2. 32-225-A-25 Anomalies artérielles congénitales (artères poplitées piégées exclues)
6
7
et variantes anatomiques artérielles des membres inférieurs Radiodiagnostic
6
7
8
variations anatomiques au cours d’une artériographie est de l’ordre
de 10 % et elles doivent être systématiquement recherchées en raison
de leurs implications cliniques et thérapeutiques [7]. Nous allons
évoquer étage par étage, après un bref rappel de l’origine
embryologique, l’anatomie normale puis les variations possibles.
À L’ÉTAGE ILIOFÉMORAL
L’artère fémorale et ses branches proviennent du développement du
plexus fémoral en avant, et d’une régression de l’artère axiale en
arrière. Seul le segment initial de l’artère axiale persiste pour donner
l’artère ischiatique et une partie des perforantes de la cuisse.
L’axe iliofémoral comprend un axe de passage avec les artères
iliaque externe et fémorale commune et un axe de distribution
principal, l’artère fémorale profonde qui assure les anastomoses.
L’arcade crurale est une frontière artificielle entre l’iliaque externe et
la fémorale commune.
¦ Artère fémorale commune
L’artère fémorale commune est verticale et l’angle qu’elle fait avec
l’iliaque externe marque le passage, devant le bord antérieur de l’os
11
12
coxal, entre l’abdomen et la cuisse. Sa longueur varie de 2 à 6 cm,
son calibre de 5 à 7mm. Elle est palpable au milieu de la ligne
tendue de l’iliaque antérosupérieure à l’épine du pubis. C’est à ce
niveau qu’elle est ponctionnée pour artériographie car la
compression est aisée contre l’os.
L’artère fémorale commune se divise en fémorale superficielle et
fémorale profonde entre 3 à 5 cm sous l’arcade crurale. L’angle de
division est très aigu : la fémorale superficielle continue la direction
de la fémorale commune, la fémorale profonde se dirige en arrière
et en dehors vers le fémur.
¦ Artère fémorale superficielle
L’artère fémorale superficielle mesure entre 25 et 35 cm de longueur
pour un calibre de 4 à 6mm. Elle donne des rameaux musculaires
présentant une importance anastomotique en cas d’occlusion
poplitée. Ils sont de nombre variable (cinq au moins) et se
distribuent au couturier, au vaste interne et aux abducteurs.
Exceptionnellement, l’artère fémorale superficielle peut présenter un
dédoublement sur sa hauteur en rapport avec une anomalie de
développement du plexus fémoral [1].
1
2 3
4
5
1
5
1
14 13
9
10
8
6 18
16
14
15
12
17
19
1
2
3
7
11
14
16
12
13
17
1 Embryogenèse de la vascularisation artérielle du membre inférieur droit. 1 : artère épigastrique inférieure ; 2 : ar-tère
iliaque externe ; 3 : artère ombilicale ; 4 : artère axiale ; 5 : plexus digital ; 6 : artère fémorale ; 7 : rameau commu-nicant
supérieur : 8 : artère iliaque commune ; 9 : artère iliaque interne ; 10 : plexus fémoral ; 11 : rameau communi-cant
moyen ; 12 : artère tibiale postérieure ; 13 : rameau communicant inférieur ; 14 : artère tibiale antérieure ; 15 :
artère glutéale inférieure ; 16 : artère poplitée ; 17 : artère fibulaire ; 18 : artère profonde de la cuisse ; 19 : artères plan-taires.
A. Stade initial.
B. Stades intermédiaires.
C. Stade terminal.
*A
*B
*C
2
3. Radiodiagnostic Anomalies artérielles congénitales (artères poplitées piégées exclues)
ACL ACL
AFS
et variantes anatomiques artérielles des membres inférieurs 32-225-A-25
AFS AFS
¦ Artère fémorale profonde
L’artère fémorale profonde vascularise la cuisse et constitue par ses
anastomoses un courant potentiel capable de suppléer la fémorale
superficielle.
Elle naît sur la face latérale ou postérolatérale (80 %) de la fémorale
commune, mais peut naître en position médiale (11 %), parfois d’un
tronc commun avec l’épigastrique.
Elle a rarement une origine haute, c’est-à-dire au-dessus du ligament
inguinal (moins de 1 % des cas). Elle présente dans ce cas une
disposition favorable à la dissection chirurgicale car elle prend la
forme d’un tronc de gros calibre donnant les branches collatérales.
En revanche, l’abord percutané de la fémorale commune par voie
antérograde afin d’effectuer un geste d’angioplastie est plus délicat
car il est situé très haut.
L’artère fémorale profonde se dirige en bas et en dehors et se
termine au tiers moyen de la cuisse en donnant le tronc des
perforantes. Les branches collatérales sont la circonflexe médiane qui
se dirige en bas en dedans et en arrière, la circonflexe latérale qui se
dirige en bas, en dehors et en arrière puis la quadricipitale.
Les variations de naissance des branches de l’artère fémorale
profonde sont nombreuses et classifiées par Williams depuis les
années 1930 (fig 2, 3) [11, 12]. Dans la majorité des cas, elles naissent
d’un tronc commun. La circonflexe médiane peut être absente dans
moins de 1 % des cas, avec une suppléance venant de l’artère
obturatrice, branche de l’iliaque interne. La circonflexe latérale peut
naître isolement de la fémorale profonde ou peut provenir d’un
tronc commun avec la circonflexe médiale. La quadricipitale naît
rarement de la fémorale superficielle ou de la commune.
Très rarement, des branches non usuelles peuvent en naître :
épigastrique inférieure, obturatrice, artère dorsale du pénis,
circonflexe iliaque, pudendale externe [10].
¦ Artère sciatique persistante
Anomalie très rare estimée entre 0,025 % et 0,04 % avec environ 200
cas publiés dans la littérature, l’artère sciatique persistante (ASP) est
due à l’absence de prise en charge de la vascularisation des
extrémités distales par l’artère fémorale. L’hypothèse embryologique
est la persistance du système artériel axial qui substitue un mauvais
développement du système fémoral. On distingue les formes
complètes et les formes incomplètes (fig 4). Il n’existe pas de
prépondérance de sexe dans cette atteinte et l’âge moyen de
découverte est de 54 ans [3, 5].
Formes anatomopathologiques
· Forme complète
C’est la forme la plus fréquemment rapportée (86 %). L’ASP est en
continuité avec l’artère iliaque interne. Celle-ci est augmentée de
volume, donne l’artère fessière supérieure et l’artère honteuse
interne au niveau du bassin, puis quitte le pelvis par le foramen
infrapyramidal (sciatique) en dessous du muscle piriforme. Il s’agit
donc d’une volumineuse artère qui va rejoindre la cuisse en arrière,
en prenant un trajet parallèle au nerf sciatique puis va former l’artère
poplitée. L’artère fémorale superficielle est présente mais souvent
hypoplasique et fonctionnellement secondaire (fig 5).
· Forme incomplète
L’ASP est interrompue ou ne communique que par des petites
collatérales avec les artères fémorale superficielle, fémorale profonde
ou poplitée. Dans ce dernier cas, l’artère fémorale superficielle
constitue l’axe vasculaire principal du membre inférieur comme
dans sa disposition anatomique normale.
AFC
ACM
ACL
ACL
ACL
ACL
ACM
ACM
ACM
ACM
AFC
AFC
AFC AFC AFC
AFS AFS AFS
AQ
TP
AQ
TP
AQ
TP
AQ
TP
AQ
TP
AQ
TP
Type I :
2-4 %
Type II :
14-20 %
Type III :
16-22 %
Type IV :
50-68 %
Type V :
2-5 %
Type VI :
0-4 %
2 Classification des variations de naissance au niveau de la bifurcation fémorale (se-lon
Williams [12]). AFC : Artère fémorale commune ; AFS : artère fémorale superfi-cielle
; ACL : artère circonflexe latérale ; ACM : artère circonflexe médiane ; AQ : ar-tère
quadricipitale ; TP : tronc des perforantes.
3 Femme de 45 ans présentant un embole sur trouble du rythme cardiaque au niveau
de la bifurcation fémorale gauche (flèche). Sur l’artériographie, présence d’une anoma-lie
de la bifurcation fémorale bilatérale de type IV de la classification deWilliams [12].
3
4. 32-225-A-25 Anomalies artérielles congénitales (artères poplitées piégées exclues)
et variantes anatomiques artérielles des membres inférieurs Radiodiagnostic
Diagnostic et traitement
Cette artère sciatique persistante est de gros calibre, tortueuse et
souvent anévrismale (environ 40 % des cas) ou athéromateuse au
moment de sa découverte, ce qui explique sa fréquente
symptomatologie : masse pulsative de la fesse ou complications
emboliques. Ces troubles représentent la circonstance de découverte
la plus fréquente.
Le diagnostic est suggéré devant l’absence de pouls fémoral avec un
pouls poplité conservé. Mais le plus souvent, il est effectué sur un
examen radiologique non invasif (échographie Doppler,
angioscanner (fig 5) ou angio-IRM) et l’artériographie le confirme.
Celle-ci est effectuée par ponction controlatérale à la malformation,
avec une injection au-dessus de la bifurcation iliaque afin de
visualiser le lit d’aval. Les incidences obliques permettent de
dégager le trajet souvent tortueux et postérieur de l’artère.
Le traitement varie selon la forme complète ou incomplète, la
présentation clinique et la présence ou non d’anévrisme. Si l’ASP est
de calibre normal et le patient asymptomatique, aucun traitement
n’est nécessaire et une surveillance clinique et radiologique régulière
est effectuée. Les anévrismes sont préférentiellement traités par
chirurgie ou parfois, si l’anatomie le permet, par voie endovasculaire
avec mise en place d’endoprothèse couverte.
À L’ÉTAGE POPLITÉ
L’artère poplitée définitive dérive de trois segments d’origines
différentes. En haut, elle provient du rameau communicant
supérieur, branche du plexus fémoral. Au niveau du genou, elle
s’anastomose avec une partie de l’artère axiale et prend le nom
d’artère poplitée profonde. En bas, elle donne naissance à deux
branches, l’artère tibiale et péronière superficielle, qui vont fusionner
dans leur partie initiale pour constituer la poplitée superficielle
(fig 1).
L’axe fémoropoplité normal a son origine en avant et en dedans du
fémur et dessine une longue spire qui contourne celui-ci en dedans
pour se retrouver en arrière du tibia, de la capsule du genou et du
muscle poplité. La frontière entre la fémorale superficielle et l’artère
poplitée est l’anneau du grand adducteur.
L’artère poplitée mesure 15 à 18 cm avec un calibre moyen de 4 à
5 mm. Ses branches collatérales sont les rameaux récurrents destinés
aux muscles de la région, et les artères du genou, de nombre
variable.
Très rarement, les développements fémoral et axial peuvent être
équivalents au cours de l’embryogenèse, à l’origine de la présence
de deux artères poplitées : l’une d’origine fémorale et se continuant
par l’artère tibiale postérieure, l’autre d’origine axiale, se continuant
par l’artère tibiale antérieure [9].
À L’ÉTAGE JAMBIER
L’artère poplitée se termine à la jambe par l’artère tibiale antérieure.
Elle est embryologiquement constituée de trois segments :
– le rameau communicant médian, anastomose entre la poplitée
superficielle et l’artère axiale ;
– un court segment d’artère axiale ;
– le rameau perforant crural né de l’artère axiale et qui gagne la
loge antérieure de la jambe.
Le tronc tibiopéronier dérive du segment de la poplité superficielle
situé en aval du rameau communicant médian. Il constitue la
branche de bifurcation postéro-interne de la poplitée, et naît le plus
souvent sous l’arcade du soléaire.
L’artère péronière, ou fibulaire, est la moins volumineuse des trois
artères de la jambe, mais elle est cependant capable de vasculariser
à elle seule la jambe et le pied. C’est l’artère la plus constante dans
son trajet et ses rapports car un important segment dérive de l’artère
axiale embryonnaire. Sur les artériographies de face, elle est
verticale, légèrement sinueuse et se projette près de la corticale
externe du tibia. Elle se termine généralement dans le tiers inférieur
de la jambe en se divisant en artère péronière antérieure et
postérieure. Elle est absente dans moins de un cas sur 1 000.
L’artère tibiale postérieure est formée de l’artère tibiale postérieure
superficielle.
D’après Bradsley [2], si l’anatomie est « normale » sur un membre, il
y a 8 % de probabilité que le membre controlatéral présente une
variante. Si un membre présente une variante, il y a 50% de
probabilité que l’autre membre présente également une variable. Il
existe plus de 75 variantes recensées dans une étude portant sur
1 000 artériographies effectué par Kim [6]. Celui-ci propose une
classification en trois types et trois sous-groupes (fig 6, 7) :
1 2
3 4
4 Différentes formes d’artère sciatique persistante. L’artère sciatique persistante
peut assurer la totalité de la vascularisation du membre inférieur en donnant une ar-tère
fémorale profonde (1) ou en donnant directement ses branches (2). Dans certains
cas, les branches fémorales profondes sont prises en charge par l’artère iliaque externe
(3) ; dans d’autres cas, l’artère sciatique persistante ne prend en charge que le système
fémoral profond (forme incomplète).
4
5. Radiodiagnostic Anomalies artérielles congénitales (artères poplitées piégées exclues)
et variantes anatomiques artérielles des membres inférieurs 32-225-A-25
*A *B
¦ Type I : bifurcation normale des axes de jambe
Les trois sous-groupe de ce type I sont :
– type IA : la tibiale antérieure (TA) est la première branche, suivie
du tronc tibiofibulaire : 92,2 % ;
– Type IB : trifurcation des trois axes de jambe sans véritable tronc
tibiofibulaire : tibiale antérieure (TA), tibiale postérieure (TP) et
artère fibulaire (AF) : 2 % ;
– Type IC : tronc tibiofibulaire antérieur : la TP est la première
branche et est suivie du tronc tibiofibulaire se divisant en TA et AF :
1,2 %.
¦ Type II : division haute des axes de jambe
Les différents sous-groupes du type II sont :
– type IIA :
– la TA naît au-dessus de l’interligne fémorotibial dans 3,7 % des
cas ;
– trajet normal de la portion proximale de la TA : 3 % ;
5 Découverte fortuite chez une femme de 49 ans d’une artère sciatique persistante
droite de forme complète sur une échographie Doppler. Confirmation du diagnostic par
scanner multicoupes après injection d’iode et reconstruction en 3D volumique (A et B).
À noter la présence d’une atteinte athéromateuse (C, flèche) de la paroi de l’artère scia-tique,
sans anévrisme, ainsi qu’une artère fémorale superficielle présente mais hypopla-sique
(tête de flèche).
– courbure médiale initiale de la TA : 0,7 % ;
– type IIB : la TP naît au-dessus de l’interligne fémorotibial. Tronc
commun AF et TA : 0,8 % ;
– type IIC : l’AF naît au-dessus de l’interligne fémorotibial. Tronc
commun entre la TA et TP : 0,16 %.
¦ Type III : artères du réseau distal hypo- ou aplasique
Les différents sous-groupes du type III sont :
– type IIIA : TP hypo- ou aplasique. L’AF vascularise le pied avec la
TA: 3,8 % ;
– type IIIB : TP et TA hypo- ou aplasique. L’artère dorsale du pied
(ADP) est remplacée par AP : 1,6 % ;
– type IIIC : TP et TA hypo- ou aplasique. Le pied est vascularisé
par l’AF (0,2 %).
AU NIVEAU DU PIED
La vascularisation du pied provient du développement du plexus
plantaire, terminaison de l’artère axiale. Un plexus dorsal apparaît,
anastomosé au précédent par le rameau perforant qui traverse le
*C
5
6. TP TP
TP TP TP
sinus du tarse. La tibiale postérieure entre en connexion avec la
partie interne du plexus plantaire qui donne les artères plantaires
externe et interne.
Le dos du pied est vascularisé par l’artère dorsale du pied, branche
terminale de l’artère tibiale antérieure, au niveau du premier espace
intermétatarsien. Elle constitue l’artère du pouls pédieux et
s’anastomose avec l’arcade plantaire.
La variante anatomique la plus fréquente et la plus connue au
niveau du pied est l’atrophie de l’artère dorsale, dans 10 % des cas,
expliquant l’absence de pouls pédieux. Les artères métatarsiennes
dorsales naissent alors de l’arcade plantaire. Celle-ci peut être
absente dans 6 % des cas et est souvent remplacée par le rameau
perforant de l’artère fibulaire. Il est important de différencier ces
variations avec une obstruction athéromateuse souvent
accompagnée de collatérales, de calcifications et d’autres atteintes
artérielles [4, 8].
AP
TA TA
TA
TA
TA TA
TA
TA TA
TP
TP
TP
AF
AF
AF
AF
AF AF
AF
AF
AF
AP
Type I-A
92,2 %
Type I-B
,2 %
Type I-C
1,2 %
Type II-A
3 %
Type II-B
0,8 %
Type II-C
<0,2 %
Type III-A
3,8 %
Type III-B
1,6 %
Type III-C
0,2 %
6 Classification des variations de naissance artérielles au niveau du trépied jambier
(selon Kim [6]). Vue postérieure de la jambe droite. AP : Artère poplitée ; TA : artère ti-biale
antérieure ; TP : artère tibiale postérieure ; AF : artère fibulaire.
7 Deux exemples de variation des artères de jambe.
A. Artériographie numérisée avec soustraction des structures osseuses au niveau
des genoux. Division haute des axes de jambe avec une artère tibiale postérieure
naissant au-dessus de l’interligne fémoro-tibial (flèche) : type IIB de la classifica-tion
de Kim [9].
B. Occlusion poplitée sus-articulaire sur anévrisme. De l’occlusion naît l’artère ti-biale
antérieure (flèche) qui présente une origine sus-articulaire (type IIA).
*A
*B
32-225-A-25 Anomalies artérielles congénitales (artères poplitées piégées exclues)
et variantes anatomiques artérielles des membres inférieurs Radiodiagnostic
6
7. Radiodiagnostic Anomalies artérielles congénitales (artères poplitées piégées exclues)
Conclusion
et variantes anatomiques artérielles des membres inférieurs 32-225-A-25
Le développement embryonnaire complexe des artères des membres
inférieurs résulte de la réunion d’un système dorsal et d’un système
ventral expliquant de très nombreuses variations aux différents étages.
Certaines de ces variations sont importantes à connaître et doivent être
signalées au cours du bilan radiologique car elles peuvent modifier la
conduite thérapeutique, notamment la voie d’abord et la technique de
revascularisation.
Références
[1] Allimant P, Aventin G, Lehn-HoggM,MettauerM,Dalcher
G. Double popliteal artery of congenital origin. Ann Vasc
Surg 1992 ; 6 : 373-377
[2] Bardsley JL, Staple TW. Variations in branching of the
popliteal artery. Radiology 1970 ; 94 : 581-587
[3] Donovan DL, Sharp WV. Persistent sciatic artery: two case
reports with emphasis on embryologic development.
Surgery 1984 ; 95 : 363-366
[4] Huber JF. The arterial networm supplying the dorsum of
the foot. Anat Rec 1941 ; 80 : 373-391
[5] Ikezawa T, Naiki K, Moriura S, Ikeda S, HiraiM.Aneurysmof
bilateral persistent sciatic arteries with ischemic complica-tions:
case report and review of the world literature. J Vasc
Surg 1994 ; 20 : 96-103
[6] Kim D, Orron DE, Skillman JJ. Surgical significance of
popliteal arterial variants.Aunified angiographic classifica-tion.
Ann Surg 1989 ; 210 : 776-781
[7] Kim M, Dupuy JP, Dany F. Embryology, anomalies, dystro-phy
and pathology of the lower limbs arteries. J Mal Vasc
1981 ; 6 : 187-192
[8] Lippert H, Pabst R. Arterial variations in man: classification
and frequency. München : JF Bergmann Verlag, 1980
[9] Mauro MA, Jaques PF, Moore M. The popliteal artery and
its branches: embryologic basis of normal and variant
anatomy. AJR Am J Roentgenol 1988 ; 150 : 435-437
[10] ShanahanD,Jordan RK. Rare origin of the inferior epigastric
artery from an anomalous medial circumflex femoral
artery. J Anat 1997 ; 191 (Pt 4) : 611-613
[11] Williams GD, Martin CH, McIntire LR. Origin of the deep
and circumflex femoral group of arteries. Anat Rec 1934 ;
60 : 189-196
[12] Williams GD, Sindelar RJ, Peart JC, Martin NA, McIntire LR.
C. H. M. Origin of the deep and cirumflex femoral group of
arteries. Anat Rec 1930 ; 46 : 273-279
7