1. STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
LAPORAN PENDAHULUAN
ULKUS DIABETES
RUANG DAHLIA RUMAH SAKIT Dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA
PURBALINGGA
OLEH:
KHOMSATUN MUNIFAH, S. Kep.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN NASIONAL
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PENDIDIKAN NERS
PURWOKERTO
2012
2. A. PENDAHULUAN
1. Latar belakang
Jumlah penyandang DM di Indonesia dari tahun ke tahun semakin
menunjukkan peningkatan yang sangat tinggi. Indonesia kini menempati urutan
ke-4 terbesar dalam jumlah penderita DM didunia. Pada tahun 2000, jumlah
penyandang di Indonesia sebanyak 8,4 juta jiwa. Pada tahun 2006, jumlah
penyandang DM di Indonesia mencapai 14 juta orang. Dari jumlah itu, baru 50%
penderita yang sadar mengidap, dan sekitar 30% di antaranya melakukan
pengobatan secara teratur. Penderita DM diperkirakan akan mencapai angka 21,3
juta jiwa pada tahun 2030 nanti (Hans, 2008).
Tingginya angka kejadian DM ini sangat perlu diwaspasai akan terjadinya
komplikasi yang mungkin akan terjadi. Setelah bertahun-tahun penyakit diabetes
melitus ini dapat merusak jaringan tubuh disebabkan terjadinya berbagai
komplikasi. Komplikasi tersebut diantaranya yaitu komplikasi pada mata
(penglihatan kabur, katarak, retinopati), gangguan pada saraf (neuropati), ulkus
diabetikum dan komplikasi pada sistem kardiovaskuler (Widharto, 2007).
Hingga saat ini belum ada obat yang secara pasti dapat menyembuhkan
penyakit DM. Akan tetapi, terapi (pengobatan) yang dilakukan bertujuan untuk
mengendalikan kadar gula dalam darah sehingga penderita tidak mengalami
gangguan berupa rasa sakit. Terapi yang selama ini dilakukan juga memerlukan
biaya yang cukup tinggi (Widharto, 2007).
2. Tujuan
a. Tujuan Umum
Tujuannya adalah untuk mengetahui konsep teori ulkus diabetes dan asuhan
keperawatan yang tepat.
b. Tujuan Khusus
1) Mengetahui pengertian dari ulkus diabetes.
2) Mengetahui etiologi ulkus diabetes.
3. 3) Mengetahui patofisiologi ulkus diabetes.
4) Mengetahui tanda dan gejala ulkus diabetes.
5) Mengetahui pathway ulkus diabetes.
6) Mengetahui manifestasi klinis ulkus diabetes.
7) Mengetahui komplikasi ulkus diabetes.
8) Mengetahui penatalaksanaan ulkus diabetes.
9) Mengetahui pengkajian ulkus diabetes.
10) Mengetahui rencanan asuhan keperawatan ulkus diabetes.
4. B. TINJAUAN PUSTAKA
1. Pengertian
Ulkus diabetika adalah salah satu bentuk komplikasi kronik Diabetes
mellitus berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang dapat disertai adanya
kematian jaringan setempat. Ulkus diabetika merupakan luka terbuka pada
permukaan kulit karena adanya komplikasi makroangiopati sehingga terjadi
vaskuler insusifiensi dan neuropati, yang lebih lanjut terdapat luka pada penderita
yang sering tidak dirasakan, dan dapat berkembang menjadi infeksi disebabkan
oleh bakteri aerob maupun anaerob (Windharto, 2007).
Klasifikasi Ulkus diabetika pada penderita diabetes mellitus menurut
Wagner dikutip oleh Waspadji S, terdiri dari 6 tingkatan:
0 Tidak ada luka terbuka, kulit utuh.
1 Ulkus Superfisialis, terbatas pada kulit.
2 Ulkus lebih dalam sering dikaitkan dengan inflamasi jaringan.
3 Ulkus dalam yang melibatkan tulang, sendi dan formasi abses.
4
Ulkus dengan kematian jaringan tubuh terlokalisir seperti pada ibu jari kaki,
bagian depan kaki atau tumit.
5 Ulkus dengan kematian jaringan tubuh pada seluruh kaki.
2. Etiologi
Apabila pada seseorang penderita kencing manis kadar glukosa darahnya
tinggi dalam jangka waktu yang lama, maka akan timbul komplikasi menahun
(kronis yang mengenai mata menyebabkan gangguan penglihatan bila mengenai
sistem syaraf akan menyebabkan gangguan rasa dan gangguan bila mengenai
ginjal menyebabkan gangguan fungsi ginjal). Adapun gambaran luka
padapenderita kencing manis dapat berupa: demopati (kelainan kulit berupa
bercak-bercak bitam di daerah tulang kering), selulitis (peradangan dan infeksi
kulit), nekrobiosisi lipiodika diabetik (berupa luka oval, kronik, tepi keputihan),
osteomielitis (infeksi pada tulang) dan gangren (lika kehitaman dan berbau
busuk). Ada beberapa hal yang mempengaruhiterjadinya ulkus diabetik, yaitu:
a. Neuropati diabetik.
5. Adalah kelainan urat saraf akibat DM karena tinggi kadar dalam darah
yang bisa merusak urat saraf penderita dan menyebabkan hilang atau
menurunnya rasa nyeri pada kaki, sehingga apabila penderita mengalami
trauma kadang-kadang tidak terasa. Gejala-gejala neuropati: kesemutan, rasa
panas (wedangan: bahasa jawa), rasa tebal ditelapak kaki, kram, badan sakit
semua terutama malam hari.
b. Angiopati Diabetik (Penyempitan pembuluh darah)
Pembuluh darah besar atau kecil pada penderita DM mudah
menyempit dan tersumbat oleh gumpalan darah. Apabila sumbatan terjadi di
pembuluh darah sedang/ besar pada tungkai maka tungkai akan mudah
mengalami gangren diabetik yaitu luka pada kaki yang merah kehitaman dan
berbau busuk. Adapun angiopati menyebabkan asupan nutrisi, oksigen serta
antibiotik terganggu sehingga menyebabkan kulit sulit sembuh.
c. Infeksi
Infeksi sering merupakan komplikasi akibat berkurangnya aliran listrik
(neoropati) (Soeparman, 2000).
3. Patofisiologi
Salah satu akibat komplikasi kronik atau jangka panjang Diabetes
mellitus adalah ulkus diabetika. Ulkus diabetika disebabkan adanya tiga faktor
yang sering disebut trias yaitu : Iskemik, Neuropati, dan Infeksi.
Pada penderita DM apabila kadar glukosa darah tidak terkendali akan
terjadi komplikasi kronik yaitu neuropati, menimbulkan perubahan jaringan
syaraf karena adanya penimbunan sorbitol dan fruktosa sehingga mengakibatkan
akson menghilang, penurunan kecepatan induksi, parastesia, menurunnya reflek
otot, atrofi otot, keringat berlebihan, kulit kering dan hilang rasa, apabila
diabetisi tidak hati-hati dapat terjadi trauma yang akan menjadi ulkus diabetika.
Iskemik merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh karena
kekurangan darah dalam jaringan, sehingga jaringan kekurangan oksigen. Hal ini
disebabkan adanya proses makroangiopati pada pembuluh darah sehingga
6. sirkulasi jaringan menurun yang ditandai oleh hilang atau berkurangnya denyut
nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin
dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga
timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai (Price, 2007).
Aterosklerosis merupakan sebuah kondisi dimana arteri menebal dan
menyempit karena penumpukan lemak pada bagian dalam pembuluh darah.
Menebalnya arteri di kaki dapat mempengaruhi otot-otot kaki karena
berkurangnya suplai darah, sehingga mengakibatkan kesemutan, rasa tidak
nyaman, dan dalam jangka waktu lama dapat mengakibatkan kematian jaringan
yang akan berkembang menjadi ulkus diabetika.
Proses angiopati pada penderita diabetes mellitus berupa penyempitan
dan penyumbatan pembuluh darah perifer, sering terjadi pada tungkai bawah
terutama kaki, akibat perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi
berkurang kemudian timbul ulkus diabetika. Pada penderita DM yang tidak
terkendali akan menyebabkan penebalan tunika intima (hiperplasia membram
basalis arteri) pada pembuluh darah besar dan pembuluh kapiler bahkan dapat
terjadi kebocoran albumin keluar kapiler sehingga mengganggu distribusi darah
ke jaringan dan timbul nekrosis jaringan yang mengakibatkan ulkus diabetika.
Eritrosit pada penderita DM yang tidak terkendali akan meningkatkan
HbA1C yang menyebabkan deformabilitas eritrosit dan pelepasan oksigen di
jaringan oleh eritrosit terganggu, sehingga terjadi penyumbatan yang menggangu
sirkulasi jaringan dan kekurangan oksigen mengakibatkan kematian jaringan
yang selanjutnya timbul ulkus diabetika (Windharto, 2007).
Peningkatan kadar fibrinogen dan bertambahnya reaktivitas trombosit
menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah
menjadi lambat dan memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding
pembuluh darah yang akan mengganggu sirkulasi darah.
Penderita Diabetes mellitus biasanya kadar kolesterol total, LDL,
trigliserida plasma tinggi. Buruknya sirkulasi ke sebagian besar jaringan akan
7. menyebabkan hipoksia dan cedera jaringan, merangsang reaksi peradangan yang
akan merangsang terjadinya aterosklerosis (Barbara, 2001).
Perubahan/inflamasi pada dinding pembuluh darah, akan terjadi
penumpukan lemak pada lumen pembuluh darah, konsentrasi HDL (high-
density-lipoprotein) sebagai pembersih plak biasanya rendah. Adanya faktor
risiko lain yaitu hipertensi akan meningkatkan kerentanan terhadap
aterosklerosis. Konsekuensi adanya aterosklerosis yaitu sirkulasi jaringan
menurun sehingga kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. Kelainan
selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya
dimulai dari ujung kaki atau tungkai. aerobik Staphylokokus atau Streptokokus
serta kuman anaerob yaitu Clostridium perfringens, Clostridium novy, dan
Clostridium septikum Patogenesis ulkus diabetika pada penderita (Soeparman,
2000).
4. Pathway
Proses menu/kemunduran Life style yang jelek (junk food,
8. minim olahraga, konsumsi alkohol, dll)
Fungsi pengecap ↓ Fungsi pankreas ↓
Konsumsi gula >> ↓ kualitas dan kuantitas insulin
HIPERGLIKEMIA (DM)
Glukosa intra sel ↓ Komplikasi vaskuler Glycosuria
Glukoneogenesis ↑ Proses pembentukan osmotik
ATP/energi terganggu diuresis
Cadangan lemak Basa keton ↑ Mikrovaskuler Makrovaskuler
& protein <<
BB ↓ PK: KAD Retinopati Neuropati
Ketidakseimbangan Nefropati Kekuarangan
Nutrisi: kurang dari volume cairan
Kebutuhan tubuh Kelelahan/
Keletihan Risiko parestesia (kesemutan)
cedera semibilitas nyeri
suhu menurun
PK: GGK
Risiko infeksi
Nyeri Ulkus Ekstremitas
Tidak dirawat/kurang perawatan
Kurang vaskularisasi
Gangren
Kerusakan integritas kulit
5. Manifestasi klinis
9. Ulkus diabetikum akibat mikriangiopatik disebut juga ulkus panas
walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh
peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal. Proses
mikroangipati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut
emboli membrikan gejala klinis 5 P yaitu :
a. Pain (nyeri)
b. Paleness (kepucatan)
c. Paresthesia (kesemutan)
d. Pulselessness (denyut nadi hilang)
e. Paralysis (lumpuh)
Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola
dari fontaine :
a. Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan)
b. Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten
c. Stadium III : timbul nyeri saat istitrahat
d. Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus) (Brunner
& Suddart, 2002).
6. Komplikasi
Komplikasi diabetes Mellitus adalah sebagai berikut (Mansjoer, 1999) :
a. Komplikasi akut
1) Kronik hipoglikemia
2) Ketoasidosis untuk DM tipe I
3) Koma hiperosmolar nonketotik untuk DM Tipe II
b. Komplikasi kronik
1) Makroangiopati mengenai pembuluh darah besar, pembuluh darah
jantung, pembuluh darah tepi, dan pembuluh darah otak
2) Mikroangiopati mengenai pembuluh darah kecil retinopati diabetik dan
nefropati diabetik
3) Neuropati diabetik
10. 4) Rentan infeksi seperti tuberkulosis paru dan infeksi saluran kemih
5) Ulkus diabetikum (Price, 2007).
7. Penatalaksanaan
a. Strategi Pencegahan
Fokus pada penanganan ulkus diabetikum adalah pencegahan
terjadinya luka. Strategi yang dapat dilakukan meliputi edukasi kepada
pasien, perawtan kulit, kuku dan kaki serta pengunaan alas kaki yang dapat
melindungi. Pada penderita dengan resiko rendah boleh menggunakan sepatu
hanya saja sepatu yang digunakan jangan sampai sempit atau sesak.
Perawatan kuku yang dianjurkan pada penderita Resiko tinggi adalah kuku
harus dipotong secara tranversal untuk mencegah kuku yang tumbuh
kedalam dan merusak jaringan sekitar.
b. Penanganan Ulkus Diabetikum
Penangan ulkus diabetikum dapat dilakukan dalam berbagai
tingkatan:
1) Tingkat 0
Penanganan pada tingkat ini meliputi edukasi kepada pasien tentang
bahaya dari ulkus dan cara pencegahan.
2) Tingkat I
Memerlukan debrimen jaringan nekrotik atau jaringan yang
infeksius
3) Tingkat II
Memerlukan debrimen antibiotic yang sesuai dengan hasil kultur,
perawatan luka dan pengurangan beban yang lebih berarti.
4) Tingkat III
Memerlukan debrimen yang sudah menjadi gangren, amputasi
sebagian, imobilisasi yang lebih ketat dan pemberian antibiotik parenteral
yang sesuai dengan kultur.
5) Tingkat IV
11. Pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi sebagaian
atau seluruh kaki (Windhart, 2007).
8. Pengkajian
a. Pengumpulan data
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam
menentukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita,
mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapat
diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan fisik, pemerikasaan laboratorium
serta pemeriksaan penunjang lainnya.
b. Anamnese
1) Identitas penderita
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan,
alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk
rumah sakit dan diagnosa medis.
2) Keluhan Utama
Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang
menurun, adanya luka yang tidak sembuh – sembuh dan berbau, adanya
nyeri pada luka.
3) Riwayat kesehatan sekarang
Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta
upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.
4) Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit lain yang
ada kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas.
Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis,
tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa
digunakan oleh penderita.
5) Riwayat kesehatan keluarga
12. Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota
keluarga yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat
menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi, jantung.
6) Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang
dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan
keluarga terhadap penyakit penderita.
c. Pemeriksaan Fisik
1) Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan,
berat badan dan tanda – tanda vital.
2) Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada
leher, telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran,
lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah,
gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda,
diplopia, lensa mata keruh.
3) Sistem integumen
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas
luka, kelembaban dan shu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren,
kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.
4) Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM
mudah terjadi infeksi.
5) Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang,
takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis.
6) Sistem gastrointestinal
13. Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi,
dehidrase, perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen,
obesitas.
7) Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit
saat berkemih.
8) Sistem muskuloskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan,
cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.
9) Sistem neurologis
Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi,
mengantuk, reflek lambat, kacau mental, disorientasi.
d. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
1) Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa
>120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.
2) Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan
dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui
perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ),
dan merah bata ( ++++ ).
3) Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang
sesuai dengan jenis kuman.
9. Rencana Asuhan Keperawatan
14. Menurut NANDA (2012) diagnosa keperawatan yang muncul untuk
penderita ulkus diabetes adalah:
a. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya gangren pada
ekstrimitas.
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi.
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan
dengan faktor biologis.
d. Resiko infeksi berhubungan dengan tingginya kadar gula darah.
e. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme
pengaturan.
f. Risiko cidera berhubungan dengan retinopati.
g. Kelelahan berhubungan dengan status penyakit
.
15. Diagnosa
Keperawatan
Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan integritas
kulit berhubungan
dengan adanya
gangren pada
ekstrimitas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3
x 24 jam, di harapkan integritas kulit klien utuh.
Kriteria hasil:
Indikator Awal Akhir
1. Temperatur
jaringan sesuai
yang di harapkan
2. Warna sesuai yang
diharapkan
3. Tekstur sesuai yang
diharapkan
4. Ketebalan sesuai
yang di harapkan
5. Bebas lesi jaringan
6. Perfusi jaringan
7. Pertumbuhan
rambut pada kulit
Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
Pressure management (manajemen daerah
penekanan)
1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
yang longgar
2. Hindari kerutan pada tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering
4. Mobilisasi pasien setiap 2 jam sekali
5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
6. Oleskan lotion atau baby oil pada daerah
yang tertekan
7. Monitor aktifitas dan mibilisasi pasien
8. Memonitor status nutrisi pasien
9. Memandikan pasien dengan sabun dan air
hangat
Nyeri akut
berhubungan
dengan agen cidera
biologi.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24
jam, diharapkan nyeri klien teratasi, dengan
kriteria:
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi.
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan.
3. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan.
4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin.
5. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
6. Tingkatkan istirahat.
7. Berikan informasi tentang nyeri seperti
Indikator Skala
awal
Skala
tujuan
Ekspresi nyeri pada
wajah
Pernyataan nyeri
Frekuensi nyeri
Perubahan frekuensi
pernafasan
Perubahan nadi
Perubahan tekanan
darah
