L’urétrocystographie rétrograde permet, lors de troubles urinaires
isolés, de visualiser le comportement du col vésical pendant la miction.
L’échographie urétrovésicale, réalisée avec un remplissage vésical
d’environ 250 mLet une sonde sectorielle de 5MHzplacée sous le méat
urétral, permet de situer la position du col vésical et de l’urètre. Les
images sont prises au repos, en retenue et à la poussée. Le repère osseux
anatomique est la symphyse pubienne. On peut lui préférer
l’échographie endovaginale linéaire à 7,5 MHz, permettant les mesures
de la longueur urétrale totale et de la descente et de la béance du col lors
d’un effort de toux maximal.
Explorations rectales
La rectographie dynamique, ou défécographie, permet d’étudier les
fonctions de continence et d’évacuation du rectum et du canal anal.
Cet examen est très différent du CCG par sa technique de réalisation
(patiente assise, volume plus important d’une baryte rectale solide). Il
explore une fonction physiologique, la défécation, et ne cherche donc
pas à mettre en évidence les dégradations périnéales lors des efforts de
poussée abdominale. Coupler les deux examens nous semble donc
difficile et illogique.
En ce qui concerne l’imagerie par résonance magnétique, des études de
la cinétique pelvienne sont en cours d’évaluation et les résultats
apparaissent encourageants ; les trois plans de l’espace peuvent être
étudiés au cours des différentes manoeuvres demandées à la patiente.
Les forces de gravité, si vraiment elles jouent un rôle dans les domaines
d’étude du CCG, ne peuvent être prises en considération en raison du
décubitus lors de l’examen par résonance magnétique. Enfin, son coût
est actuellement nettement plus élevé que celui d’un CCG réalisé selon
les techniques habituelles.
•
• •
La colpocystorectographie dynamique est une exploration
radiologique réalisée après visualisation des organes pelviens
par des produits de contraste radio-opaque. Cet examen est
parfaitement reproductible, non opérateur dépendant, peu
traumatisant pour les patientes.
Il a permis, à son origine, une meilleure compréhension des
mécanismes physiopathologiques des prolapsus vaginaux,
puis avec l’évolution des techniques chirurgicales, de rendre
compte tant des succès que des échecs des différentes
interventions.
Explorant globalement les trois organes pelvipérinéaux, il a
prouvé l’étroite solidarité de leurs déplacements physiologique et
pathologique et a contribué au développement du concept de
« spécialité du périnée ».
Mais cet examen, essentiellement morphologique, doit être
confronté aux explorations fonctionnelles manométriques, car la
correction anatomique des prolapsus vaginaux doit être faite en
respectant les fonctions urinaire et rectale de continence mais
aussi d’évacuation.
Références
[1] Bethoux A, Bory S, Hughier M. Radio-cinétique viscérale
pelvienne, le colpocystogramme. Encycl Med Chir
(Elsevier, Paris), Radiodiagnostic-Urologie-gynécologie,
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[2] Brubaker L, Retsky S, Smith C, Saclarides T. Pelvic floor
evaluation with dynamic fluoroscopy. Obstet Gynecol
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[3] Jeffcoate TN, Roberts H. Uretro-cystography in the female.
J Fac Radiol London 1958 ; 9 : 127-134
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pathologie de la dynamique des voies urinaires. Paris :
FIIS, 1987 : 279-283
[5] Kujas A, Coussement A, Villet R. Imagerie dynamique des
troubles pelvi-périnéaux de la femme. Paris : Vigot, 1998 :
19-30
[6] Villet R, Buzelin JM, Lazorthes F. Les troubles de la stati-que
pelvi-périnéale de la femme. Paris : Vigot, 1995 : 71-
73, 128-129
[7] Zafiropulo M. À propos de la technique, de la lecture et
des indications du colpocystogramme. [thèse]. Paris, 1977
[8] Zafiropulo M, Juras J, Bourcier A, Scali P. Les explorations
complémentaires dans les prolapsus vaginaux. Société
française de gynécologie, 12-14 mai 1983, Caen. Paris :
Masson, 1983 : 371-384
page 6