Demencias: Enfermedad de Alzheimer

Hospital Álvarez-Buylla
Unidad de Neurología

Deterioro Cognitivo
y Demencias

Dr. Manuel Menéndez
Neurólogo


Índice
• Introducción
– Conceptos
– Epidemiología
– Clasificación
• Descripción de las demencias más frecuentes
– Demencias degenerativas
– Demencias secundarias
• Aproximación al paciente con demencia
– Diagnóstico
– Tratamiento
• Papel del médico de atención primaria
• Casos clínicos


Introducción


Introducción

Envejecimiento normal Deterioro cognitivo ligero

DEMENCIA


Introducción

• Envejecimiento normal:
– Discreto déficit en áreas cognitivas concretas respecto a adultos
jóvenes

• Deterioro cognitivo ligero:
– Déficit de memoria o de otra función cognitiva respecto a sujetos de
igual edad y nivel cultural
– Este déficit no produce una interferencia en las actividades de la
vida diaria.


Introducción

Demencia:
• Déficit de memoria y/o de otras áreas cognitivas respecto a sujetos
de similar edad y nivel cultural
• Estas alteraciones interfieren significativamente en las actividades
sociales y/o laborales del sujeto


CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DEMENCIA. SEN
I. Alteraciones de al menos dos de las siguientes áreas cognitivas:
1. Atención/concentración 5. Praxias
2. Lenguaje 6. Funciones visuoespaciales
3. Gnosias 7. Funciones ejecutivas
4. Memoria 8. Conducta
II. Estas alteraciones deben ser:

1. Adquiridas, con deterioro de las capacidades previas del paciente comprobado a través de
un informador fiable o mediante evaluaciones sucesivas
2. Objetivadas en la exploración neuropsicológica
3. Persistentes durante semanas o meses y constatadas en el paciente con un nivel de
conciencia normal

III. Estas alteraciones son de intensidad suficiente como para interferir en las actividades
habituales del sujeto, incluyendo las ocupacionales y sociales

IV. Las alteraciones cursan sin trastorno del nivel de conciencia hasta fases terminales, aunque
pueden ocurrir perturbaciones transitorias intercurrentes

Robles A et al. Propuesta de criterios para el diagnóstico clínico del deterioro cognitivo ligero, la demencia y la enfermedad de
Alzheimer. Neurología. 2002; 17(1): 17-32.


CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DETERIORO COGNITIVO
LIGERO (DCL) DE LA S E N
I. Alteración de una o más de las siguientes áreas cognitivas:
1. Atención/concentración 5. Praxias
2. Lenguaje 6. Funciones visuoespaciales
3. Gnosias 7. Funciones ejecutivas
4. Memoria

II. Esta alteración debe ser:
1. Adquirida, señalando un deterioro respecto a las capacidades previas del individuo
2. Referida por el paciente o un informador fiable
3. Objetivada en la exploración neuropsicológica
4. De meses de duración y constatada en el paciente con un nivel de conciencia normal

III. La alteración cognitiva sólo interfiere mínimamente en las actividades instrumentales o
avanzadas de la vida diaria

IV. La alteración cognitiva no se asocia a trastornos del nivel de conciencia

Robles A et al. Propuesta de criterios para el diagnóstico clínico del deterioro cognitivo ligero, la demencia y la enfermedad
de Alzheimer. Neurología. 2002; 17(1): 17-32.


Normalidad DCL Demencia

Clínica

Quejas de alteración cognitiva
Infrecuente Sí Sí
referidas por el paciente o por
un informador fiable

Interferencia con las
actividades instrumentales o No, o
No Sí
avanzadas de la vida diaria mínimamente

Interferencia con las Depende
actividades básicas de la vida No No de la intensidad
diaria de la demencia

Exploración neuropsicológica

Sí, Sí,
Alteración objetivable de las No
de una o más de dos o más
funciones cognitivas

Evolución a demencia
1-2% anual 12-15% anual -
(> 60 años)


Epidemiología

• Importancia del envejecimiento de la población
• Estudios epidemiológicos en España:
– Prevalencia en mayores de 65 años del 9,5%
– Aumento progresivo con la edad: sólo un 1% entre 65 y 69 años y
un 23,4% en mayores de 85 años
• Distribución por etiología: más del 80% enfermedades
neurodegenerativas (de ellas el 80% EA).


Clasificación
Topográfica:

• Corticales (por ejemplo enfermedad de Alzheimer)
– Déficit de memoria: aprendizaje
– Déficit afaso-apraxo-agnósico

• Subcorticales o frontosubcorticales (por ejemplo demencia
asociada a enfermedad de Parkinson)
– Déficit atencional
– Déficit de funciones ejecutivas

• Globales (por ejemplo demencias multiinfarto)


Clasificación

Etiopatogénica:

• Degenerativas:
– Se deben al depósito de proteínas:
– Taupatías: demencia frontotemporal
– Tau y beta amiloide: (enfermedad de Alzheimer)
– Alpha-sinucleína: enfermedad de cuerpos de Lewy

• Secundarias: vasculares, hidrocefalia, tóxico-carenciales,
endocrinológicas, metabólicas.


Descripción de las demencias
más frecuentes


Demencias Neurodegenerativas

Enfermedad de Alzheimer
Criterios diagnósticos NINCDS-ADRDA para una probable enfermedad
de Alzheimer:

• Demencia diagnosticada mediante examen clínico, documentada y
confirmada con test
• Deterioro en dos o más áreas cognitivas: deterioro progresivo de la
memoria y de otras funciones cognitivas
• No hay alteración del nivel de conciencia
• Comienzo entre los 40 y los 90 años (existe formas genéticas muy
precoces)
• Ausencia de alteraciones sistémicas u otras enfermedades cerebrales
que pudieran producir el deterioro progresivo observado
McKhann G. et al. Neurology. 1984; 34: 939-44.



Etiopatogenia:
- Desconocida: genes + ambiente
- Formas genéticas (<10%). Mutaciones en PS1, PS2, APP
- Alteración en el procesamiento de la APP  Depósito de
proteínas:
· depósito extracelular de filamentos de betaamiloide unido a
dendritas y axones distróficos. Histológicamente se conocen como
placas seniles
· depósitos intracelulares de proteína tau hiperfosforilada.
Histológicamente se conocen como ovillos neurofibrilares


Etiopatogenia:
• Patrón de progresión de muerte neuronal:

Hipocampo-córtex entorrinal Lóbulo temporal

Lóbulo frontal Áreas asociativas cerebrales


Manifestaciones clínicas:
• Trastorno memoria: síntoma más precoz. Es habitual la
afectación inicial de la memoria verbal semántica y la memoria
episódica

• Otros trastornos corticales: afasia, apraxia y agnosia

• Trastornos conductuales: apatía, agitación, depresión y cuadros
psicóticos. Aparecen en más del 70% a lo largo de la evolución


Enfermedad de cuerpos de Lewy

Cuadro clínico:
• Demencia de perfil cortical
• Signos y síntomas extrapiramidales
• Sintomatología neuropsiquiátrica:
– Cuadros psicóticos y delirios
– Alucinaciones visuales
• Otras características:
– Fluctuaciones en la intensidad de los síntomas
– Hipersensibilidad a neurolépticos


Enfermedad de cuerpos de Lewy

Histología:
• Existencia de depósitos anómalos denominados cuerpos de
Lewy en la corteza cerebral y el tronco (especialmente en la
sustancia negra)

• Cuerpos de Lewy: aglomerados de neurofilamentos que
contienen sinucleína y ubiquitina

• En ocasiones se asocia a placas amiloides


Parkinson y demencia
• La demencia aparece en más del 40% de los enfermos de
Parkinson evolucionados
• Clínica de demencia frontosubcortical con déficit en el área de
funciones ejecutivas
• A menudo se asocian alteraciones neuropsiquiátricas asociadas a
la medicación:
– alucinaciones visuales
– delirios y cuadros psicóticos


Otros síndromes parkinsonianos

• Parálisis supranuclear progresiva:
– Parkinsonismo axial con caídas frecuentes
– Alteración oculomotora en la mirada vertical
– Demencia frontosubcortical progresiva

• Degeneración corticobasal:
– Parkinsonismo asimétrico con fenómenos distónicos y mioclonías
reflejas
– Apraxia grave unilateral: conocida como “fenómeno de la mano alien”
– Demencia frontosubcortical progresiva


Degeneración frontotemporal

Introducción:

• Conjunto de cuadros neurodegenerativos que producen
lesiones circunscritas a los lóbulos frontales y a áreas
anteriores de los lóbulos temporales

• Caracterizados por alteraciones conductuales de perfil frontal
y alteraciones del lenguaje


Demencias frontotemporales corticales

Cuadros clínicos:

• Demencia frontal pura. Afectación del lóbulo frontal uni o bilateral
• Demencia frontotemporal. Simétrica o asimétrica
• Afasia progresiva primaria. Afectación del lóbulo frontal izquierdo
• Demencia semántica. Afectación del lóbulo temporal izquierdo


Demencia frontotemporal:

• Síntomas conductuales precoces:
– Desinhibición
– Hipersexualidad
– Impulsividad e impersistencia
– Falta de higiene y trastornos en la alimentación

• Comportamiento estereotipado y perseverante

• Trastorno del lenguaje con disfasia no fluente en cuadros evolucionados



Clínica:

• Inicio más precoz que otras demencias degenerativas: 45-70 años
• Existencia de historia familiar con frecuencia
• Curso inicial insidioso o “psiquiátrico”
• Curso pseudodepresivo apático o, por lo contrario, desinhibido


Afasia progresiva no fluente:
• Síndrome afásico progresivo no fluente grave:
– Agramaticalidad: omisión de artículos y pronombres
– Parafasias
– Anomia: dificultad para nominar objetos
– Bloqueos en el lenguaje
– Comprensión conservada

• Alteraciones conductuales de perfil frontal en cuadros
evolucionados



Demencia semántica:

Síndrome afásico progresivo fluente grave:

• Lenguaje espontáneo, fluido y bien articulado
• Contenido vacío
• Dificultad creciente en la comprensión
• Parafasias y circunloquios
• El paciente “habla mucho sin decir nada y no parece entender
al oyente”


Demencias secundarias

• Demencia vascular

• Enfermedades priónicas

• Otras demencias infecciosas

• Otras demencias secundarias


Demencia vascular
Introducción:

• Conjunto heterogéneo de lesiones de origen vascular que producen
un deterioro cognitivo y, en ocasiones, un cuadro de demencia
• Demencia frecuente: 15-30%
• Tipos:
– Demencia infarto/multiinfarto cortical
– Demencia asociada a isquemia subcortical (enfermedad de
Biswanger)
– Demencia asociada a infarto estratégico (por ejemplo tálamo)


Demencia vascular

Clínica:

• Deterioro relacionado con la topografía, tamaño y distribución de
las lesiones
• Clínica cortical: afasia, apraxia y agnosia en los infartos corticales
• Clínica frontosubcortical: alteración de la marcha, la memoria y la
conducta en infartos subcorticales


Demencia vascular
ELEMENTO PUNTACIÓN

1 Inicio abrupto 2
Escala de demencia vascular de
2 Deterioro escalonado 1
Hachinski:
3 Curso fluctuante 2
4 Confusión nocturna 1
5 Preservación de la personalidad 1
• Instrumento clínico para
diferenciar la demencia
6 Depresión 1
degenerativa vascular
7 Quejas somáticas 1
8 Incontinencia emocional 1 • Punto de corte 7 ó más
9 Hipertensión 1
puntos apoya vascular
10 Historia de ictus 2
11 Enfermedad arteriosclerótica asociada 1

12 Síntomas focales 2
13 Signos focales 2


Demencia vascular
Demencia asociada a isquemia subcortical (enfermedad de Biswanger):

• Deterioro cognitivo de perfil frontosubcortical: alteración de memoria y
funciones ejecutivas
• Alteración de la marcha de perfil, parkinsonismo de la mitad inferior
del cuerpo o apraxia de la marcha
• Signos focales neurológicos


Enfermedades priónicas
• Características:
– Demencias rápidamente progresivas (meses o semanas)
– Lesiones en forma de vacuolas intraneuronales: encefalopatías
espongiformes

• Tipos:
– Formas esporádicas: enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
– Formas yatrogénicas
– Formas hereditarias
– Nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob



Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ):

• Forma más frecuente de las enfermedades priónicas (incidencia
1/1.000.000/año)

• Cuadro de demencia progresiva junto a trastorno atáxico de la
marcha, mioclonías y alteraciones psiquiátricas
(pseudodepresión, apatía)

• Cuadros similares de origen hereditario relacionados con la
mutación en la proteína priónica



Nueva variante de ECJ:

• Supuestamente relacionada con el consumo de ganado vacuno
portador de proteína priónica mutada

• Cuadro algo más lento en sujetos más jóvenes (20-50 años)

• Mayoría de los casos en el Reino Unido


Otras demencias infecciosas

• Demencia postencefalitis herpética
– Caracterizada por trastornos graves de memoria y conductuales

• Demencia asociada a VIH

• Leucoencefalopatía multifocal progresiva
– Por un papovavirus en inmunodeprimidos graves

• Neurosífilis-neuroborreliosis-neurobrucelosis

• Enfermedad de Whipple


Otras demencias secundarias

• Asociada a hepatopatía
– Degeneración hepatocerebral adquirida
– Encefalopatía hepática

• Asociada a alteraciones tiroideas o enfermedad de Hashimoto

• Asociada a trastornos del calcio

• Asociada a déficit de vitamina B12


Aproximación al paciente


Aproximación al paciente

• Aspectos importantes de la historia clínica

• Evaluación neuropsicológica

• Pruebas diagnósticas

• Tratamiento


Evaluación inicial
• Antecedentes personales (fármacos, enfermedades metabólicas y
vasculares) y familiares.
• Historia clínica dirigida:
– Trastornos cognitivos recientes: memoria, orientación y lenguaje
– Trastornos conductuales: apatía, desinhibición, agitación o
labilidad emocional
– Preguntar a un informador fiable sobre la funcionalidad actual y
los cambios con respecto al nivel de funcionamiento previo del
paciente.
– Curso: Inicio y evolución
• Exploración general y neurológica:
– Detección de trastornos sistémicos
– Signos focales neurológicos


Proceso diagnóstico
EL DIAGNÓSTICO ES CLÍNICO Y MÚLTIPLE

CARGA SITUACIÓN
SÍNDROME ¿CAUSA? ¿FUNCIÓN? ¿ESTADIO?
CUIDADOR SOCIOFAMILIAR

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO VALORACIÓN DIAGNÓSTICO VALORACIÓN DEL VALORACIÓN
SINDRÓMICO ETIOLÓGICO FUNCIONAL EVOLUTIVO CUIDADOR SOCIAL

¡DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL!


Sospecha de demencia
Alteraciones cognitivas y/o problemas psicológicos y de conducta y/o
alteración funcional

Procedimiento para el diagnóstico sindrómico:
– Historia clínica (con la colaboración de un informador fiable)
– Exploración física y neurológica
– Evaluación neuropsicológica abreviada (MEC, SPMSQ, MIS, etc.) y
valoración psicopatológica
– Valoración de la capacidad funcional (Índices de Barthel y Lawton y Brody)

¿Retraso mental, delirio, depresión, síndrome Sí Diagnóstico,
focal? tratamiento/seguimiento

No

Demencia


Evaluación inicial
Enfoque general del paciente (Versión “reduccionista”)

Valoración inicial
Anamnesis-exploración

Estudio neuropsicológico básico

Deterioro Deterioro dudoso Sin deterioro

Pruebas compl. Est. neuropsicol. detallado Fact. psicógenos ?
-Analíticas
-Neuroimagen -Baterías neuropsicol.
-Test específicos


Test neuropsicológicos
Test de cribado (screening):
• MEC de Lobo o MMSE de Folstein:
– Muy extendido, aunque tiene gran influencia por la edad y la
cultura
– Duración: 6-12 min
– Punto de corte teórico ≤ 24 (rango 0-30 o 0-35)

• MIS de Buschke:
– Muy sencillo y breve (3-4 min)
– Aunque sólo evalúa memoria verbal
– Punto de corte teórico ≤ 4 (rango 0-8)


Test de cribado (screening):

• Test de fluencia categorial en un minuto (Set Test)
– Fácil de usar. “Nombres de animales en un minuto”
– Sólo explora habilidades verbales
– Punto de corte menor o igual a 8

• SPMSQ de Pfeiffer

• Test del reloj:
– Difícil evaluación
– Capacidad visuoespacial, de planificacion y ejecutiva


• Estudio básico: CLíNICA
− MMSE, MEC, MIS, SPMSQ
− Test reloj
− Test informador

• Estudio detallado-baterías: CLÍNICA
− Test Barcelona INVESTIGACIÓN
− ADAS, CERAD

• Estudios específicos:
− Test Boston-lenguaje CLÍNICA
− Test trazo, Test STROOP INVESTIGACIÓN


Pruebas diagnósticas

Pruebas analíticas rutinarias:

• Hemograma y bioquímica elemental con calcemia
• Vitamina B12 y folato
• TSH y hormona T4
• Serología lúes: discutida en EE.UU. y dependiendo del entorno
epidemiológico


Pruebas complementarias
• Recomendado por la Academia Americana de Neurología 2001:
– Hormonas tiroideas
– Vitamina B12
– Dudas sobre la utilidad de la serología lúes

• Difícil valorar su utilidad (Pérez-Martínez et al., Rev Neurol. 1999):
– Serie de 121 pacientes: 13,2% con alt. analíticas
– Seguimiento: 0% reversibilidad completa
– Datos similares en el resto de estudios



Pruebas analíticas opcionales:

• Serología VIH y otras infecciones infrecuentes (borrelia, brucela)

• Perfil inmunológico: ante sospecha de cuadro de vasculitis

• Anticuerpos antitiroideos: ante sospecha de tiroiditis de Hashimoto


Pruebas complementarias

Pruebas rutinarias de neuroimagen:
TAC craneal sin contraste con el fin de:

• Descartar lesiones expansivas tratables

• Hidrocefalia a presión normal

• Hematomas o higromas extraaxiales

• Apoyo diagnóstico en una enfermedad cerebrovascular



• TAC craneal con contraste en
una paciente de 81 años de
edad con deterioro mental de
unos tres meses, apatía,
inhibición y comportamiento
anómalo
• La TAC evidenciaba una lesión
tumoral extraaxial frontal
sugerente de meningioma



• TAC craneal sin contraste de un
paciente varón de 72 años con
alteración de la marcha y
deterioro cognitivo de perfil
frontosubcortical
• En la TAC craneal se evidencia
una hidrocefalia triventricular


Pruebas de neuroimagen optativas:
• RM craneal:
– Identificación de lesiones vasculares
– Morfometría del hipocampo en investigación como apoyo en el
diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer
– Sospecha de demencia secundaria: por ejemplo alt. mielina
• SPECT cerebral:
– Estudio de demencias focales: degeneración frontotemporal
– Poco rentable en el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer


Otras pruebas:
• Análisis del LCR:
– Demencia atípica, rápida evolución o < 55 años
– Sospecha de enf. infecciosa, infiltrativa o priónica
• Biomarcadores: en sangre y/o LCR (proteína tau fosforilada y beta
amiloide).
• PET cerebral y PET con compuestos ligantes del amiloide:
– Buena eficacia diagnóstica aunque poca disponibilidad en el
momento actual
• RM funcional y espectroscopia: en estudio


Aproximación al tratamiento

• Tratamientos específicos para la enfermedad de Alzheimer

• Tratamientos para la demencia vascular

• Tratamiento de las alteraciones conductuales

• Terapias no farmacológicas


Tratamientos específicos
para la enfermedad de Alzheimer
Prevención de la enfermedad:
• La actividad física rutinaria e intelectual variada son factores
preventivos claramente demostrados
• Clara evidencia respecto al control adecuado de la hipertensión
arterial
• Es recomendable el control del colesterol y otros factores de riesgo
• No hay datos claros que apoyen el uso de AINE o estrógenos de
forma preventiva


Inhibidores de la acetilcolinesterasa (IAch):

• Primeros fármacos con eficacia demostrada en la enfermedad de
Alzheimer (tacrina, en 1994)
• Mejoran la función colinérgica central al inhibir la enzima que
degrada la acetilcolina
• Eficacia discreta de las áreas cognitivas, conductuales y
funcionales
• Indicados en la enfermedad de Alzheimer leve y moderada

Inhibidores de la acetilcolinesterasa (IAch)

Donepezilo Rivastigmina Galantamina
Nombre comercial Aricept ® Exelon ®, Reminyl ®
Prometax ®
Rango dosis 5-10 mg/d 6-12 mg/d 16-24 mg/d
N.º tomas día 1 2 1
V. media 50-70 h 1 -1,5 h 7h
Interfe. comidas No Sí Sí
Unión proteínas 96% 40% 18%


Efectos adversos:
• Muy relacionados con la dosis empleada
• Los más frecuentes son gastrointestinales: náuseas, vómitos,
diarrea, anorexia
• Bradicardia y cuadros sincopales: usar con precaución en pacientes
cardiópatas
• Evitar en pacientes con asma o EPOC
• Evitar en pacientes con glaucoma
• Retirar temporalmente en anestesia general


Indicaciones futuras:
• Evidencia creciente de su eficacia en estadios graves de la enfermedad
• Evidencia creciente de su eficacia en demencia vascula (Galantamina) y
otras demencias, especialmente en la enfermedad por cuerpos de Lewy
(Rivastigmina)
• Está en estudio su empleo en pacientes con deterioro cognitivo ligero para
evitar o retrasar la aparición de una enfermedad de Alzheimer


Memantina:
• Inhibidor no competitivo de los receptores glutaminérgicos
NMDA
• Hipotética función neuroprotectora al evitar la sobreestimulación
glutaminérgica
• Nombre comercial: Axura® y Ebixa®
• Dosis: 20 mg/día en dos tomas
• Bajo potencial interacciones comidas o fármacos


Memantina:
• Indicado en la enfermedad de Alzheimer moderada y grave
• Eficacia, discreta, en las áreas cognitiva, conductual y funcional
• Retrasa la institucionalización en este tipo de pacientes
• Está en estudio su empleo en fases leves y en otras demencias
como la vascular y la demencia-Parkinson.


Tratamientos para
la demencia vascular
• Antiagregantes
– Ácido acetilsalicílico u otros
• Estatinas:
– En estudio
• Antagonistas del calcio
– Nimodipino: no está justificado su empleo al no existir buenos
estudios
• Agentes nootropos
– Piracetam: no está justificado su empleo al no existir buenos
estudios


Tratamientos específicos para
Inhibidores de la acetilcolinesterasa (IAch):
• Existen ensayos clínicos que apoyan su empleo en la demencia
vascular leve y moderada

• Donepezilo, rivastigmina y galantamina tendrían eficacia

• Inclusión en ficha técnica de la Galantamina.


Tratamientos específicos para
Memantina:
• Existen dos ensayos clínicos con eficacia en la demencia
vascular leve y moderada

• Existe beneficio en las esferas cognitivas, conductual y funcional
de estos pacientes

• Todavía no existe indicación formal para su empleo, aunque es
posible que se apruebe en un futuro cercano


Tratamiento de las
alteraciones conductuales
Introducción:
• Pueden aparecer en todas las demencias, independientemente
de su etiología

• Son más frecuentes a medida que evoluciona la enfermedad

• Muy precoces y de difícil control en las degeneraciones
frontotemporales

• Difícil tratamiento en las demencias con parkinsonismo (por
ejemplo enfermedad de cuerpos de Lewy)


Tratamiento de las
Introducción
Trastornos más frecuentes:
• Delirios
• Alucinaciones
• Ansiedad
• Apatía
• Agitación
• Cambios en el ritmo de vigilia-sueño
• Depresión


Tratamiento de las
Neurolépticos:

• Gran eficacia para disminuir síntomas psicóticos como delirios y
alucinaciones

• Se emplean también en ansiedad grave, agitación y alteraciones
del ritmo vigilia-sueño

• Un problema fundamental es la exacerbación de síntomas y signos
extrapiramidales (fundamentalmente con los neurolépticos clásicos)

• Aumento del riesgo de eventos cerebrovasculares con algunos
neurolépticos atípicos (olanzapina, risperidona)


Tratamiento de las
Neurolépticos:

• Risperidona, tiene indicación formal en demencias
– Dosis habitual 1-3 mg/día en 2-3 tomas
– Pocos efectos extrapiramidales a esas dosis
– Discreto aumento del riesgo de ictus sin aumento de la mortalidad
en pacientes de riesgo
– Evitar en sujetos de alto riesgo vascular

• Quetiapina (Seroquel®), sin ensayos clínicos aleatorizados en pacientes
con demencia, aunque los datos existentes sugieren que ofrece un
buen perfil de seguridad. No tiene aprobación de indicación en
demencias. Uso compasivo.


Tratamiento de las
Neurolépticos:

• Ziprasidona (Zeldox®), con un buen perfil teórico aunque con poca
experiencia actual
• Olanzapina (Zyprexa®), ha presentado un aumento de la mortalidad
en estos pacientes.
• Neurolépticos clásicos: evitar, podrían utilizarse (a excepción de
tioridacina, que no debe emplearse por su cardiotoxicidad) cuando:
– No pueda usarse la vía oral.
– Existan trastornos conductuales graves, ansiedad o insomnio de
difícil control


Tratamiento de las
• Benzodiacepinas:
– Alta eficacia en el tratamiento de ansiedad
– En demencias riesgo de efecto paradójico, confusión o ineficacia a
pesar de dosis altas
– Recomendadas: lorazepam, oxacepam o alprazolam a dosis bajas

• Antihistamínicos:
– Segunda línea para conseguir sedación

Tratamiento de las
Antiepilépticos:
• Utilidad en el control de agitación o ansiedad graves

• Más evidencias con carbamacepina y valproato, aunque existe
un alto riesgo de efectos secundarios

• Menos evidencias con gabapentina, aunque mejor perfil de
seguridad

• En ocasiones estos fármacos empeoran la función cognitiva


Tratamiento de las
Betabloqueantes:
• Algunas evidencias sobre la eficacia en agitación grave

• Mal perfil de seguridad, especialmente en ancianos cardiópatas
o broncópatas

• Emplear como segunda línea en pacientes sin comorbilidad
importante

• Recomendados: propanolol y pindolol


Tratamiento de las
Antidepresivos:

• Indicados en los trastornos depresivos aunque también eficaces en:
– Conducta compulsiva
– Agitación y agresividad
– Ansiedad
– Insomnio

• Tipos de antidepresivos recomendados:
– Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
– Antidepresivos duales (acción serotoninérgica y noradrenérgica)


Tratamiento de las
Antidepresivos:

• ISRS:
– Gran experiencia y seguridad en pacientes ancianos y demencia
– Precaución por posibles efectos extrapiramidales y anorexígenos
– Recomendados: paroxetina, citalopram, escitalopram, fluoxetina

• Duales:
– Buen perfil en ancianos por su seguridad y pocas interacciones
– Recomendados: mirtazapina y venlafaxina


Terapias no farmacológicas
Introducción:

• Distintas técnicas orientadas a mejorar las áreas afectivas,
cognitivas o conductuales

• Tipos:
– Estimulación y entrenamiento cognitivo específico
– Técnica de orientación a la realidad
– Técnica de reminiscencia
– Intervenciones conductuales y afectivas
– Otras: musicoterapia, aromaterapia.


Terapias no farmacológicas

Recomendaciones:

• Sugerir, siempre que sea posible, la participación en algún
programa de estimulación

• Difícil valoración de su eficacia debido a las complicaciones
metodológicas

• Las evidencias más claras existen en terapia de orientación a
la realidad y terapia de reminiscencia


Papel del médico de atención
primaria


Papel del médico de Atención Primaria

Papel de la Atención Primaria en el diagnóstico:

• Elevado nivel de sospecha clínica ante las quejas de alteraciones cognitivas
(por ejemplo fallos de memoria), trastornos de conducta o alteración en el
funcionamiento.
• Diagnóstico precoz  Deterioro cognitivo leve.
• Experiencia en el uso de instrumentos de cribado de detección de deterioro
cognitivo
• Conocimiento de las alteraciones sistémicas que pueden provocar deterioro
cognitivo
• Remisión de pacientes: Test de cribado (screening) positivos (?)



Papel de Atención Primaria en el seguimiento del paciente:

• Seguimiento (remitir para estudio) de los pacientes con deterioro cognitivo
ligero ante la posibilidad de desarrollar un síndrome de demencia
• Conocimiento del perfil evolutivo y de las posibles complicaciones de las
demencias
• Control y evaluación periódica de las alteraciones conductuales asociadas
• Descartar causas sistémicas de empeoramiento:
- Infecciones, fármacos, trastornos metabólicos



Papel de Atención Primaria en el seguimiento del paciente:

• Conocimiento de los posibles efectos adversos de la medicación específica
• Uso de medicación sintomática apropiada: ansiedad, irritabilidad, agitación
• Valoración integral y continuada de la familia, el cuidador principal y el
entorno del paciente. Apoyo, información y formación.
• Coordinación interdisciplinar (Neurología, Psiquiatría, Enfermería,
Psicología, Trabajo Social, Terapia Ocupacional, etc.) para la asistencia
integral a este tipo de pacientes


Conclusiones
• Las demencias son un campo complejo y que precisa de la integración de,
al menos:
– Atención especializada: neurólogo, geriatra, psiquiatra
– Atención Primaria
– Asistencia social

• Futuro:
– Aparición de nuevos fármacos eficaces en las áreas cognitivas y
conductuales
– Extensión de los programas de estimulación cognitiva y de ayuda social
(centros de día).


Casos clínicos


Caso 1
• Paciente mujer de 78 años de edad con un cuadro de dos años
de pérdida de memoria reciente

• Profesión: ama de casa. Educación: primaria

• Antecedentes personales: hipertensión arterial,
hipercolesterolemia, fibrilación auricular crónica, hipotiroidismo.
Tratamiento habitual: AAS, IECA, digoxina, tirosina

• Antecedentes familiares: hermana con diagnóstico de demencia
senil


Caso 1
• Incapacidad grave para manejar dinero, realizar tareas domésticas y
orientarse en calles familiares

• No muestra alteraciones conductuales evidentes

• Exploración neurológica sin alteraciones

• Exploración neuropsicológica inicial:
– MEC de Lobo: 25/35
– MIS: 1/8
– Escala de demencia de Blessed: 6,5/28
• Actividades instrumentales: 4,5/8
• Actividades básicas: 0/9
• Alteraciones conductuales: 2/11


Caso 1 - Pregunta

¿Cuál sería el siguiente paso?

1. Citarla para revisión en seis meses puesto que las
puntuaciones del mini examen cognoscitivo están por encima
del punto de corte 24
2. Tratar empíricamente con antidepresivos y ver la evolución
3. Solicitar un estudio analítico y de neuroimagen para
demencias y/o remitir al especialista en su caso
4. Diagnosticarla de “olvidos benignos de la senectud”


Caso 1

Respuesta correcta: 3

• La paciente presenta un deterioro cognitivo claro que está
afectando a las actividades de su vida diaria, por lo que
cumpliría criterios de demencia
• Las puntuaciones en los test de cribado son orientativas y
dependen de múltiples factores (edad, nivel cultural...). En
este caso el test MIS y la escala de Blessed presentaban
puntuaciones significativas


Caso 1

• Estudio neuropsicológico:


Caso 1

Estudio neuropsicológico-Test Barcelona:

• Alteración memoria verbal
• Alteración praxias construcción
• Alteración imágenes superpuestas (gnosias)
• Alteración de la fluencia verbal (nombrar seis animales en un
minuto)


Caso 1

Pruebas complementarias:

• Analítica: normal
• Vitamina B12: normal
• Tiroides: normal
• TAC craneal: discreta atrofia corticosubcortical


Caso 1 - Pregunta

¿Cuál sería el diagnóstico más probable?

1. Demencia senil, ya que no hay manera de comprobar la
etiología de la demencia
2. Probable enfermedad de Alzheimer
3. Deterioro cognitivo ligero
4. El estudio diagnóstico es insuficiente para establecer el
diagnóstico, ya que todas las pruebas han dado resultados
normales o inespecíficos


Caso 1


• La paciente cumpliría los criterios NINCDS-ADRDA de
probable enfermedad de Alzheimer
• Las pruebas complementarias tienen como fin primordial
descartar otras causas tratables de demencia y, en pocos
casos, nos apoyan el diagnóstico


Caso 2

• Paciente mujer de 82 años de edad con un cuadro de 2-3 años
de evolución de pérdida de memoria reciente
• Profesión: ama de casa. Educación: básica
• Independiente en todas las actividades de la vida diaria
• No existen alteraciones conductuales
• Antecedentes familiares: sin interés


Caso 2
• AP: HTA. Tratamiento habitual: IECA
• Exploración neurológica sin alteraciones
• Estudio neuropsicológico inicial:
– MIS: 3/8
– Escala de demencia Blessed: 3/28
• Actividades instrumentales: 2/8


Caso 2 - Pregunta


1. Citarla para un estudio neuropsicológico profundo para poder
saber si existe una demencia
2. Tratar empíricamente con antidepresivos y ver la evolución
3. Solicitar un estudio analítico y de neuroimagen para demencias
4. Diagnosticarla de deterioro cognitivo ligero y ver la evolución


Caso 2


• La paciente no cumpliría criterios de demencia ya que no
parece que exista ninguna limitación en sus actividades
diarias respecto a su situación previa
• El estudio neuropsicológico no nos dice si existe demencia o
no, sólo si existe deterioro, en qué grado y en qué áreas
cognitivas
• Las puntuaciones en los test de cribado son significativas
para la existencia de un deterioro cognitivo


Caso 3

• Paciente varón de 78 años de edad con clínica desde hace 2-3 años de
alteración expresión oral: dificultad nominación y bloqueos frecuentes

• Profesión: músico. Educación: media

• No existen alteraciones de su vida diaria

• No existen claras alteraciones conductuales excepto mayor irritabilidad

• Antecedentes personales: hernia del hiato. Tratamiento habitual:
omeprazol


Caso 3
• Antecedentes familiares: sin interés

• Exploración neurológica: disfasia motora leve

• Exploración neuropsicológica inicial:
– MIS: 7/8
– Escala de demencia de Blessed: 1/28
• Actividades instrumentales: 0/8


Caso 3 - Pregunta


1. Citarla para un estudio neuropsicológico más profundo y/o
remitir al especialista
2. Diagnosticar de “no deterioro cognitivo” ya que las
puntuaciones de los test son normales
3. Diagnosticar de disfasia aislada, probable ictus
4. Diagnosticar de deterioro cognitivo ligero y ver la evolución


Caso 3


• El paciente presenta una alteración focal neurológica de
carácter progresivo que habrá de ser estudiada por un
especialista
• Hay que conocer que los test de cribado son válidos para
detectar demencias con alteración predominante de la memoria
y no de otras áreas cognitivas
• Aunque el ictus es una patología prevalente en este grupo de
edad el carácter progresivo del cuadro clínico hace improbable
este diagnóstico


Caso 3
Estudio neuropsicológico:

• Test del Informador: 54 (normal)
• Test Barcelona:
– Alteración de la fluencia verbal: animales (cuatro palabras
en un minuto)
– Alteración de la fluencia verbal: fonema (una palabra en
un minuto)
– Abundantes parafasias fonémicas/logopenia
– Alteración moderada de funciones ejecutivas
– Resto preservado

Caso 3


• Vitamina B12 y tiroides: normal

• SPECT: área de hipometabolismo grave a nivel frontoparietotemporal
izquierdo

• RM craneal:
– Discreta dilatación asta frontal ventricular
– Discreta atrofia de circunvolución temporal superior
– No hay lesiones vasculares

CASO 3 - Pregunta


1. Deterioro cognitivo ligero, ya que no hay criterios de demencia
2. Probable enfermedad de Alzheimer inicial con alteraciones
aisladas del lenguaje
3. Demencia semántica debido a la alteración tan grave del
lenguaje
4. Afasia progresiva no fluente


Caso 3


• El paciente presenta un cuadro progresivo de alteración del
lenguaje de carácter no fluente, tal como se puede observar en
el estudio neuropsicológico
• La memoria y el resto de áreas cognitivas están preservadas, lo
que hace que el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer sea
muy improbable


Caso 4

Respuesta correcta: 4 (continuación)

• Las pruebas complementarias descartan una lesión
subyacente estructural en el hemisferio izquierdo
• La demencia semántica presenta una alteración fluente del
lenguaje. En estos casos el paciente tiene una conversación
fluida con dificultades graves de la comprensión


Caso 4

• Paciente varón de 82 años de edad con un cuadro desde hace dos
años de temblor postural en los miembros superiores
• Desde hace 1-2 años: trastorno de la marcha y enlentecimiento motor
• Desde hace 1-2 años: alteración memoria reciente + desorientación
temporoespacial + alucinaciones visuales + hiperactividad + ideas
deliroides fluctuantes


Caso 4

• Antecedentes personales: hipertrofia prostática. Ulcus
duodenal. Tratamiento habitual: ranitidina, finasteride

• Exploración neurológica:
– Bradicinesia moderada bilateral + rigidez rueda dentada axial
y apendicular
– Marcha en bloque sin braceo y reflejos posturales alterados
– Discreto temblor en reposo bilateral y leve postural


Caso 4
Estudio neuropsicológico inicial:

• MEC de Lobo: 22/35
• MIS: 2/8
• Escala de demencia de Blessed: 5,5/28
– Actividades instrumentales: 3,5/8
– Actividades básicas: 0/9
– Alteraciones conductuales: 2/11


Caso 4 - Pregunta


1. Tratar las alteraciones conductuales y ver la evolución
2. Pautar levodopa por su sintomatología extrapiramidal y ver la
evolución
3. Remitirla al psiquiatra por su cuadro conductual
4. Remitir al neurólogo por su cuadro cognitivo-extrapiramidal


Caso 4

• Se trata de un paciente complejo con alteraciones conductuales,
cognitivas y extrapiramidales. Este tipo de pacientes presentan
grandes dificultades para tratar sus alteraciones conductuales y
la levodopa, a menudo, puede exacerbarlas

• Una valoración neurológica sería la opción más adecuada,
aunque en ocasiones el psiquiatra pueda colaborar en el
tratamiento


Caso 4
• Vit. B12: normal
• Tiroides: normal
• Serología lúes: negativa
• SPECT: hipometabolismo
parietooccipital bilateral
• RM craneal: discreta atrofia
corticosubcortical sin lesiones
vasculares


Caso 4 - Pregunta


1. Enfermedad de Parkinson con evolución hacia demencia
frontosubcortical
2. Probable enfermedad de Alzheimer inicial con alteraciones
conductuales graves
3. Enfermedad de cuerpos de Lewy que cumple criterios de
demencia
4. Demencia frontotemporal con alteraciones conductuales
precoces y graves


Caso 4


• Se trata de un paciente con un cuadro extrapiramidal y
cognitivo asociado. En la enfermedad de Parkinson pueden
existir alteraciones cognitivas en cuadros evolucionados (al
menos cinco años del diagnóstico de la enfermedad) pero no
de inicio, como en este caso
• Las alteraciones conductuales tienen un perfil peculiar al
predominar las alucinaciones y el curso fluctuante


Caso 4


• La enfermedad por cuerpos de Lewy (ECL) presenta
alteraciones cognitivas precoces asociada a signos y
síntomas extrapiramidales, a veces muy leves
• La ECL presenta un curso fluctuante con alucinaciones
visuales, delirios y trastorno del nivel de conciencia. El
deterioro cognitivo suele centrarse en la esfera visuoespacial


Caso 4 - Pregunta

¿Cómo trataría a este paciente?

1. Tratar con neurolépticos (por ejemplo haloperidol) a dosis bajas
para evitar las alteraciones conductuales
2. Iniciar tratamiento con memantina e inhibidores de la
acetilcolinesterasa (IAch) para retrasar el deterioro cognitivo
3. Pautar neurolépticos atípicos a dosis altas para evitar las
4. Ninguna es correcta


Caso 4

• El tratamiento de la ECL es muy complejo, ya que una de las
características de este trastorno es la hipersensibilidad a los
neurolépticos, incluso con los atípicos
• Las alteraciones conductuales deberían tratarse con
fármacos atípicos como antidepresivos sedantes o
antiepilépticos, así como mediante terapias no
farmacológicas


Caso 4


• En el caso de trastornos de conducta graves se deberían
emplear neurolépticos atípicos a las dosis más bajas
posibles, asociando otra de las medicaciones descritas
• Aunque existen algunas evidencias sobre la utilidad de los
IAch, todavía no hay una indicación formal para este tipo de
pacientes a la espera de resultados definitivos. No hay
evidencias para el uso de memantina

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