Anatomie radiologique de l'épaule

30-360-A-10
Anatomie radiologique de l'épaule
F Miroux
P Moysan
O Silbermann-Hoffman
A Thivet
B Frot
R Benacerraf
R é s u m é. – Si hier, seules les structures osseuses de l’épaule étaient accessibles
par l’imagerie, il est aujourd’hui possible d’analyser la structure des tendons et de voir
les ligaments grâce aux nouvelles techniques radiologiques (échographies,
tomodensitométrie [TDM], imagerie par résonance magnétique [IRM]), elles-mêmes
rendues possibles grâce aux progrès de l’informatique. Toutefois, la radiologie
conventionnelle reste le premier temps indispensable.
L’échographie permet, en des mains entraînées, une bonne étude de la coiffe des
rotateurs et du tendon bicipital.
L’arthrographie le plus souvent complétée par une TDM, fournit d’excellents
renseignements concernant la continence de la coiffe, les cartilages articulaires et le
labrum glénoïdien.
Enfin, l’IRM fournit une imagerie anatomique et une bonne approche de la structure
des tendons. Son principal atout est son innocuité. Elle perd cet avantage lorsqu’elle
est précédée du temps arthrographique mais elle permet ainsi de rivaliser avec
l’arthro-TDM. Toutefois, l’injection intra-articulaire de gadolinium n’est actuellement
pas autorisée en France.
Chacune de ces techniques d’examen sera décrite en montrant que leur utilisation
nécessite de bonnes connaissances en anatomie.
© 1999, Elsevier, Paris.
Anatomie de l’épaule appliquée à l’imagerie
L’épaule comprend l’articulation glénohumérale et l’articulation
acromioclaviculaire. Mais la mobilisation du membre supérieur fait
également intervenir l’articulation sternoclaviculaire ainsi que deux
« pseudoarticulations » : les espaces sous-acromiodeltoïdien et
scapulothoracique (fig 1).
L’interprétation des examens radiologiques de l’épaule fait appel à des
connaissances anatomiques précises, en particulier pour ce qui concerne
l’arche osseuse acromioclaviculaire et la coiffe des rotateurs, ainsi qu’à
des notions d’anatomie fonctionnelle.
Articulation scapulohumérale
C’est une articulation glénoïdienne, sphérique, à trois degrés de liberté.
La tête humérale constitue un tiers de sphère alors que la glène n’accepte
Franck Miroux : Chef de clinique-assistant des Hôpitaux.
Philippe Moysan : Chef de clinique-assistant des Hôpitaux.
Olivia Silbermann-Hoffman : Praticien hospitalier.
Antoine Thivet : Ancien chef de clinique-assistant des Hôpitaux.
Bernard Frot : Attaché consultant.
Roger Benacerraf : Professeur, chef de service.
Service de radiologie, centre hospitalier universitaire, hôpital Bichat-Claude-Bernard,
46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Miroux F, Moysan P, Silbermann-
Hoffman O, Thivet A, Frot B et Benacerraf R. Anatomie radiologique de l’épaule.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Radiodiagnostic – Squelette normal, 30-360-A-
10, 1999, 25 p.
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1 Coupe frontale oblique de l’épaule. 1. Muscle deltoïde ; 2. bourse sous-deltoïdienne
; 3. articulation acromioclaviculaire ; 4. muscle sus-épineux ; 5. capsule
articulaire ; 6. tendon de la longue portion du biceps brachial ; 7. tête humérale ;
8. tubercule glénoïdien ; 9. bourrelet glénoïdien ; 10. freins synoviaux ; 11. tendon de
la longue portion du triceps brachial.
environ qu’un sixième de sphère : ceci explique la grande mobilité de
cette articulation (fig 2A, B, C) [8].
Tête humérale
Elle est recouverte de cartilage hyalin, dont l’épaisseur décroît
régulièrement du centre vers la périphérie céphalique [38]. Elle regarde
© Elsevier, Paris ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 30-360-A-10

30-360-A-10 ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE L’ÉPAULE Radiodiagnostic
en dedans et en haut, mais également en arrière (25 à 40° par rapport au
plan biépicondylien).
À sa partie postérieure et environ 25 mm sous le sommet de la tête, il
existe un sillon physiologique creusé dans la corticale et profond
d’environ 4 mm. Cette indentation postérieure ne doit pas être
confondue avec l’encoche pathologique de Hill-Sachs, laquelle est plus
latérale et surtout plus haut située [51].
Massif des tubercules
Le plus haut situé est externe et constitue le tubercule majeur (trochiter) ;
l’autre est plus inférieur et interne, le tubercule mineur (trochin). Ils sont
séparés par le sillon intertuberculaire (gouttière bicipitale).
Cavité glénoïde de la scapula
Elle a la forme d’un haricot en coupe dont la petite échancrure antérieure
correspond à l’incisure glénoïde. La cavité regarde en dehors, en haut et
en avant. Elle est recouverte de cartilage hyalin.
Malgré sa faible surface articulaire, la congruence avec la tête humérale
est rendue possible grâce au bourrelet glénoïdien.
Certains auteurs [17] ont décrit une variation anatomique de la glène, il
s’agit d’une hypoplasie postéro-inférieure, retrouvée chez 18 % des
patients explorés par TDM ou IRM. Celle-ci est alors le plus souvent
compensée par une hypertrophie du cartilage [67].
Bourrelet glénoïdien (ou labrum glénoïdien)
C’est un anneau fibrocartilagineux de section triangulaire, appliqué sur
le pourtour de la cavité glénoïde [38]. Il présente trois faces :
– un versant articulaire encroûté de cartilage ;
– un versant glénoïdien, adhérant au cartilage de la glène ; dans la
portion toute supérieure et antérieure, l’adhérence est faible, voire nulle,
autorisant un décollement physiologique. Ce bourrelet détaché est
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retrouvé dans environ 12 % des arthroscopies d’épaule et 7 % des
examens IRM du bourrelet glénoïdien (fig 3) [65]. Parmi ces patients, la
plupart (75 %) ont alors un ligament glénohuméral moyen tendu en
forme de corde et inséré sur le labrum antérosupérieur [60, 65]. Une autre
variante anatomique consiste en l’absence de bourrelet antérosupérieur
et en la présence, là aussi, d’un ligament glénohuméral moyen tendu
comme une corde et inséré sur le labrum supérieur, proche de l’insertion
du long biceps : c’est le complexe de Buford. Il est retrouvé au cours des
arthroscopies avec une fréquence de 1,5 %. Ces deux variantes ne
doivent pas être prises pour une avulsion du bourrelet [65] ;
– un versant périphérique, adhérant au périoste glénoïdien et à la
capsule articulaire, et donnant insertion en haut au tendon de la longue
portion du biceps et en bas à la longue portion du triceps.
Classiquement, le bourrelet glénoïdien antérieur est décrit fin et pointu,
et le postérieur plus arrondi et plus court, mais les variantes sont
nombreuses et cette morphologie se modifie avec l’âge.
Capsule articulaire
C’est un mince manchon fibreux joignant la glène de la scapula au col
anatomique de la tête humérale.
L’insertion scapulaire de la capsule se fait :
– dans la partie postérieure, généralement sur le bourrelet ;
– dans la partie antérieure, en général à trois niveaux : sur le labrum
antérieur et le périoste (type I), plus médialement sur le col de
l’omoplate (type II) ou sur le col et le corps de l’omoplate (type III)
(fig 4) [71].
Lorsque l’insertion se fait à distance, au niveau du col ou du corps, il ne
faudra pas porter à tort le diagnostic de décollement capsulaire.
L’insertion humérale a lieu sur le col anatomique, directement au
contact du cartilage céphalique dans la partie supérieure, 1 cm en
dessous de celui-ci dans la partie inférieure. Quelques fibres profondes
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Postérieur Antérieur
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2 A. Vue antérieure de l’extrémité supérieure de l’humérus (les flèches
indiquent l’insertion du subscapulaire sur le tubercule mineur vu de
face et ses expansions les plus externes qui sont à l’origine du
ligament huméral transverse).
B. Vue externe de l’extrémité supérieure de l’humérus (insertions
tendineuses sur le tubercule majeur vu de face).
C. Vue externe de la cavité glénoïde.
1. Tubercule majeur ; 2. gouttière bicipitale ; 3. tubercule mineur ;
4. sus-épineux ; 5. sous-épineux ; 6. petit rond ; 7. acromion ; 8. épine
de la scapula ; 9. tubercule infraglénoïdal ; 10. pilier de l’omoplate ;
11. incisure glénoïde ; 12 apophyse coracoïde ; 13. ligament acro-miocoracoïdien
; 14. voûte acromiocoracoïdienne.
A
B C
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Radiodiagnostic ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE L’ÉPAULE 30-360-A-10
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à la partie inférieure de la capsule se réfléchissent contre le périoste et
rejoignent le cartilage pour constituer des freins capsulaires (frenula
capsulae).
La face profonde de la capsule est tapissée d’une membrane synoviale
dont le rôle est de lubrifier l’articulation. Cette membrane engaine de
diverses façons le tendon de la longue portion du biceps et plus
particulièrement dans le sillon intertuberculaire où il a alors un trajet
extra-articulaire. Cette synovialisation du tendon forme un récessus
articulaire, parfois raccordé à la synoviale par un court méso.
Anatomiquement, on distingue quatre chambres articulaires :
antérieure, supérieure, postérieure et inférieure (ou axillaire). La
chambre inférieure est en général la plus développée, permettant ainsi
une importante amplitude lors de l’abduction. La chambre antérieure,
par des prolongements, met en communication la cavité articulaire avec
des bourses séreuses voisines, en particulier avec le récessus
sous-scapulaire.
Ligaments
Ils ont un rôle passif et ne font que renforcer l’articulation
scapulohumérale. Il s’agit du ligament coracohuméral et surtout des
ligaments glénohuméraux (fig 5, 6, 7, 8).
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Ligament coracohuméral
Il a pour origine le bord latéral du pied du processus coracoïde ; il se
dirige transversalement en dehors, fusionne avec la capsule et se termine
en deux faisceaux, médial et latéral, qui viennent cravater le tendon de
la longue portion du biceps. Le faisceau médial s’insère avec le ligament
glénohuméral supérieur sur le bord interne du sillon intertuberculaire. Il
se confond en avant avec la face superficielle du tendon du
subscapulaire. Le faisceau latéral se termine sur le bord externe du sillon
intertuberculaire. Il fusionne en arrière avec le bord antérieur du tendon
supraépineux.
Ce ligament, qui s’étend en « pont » entre les tendons supraépineux et
subscapulaire, complète ainsi la continence de la coiffe des rotateurs. Il
constitue la limite supérieure d’un espace anatomique appelé
« intervalle des rotateurs » et forme un couvercle au-dessus de la portion
intra-articulaire du long biceps.
Son rôle est essentiellement la suspension de la tête humérale.
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Arrière Avant
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3 Deux variantes anatomiques du bourrelet glénoïdien antérosupérieur. 1. Tendon
de la longue portion du biceps ; 2. tendon de la longue portion du triceps ; 3. ligament
glénohuméral moyen en « corde » ; 4. foramen sous-labral ; 5. rebord glénoïdien
antérosupérieur dénué de bourrelet ; 6. bourrelet antéro-inférieur normal.
A. Décollement antérosupérieur.
B. Complexe de Buford.
A
B
a b
c
4 Schémas de trois types d’insertions
capsulaires antérieures. Type I (a) : inser-tion
sur la face périphérique du bourrelet
glénoïdien antérieur ; type II (b) : insertion
à la jonction bourrelet-glène ; type III (c) :
insertion à distance, au niveau du col de
l’omoplate.
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5 Vue antérieure de l’épaule. 1. Ligament acromiocoracoïdien ; 2. muscle supra-épineux
; 3. ligament coracohuméral ; 4. longue portion du biceps ; 5. ligament
huméral transverse ; 6. longue portion du triceps ; 7. ligament glénohuméral infé-rieur
; 8. foramen de Rouvière ; 9. ligament glénohuméralmoyen ; 10. foramen ovale ;
11. ligament glénohuméral supérieur ; 12. ligament coracoïdien ; 13. ligament co-noïde
; 14. ligament trapézoïde.
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7
Le ligament huméral transverse, qui passe en pont au-dessus du sillon
intertuberculaire, est une expansion inférieure du ligament
coracohuméral et des fibres les plus externes du tendon subscapulaire
[8, 62].
Ligaments glénohuméraux
Ils sont appelés ligaments intrinsèques car ils sont en fait des
épaississements localisés de la capsule articulaire. Ils renforcent celle-ci
et contribuent à la stabilité de l’épaule. Ils sont au nombre de trois et
s’insèrent au voisinage du tubercule supraglénoïdal. Ils forment un
« Z », le ligament glénohuméral moyen (LGHM) représentant la barre
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oblique du Z. Ils délimitent deux espaces, le foramen ovale de
Weitbrecht entre ligament glénohuméral supérieur (LGHS) et LGHM,
et le foramen de Rouvière entre les LGHM et ligament glénohuméral
inférieur (LGHI). Le premier fait communiquer l’articulation avec le
récessus sous-scapulaire et le deuxième constitue une zone de faiblesse
antérieure :
– le LGHS naît sur le tubercule supraglénoïdal, juste en avant de
l’origine du tendon de la longue portion du biceps, rejoint puis fusionne
avec le ligament coracohuméral pour s’insérer sur la berge interne du
sillon intertuberculaire. Alors que le ligament coracohuméral constitue
la partie superficielle du manchon fibreux qui engaine le long biceps, le
LGHS représente, lui, la partie profonde. L’ensemble forme une poulie
de réflexion fibreuse pour la longue portion du biceps ;
– le LGHM s’insère juste au-dessous du LGHS, se dirige obliquement,
en bas et en dehors, en s’élargissant jusqu’à la partie inférieure du
tubercule mineur où il fusionne avec la face profonde du tendon
subscapulaire. Il peut être développé ou absent (30 %), mais il est le plus
souvent très volumineux [41]. Son origine est en fait variable et classée
en trois types : le type I (75 %) où le LGHM s’insère sur le labrum, le
type II où il s’insère juste en dedans de la base du labrum et le type III au
col de l’omoplate [41, 69] ;
– le LGHI est le plus important des trois. Il s’insère sur la portion
inférieure du bourrelet glénoïdien, sous le LGHM, renforce en
profondeur la partie inférieure de la chambre antérieure de la cavité
articulaire et se termine à la partie inférieure du col huméral. Il a trois
composants : une bande ou renfort antérieur, une bande postérieure et,
entre les deux, un récessus axillaire. La bande antérieure est plus épaisse
que lesLGHSetLGHM [47]. Il constitue l’élément essentiel de la stabilité
postérieure ainsi que de la stabilité antérieure lors de l’abduction. Le
LGHS et le LGHM assurent, eux, une stabilité antérieure lors d’une
abduction faible ou nulle [38]. Pour certains, le LGHS assure une stabilité
surtout lors de l’abduction, le LGHM lors de l’abduction à 45° et le
LGHI au-delà de 60° [63].
Ligament acromiocoracoïdien
Il joint le bord externe du processus coracoïde au bord inférieur de
l’acromion. Il s’insère sur une largeur de 2 cm à la face inférieure de
l’acromion [30]. Ses rapports sont en avant et en haut l’aponévrose du
deltoïde, en bas la bourse sous-acromiodeltoïdienne et la partie
antérieure du supraépineux. Il constitue un élément essentiel de la voûte
acromiocoracoïdienne, véritable arche ostéofibreuse.
On lui décrit une morphologie variable : quadrangulaire, en « Y », en
bande unique ou multiple [28].
Espace acromiohuméral (voûte acromiocoracoïdienne)
L’espace acromiohuméral livre passage principalement au tendon
supraépineux, mais aussi à la longue portion du biceps et au tendon
infraépineux. Il est couvert par la voûte acromiocoracoïdienne, véritable
arche ostéofibreuse. Entre ces deux structures, il existe un plan de
glissement : la bourse sous-acromiodeltoïdienne (fig 2C).
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6 Vue externe de la glène après section des attaches musculaires et ligamentaires
et désarticulation. 1. Ligament acromiocoracoïdien ; 2. tendon de la longue portion du
biceps ; 3. tendon supraépineux ; 4. tendon infraépineux ; 5. bourse sous-acromiodeltoïdienne
; 6. tendon petit rond ; 7. bandelette postérieure du ligament
glénohuméral inférieur (LGHI) ; 8. tendon de la longue portion du triceps ; 9. récessus
axillaire du LGHI ; 10. bandelette antérieure du LGHI ; 11. tendon subscapulaire ;
12. ligament glénohuméral moyen. 13. zone de décollement du bourrelet ;
14. récessus subscapulaire et foramen de Weitbrecht ; 15. ligament glénohuméral
supérieur.
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7 Trois coupes parallèles à la surface de glène, dans la zone de l’intervalle des
rotateurs.
Le ligament coracohuméral (1) constitue la partie superficielle. Le ligament glénohu-méral
supérieur (2) est au début séparé puis se fusionne au ligament coracohuméral,
l’ensemble formant une poulie interne pour le biceps (3) avant puis à l’entrée du sillon
intertuberculaire.
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8 Coupe perpendiculaire à l’écaille de l’omoplate passant par l’intervalle des rota-teurs.
1. Tendon petit rond ; 2. tendon infraépineux ; 3. tendon supraépineux ;
4. ligament acromiocoracoïdien ; 5. ligament coracohuméral ; 6. tendon long biceps ;
7. ligament glénohuméral supérieur ; 8. tendon subscapulaire.
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Structures osseuses
La voûte acromiocoracoïdienne est constituée d’avant en arrière par le
processus coracoïde, le ligament coracoacromial et l’acromion. La face
inférieure de l’acromion regarde en bas et en avant et répond aux
muscles de la coiffe des rotateurs. Il existe une variabilité de sa
morphologie et de son degré d’obliquité décrite par Bigliani.
Le bord externe de la clavicule qui s’articule avec l’acromion est
également un constituant de la voûte.
Le processus coracoïde présente également une variabilité anatomique
qui échappe à toute systématisation [1]. Celui-ci peut être court, long ou
recourbé. Sa facette externe donne attache au ligament coracoacromial
et au tendon conjoint (courte portion du biceps et coracobrachial).
Ligament acromiocoracoïdien
Bourse sous-acromiodeltoïdienne
Muscles de la coiffe des rotateurs et autres muscles de l’épaule
(fig 9)
La coiffe des rotateurs de l’épaule est un manchon tendineux continu
formé par la convergence de quatre muscles qui prennent origine sur la
scapula et viennent se terminer sur le massif des tubercules de la tête
humérale. La fusion bord à bord de leur tendon distal constitue une
véritable coiffe continente qui couvre la tête humérale. Ce faisant, son
rôle principal est de stabiliser la tête humérale en luttant contre la force
d’ascension développée par le deltoïde au cours de l’abduction. Elle
maintient ainsi la tête correctement centrée dans la glène. La coiffe
comprend d’avant en arrière : le subscapulaire, le supraépineux,
l’infraépineux et le petit rond.
La longue portion du biceps possède également la propriété de stabiliser
la tête humérale lors de la rotation externe.
Ces muscles ont également un rôle moteur actif puisque le supraépineux
amorce l’élévation du bras et que l’infraépineux participe à l’élévation
du bras à partir de 120° d’abduction. L’infraépineux et le petit rond sont
des rotateurs externes alors que le subscapulaire est un rotateur interne.
Muscle supraépineux (sus-épineux)
Le corps musculaire s’insère sur les deux tiers internes de la fosse
supraépineuse de la scapula. Il se dirige en dehors, venant coulisser sous
la voûte acromiocoracoïdienne. Son tendon distal s’insère sur toute la
largeur de la facette antérosupérieure du tubercule majeur (fig 2B). La
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transition entre les deux structures s’effectue par l’intermédiaire d’une
zone fibrocartilagineuse comme c’est aussi le cas au niveau du tendon
d’Achille. Cette zone est plus épaisse médialement à l’endroit où les
fibres tendineuses affrontent l’os perpendiculairement, et plus fine
latéralement là où les fibres prennent la tangente à l’os [2]. Parmi les
variantes anatomiques, la portion distale des tendons de la coiffe peut
présenter un épaississement appelé câble de Burkart, un peu avant son
insertion. Celui-ci lorsqu’il existe préserverait de l’instabilité de l’épaule
en cas de rupture de coiffe (fig 10) [7].
Comme les muscles subscapulaire et infraépineux, le supraépineux
adhère intimement, par sa face profonde, à la face superficielle de la
capsule.
Sa vascularisation diffère de celle des autres tendons de la coiffe par
l’existence d’une zone critique hypovasculaire située à 1 cm de son
insertion distale [16, 50].
Muscle infraépineux (sous-épineux)
Son corps musculaire s’insère sur les deux tiers internes de la fosse
infraépineuse. Il se dirige en haut et en dehors, croisant la face
postérieure de l’articulation glénohumérale. Il fusionne avec la partie
postérieure du supraépineux et est recouvert à ce niveau par la partie
postérieure de l’acromion.
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9 Muscles périarticulaires. 1. Acromion ; 2. apophyse coracoïde ; 3. muscle petit pectoral ; 4. muscle sous-scapulaire ; 5. muscle grand pectoral ; 6. muscle grand dorsal ;
7. longue portion du triceps brachial ; 8. muscle grand rond ; 9. muscle sus-épineux ; 10. muscle sous-épineux ; 11. muscle petit rond.
A. Vue antérieure.
B. Vue postérieure.
A B
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10 Vue postérieure de la coiffe. 1. Tendon supraépineux ; 2. tendon infraépineux ;
3. tendon petit rond ; 4. câble de Burkart ; 5. « croissant » tendineux.
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Son tendon distal s’insère sur la facette postérosupérieure du tubercule
majeur (fig 2B).
Muscle petit rond
Il naît de la fosse infraépineuse de la scapula en dessous et en dehors du
muscle infraépineux. Il longe le bord inférieur du muscle infraépineux
et son tendon s’insère sur la facette postérieure du tubercule majeur. Son
tendon se confond avec celui de l’infraépineux (fig 2B).
Ce muscle n’adhère habituellement pas à la capsule.
Muscle subscapulaire (sous-scapulaire)
Il est large et de forme trapézoïdale. Il s’insère sur toute l’étendue de la
fosse sous-scapulaire de l’omoplate. On dénombre en moyenne cinq
faisceaux dans le corps musculaire qui convergent en dehors. Il passe en
avant de l’articulation glénohumérale dont il reste séparé par une bourse
séreuse (bourse sous-scapulaire). Son tendon distal s’insère sur le
tubercule mineur et s’étend jusqu’à la berge interne du sillon
intertuberculaire. Des fibres plus externes se confondent ensuite avec le
ligament huméral transverse.
Entre les tendons supraépineux et subscapulaire existe une zone
dépourvue de coiffe tendineuse appelée « intervalle des rotateurs »
(fig 8) [12].
Tendon de la longue portion du biceps
L’originalité de ce tendon provient du fait qu’il possède un segment
intra-articulaire (intracapsulaire et extrasynovial). Il s’insère sur le
rebord glénoïdien supérieur (tubercule supraglénoïdal) et sur la face
périphérique du bourrelet supérieur [13]. L’insertion sur le labrum
supérieur est rarement uniquement antérieure (8 %), assez souvent
mixte antérieure et postérieure (37 %) et le plus fréquemment
postérieure ou à prédominance postérieure (55 %) [61]. Il perfore
rapidement la capsule, devenant intracapsulaire, tout en restant
extrasynovial. Il est parfois raccordé à la synoviale par un court méso.
Puis il s’engage dans le sillon intertuberculaire, redevenant
extracapsulaire et fusionne plus bas avec la courte portion du biceps, à
hauteur du «V» deltoïdien. Il est arrimé à la partie haute du sillon par un
système ligamentaire qui l’engaine (ligament coracohuméral, LGHS et
ligament huméral transverse).
Muscle deltoïde
Volumineux, en forme d’hémicône creux, il est le plus superficiel des
muscles de l’épaule, et vient recouvrir les tendons de la coiffe dont il est
séparé par une bourse séreuse. On lui décrit trois faisceaux principaux
qui s’insèrent d’arrière en avant :
– sur les deux tiers externes de l’épine : le chef spinal ;
– sur l’acromion : le chef acromial ;
– sur les deux tiers externes de la face antérieure de la clavicule : le chef
claviculaire.
Ces différents chefs convergent vers le bas pour constituer un tendon
puissant qui se rétrécit et s’insère sur le « V » deltoïdien de la face
antérolatérale de la diaphyse humérale. C’est le plus puissant abducteur
du bras.
Muscle grand rond
Situé immédiatement au-dessous du petit rond, il s’étend de la face
postérieure de l’omoplate jusqu’à la lèvre interne du sillon
intertuberculaire. D’abord de situation postérieure, il devient donc
antérieur au niveau de sa distalité.
Il délimite, avec le bord inférieur du petit rond, deux espaces séparés
sagittalement par la longue portion du triceps : l’espace quadrilatère de
Velpeau en dehors (dans lequel chemine le pédicule vasculonerveux
huméral circonflexe) et la fente omotricipitale en dedans.
Muscle grand dorsal
Son tendon ascendant contourne le grand rond pour finir sur la lèvre
interne du sillon intertuberculaire, juste en dehors du tendon du grand
rond.
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11 Bourses séreuses de l’épaule. 1. Bourse sous-acromiodeltoïdienne ; 2. bourse
sus-acromiale ; 3. bourse coracoclaviculaire ; 4. bourse sous-coracoïdienne ;
5. bourse sous-scapulaire.
Bourses synoviales périarticulaires (fig 11)
Bourse sous-acromiodeltoïdienne
C’est la bourse la plus volumineuse de l’épaule. Elle est en fait
constituée par les bourses sous-acromiale et sous-deltoïdienne qui
communiquent entre elles dans 95 % des cas. Elle permet aux tendons
de la coiffe des rotateurs de coulisser sous la voûte ostéofibreuse sous-acromiocoracoïdienne,
puisqu’elle s’interpose entre ces deux structures.
Cette cavité normalement virtuelle, est un véritable plan de glissement
qui s’étend [6] :
– en dehors et en bas, jusqu’à hauteur de la face externe de la métaphyse
humérale ;
– en dedans, le plus souvent jusque sous l’articulation
acromioclaviculaire et juste en dehors du processus coracoïde ;
– en avant, elle tapisse la face profonde du deltoïde et couvre le segment
intertuberculaire du tendon long biceps [27] ;
– en arrière, elle recouvre la moitié supérieure du muscle
infraépineux [22].
Cette bourse n’a, à l’état normal, aucune communication avec la cavité
articulaire glénohumérale dont elle reste séparée par la coiffe et la
capsule qui sont toutes deux parfaitement continentes.
Bourse sous-scapulaire
Située entre le tendon du subscapulaire et l’articulation glénohumérale,
elle communique dans 90 % des cas avec la cavité articulaire, le plus
souvent par le foramen deWeitbrecht délimité par leLGHMet le LGHS.
Elle est davantage considérée comme un récessus de l’articulation
glénohumérale.
Bourse sous-coracoïdienne
Elle est comprise entre la base de la coracoïde, le tendon conjoint de la
courte portion du biceps et du coracobrachial et le bord supérieur du
subscapulaire. Elle communique souvent directement avec l’articulation
glénohumérale.
Bourse coracoclaviculaire
Elle est située entre la clavicule en haut, et le sommet du processus
coracoïde en bas. Elle est logée entre les ligaments trapézoïde et
conoïde.
page 6

Bourse sus-acromiale
Bourse de l’infraépineux
Très inconstante, il s’agit davantage d’un récessus de l’articulation
glénohumérale.
Articulation acromioclaviculaire
C’est une arthrodie formée par deux surfaces articulaires planes,
l’extrémité distale de la clavicule et l’acromion. Entre les deux
s’interpose un disque articulaire ou un ménisque fibrocartilagineux dans
environ 30 % des cas. La capsule articulaire périphérique est renforcée
par les ligaments acromioclaviculaires et surtout les ligaments
coracoclaviculaires (trapézoïde et conoïde).
Sa face inférieure entretient des rapports étroits avec la bourse sous-acromiodeltoïdienne
et le tendon infraépineux.
Radiographie conventionnelle
Malgré les performances des nouvelles techniques d’imagerie, l’examen
radiologique conventionnel reste le bilan préalable à tout autre type
d’investigation. Il permet d’étudier les structures osseuses de l’épaule et
de visualiser indirectement les tendons de la coiffe. La radiologie
conventionnelle a très peu évolué au cours de ces 10 à 20 dernières
années.
Technique
La radiographie d’une articulation comme l’épaule analyse, d’une part,
les structures osseuses et, d’autre part, les parties molles. La différence
de contraste entre ces éléments est importante, d’où l’intérêt actuel de la
numérisation des clichés et la nécessité d’utiliser des artifices techniques
pour faire face à cette différence de pénétration des rayons X :
– choisir un film donnant une grande latitude d’exposition ;
– abaisser le contraste en élevant légèrement la tension électrique (55 à
60 kV) ;
– utiliser un filtre compensateur en aluminium ou en plastique
(« boomerang »), d’épaisseur progressivement croissante vers la
périphérie, afin de réduire l’exposition sur la région deltoïdienne. Les
filtres pour les radiographies du crâne sont parfois utilisés. Une grille
antidiffusante est indispensable pour obtenir une bonne qualité d’image.
Le jeu d’écrans renforçateurs peut avoir une rapidité moyenne, mais le
choix d’un double écran fin permet de mieux analyser une image très
fine ;
– utiliser un exposeur automatique qui modifie légèrement les critères
traditionnels de centrage. Pour les incidences de face, le centrage se fera
en regard du tiers inférieur de l’interligne scapulohuméral.
Incidence de face
Les clichés de face doivent être réalisés selon des critères précis, en
double obliquité :
– obliquité latérale, en faisant pivoter légèrement le patient en oblique
postérieure, afin de rendre le rayon tangent aux bords antérieur et
postérieur de la glène, la glène regardant naturellement en avant et en
dehors en position anatomique ;
– obliquité craniocaudale, pour dégager correctement l’espace
acromiohuméral, une inclinaison descendante de 20 à 30° du rayon
directeur est appliquée, afin d’aligner la face inférieure de l’acromion et
celle de la clavicule.
Cette double obliquité permet d’obtenir les deux principaux critères de
qualité d’une épaule de face :
– un aspect cupuliforme de la cavité glénoïdienne et non ellipsoïdal,
c’est-à-dire une superposition des bords antérieur et postérieur de la
glène ; l’interligne scapulohuméral est alors bien dégagé, il est
normalement de 6 mm et toujours inférieur à 8 mm ;
– un dégagement parfait de l’espace acromiohuméral des
superpositions osseuses ; cet espace mesure environ 10 mm.
En pratique courante, le bilan minimal peut comporter trois clichés de
face en rotation neutre, interne et externe, associés à un cliché de profil,
A B
12 Incidence de face, en rotation neutre.
A. Positionnement en double obliquité : rayon descendant de 20 à 30° et épaule
controlatérale formant un angle de 45° avec le plan de la table.
B. 1. Tubercule majeur ; 2. tubercule mineur ; 3. apophyse coracoïde ; 4. cavité
glénoïde ; 5. acromion ; 6. clavicule ; 7. espace acromiohuméral ; 8. interligne
scapulohuméral.
le plus souvent de coiffe. La reconnaissance des différentes incidences
de face repose sur l’analyse du massif tubérositaire, de l’axe projeté de
la tête par rapport à la diaphyse humérale et de l’inclinaison du col
anatomique [38].
Incidence de face, en rotation neutre (fig 12)
Le bras est plaqué le long du corps, le coude fléchi (car une rotation de
l’épaule n’est correctement contrôlée que si le coude est verrouillé),
l’axe de l’avant-bras fait un angle de 90° avec la table. Le rayon directeur
est centré sur le tiers inférieur de l’articulation scapulohumérale. On
dégage parfaitement la face supérieure discrètement oblique du
tubercule majeur où s’insère le tendon du supraépineux. La corticale est
régulière et dense sur 1 mm d’épaisseur. Le tubercule mineur est vu de
face sous la forme d’une condensation partiellement ovalaire. Le sillon
intertuberculaire se projette alors en situation paramédiane externe sur
la tête humérale. La pointe du processus coracoïde se superpose à
l’interligne scapulohuméral supérieur et s’oriente en dehors et vers le
bas. L’espace acromiohuméral doit être supérieur à 7 mm et la
différentielle entre les deux côtés ne doit pas excéder 2 mm.
Incidence de face, en rotation externe (fig 13)
Sans modifier le positionnement du patient, on lui demande de réaliser
une rotation externe de l’avant-bras (environ 40°). Cette incidence
dégage la partie antérieure du tubercule majeur (insertion du
supraépineux), mais montre surtout de profil le tubercule mineur qui se
projette à l’extérieur de la tête humérale. On distingue la berge interne
du sillon intertuberculaire où s’insère le tendon subscapulaire. Les
tubercules sont en fait superposés et le sillon intertuberculaire est pris en
tangence.
Ce cliché analyse la partie antérieure du tubercule majeur et les berges
du sillon intertuberculaire.
Incidence de face, en rotation interne (fig 14)
Le coude toujours collé au corps et fléchi à 90°, on demande au patient
de plaquer la main sur le ventre, voire pour obtenir une rotation interne
maximale de passer la main derrière le dos. Dans cette position, le centre
de la tête humérale prolonge l’axe de la diaphyse. Le tubercule majeur
est vu de face et l’on voit tangentiellement sa face postérieure où
s’insèrent les tendons infraépineux et du petit rond. Le sillon
intertuberculaire se déplace en dedans et n’est plus visible. Le tubercule
mineur, vu de profil, prolonge le bord interne de la tête humérale.
Sur cette incidence, ce sont les tendons infraépineux et petit rond qui
occupent l’espace interacromiohuméral.
page 7

Incidence de profil
A B
A B
De multiples possibilités sont offertes pour étudier l’épaule de profil. Si
certaines incidences sont réalisées dans des conditions bien particulières
(profil transthoracique, profil axillaire), une grande place est réservée au
profil de coiffe et au profil glénoïdien.
Profil de coiffe (fig 15)
Cette incidence, décrite par Lamy dès 1949, se réalise debout, le patient
face à la table, en oblique antérieure de 45 à 60°. La face externe de
l’épaule à radiographier appuie contre la table. Le coude est fléchi à 90°
et éventuellement déplacé vers l’arrière si l’on souhaite éviter la
superposition de la diaphyse humérale sur l’écaille de l’omoplate. Le
rayon directeur horizontal est centré sur le moignon de l’épaule.
A B
On obtient une vue de profil de l’omoplate, formant une image en « Y »,
parfaitement dégagée du gril costal. L’écaille de l’omoplate forme le
pied du « Y », l’épine et le processus coracoïde respectivement les
branches postérieure et antérieure.
La cavité glénoïde est vue de face à la jonction des trois branches. Lors
de la lecture du cliché, l’orientation antérieuropostérieure est aidée par
la localisation du processus coracoïde et du gril costal. Lorsque les
critères de réussite sont tous réunis, on peut affirmer le bon
positionnement de la tête humérale par rapport à la glène et éliminer une
luxation. Lors de la réalisation de cette incidence, il ne faut bien sûr pas
s’évertuer à vouloir centrer la tête dans l’«Y» (ce qui n’est pas un critère
de qualité) surtout au cours des instabilités.
C’est la technique de Liotard qui permet d’obtenir un aspect net et
rectiligne au bord supérieur des deux branches supérieures de l’« Y ».
Lamy a décrit cette incidence à rayon horizontal et Neer en inclinant le
rayon de façon à être tangent à la face inférieure de l’acromion [34, 36, 45].
Cette incidence offre une excellente visualisation des fosses supra- et
infraépineuses. Un atout considérable de cette incidence est d’obtenir
une disposition radiaire des tendons de la coiffe des rotateurs autour de
la tête humérale. On détermine plus aisément l’emplacement et
l’importance d’une calcification, voire d’une rupture transfixiante
tendineuse lors d’une arthrographie. Les autres intérêts de ce profil
concernent l’analyse de l’extrémité de l’acromion, du processus
coracoïde et de l’écaille de l’omoplate.
À partir de ce cliché de profil, trois types d’acromions ont été décrits :
– le type I ou acromion plat ;
– le type II ou acromion courbe ;
– le type III ou acromion crochu.
Le type II prédisposerait davantage à une rupture de coiffe.
À ces classifications subjectives, viennent s’ajouter des mesures plus
précises, en particulier les calculs de l’angle acromial [59] et de la flèche
acromiale.
Profil glénoïdien ou incidence de Bernageau (fig 16, 17)
Vue du dessus, la cavité glénoïde présente un aspect piriforme avec une
base externe. Le rebord glénoïdien antérieur est constitué de deux
segments séparés par l’échancrure glénoïdienne. Le tiers supérieur est
aplati, tandis que les deux tiers inférieurs réalisent une saillie antérieure
convexe. Le profil glénoïdien permet leur différenciation.
13 Incidence de face, en rotation externe.
A. Coude fléchi à 90°, le bras réalise une rotation externe de 40°.
B. 1. Facette supérieure du tubercule majeur ; 2. lèvre interne du tubercule
mineur ; 3. gouttière bicipitale.
14 Incidence de face, en rotation interne.
A. Coude fléchi à 90°, le patient plaque la main sur le ventre, voire la passe
derrière le dos.
B. 1. Le tubercule majeur se projette de face ; 2. gouttière bicipitale ; 3. lèvre
externe du tubercule mineur.
15 Incidence de profil d’omoplate ou incidence de Lamy.
A. Le patient appuyant sur l’épaule à radiographier, forme un angle d’environ
45° avec le plan de la table. Le coude, légèrement rétropulsé, est fléchi à 90°.
Le rayon directeur est horizontal.
B. 1. Clavicule ; 2. acromion ; 3. épine de l’omoplate ; 4. apophyse coracoïde ;
5. tubercule mineur ; 6. bord antérieur de la cavité glénoïde; 7. bord posté-rieur
; 8. écaille de l’omoplate.
page 8

A B
Il se réalise chez un sujet debout en oblique antérieure de 40 à 50° pour
l’épaule à explorer, le patient étant face à la table. Le bras est en élévation
(abduction 170°), la main placée éventuellement derrière la tête. Le bras
est plaqué contre la table, tandis que le rayon directeur est descendant
d’environ 30° et centré sur la base du moignon de l’épaule. Le
positionnement est idéal lorsque le grand axe de la cavité glénoïde est
perpendiculaire au plan de la table et que l’interligne est enfilé. Alors les
deux tiers inférieurs du rebord glénoïdien antérieur se dégagent, juste en
avant du tiers supérieur, et forment un éperon osseux à angle aigu qui
prolonge en avant la cavité glénoïde. Cet éperon inférieur dépasse
d’environ 5 mm le rebord glénoïdien supérieur qui apparaît sous la
forme d’une ligne dense légèrement convexe (signe de la « casquette »).
Notons que les corticales antérieures des rebords glénoïdiens du tiers
supérieur et des deux tiers inférieurs, se réunissent au niveau du col de
l’omoplate. La tête humérale se place en rotation neutre et l’on dégage
en avant la coracoïde et en arrière l’écaille de l’omoplate. Cette
incidence permet aussi l’analyse du rebord glénoïdien postérieur dans
son tiers moyen.
Le positionnement du patient influence considérablement les
renseignements fournis par ce profil glénoïdien :
– soit le patient est trop tourné vers l’avant (face contre plaque), alors
les rebords glénoïdiens supérieur et inférieur se superposent, réalisant
une incidence proche du profil axillaire ;
– soit il est trop tourné vers l’arrière et le rebord glénoïdien inférieur est
alors seul visible. Le processus coracoïde se projette excessivement sur
la cavité glénoïde et les corticales des rebords glénoïdiens supérieur et
inférieur ne se rejoignent plus au niveau du col de l’omoplate. C’est le
profil glénoïdien dit « dépassé ».
Pour être exploitable, cette incidence doit être réalisée de façon
bilatérale et comparative afin de rechercher de petites lésions du rebord
glénoïdien antéro-inférieur (émoussements, fractures) survenant lors
d’accidents d’instabilité antérieure unique ou multiple, et parfois
d’atteintes du rebord glénoïdien postéromoyen lors d’instabilités
postérieures.
Incidences complémentaires
Incidence de face stricte, bras levé (fig 18)
Réalisée en position debout ou assise, le dos parfaitement plaqué contre
la table d’examen, le patient réalise une abduction de 110° couplée à une
rotation externe du bras, en posant la main derrière la tête. Le rayon
directeur horizontal est centré 5 cm au-dessous de l’articulation
acromioclaviculaire.
Cette incidence de réalisation aisée, fournit un faux profil de
l’articulation scapulohumérale et dégage le col de l’omoplate et la base
du processus coracoïde. Elle permet surtout une étude de face de
l’articulation acromioclaviculaire.
Profil axillaire (fig 19)
Le patient est assis perpendiculairement à la table et légèrement penché
du côté à examiner. Le bras est en abduction de 45° avec le coude fléchi
afin de glisser une cassette plane (ou mieux courbe) en regard du creux
axillaire. Le rayon directeur descendant est incliné de 10° vers le coude
et centré 5 cm en dedans de la pointe de l’acromion.
Contrairement au profil glénoïdien, le profil axillaire n’isole pas le
segment inférieur du rebord glénoïdien antérieur, car le grand axe de la
16 Profil glénoïdien ou incidence de Bernageau.
A. L’épaule à explorer s’applique contre la table, le bras surélevé, avec un rayon
descendant de 30° centré sur la base du moignon de l’épaule.
B. 1. Apophyse coracoïde ; 2. clavicule ; 3. acromion ; 4. épine de l’omoplate ;
5. deux tiers inférieurs du rebord glénoïdien antérieur ; 6. un tiers supérieur du
rebord glénoïdien antérieur ; 7. un tiers moyen du rebord glénoïdien postérieur ;
8. écaille de l’omoplate
AV
A B
AR
C
17 Différents aspects des profils glénoïdiens.
A. Le profil axillaire amène une superposition des rebords antérieurs supérieur
et inférieur de la glène.
B. Profil glénoïdien : l’axe de la glène étant perpendiculaire au rayon directeur,
le rebord glénoïdien antéro-inférieur s’individualise sous la forme d’un éperon
dense.
C. Le profil glénoïdien « dépassé » étudie la portion très inférieure du rebord
glénoïdien antérieur.
18 Incidence de face stricte bras levé.
A. Positionnement du patient en décu-bitus
dorsal, la main derrière la tête.
B. 1. Tubercule mineur ; 2. acromion ;
3. clavicule ; 4. articulation acromiocla-viculaire
; 5. apophyse coracoïde ;
A 6. cavité glénoïde ; 7. col de l’omoplate.
B
page 9

A B
A B
cavité glénoïde n’est pas perpendiculaire à l’axe du rayon directeur. Le
rebord glénoïdien antérieur apparaît presque vertical. Il est donc
inadapté au bilan des instabilités antérieures. En revanche, il peut fournir
des renseignements utiles lors des luxations postérieures.
Cette incidence place la tête humérale en rotation interne et permet une
analyse convenable de l’articulation acromioclaviculaire, de l’acromion
et du processus coracoïde. Elle peut mettre en évidence un éventuel
acromion bipartite. Cet os acromial résulte d’un défaut d’ossification de
la partie distale de l’acromion. L’acromion présente en effet trois points
d’ossification distincts : le métacromion en arrière, le mésacromion au
centre et le préacromion en avant. Au-delà de 25 ans, la non-soudure
d’un de ces points constitue l’os acromial. Plusieurs types d’os acromial
peuvent ainsi être individualisés : médian, distal, double (acromion
tripartite) et basal.
En traumatologie, lorsque la mobilité est réduite (notamment
l’abduction), le profil axillaire pourra être réalisé en décubitus dorsal
avec une cassette appliquée contre la face supérieure de l’épaule. Le
rayon directeur horizontal rentre par le creux axillaire et rase le gril
costal perpendiculairement à la cassette.
Profil de Bloom-Obata (fig 20)
Il se réalise debout ou assis, coude au corps (chez un patient dont
l’épaule n’est pas mobilisable) avec une table radiologique à
l’horizontale. Le patient est en hyperlordose avec l’épaule traumatisée
en rétropulsion. Le rayon directeur descendant est vertical et la cassette
est posée sur la table de radiologie.
On obtient un net agrandissement de la tête humérale et de la glène, mais
qui reste concentrique.
La tête humérale est en rotation interne, tandis que le processus
coracoïde se projette sur la cavité glénoïde vue du dessus. L’écaille de
l’omoplate et l’acromion sont nettement déplacés en arrière. Cette
incidence est utile pour diagnostiquer une instabilité postérieure et
rechercher une fracture-enfoncement de la partie antérosupérieure de la
tête humérale (fracture de McLaughin) lorsque l’épaule est immobilisée.
Dans certains cas, ce profil pourra se réaliser chez un patient assis, avec
une cassette posée sur le moignon de l’épaule. Le rayon directeur est
ascendant et légèrement oblique (incidence de Cochin). Cette technique
limite l’agrandissement et le flou cinétique.
Profil transthoracique
Le patient est de profil strict. L’épaule traumatisée, abaissée au
maximum, est plaquée contre la table, l’épaule controlatérale est élevée,
le bras au-dessus de la tête. Le rayon directeur horizontal entre par le
creux axillaire opposé et traverse tout le thorax. Le centrage se fait sur la
tête humérale.
Ce profil fournit une analyse médiocre et très insuffisante de la tête
humérale, de ses rapports avec la glène et du tiers supérieur de
l’humérus. Cette incidence doit être abandonnée au profit du profil de
coiffe.
Incidence sous-acromiale de face de Liotard
Liotard a développé une autre incidence dont le but est de mieux évaluer
la forme de l’acromion distal.
Le patient est assis de face, dos contre la plaque, le rayon est incliné vers
les pieds jusqu’à aligner les bords inférieurs de la clavicule et de l’épine
de l’omoplate.
Manoeuvre de Leclercq (fig 21)
Cette incidence dynamique s’effectue de face en double obliquité avec
une rotation neutre. On réalise une abduction contrariée du bras inférieur
à 20°. Cette abduction contrariée s’obtient en prenant un poids de
quelques kilos dans la main ou en s’opposant à un obstacle fixe (main
courante de la table de radiologie).
Normalement, la tête humérale reste en regard de la cavité glénoïde et
l’espace acromiohuméral ne diminue pas de plus de 2 mm.
Une ascension de la tête humérale avec réduction significative de cet
espace signe indirectement une large rupture de la coiffe des rotateurs.
On peut également associer l’abduction contrariée et le décubitus.
Incidence de Garth ou « apical oblique view » (fig 22)
Comme les incidences de face en double obliquité, le patient se place en
oblique postérieure de 45° en rotation interne minime, avec un rayon
directeur descendant incliné d’environ 45°.
Le cliché est correct lorsque le bord inférieur de la base de la coracoïde
se projette au milieu du col de l’omoplate, l’interligne glénohuméral est
parfaitement enfilé, et la tête humérale est en rotation interne moyenne.
On obtient donc une vue proche du profil de la cavité glénoïde chez un
patient radiographié « presque de face » et n’ayant aucune abduction.
Outre une bonne étude de l’articulation scapulohumérale, cette
incidence dégage les faces postérosupérieure de la tête humérale et
antéro-inférieure de la glène. Le processus coracoïde, qui sert de point
de référence, croise l’interligne scapulohuméral en son tiers inférieur.
Cette incidence trouve tout son intérêt dans le bilan des instabilités de
l’épaule (fracture de Hill-Sachs, fracture du rebord glénoïdien, fragment
intra-articulaire).
Outre la rotation de la tête humérale, la projection de l’omoplate est
similaire à celle obtenue lors de l’incidence de Bloom-Obata.
Incidence du sillon intertuberculaire
Elle se réalise chez un patient debout, dos contre la table, avec le bras
placé en antépulsion de 100 à 110° et en rotation interne.
19 Profil axillaire.
A. Le bras est en abduction de 45°. Le rayon directeur est descendant, incliné de
10° vers le coude et centré 5 cm en dedans de l’acromion.
B. Profil axillaire : radio.
20 Incidence de Bloom-Obata.
A. Le patient se présente en hyperlordose avec l’épaule en rétropulsion. Le
rayon directeur est descendant.
B. 1.Tubercule mineur ; 2. apophyse coracoïde ; 3. rebord glénoïdien antérieur ;
4. rebord glénoïdien postérieur ; 5. clavicule ; 6. acromion ; 7. bord postérieur de
la tête humérale.
page 10

A B C un patient sain.
A B
Le rayon directeur légèrement descendant est centré sur le sillon
intertuberculaire.
Cette incidence fournit une vue axiale du sillon et de ses berges osseuses
(profondeur : 4,4 mm). Elle aide dans le dépistage d’éventuelles
calcifications du tendon du long biceps.
Elle ne présente plus aucun intérêt aujourd’hui depuis l’utilisation du
scanner et de l’échographie [19].
Incidence du défilé acromioclaviculaire ou incidence de Zanca
Elle se pratique chez un patient debout avec le dos contre la plaque. Le
bras est collé au corps avec la paume de la main en supination. Le rayon
directeur, centré sur l’articulation acromioclaviculaire, est descendant
de 30 à 45°.
Tout l’interligne acromioclaviculaire est parfaitement dégagé. Cette
incidence prend toute sa place dans le bilan de l’épaule rhumatologique
ou traumatologique.
Cliché de face de l’articulation acromioclaviculaire
Il est réalisé de face avec un rayon ascendant d’environ 15 à 20°.
Il a pour objectif de montrer les remaniements de l’articulation
acromioclaviculaire qui peuvent être source de conflit avec le
supraépineux et de rechercher un diastasis articulaire qui peut être
facilité par le port d’un poids tirant le membre supérieur vers le bas
(étude comparative). D’autres incidences, comme celle de New-House
(étude de la face inférieure de l’acromion) ou de Didiée (recherche
d’encoche céphalique postéroexterne dans les luxations antérieures
récidivantes) sont rarement réalisées.
21 Manoeuvre de Leclercq.
A.Enconservant la double obli-quité,
on réalise une abduction
contrariée du bras de 20°.
B. Face en rotation neutre :
l’espace acromiohuméral me-sure
9 à 10 mm.
C. Incidence de Leclercq : pin-cement
inférieur à 2 mmde cet
espace acromiohuméral chez
Choix des incidences
Un examen clinique soigneux oriente la demande d’examen
complémentaire radiologique.
Épaule douloureuse chronique
On réalise classiquement les trois rotations de face avec un profil de
coiffe, éventuellement associés à l’épreuve dynamique de Leclercq.
Traumatisme de l’épaule
On réalisera au moins une incidence de face et un profil de coiffe. S’il
existe un doute sur une luxation postérieure, on réalisera une incidence
de Bloom-Obata.
Lorsque ce bilan est normal et que l’on suspecte une fracture du
tubercule majeur, le retrait du bandage permettra de réaliser des clichés
de face en rotation externe. En cas de suspicion d’atteinte de
l’articulation acromioclaviculaire, on réalisera une incidence de face,
rayon ascendant, et parfois en complément, des manoeuvres dynamiques
avec un poids dans la main (5 kg) pour majorer le bâillement d’une
luxation acromioclaviculaire.
Épaule instable
L’instabilité antérieure est la plus fréquente, et l’on réalise
classiquement les trois incidences de face, une incidence de Garth et
surtout une étude bilatérale et comparative du rebord glénoïdien antéro-inférieur
par l’incidence de Bernageau.
Échographie de l’épaule
C’est en 1977 que Mayer utilise pour la première fois l’échographie pour
l’exploration de l’épaule [31]. Au cours de ces 10 dernières années,
l’échographie a subi de profonds bouleversements liés en particulier à
l’amélioration de la qualité des transducteurs et à l’apparition de sondes
à haute fréquence. L’examen échographique est remarquable par son
caractère non invasif, son faible coût, et parce qu’il autorise une étude
dynamique et comparative des épaules. Il permet en outre une meilleure
approche de la structure interne fibrillaire des tendons de la coiffe que ne
le permet l’IRM [54]. Il lui est toutefois reproché son caractère opérateur
dépendant, plus important qu’au cours des autres examens radiologiques
de l’épaule.
Technique
La situation très superficielle de la coiffe des rotateurs conduit à utiliser
des sondes à haute fréquence de 7,5 à 10 MHz.
Les sondes linéaires de 7,5 MHz permettent une bonne visualisation de
l’ensemble des structures à étudier, exception faite des revêtements
cutanés superficiels. Pour cette raison, on pourra utiliser une poche à eau
fixée à la sonde.
La sonde sectorielle proposée par certains auteurs, car permettant de
mieux explorer la coiffe sous l’auvent acromial, entraîne cependant
inévitablement une distorsion de l’image.
22 Incidence oblique, rayon descendant de 45°.
A. Patient en oblique postérieure de 45° avec un rayon descendant de 45°.
B. Dégagement satisfaisant de la face postérieure de la tête humérale et des
rebords glénoïdiens.
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23 Réalisation des coupes. 1. Peau ;
2. deltoïde ; 3. tendon supraépineux ; 4.
tendon subscapulaire ; 5. tendon infraé-pineux
; 6. tendon long biceps (portion
intra-articulaire) ; tendon long biceps
(portion intertubérositaire) ; 8. humérus ;
9. tubercule mineur ; 10. tubercule ma-jeur
; 11. processus coracoïde ; 12. liga-ment
coracohuméral ; 13. ligament hu-méral
transverse.
A. Coupe longitudinale du sub-scapulaire.
B. Coupe longitudinale du long bi-ceps.
C. Coupe longitudinale du supraé-pineux
en « bec d’oiseau ».
D. Coupe transversale du supraé-pineux,
image en « roue ».
E. Coupe longitudinale de l’infraé-pineux.
A
B
C
D
E
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F G
Une sonde de 10 MHz permet une meilleure résolution mais limite
également l’exploration en profondeur.
La résolution maximale de la sonde se situe au niveau de la zone de
focalisation, soit entre 2 et 5 cm à partir de la peau pour une sonde de
7,5 MHz qui semble être le bon compromis pour l’exploration d’une
épaule [31, 58].
Position du patient
Le patient est assis le bras le long du corps, le coude fléchi à 90°.
L’exploration est bilatérale.
Le premier temps est statique et le deuxième dynamique, en imprimant
des mouvements de rotation au coude fléchi.
Afin de mieux dégager les derniers centimètres de la coiffe des rotateurs
de l’auvent acromial, le patient portera sa main en rotation interne dans
le dos, ou bien en rotation interne avec élévation de l’épaule
(« haussement d’épaule ») [14, 31].
Plans de coupe (fig 23)
Six plans de coupe sont généralement réalisés [31, 39].
– Coupe transversale du tendon du long biceps, dans le sillon
intertuberculaire repéré cliniquement (fig 23G). Les mouvements de
rotation externe permettent de contrôler l’absence de luxation du tendon
et de dégager la partie haute du subscapulaire du masque acoustique créé
par le processus coracoïde. Le segment intertuberculaire du tendon est
facilement étudié, alors que le segment intra-articulaire est d’exploration
plus difficile. Cette première coupe de repérage est toutefois essentielle
car elle permet, en situant la portion intra-articulaire du tendon du long
biceps, de différencier le tendon du subscapulaire qui est en avant et le
tendon du supraépineux qui est en arrière. Il n’y a en revanche pas de
repère osseux ou tendineux permettant de différencier anatomiquement
le tendon supraépineux du tendon infraépineux ou le tendon
infraépineux du tendon petit rond. Le tendon du long biceps a
habituellement une forme ovalaire d’un diamètre de 4 mm. Il ne faut pas
prendre cette section ovalaire hyperéchogène de la portion intra-articulaire
du long biceps, ni même la zone focale hypoéchogène
physiologique qui lui est immédiatement postérieure (entre les tendons
long biceps et supraépineux) pour des lésions de la coiffe [44]. Il faut donc
toujours s’aider par conséquent de l’étude du côté opposé et toujours
repérer le tendon du long biceps en début d’examen.
– Coupe longitudinale du long biceps (fig 23B). Elle s’obtient par une
rotation de 90° du transducteur. Le tendon bicipital est alors visualisé
sous la forme d’un cordon hypoéchogène, occupant le sillon
intertuberculaire. Il peut être entouré d’une petite lame liquidienne
physiologique.
– Coupe longitudinale du supraépineux (fig 23C). Elle s’obtient
environ 1 cm en arrière du sillon intertuberculaire. Il est recommandé
de visualiser d’abord l’acromion que l’on aura préalablement repéré
cliniquement. Puis on déplace la sonde vers le dehors. C’est d’ailleurs
un peu la même chose pour la coupe transversale. Le tendon apparaît
alors sous la forme d’une structure homogène et faiblement échogène,
en forme de « bec d’oiseau », qui se dégage de l’ombre acoustique créée
par l’acromion. On visualise particulièrement bien son insertion sur le
tubercule majeur.
1
2
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9
13
– Coupe transversale du supraépineux (fig 23D). Le tendon
supraépineux apparaît sous forme d’une structure arciforme
moyennement échogène, située entre le deltoïde hypoéchogène et les
hyperéchos de la tête humérale. C’est l’image classique en « roue »
concentrique [25]. En avant la portion intra-articulaire du long biceps et
l’intervalle des rotateurs est repérée ; en arrière, c’est la zone de
transition entre le supraépineux et l’infraépineux.
La surface externe de la coiffe est normalement convexe.
L’épaisseur des parties antérieure et postérieure de la coiffe est
différente. En moyenne, l’épaisseur de la partie antérieure est de 6 mm
alors que la partie postérieure mesure environ 3 mm, ce qui ne doit pas
être pris pour une zone de rupture [5].
– Coupe longitudinale de l’infraépineux (fig 23E). Elle s’obtient en
déplaçant la sonde vers l’arrière. Il est difficile de distinguer
l’infraépineux du petit rond, dont les fibres sont entremêlées en une
structure tendineuse unique. Cette coupe permet également de visualiser
la partie postérieure du bourrelet glénoïdien sous forme d’un triangle
échogène accolé à la tête humérale.
– Coupe longitudinale du subscapulaire (fig 23A). Elle est obtenue bras
en rotation externe, la sonde étant placée sur la partie proximale de
l’humérus, perpendiculairement au sillon intertuberculaire. Une légère
inclinaison ascendante de la sonde et la réalisation simultanée de
mouvements rotatoires du bras permettent une bonne analyse du
subscapulaire.
On se rappellera que l’exploration doit être à la fois statique et
dynamique, bilatérale et comparative, et que le faisceau d’ultrasons doit
toujours être dirigé orthogonalement à la structure explorée, sous peine
de diffusion et de réflexion des ultrasons.
Repérage échographique des différentes
structures explorées
Repères osseux et cartilagineux
On retient deux repères osseux principaux que sont l’acromion et le
sillon intertuberculaire. Sous l’acromion se situe en effet le tendon
supraépineux et dans le sillon se situe le long biceps. Ce dernier permet
de situer l’intervalle des rotateurs et il constitue la limite entre les
tendons du supraépineux et du subscapulaire.
La tête humérale est visualisée par une ligne hyperéchogène avec cône
d’ombre sous-jacent.
Le cartilage de revêtement est parfois visible sous forme d’une fine ligne
hypoéchogène entre cette ligne hyperéchogène et la coiffe des rotateurs.
On repère également le méplat du col anatomique en coupes
longitudinales.
Bourrelet, capsule et ligaments
Le bourrelet glénoïdien n’a jamais été décrit en échographie à notre
connaissance. Seul le bourrelet glénoïdien postérieur est visible sous la
forme d’un triangle hyperéchogène.
Capsule et ligaments de l’épaule sont jusqu’à ce jour inaccessibles par
une étude échographique. Le ligament transverse de l’humérus est
parfois visible, passant en pont au-dessus du sillon intertuberculaire.
23 (Suite) F. Coupe transversale du long biceps : portion intra-articulaire
(section hyperéchogène, zone de l’intervalle des rotateurs).
G. Coupe transversale du long biceps : portion intertuberculaire (section hypo-échogène).
page 13

Muscles, tendons et bourses
Cinq couches tissulaires peuvent être distinguées au niveau de l’épaule :
– la peau sous forme d’une bande hyperéchogène ;
– les tissus sous-cutanés sous forme d’une bande hypoéchogène ;
– le deltoïde dont l’échogénicité est encore plus faible avec de fins
échos linéaires correspondant aux structures aponévrotiques ;
– la bourse séreuse sous-acromiodeltoïdienne est un espace
normalement virtuel mais parfois visible sous forme d’une fine bande
hyperéchogène à l’interface des muscles deltoïde et supraépineux ; elle
est parfois exagérée par un épanchement liquidien. Son épaisseur varie
de 1 à 2mm. La détection de liquide à la partie antérieure de la bourse,
en avant du long biceps, est fréquente et ne doit pas être prise pour un
épanchement dans la gaine du long biceps [27] ;
– les muscles de la coiffe, qui apparaissent plus échogènes que le
muscle deltoïde. Surtout les échos y sont réguliers et homogènes. Le
subscapulaire a une portion tendineuse terminale très épaisse. Celle du
supraépineux est mesurée entre 4 et 8 mm selon les séries. De petites
zones hypoéchogènes profondes ou centrales peuvent être rencontrées,
même chez des sujets asymptomatiques ou à arthrogramme normal.
Elles sont souvent bilatérales et symétriques.
Parfois, notamment chez les patients âgés, la coiffe apparaît globalement
moins échogène que le deltoïde, ce qui peut conduire à de faux
diagnostics de large rupture [44].
Limites techniques
Il est essentiel que l’angle entre le transducteur et la surface tendineuse
soit de 90°, sinon un artefact lié à l’anisotropisme de la structure
collagène des tendons apparaît sous forme d’une plage
hypoéchogène [21].
Les fractures modifient l’anatomie normale, perturbent les repères
osseux habituels et rendent inappréciables l’anatomie des muscles de la
coiffe.
Le retrait du tubercule majeur sous l’acromion ne permet pas l’étude de
la coiffe qui est alors masquée par l’ombre acoustique. Cette situation
est constatée dans les arthroses glénohumérales évoluées et les nécroses
céphaliques.
Une épaule pseudoparalytique limite le temps dynamique de l’examen.
Une prothèse humérale en place engendre des échos parasites de
réverbération.
Une cicatrice postopératoire peut parfois s’accompagner de zones
fortement absorbantes constituant des masques acoustiques.
Arthrographie de l’épaule
Il s’agit en règle d’une arthrographie opaque par injection intra-articulaire
d’un produit iodé hydrosoluble. L’arthrographie en double
contraste est rarement pratiquée.
La réalisation d’un scanner au décours immédiat de l’arthrographie
(arthroscanner) permet une meilleure étude des structures anatomiques
et remplace les arthrotomographies. L’IRM est en concurrence avec
l’arthroscanner [24, 72].
Outre le rôle diagnostique, l’arthrographie permet d’associer un geste
thérapeutique (injection intra-articulaire de corticoïde).
Technique de l’arthrographie
Clichés sans préparation
Dans le cadre d’une pathologie de la coiffe des rotateurs, on réalisera un
cliché de face dans les trois rotations, un profil de coiffe, éventuellement
un cliché de face debout avec abduction contrariée de 20° (manoeuvre
de Leclercq) ou un cliché de face en décubitus à la recherche d’une
diminution de la hauteur de l’espace sous-acromiodeltoïdien. Dans le
cadre des instabilités chroniques de l’épaule, on réalisera une incidence
de face dans les trois rotations, une incidence de Garth (apical oblique
view), un profil glénoïdien (incidence de Bernageau) bilatéral et
comparatif, et éventuellement un profil axillaire.
24 Aiguille épinglée.
Matériel
La ponction est réalisée en salle de radiographie sous scopie télévisée et
nécessite un matériel stérile à usage unique : champs de table, gants,
compresses, désinfectant cutané, seringue de 20 mL, aiguille de 50 mm,
19 G (intramusculaire), champ troué, produit de contraste type
Hexabrixt (10 mL). Si l’examen est suivi d’un scanner, ce qui est en
règle le cas, il est préférable de diluer à 50 %le produit de contraste, soit
avec de la Xylocaïnet à 0,5 %, soit avec du sérum physiologique. Un
produit vasoconstricteur n’est pas nécessaire. Chez les patients très
obèses, on peut être amené à utiliser une aiguille à ponction lombaire de
90 mm. Dans toutes les manoeuvres de préparation l’asepsie doit être le
souci permanent du radiologue, l’arthrite septique étant le seul véritable
risque de l’examen.
Position du patient
Le patient est en décubitus dorsal, le bras étant placé en rotation neutre
ou en légère rotation externe.
Ponction
L’épaule est ponctionnée par voie antéro-inférieure. Le repérage du
point de ponction peut être réalisé à l’aide d’une aiguille épinglée sur
une compresse stérile dont l’extrémité est placée sur le point de ponction
repéré radiologiquement (fig 24). Celui qui est habituellement retenu se
situe à hauteur du tiers inférieur de la tête, environ 2 mm en dehors de
l’interligne. L’aiguille montée sur la seringue (pour éviter l’injection de
bulle d’air) est introduite verticalement dans l’axe du faisceau lumineux
jusqu’au contact osseux (contact dur). On demande alors
éventuellement au patient d’effectuer une rotation interne en gardant une
légère pression sur l’aiguille. On perçoit alors un déplacement de
l’extrémité de l’aiguille dans l’interligne articulaire.
Si la ponction a été effectuée de façon trop interne, l’aiguille se fixe dans
le bourrelet glénoïdien qui réalise un contact ferme mais non
franchement dur. Il faut alors repositionner l’aiguille de façon plus
externe.
Injection
On injecte quelques gouttes de contraste pour vérifier la position intra-articulaire
de l’aiguille. Le produit de contraste doit fuser à distance du
biseau de l’aiguille et mouler l’interligne articulaire ou se concentrer
dans un récessus. On peut alors injecter 10 à 15 mL de produit de
contraste dilué, en réalisant éventuellement des clichés de remplissage.
L’injection doit être indolore et sans résistance.
Si au cours de l’injection, le produit de contraste reste en « motte » au
contact de l’extrémité de l’aiguille, le produit est extra-articulaire et
l’aiguille doit être repositionnée.
Si aucune communication avec la bourse sous-acromiodeltoïdienne
n’est notée on mobilise le bras du patient en rotation et en flexion avant
la réalisation des clichés afin de démasquer une éventuelle fissure et de
bien opacifier la gaine du long biceps.
page 14

Clichés après opacification et mobilisation
Les clichés sont réalisés debout. Au minimum on réalise un cliché de
face dans les trois rotations et un profil de coiffe en rotation neutre.
Certains recommandent de réaliser, dans le bilan de coiffe [35], un cliché
de profil de coiffe (en rotation neutre et externe), puis un cliché de face
en cinq rotations progressives de la rotation externe à la rotation interne,
et un profil axillaire.
Aspect normal de l’arthrogramme
La cavité articulaire est classiquement divisée en une chambre
supérieure, une chambre inférieure, une chambre postérieure et une
chambre antérieure avec laquelle communiquent le récessus sous-coracoïdien,
le récessus sous-scapulaire et la gaine synoviale de la
longue portion du biceps. Cette dernière étant normalement opacifiée
quelle que soit la rotation de l’épaule.
En arthrographie, les mouvements de rotation de la tête humérale auront
un double effet : celui de modifier le remplissage des différentes
chambres articulaires et celui de modifier les lieux de tangences au rayon
de la tête humérale. Chaque cliché aura donc un intérêt pour l’étude
d’une région particulière.
Face en rotation interne (fig 25)
La chambre postérieure se vide, la chambre antérieure et les récessus
sous-coracoïdien et sous-scapulaire se remplissent. La partie
postéroexterne de la tête humérale (siège de l’insertion des tendons des
muscles infraépineux et petit rond) est dégagée en dehors. La gaine
synoviale du tendon du long biceps se projette à la partie interne de
l’articulation en regard de son pôle inférieur et du tubercule mineur
déjetés en dedans. Le sommet de la tête humérale répond à la partie
postérieure du tendon du supraépineux.
L’intérêt de cette incidence est donc l’étude des faces profondes du petit
rond, de l’infraépineux et de la partie postérieure du supraépineux, du
cartilage d’encroûtement de la partie postérieure et externe de la tête
humérale ainsi que l’insertion de la longue portion du biceps au sommet
de la glène sur le tubercule supraglénoïdal et le bourrelet glénoïdien
supérieur.
Face en rotation indifférente (fig 26)
Les différentes chambres sont modérément remplies. Le bord supérieur
de la chambre supérieure moule la face inférieure, profonde, du sus-épineux.
Il doit être net et rectiligne et le produit de contraste ne dépasse
pas le col anatomique de l’humérus.
Le bord interne de la chambre supérieure correspond au bourrelet
glénoïdien supérieur surmonté d’un petit récessus synovial s’insinuant
sous le supraépineux. Le tendon de la longue portion du biceps est
visible sous la forme d’un ruban clair étendu du bourrelet glénoïdien
supérieur à la métaphyse humérale supérieure, réalisant un arc dirigé en
dehors et en bas vers le sillon intertuberculaire.
Le bord inférieur de la chambre inférieure descend 1,5 à 2 cm en dessous
de l’extrémité inférieure de l’interligne glénohuméral. Il est concave en
haut. La chambre inférieure se projette sur la partie inférieure du
bourrelet glénoïdien qui est donc mal analysé.
La limite interne de l’arthrogramme est formée par les bourses sous-coracoïdienne
et sous-scapulaire qui masquent l’insertion de la capsule
sur le bourrelet antérieur.
Le bord externe de l’arthrogramme est formé par le bord externe de la
chambre postérieure.
La face en rotation indifférente est l’incidence la plus intéressante dans
les pathologies de la coiffe, car elle étudie bien la face profonde du
tendon du supraépineux. Si le bras est placé en légère adduction, il peut
arriver que le bord supérieur de la gaine du tendon du long biceps semble
se projeter au-dessus du bord supérieur de la chambre supérieure. Il ne
faut pas prendre cette image pour une fissure de la coiffe.
Face en rotation externe (fig 27)
La chambre antérieure et les récessus sous-coracoïdien et sous-scapulaire
se vident. La chambre postérieure se remplit.
Le bord supérieur de la chambre supérieure moule la face inférieure de
la partie antérieure du supraépineux. Le récessus inférieur de
l’articulation est déjeté en dehors et la partie inférieure du bourrelet
glénoïdien est bien visualisée. Il n’y a pas de produit de contraste
stagnant en regard du tubercule mineur.
Le bord interne de l’arthrogramme est formé par l’interligne
glénohuméral.
L’intérêt de cette incidence est l’étude de la partie antérieure du
supraépineux, de l’interligne articulaire, du bourrelet glénoïdien
inférieur. Le tendon du long biceps est déroulé. Cette incidence permet
de démasquer une subluxation en dedans du long biceps.
25 Arthrographie de face en
rotation interne. La chambre supé-rieure
correspond à la face infé-rieure
du sous-épineux et du petit
rond.
26 Arthrographie de face en rotation
indifférente. C’est l’incidence la plus
intéressante. Le bord supérieur de la
chambre supérieure correspond à la
face inférieure du sus-épineux.
27 Arthrographie de face en rota-tion
externe. La chambre supérieure
est limitée par la face inférieure de la
partie antérieure du sus-épineux.
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Incidence de profil de coiffe (fig 28)
Sur ce profil on obtient une disposition radiaire des muscles de la coiffe
des rotateurs autour de la tête humérale. D’avant en arrière, il s’agit du
subscapulaire, du supraépineux, de l’infraépineux et du petit rond.
En rotation indifférente, le tubercule mineur et l’insertion du tendon du
muscle subscapulaire sont masqués par les récessus sous-coracoïdien et
sous-scapulaire qui forment une image en « doigt fléchi » accroché au
bord supérieur du tendon subscapulaire.
C’est la raison pour laquelle on peut réaliser un profil de coiffe en
rotation externe qui a pour intérêt de vider la chambre antérieure et les
récessus articulaires annexés au tendon du subscapulaire, et de bien
visualiser la partie antérieure de l’articulation.
Cette incidence aide à la localisation des ruptures de coiffe et précise leur
dimension dans le sens antéropostérieur, la rotation neutre analyse les
éléments postérieurs. La rotation externe analyse mieux les éléments
antérieurs.
Autres incidences
– Profil glénoïdien (Bernageau) : il permet l’analyse de la partie
antérieure du bourrelet glénoïdien. Il est souvent nécessaire de recourir
aux tomographies sous cette incidence à cause de la superposition de la
chambre synoviale antérieure. Actuellement, l’étude du bourrelet
glénoïdien est le fait de l’arthroscanner.
– Profil axillaire en rotation indifférente : cette incidence permet
d’obtenir une « vue d’avion » de l’articulation glénohumérale. Les
différentes structures sont donc vues suivant une incidence orthogonale
au profil de coiffe et à la face. Cette incidence visualise bien le bourrelet
glénoïdien postérieur ainsi que l’interligne glénohuméral. Le bourrelet
glénoïdien antérieur est souvent masqué par les récessus sous-coracoïdien
et sous-scapulaire.
– Face en adduction : pour étude du cartilage de la partie supérieure de
la tête humérale.
– Face en abduction : pour étude du cartilage de la partie inférieure de
la tête et du complexe capsulolabral inférieur.
Incidents et accidents
Outre le malaise vagal et d’éventuelles manifestations allergiques aux
produits de contraste iodés qui ne sont pas propres à l’arthrographie de
l’épaule, il peut exister une réaction douloureuse précoce correspondant
vraisemblablement à une synovite réactionnelle au produit de contraste.
Elle impose une immobilisation de l’épaule (mise du bras en écharpe),
la prise d’antalgique banal et cède en 2 ou 3 jours [52]. Les accidents
infectieux ne doivent pas se voir si l’asepsie est rigoureuse.
Arthroscanner
Technique
Le patient est placé en décubitus dorsal sur la table de scanner, le bras du
côté examiné le long du corps, le bras controlatéral est en abduction,
avant-bras replié avec la main sous la nuque. Cela diminue l’épaisseur
traversée par les rayons et minimise les artefacts.
L’épaule examinée est placée le plus possible au milieu de la table afin
d’utiliser un champ de vue le plus petit possible. Le plus souvent deux
séries de coupes sont réalisées, une série en rotation interne du bras,
l’autre en rotation externe. Les coupes sont positionnées à l’aide d’un
mode radiographique digitalisé, depuis l’articulation
acromioclaviculaire jusqu’au récessus inférieur de l’articulation. Les
coupes doivent être fines, de 1 à 1,5 mm d’épaisseur à la partie
supérieure de l’articulation et peuvent être plus épaisses (3 mm) à la
partie inférieure. Des coupes jointives permettent les reconstructions.
Si l’on dispose d’un scanner à rotation continue il sera souhaitable de
réaliser une acquisition hélicoïdale sur au moins l’une des rotations du
bras, cela permettant d’obtenir de bonnes reconstructions dans les plans
sagittal et coronal oblique (parallèle ou perpendiculaire au plan de la
glène). Pour notre part nous réalisons une hélice dont l’épaisseur
nominale de coupe est de 1,1 mm avec un pitch à 0,7. L’examen gagne
à être effectué avec un filtre de convolution dure type osseux. L’examen
est visualisé en fenêtrage osseux (2 000 à 4 000 UH [unités Hounsfield]
si le produit est très opaque). Le fenêtrage « parties molles » est utile
pour apprécier la trophicité des muscles et leur degré de dégénérescence
graisseuse éventuelle.
Aspect normal de l’arthroscanner
En coupes transversales
Par souci de simplification, nous décrivons cinq niveaux de coupes
transversales.
Coupe transversale passant dans le plan du muscle sus-épineux
(fig 29A)
Ce plan permet de suivre l’orientation du corps musculaire du
supraépineux et ainsi de placer la pile de coupe dans le plan coronal
oblique.
Il est parfois possible de visualiser indirectement le câble de Burkart
sous forme d’une empreinte linéaire de direction antéropostérieure à la
partie toute supérieure et externe de la cavité articulaire (cf supra).
Coupe transversale passant par le bord supérieur de la glène
(fig 29B)
Le LGHS et le tendon du long biceps forment une image en « V »
implantée sur le bourrelet glénoïdien et le tubercule supraglénoïdal. On
voit parfois le ligament coracohuméral venir fusionner avec le LGHS.
À la base du bourrelet, il peut exister une petite ligne opaque, parallèle à
la glène, correspondant au récessus sous-labral. Celui-ci doit être
considéré comme normal s’il ne dépasse pas en arrière l’insertion du
tendon du long biceps.
Coupe transversale passant par le pôle supérieur de la tête
humérale (fig 30)
On obtient une image en « cible » formée de dedans en dehors par : au
centre, le tissu osseux spongieux de la tête humérale bordé d’une lame
dense correspondant à la lame osseuse sous-chondrale, puis une lame
peu dense correspondant au cartilage d’encroûtement de la tête, puis un
liseré opaque fin, correspondant au contraste intra-articulaire. En
périphérie de ce liseré dense sont situés les tendons des muscles de la
coiffe. Celui-ci doit être fin, sans image d’addition sauf à la partie interne
de l’articulation où il se poursuit avec le récessus glénohuméral
supérieur.
L’épine de l’omoplate délimite, en avant, la fosse supraépineuse et, en
arrière, la fosse infraépineuse.
Une fine lame de densité graisseuse est située à la face profonde du
muscle deltoïde et correspond à la graisse située de part et d’autre de la
bourse sous-acromiodeltoïdienne normalement invisible.
Coupe transversale passant par le tiers supérieur de la tête
humérale (fig 31)
Le cartilage recouvrant la tête humérale n’est plus circonférentiel, mais
limité en avant par la partie haute du tubercule mineur et, en arrière, par
celle du tubercule majeur. En dehors de ces deux points, il n’existe pas
de produit de contraste sauf en avant où le produit de contraste moule le
28 Profil de coiffe en rotation in-différente.
Les faces inférieures du
sus-épineux, du sous-épineux et du
petit rond sont visualisées d’avant
en arrière. Le sous-scapulaire n’est
pas analysable car superposé au
récessus sous-scapulaire.
page 16

A B 19. muscle deltoïde ; 20. câble de Burkart.
tendon du long biceps qui s’engage dans le sillon intertuberculaire. Le
bourrelet glénoïdien antérieur est encore peu développé, de taille et de
morphologie variable en fonction des individus [43]. Cette coupe montre
l’insertion du LGHM sur le bourrelet.
Coupe transversale passant par le tiers moyen
de la tête humérale (fig 32)
Il s’agit de la coupe située sous le processus coracoïde. Le tubercule
mineur et le sillon intertuberculaire sont alors bien marqués. En avant
du tubercule mineur siège de l’insertion du tendon du subscapulaire, il
n’existe pas de produit de contraste. Ce dernier est séparé de la capsule
par la bourse du sous-scapulaire. Cette bourse émet souvent un
prolongement antérieur passant au-dessus du bord supérieur du
subscapulaire, raison pour laquelle on peut voir en rotation interne du
contraste de part et d’autre du tendon à sa partie haute.
29 Coupes transversales passant par le
corps musculaire du supraépineux (A) et par
le bord supérieur de la glène (B). 1. Glène ;
2. épine de la scapula ; 8. labrum glénoï-dien
; 10. bourse sous-coracoïdienne ;
12. ligament glénohuméral supérieur ;
15. tendon du long biceps ; 16. muscle
supraépineux ; 17. muscle infraépineux ;
C’est seulement à partir de ce niveau que le bourrelet glénoïdien
antérieur, s’il est décollé, peut être interprété comme pathologique.
Normalement, ce bourrelet apparaît arrondi en rotation interne et
d’aspect parfaitement triangulaire et pointu en rotation externe [11].
Le tendon du long biceps est bien visible dans sa gouttière, entouré d’une
fine lame opaque.
Le bourrelet postérieur est normalement arrondi.
Coupe passant par le tiers inférieur de la glène (fig 33)
La capsule et le LGHI s’insèrent sur le bourrelet glénoïdien ou, bien plus en
dedans, sur le col de l’omoplate, formant un récessus articulaire séparé de la
corticale antérieure par une fine bande claire. Ce récessus normal ne doit pas
être pris pour une poche de décollement capsulopériosté.
La face postérieure de l’humérus présente une dépression physiologique
à différencier de l’encoche de Hill-Sachs située plus haut [51].
30 Coupe transver-sale
passant par le pôle
supérieur de la tête
humérale. 1. Glène ;
3. processus cora-coïde
; 4. tête humé-rale
; 15. tendon du
long biceps ; 16. mus-cle
supraépineux ; 17.
muscle infraépineux ;
19. muscle deltoïde.
passant par le tiers
supérieur de la tête hu-mérale.
3. Processus
coracoïde ;6. tubercule
majeur ; 13. ligament
glénohuméral moyen ;
15. tendon du long bi-ceps
; 18. muscle
subscapulaire.
passant par le tiers
moyen de la tête humé-rale.
5. Tubercule mi-neur
; 6. tubercule ma-jeur
; 7. sillon inter-tuberculaire
; 8. labrum
glénoïdien ; 9. cham-bre
postérieure ; 11.
bourse du subscapu-laire
; 15. tendon du
long biceps ; 18. mus-cle
subscapulaire ; 19.
muscle deltoïde.
33 Coupe transversale
passant par le tiers infé-rieur
de la glène. 5. Tuber-cule
mineur ; 14. ligament
glénohuméral inférieur ;
15. tendon du long biceps ;
19. muscle deltoïde.
page 17

En reconstructions sagittales obliques
Trois coupes sont décrites, de dedans en dehors.
Reconstruction sagittale oblique passant par l’interligne
glénohuméral (fig 34)
Le bourrelet glénoïdien est visualisé sur presque toute sa circonférence.
Le récessus sous-coracoïdien est séparé du reste de la cavité articulaire
par les plans capsuloligamentaires. Le faisceau antérieur du LGHI
exerce une empreinte sur la capsule et délimite en avant la chambre
antérieure et en arrière la chambre inférieure. L’épine de l’omoplate
délimite les fosses supra- et infraépineuses.
Reconstruction sagittale oblique passant par le tubercule mineur
(fig 35)
La portion intra-articulaire du long biceps est bien visible, située en
profondeur et en avant du tendon du supraépineux. Au-dessus de la
longue portion du biceps, on note un petit récessus articulaire
correspondant à l’intervalle des rotateurs.
Reconstruction sagittale oblique passant par le sillon
intertuberculaire (fig 36)
À ce niveau, les tendons supra- et infraépineux sont étudiés à proximité
de leur terminaison, siège de la plupart des lésions.
En reconstructions coronales obliques
Trois coupes coronales obliques sont décrites, d’avant en arrière.
Reconstruction coronale oblique passant à hauteur de l’insertion
du long biceps (fig 37A, B, fig 38A)
Le tendon du long biceps s’insère sur le bourrelet glénoïdien supérieur.
Il existe fréquemment un petit récessus articulaire situé entre le cartilage
d’encroûtement de la cavité glénoïde et le bourrelet (récessus sous-labral).
Le produit de contraste moule en haut les éléments
capsuloligamentaires de l’intervalle des rotateurs.
Reconstruction coronale oblique passant par la partie antérieure
de la coiffe des rotateurs (fig 38A)
Le produit de contraste moule la face inférieure profonde du
supraépineux, interposé entre la tête humérale et l’auvent acromial. Le
produit de contraste ne dépasse pas en dehors le col anatomique de
l’humérus. Il n’existe pas de produit de contraste en regard de la facette
supérieure du tubercule majeur. Notons, au passage, les rapports étroits
entre la face inférieure de l’acromion et le tendon supraépineux.
Reconstruction coronale oblique passant par la partie postérieure
de la coiffe des rotateurs (fig 38B)
La distinction des tendons supra- et infraépineux n’est pas possible. Il
est en revanche plus facile de différencier leurs corps musculaires qui
sont séparés par l’épine de l’omoplate. Ce plan n’étudie pas de façon
satisfaisante le tendon infraépineux, étant donné sa situation très
postérieure. Les coupes transversales et les reconstructions sagittales
obliques sont plus adaptées.
Difficultés d’interprétation
Différenciation entre le récessus sous-labral physiologique
et la « SLAP lesion » de type II
Les « SLAP lesions » (superior labrum anterior-posterior) ont été
décrites en 1990 par Snyder [29, 57]. La lésion de type II correspond à une
désinsertion du bourrelet qui commence en arrière de l’insertion du long
biceps et se prolonge en avant de lui. La difficulté réside dans le fait que
le bourrelet est parfois non accolé à la cavité glénoïde dans sa portion
antérosupérieure, c’est-à-dire qu’il se comporte comme un ménisque et
non comme un labrum. Il en résulte la présence d’un récessus sous-labral.
Pour De Palma [15], ce défaut d’accolement correspondrait en fait
à des lésions dégénératives puisque non retrouvées avant l’âge de 10 ans
et retrouvées avec une fréquence augmentant avec l’âge. Dans deux
études récentes [33, 55] effectuées sur des épaules de cadavres de sujets
âgés, ce récessus est retrouvé dans 71 et 73 % des cas. Il semble en fait
exister un recouvrement entre l’authentique SLAP lésion de type II et le
récessus sous-labral non pathologique. Il ressort de ces études qu’il ne
faut pas interpréter comme pathologique la présence d’un récessus sous-labral,
d’autant plus que le sujet est âgé et que ce récessus est situé en
avant de l’insertion du long biceps.
Variantes anatomiques du bourrelet et ses lésions
Il existe de nombreuses variations anatomiques du bourrelet
antérieur [43]. Il faut donc rechercher d’autres lésions d’instabilité
associées avant de conclure formellement à une lésion du labrum. Cela
est d’autant plus vrai si l’on se situe à sa partie antérosupérieure entre
34 Reconstruction sa-gittale
oblique passant par
l’interligne glénohuméral.
1. Épine de la scapula ;
2. processus coracoïdien ;
6. labrum glénoïdien ; 8.
récessus sous-coracoï-dien
; 10. ligament glé-nohuméral
inférieur ; 12.
muscle supraépineux ; 13.
muscle infraépineux ; 14.
muscle subscapulaire.
oblique passant par
le tubercule mineur.2. Pro-cessus
coracoïdien ; 3.
acromion. 4. tubercule mi-neur
; 11. tendon du long
biceps ; 12. muscle su-praépineux
; 13. muscle
infraépineux.
oblique passant par
le sillon intertuberculaire.
3. Acromion ; 11. tendon
du long biceps.
page 18

A B
37 Reconstruction coronale oblique passant en arrière de l’insertion du long biceps. 5. tubercule majeur ; 9. chambre supérieure ; 12. muscle supraépineux.
A B
11 h et 3 h. Pour notre part, nous considérons qu’aucune interprétation
pathologique ne peut être faite sur des coupes situées dans le quart
antérosupérieur du labrum.
Différenciation entre le récessus articulaire interne
physiologique et le décollement capsulopériosté
pathologique de Bankart
L’insertion normale de la capsule sur la glène et le col se fait, soit
directement sur le bourrelet dans les deux tiers des cas [70], soit plus en
dedans sur le col de l’omoplate [49]. Dans ce dernier cas, la différenciation
avec un décollement capsulopériosté peut être difficile. Un bourrelet
normal, un récessus arrondi et régulier et la persistance de quelques
millimètres de parties molles entre l’os et la capsule permettraient de
conclure à un récessus articulaire normal [3]. Dans une étude
rétrospective de 102 arthroscanners [66], les auteurs ne considèrent
comme pathologiques que les insertions capsulaires se faisant au tiers
interne du col de l’omoplate.
Scanner de l’épaule
Le scanner simple de l’épaule a peu d’indications. Il peut être effectué
en traumatologie dans certaines fractures complexes de l’extrémité
supérieure de l’humérus [9] et dans les fractures de l’omoplate pour
apprécier l’atteinte de la glène. En orthopédie, le scanner permet la
mesure de la rétroversion de la cavité glénoïde de l’omoplate ainsi que
la rétroversion de la tête humérale. Le scanner peut parfois être indiqué
en pathologie tumorale.
Mesure de la rétroversion de la cavité glénoïde (fig 39)
L’étude TDM doit être bilatérale et comparative. La rétroversion de la
cavité glénoïde varie sensiblement selon le niveau du plan de coupe. La
mesure doit être effectuée là où la cavité est la plus large, c’est-à-dire à
la jonction tiers moyen-tiers inférieur de la glène. On trace la droite
joignant les bords antérieur et postérieur de la glène et la droite joignant
le milieu de la glène au bord interne (spinal) de l’écaille de l’omoplate.
Normalement, la cavité glénoïde est rétroversée et l’angle de
rétroversion est l’angle complémentaire de l’angle postérieur formé par
ces deux droites. Sa valeur normale est de 10° [4].
Mesure de la rétroversion de la tête humérale (fig 40)
La rétroversion de la tête humérale est l’angle formé par l’axe
biépicondylien (nécessitant une coupe TDM passant par le coude) et l’axe
de la tête humérale à sa partie moyenne. L’axe de la tête humérale
correspond à la perpendiculaire abaissée au milieu de la droite joignant les
points antérieur et postérieur du col anatomique. Ces deux points
correspondant à la jonction tête-tubercule mineur en avant, et tête-tubercule
majeur en arrière ne sont pas toujours faciles à déterminer avec précision.
La rétroversion de la tête humérale est en moyenne de 25 à 40° [4].
Bursographie
L’opacification de la bourse sous-acromiodeltoïdienne par ponction
directe est rarement demandée à titre diagnostique. Elle est surtout
réalisée comme premier temps d’une infiltration d’un dérivé cortisoné
retard.
38 Reconstructions coronales obliques passant par la partie antérieure (A) et la
partie postérieure (B) de la coiffe des rotateurs. 1. Épine de la scapula ; 3. acro-
mion ; 6. labrum glénoïdien ; 7. récessus sous-labral ; 11. tendon du long biceps ;
12. muscle supraépineux ; 13. muscle infraépineux ; 14. muscle subscapulaire.
page 19

Technique de ponction
Le patient est en décubitus dorsal strict. L’aiguille montée sur la
seringue est introduite verticalement vers la face inférieure de
l’acromion sous contrôle radioscopique. Une fois au contact de l’os,
l’aiguille est retirée d’environ 1 mm et l’on exerce une aspiration sur la
seringue : si on obtient du liquide, celui-ci est prélevé pour examen de
laboratoire, puis on injecte le produit de contraste. On doit observer la
propagation immédiate du produit de contraste dans la bourse séreuse,
tout autour du moignon de l’épaule ; 2 à 3mLsont ainsi injectés.
Résultat (fig 41, 42)
On étudie l’empreinte du ligament acromiocoracoïdien qui peut être
exagérée du fait d’un ligament acromiocoracoïdien épaissi et de la
régularité de la face superficielle du supraépineux.
Imagerie par résonance magnétique
de l’épaule
L’IRM est la plus récente des techniques d’imagerie de l’épaule et
semble être la plus prometteuse, surtout depuis l’introduction de
l’arthro-IRM (technique non encore validée en France, tout du moins
pour ce qui est de l’injection intra-articulaire de gadolinium). L’IRM
offre la possibilité de mettre en évidence, de façon non invasive, tous les
constituants osseux, ligamentaires et musculotendineux de l’épaule,
dans tous les plans de l’espace, et fournit une imagerie lésionnelle
topographique précise et reproductible.
Technique
Des champs magnétiques de 1 ou 1,5Tsont le plus couramment utilisés.
On utilise une antenne de surface dont les plus habituelles sont les
antennes circulaires simples et rigides appliquées sur la face antérieure
de l’épaule, ou mieux circulaires doubles appliquées en avant et en
arrière de l’épaule. D’autres antennes flexibles ou en forme de brassard
sont également utilisées. La structure interne des antennes est variable
selon les constructeurs (phased-array).
Le patient est placé en décubitus dorsal, l’épaule est rapprochée au
maximum du centre de l’anneau, mais dans une position suffisamment
confortable. Le bras est habituellement en discrète rotation externe, ce
qui permet de positionner le tendon et le muscle du supraépineux dans le
même plan coronal oblique.
Paramètres et séquences d’acquisition
L’épaisseur des coupes à réaliser doit être la plus fine possible, tout en
gardant un rapport signal/bruit suffisant (3 à 4 mm), avec un espace
intercoupe le plus réduit possible. Toujours pour conserver un bon
rapport signal/bruit, le champ d’acquisition devra être adapté à la
matrice (champ plus large pour les matrices 512). Un bon compromis
est un champ d’environ 140 mm pour une matrice de 256 de côté.
39 Calcul de la rétroversion de la glène. La déclinaison de la cavité glénoïde se
mesure à son tiers moyen. Elle correspond à l’angle complémentaire formé par la
droite joignant ses bords antérieur et postérieur avec celle joignant le milieu de la
cavité glénoïde au bord spinal de l’omoplate. La déclinaison normale de la cavité
glénoïde correspond à une rétroversion, ici d’environ 3° (90°-87°).
24°
40 Calcul de la rétroversion de la tête humérale. La rétroversion de la tête humérale
correspond à l’angle formé par l’axe de la tête humérale, c’est-à-dire à la perpendi-culaire
abaissée au milieu de la droite joignant les parties antérieure et postérieure du
col anatomique et l’axe épicondyle-épitrochlée. L’angle de rétroversion de la tête
humérale est d’après les anatomistes compris entre 25 et 40°.
41 Bursographie de
face.
42 Bursographie de
profil.
page 20

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