1. TECNICAS QUIRURGICAS DEL PENE IBETH OROZCO DOCENTE

3. ANATOMIA La raíz del pene: consta de Los pilares (Cada una de estas masas de tejido eréctil se inserta en la porción inferior de la cara interna del ramo isquiático correspondiente por delante de la tuberosidad isquiática). El bulbo (La porción posterior engrosada del bulbo del pene es atravesada por la porción membranosa o intermedia de la uretra). Músculo isquiocavernoso, Músculo bulbo esponjoso Se encuentra en la bolsa perineal superficial entre la membrana perineal por arriba y la fascia perineal por abajo. El cuerpo del pene: Es la parte libre en estado flácido. Compuesto por piel fina, tejido conjuntivo, vasos, fascia, cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso. Exceptuando a las fibras del bulbo esponjoso próximas a la raíz y las del isquiocavernosos abrazando a los pilares, carece de músculos.

4. ANATOMIA GLANDE o BALANO: Es la parte final del pene, específicamente del cuerpo esponjoso. Desde antes y al momento del nacimiento está recubierto por un pliegue de piel suelta, el prepucio, que se retira hacia atrás para dejar el glande expuesto cuando el pene está erecto. La corona del glande (que no está siempre presente en todos los individuos) es el relieve o reborde, en forma de coronilla o sombrerete, situado en la base del glande, allí donde el glande se une al cuerpo del pene (la parte más larga y cilíndrica).

5. FUNCIONES DEL PREPUCIO Protectora Sensorial Mecánica Almacena el olor del glande ENVOLTURA: Piel: es fina, pigmentada y presenta en su cara inferior un rafe saliente. Dartos: está formado por fibras circulares y longitudinales. Capa celulosa: tejido celular laxo. capa fascia de Buck o penis está compuesta por fibras longitudinales de la túnica albugínea esta capa separa a los vasos profundos la vena dorsal profunda del pene y lateralmente dos arterias laterales del pene y mas laterales dos nervios dorsales del pene

6. IRRIGACION La irrigación arterial. Esta dada por: Las arterias dorsales que pasan por la línea que une longitudinalmente los cuerpos cavernosos irrigan el tejido fibroso y la piel. Las arterias profundas perforan los pilares y viajan dentro de los cuerpos cavernosos para irrigar y nutrir el tejido eréctil. La arteria del bulbo del pene irriga la porción posterior del cuerpo cavernoso y las glándulas bulbo uretrales Las ramas superiores y profundas de las arterias pudendas externas irrigan la piel y se anastomosan con las pudendas externas Las arterias profundas (las arterias helicinas debido a su enrollamiento cuando el pene esta flácido), son los vasos principales de los cuerpos cavernosos y contribuyen a la erección

7. IRRIGACION

8. DRENAJE VENOSO DRENAJE: Esta dado por el plexo formado por la Vena dorsal profunda del pene (fascia profunda) pasa por el ligamento arqueado del pubis y desemboca en el plexo prostático La sangre de la parte superficial drenan a la vena superficial, la vena pudenda externa superficial o a la pudenda lateral

9. INERVACION los nervios del paquete dorsal, cuyas fibras (mielínicas aferentes y sensitivas) transcurren debajo de la fascia de Buck. El nervio dorsal del pene nace del canal pudendo como la primera colateral del nervio pudendo, que se forma a partir de las ramas anteriores de las raíces sacras S2-S4. Los nervios erectores están constituidos por fibras del sistema nervioso autónomo provenientes del plexo simpático hipogástrico (segmentos torácicos 12 y lumbares 1 y 2). El nervio dorsal del pene, que es una rama terminal del pudendo, nace en el conducto pudendo y discurre hacia delante llegando a la bolsa perineal profunda, más tarde al dorso del pene pasando a lateral de la arteria dorsal. Inerva la piel y el glande, a demás Ramas del nervio ilioinguinal inervan la piel de la región.

10. PATOLOGIAS DEL PENE Disfunción eréctil: incapacidad para lograr o mantener una erección Priapismo: erección dolorosa que no desaparece Enfermedad de Peyronie: curvatura en el pene durante la erección debido a una masa dura denominada placa Balanitis: inflamación de la piel que recubre la cabeza del pene, con mayor frecuencia en hombres y niños que no han sido circuncidados Fimosis Para fimosis Cáncer de pene: una forma rara de cáncer, con muchas posibilidades de curación cuando se detecta con anticipación

11. CIRCUNSICION Definición: es la extirpación quirúrgica del prepucio del pene. Objetivo de la cirugía: extirpación quirúrgica del prepucio. INDICACIONES: generalmente se realiza en niños sanos Estreches y Balanitis Fimosis: problema anatómico del prepucio (piel que normalmente recubre el glande) que consiste en una estrechez del mismo, causada por un anillo fibroso, el cual impide que se deslice en forma fácil. Para fimosis es una condición agravada de la fimosis, en la cual la base del glande (surco) es estrangulada por el prepucio retraído e inflamado.

12. PROTOCOLO Posición: de cubito dorsal Anestesia: general en niños local en adultos o bloqueos regionales. INSTRUMENTAL: canasta de pequeña cirugía o plastia. ELEMENTOS: Paquete de ropa. Lápiz del electro bisturí. INSUMOS: guantes. Suero fisiológico Gasas y gasas furacinadas HB 10 adulto HB 15 niño. SUTURAS: Catgut cromado 3/0 agujapunta redonda de ½ circulo de 25 mm. Adulto O 3/0 de 16mm Catgut cromado 4/0 5/0 aguja punta redonda de ½ circulo de 16 mm. Niños

13. TÉCNICA 1 Se toma prepucio con dos Kelly el cual se lleva hacia arriba (tracciona). Se coloca una pinza Kelly recta en la base y se corta encima de ésta. Esto se hace con mango de bisturí 4 hoja 20 en el adulto y bisturí 7 hoja 10 en los niños Se realiza electrocoagulación exhaustiva de los vasos sangrantes y se procede a realizar los puntos en forma de las manecillas del reloj en cuatro cuadrantes dejándolos reparados con pinzas de Kelly. Se suturan los cuadrantes con catgut cromado 3/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 26mm en el adulto y 4/0 con aguja punta redonda de 3/8 de circulo de 16mm en los niños. Se realiza la curación y colocación de gasas furacinadas alrededor del glande con poca compresión Limpieza y retiro de los campos quirúrgicos

14. TECNICA 2 Se toman con 2 mosquitos (niños) o Kelly (adultos) en el borde superior del prepucio Luego pasamos mango de bisturí 3(15) niños y mango 4 hoja 20 en adultos y se hace una incisión a un nivel por debajo del surco balano prepucial, pero sobre el prepucio (piel), en todo el rededor de este. Pasamos electro para hacer hemostasia de los vasos sangrantes y pasamos 2 gasas, una para colocarla encima del corte y otra por debajo, con esto ayudan a disecarlo un poco más.

15. TECNICA 2

16. TECNICA 3 PARA PENE ENCORVADO Infiltración troncular en la base del pene con anestésico local (lidocaína 2%) Incisión coronal circunferencial asociada a postectomía en caso de prepucio redundante. Exposición de la fascia de Buck tras disección roma de la piel hasta la base del pene. Valoración del grado y dirección de la curvatura mediante erección artificial provocada por inyección intracavernosos de suero salino previa colocación de una banda compresiva en la raíz del pene Incisión longitudinal a nivel lateral de la fascia de Buck llegando hasta la túnica albugínea. Disección de la piel hasta la base del pene, con exposición de la fascia de Buck.

17. TECNICA 3 Visualizamos el sentido de la curvatura peneana y marcamos los puntos donde realizaremos las suturas. Retiramos la ligadura de la base de pene. Procedemos a efectuar dos incisiones paralelas longitudinales de aproximadamente 5 mm a todo lo largo de la túnica albugínea en el sitio de la curvatura. Con mango de bisturí 7 hoja 15 Sutura de la fascia de Buck con Poliglactin 4/0. Aguja punta redonda de 3/8 de circulo de 16 mm y la piel con catgut cromado 3/0 aguja punta redonda de ½ circulo de 26mm Sondaje uretrovesical con sonda de Foley 18 Fr

18. HIPOSPADIA Vs EPISPADIAS Definición: Es una anomalía congénita por la que el pene no se desarrolla de la manera usual. El resultado es que la abertura del pene se localiza en algún lugar en la parte inferior del glande o tronco, o más atrás, como en la unión del escroto y pene. Objetivo de la cirugía: Es la corrección quirúrgica del meato uretral ubicado anormalmente en la parte inferior del pene. permitir una erección normal, sin incurvaciones del glande, situar el meato uretral lo más distal posible, o sea, en el vértice del glande, evitar estrecheces y defectos de calibre que dificulten el flujo de orina, si es preciso utilizar colgajos cutáneos o injertos, evitar la presencia de piel en ellos, evitar la formación de fístulas en el trayecto de la orina, conseguir un pene lo más estético que sea posible y a la menor edad procurar una corrección definitiva en el menor número de intervenciones INDICACIONES: Presencia de Hipospadia

19. LOCALIZACION DE LAS HIPOSPADIAS Glandular Coronal Anteriores Subcoronal Medio peneana Medias Perineal Escrotal Posteriores TIPOS DE HIPOSPADIAS: Existen 3 diferentes grados de Hipospadia en relación a la distancia del orificio uretral de la punta del pene: HIPOSPADIAS ANTERIORES (70% de los casos): el meato se encuentra cerca de la punta del pene HIPOSPADIAS MEDIAS (10% de los casos): el meato se encuentra en la parte media del pene que presenta a menudo una cierta curvatura. HIPOSPADIAS POSTERIORES (20% de los casos): son formas más graves; el meato se encuentra en la base del pene o en el escroto o en el perineo. El pene esta notablemente curvado

20. TECNICA DE INSTRUMENTACION PROTOCOLO ELEMENTOS Paquete de ropa Cable del electrocauterio INSUMOS Gasas Guantes Sonda para el injerto del prepucio (sonda de Nelaton 8-10) Sonda de Foley o cintilla elástica Butterfly nº 25 Caucho de succión SOLUCIONES Solución de suero fisiológico al 0.9% SUTURAS Hoja de bisturí 11-15 PDSII 4/0 aguja de ½ circulo punta redonda de 16 mm. Piel y los injertos Gusano de seda 2/0 aguja de ½ circulo punta redonda de 26 mm. TOMA DE LOS INJERTOS Piel distal al meato Piel proximal al meato Piel prepucial Piel escrotal Piel dorso del pene Mucosa oral

21. TECNICA La elección de la intervención depende del tipo de Hipospadia, de la conformación del pene y de la experiencia del cirujano Actualmente las técnicas usadas son: técnica de Mathieu técnica de Duckett técnica de Snodgrass técnica de Bracka en dos tiempos

22. Se debe ensayar una erección artificial (maniobra de Horten) inyectando con una aguja fina Nº 25 o un Butterfly en uno de los cuerpos cavernosos suero fisiológico al 0.9%. Demarcación con azul de metileno del punto normal de la inserción y del trayecto que se va a incidir Se realiza la incisión de la piel y de la fascia del pene tomando y reparando con pinzas de mosquito o baby mosquito curvas y se hace hemostasia hasta llegar a exponer la uretra esponjosa se incide piel, tejido celular subcutáneo y se llega a la fascia de Buck

23. Se Retrae el prepucio hacia adelante con ganchos de piel o puntos de tracción con Fibroina 4/0 aguja de ½ circulo punta redonda de 26mm. Sección del prepucio con tijera de metzembaum fina o mango de bisturí 3 hoja 15 hacia adelante. Extrayendo un colgajo de piel para utilizarlo en la creación del injerto en forma de rectángulo

24. Se continúa la Incisión de la piel del pene en forma longitudinal hasta el nivel de las fascia estrechada con mango de bisturí 3 hoja 11, se secciona estas fascia con el mismo bisturí. Se realiza el sondaje de la uretra con sonda de Nelaton con calibre adecuado (8-10fr) para poder movilizarla hasta el nuevo meato. Se realiza el tallaje del injerto o del colgajo para retirar la grasa y piel sobrante, se realiza la tunelizacion con PDSII 4/0, 5/0 con aguja punta redonda de 3/8 de circulo de 16mm El injerto del prepucio se envuelve y sutura a la sonda. Esta sutura se realiza con PDSII 4/0-5/0 aguja de 3/8 circulo punta redonda de 16mm. Se sutura el injerto en la uretra distal con PDSII 4/0 – 5/0 aguja de 3/8circulo punta redonda de 16mm. Si hay necesidad de hacerle un bisel a la uretra, se hace con tijera de metzembaum fina.

25. TUNELIZAC ION Y APLICACION DEL INJERTO

26. Se hace una incisión en el pene sobre el sitio donde normalmente queda la uretra distal con bisturí 3 hoja 11- 15 y continuando con tijera de metzembaum fina y pinza de disección adson con garra. Luego se fija el injerto con PDSII 4/0 aguja de ½ circulo punta redonda de 16mm. Se realiza hemostasia y se hace cierre por planos con la sutura sobrante.

27. COMPLICACIONES La cirugía de la Hipospadia está caracterizada por un 10-30 % de complicaciones, sobretodo fístulas y estenosis de la uretra que pueden necesitar una posterior intervención quirúrgica de reparación 3 meses después La probabilidad de complicaciones es reducida por: meticulosa precisión quirúrgica adecuados instrumentos quirúrgicos edad justa del paciente experiencia del cirujano que hace con asiduidad esta operación

28. ANEXOS DE LAS TECNICAS DE UN SOLO TIEMPO Técnica de Mathieu: Se abre una pequeña obertura de piel en la zona ventral y se gira hacia adelante para cubrir el meato hasta la punta del glande Técnica di Duckett: colgajo vascularizado Se abre un rectángulo en la piel del prepucio dorsal. Este rectángulo de piel es transferido a la zona ventral del pene para participar en la construcción de la nueva uretra. Técnica di Snodgrass: La nueva uretra es construida después de haber hecho una incisión y crearse una especie de tubo en el tejido de la superficie ventral del pene Técnica de Bracka en dos tiempos: Durante la primera intervención la superficie ventral del glande es prolongada con un injerto de piel extraída del prepucio o de la mucosa bucal. Se crea así una plataforma de tejido nuevo que tras tres meses será utilizada para construir la uretra

29. PENECTOMIA PARCIAL DEFINICIÓN: se extirpa parcial o totalmente el pene o además la extirpación del escroto y testículos y está indicada en casos de tumores de pene o lesiones que destruyen el órgano. OBJETIVO DEL PROCEDIMIENTO: Eliminación del tumor peneano con un margen de seguridad INDICACIONES: Tumor, lesiones traumáticas, Cáncer de pene INSTRUMENTAL: Equipo de mediana o laparotomía infantil SUTURAS: Catgut cromado 2/0, 4/0 aguja punta redonda de ½ circulo de 26mm Poliglactin 4/0 aguja punta redonda de ½ circulo de 26mm. Fibroina 3/0-4/0 sin aguja ELEMENTOS: Paquete de ropa Electrocauterio

30. INSUMOS Equipo de Venoclisis Sonda de Foley Guantes Gasas Compresas Caucho de succión SOLUCIONES Suero fisiológico ANESTESIA Regional

31. TÉCNICA PENECTOMIA PARCIAL Asepsia y Vestida del paciente Se coloca al paciente en posición decúbito dorsal. Aísla la zona con un cordón o un guante quirúrgico. Se realiza la aplicación de un torniquete en la base de pene sin ahorcamiento Se secciona la piel con mango de bisturí 4 hoja 20 en sentido circunferencial a 2 cm en relación proximal con el borde del tumor. Tomando las vena superficiales con pinzas de Kelly y se seccionan con tijera de metzembaw, se ligan con fiboina 4/0 suelta Sección de los cuerpos cavernosos con bisturí 4 hoja 20 cuidando de no lesionar el cuerpo esponjoso se realiza hemostasia permanente con electrocauterio o con puntos de transfixión de Poliglactin 4/0 o catgut cromado 4/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 26mm El cuerpo esponjoso se secciona con bisturí4 hoja 20 a 3 cm de la sección de los cuerpos cavernosos. Se Coloca una sonda de Foley Nº 10-12fr en la uretra a permanencia

32. Sección de los cuerpos cavernosos con bisturí 4 hoja 20 cuidando de no lesionar el cuerpo esponjoso se realiza hemostasia permanente con electrocauterio o con puntos de transfixión de Poliglactin 4/0 o catgut cromado 4/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 26mm El cuerpo esponjoso se secciona con bisturí4 hoja 20 a 3 cm de la sección de los cuerpos cavernosos. Se Coloca una sonda de Foley Nº 10-12fr en la uretra a permanencia Se realiza el cierre del muñón de los cuerpos cavernosos con puntos separados con Poliglactin o Catgut cromado 2/0 - 3/0 aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm. La piel se sutura con el mismo Poliglactin o con nylon 3/0 aguja punta cortante de ½ circulo de 26mm Retire el torniquete y haga hemostasia. Se realiza curación y se deja cubierto el muñón con gasas furacinadas y la sonda conectada a bolsa recolectora

33. PENECTOMIA TOTAL DEFINICION: Es la extirpación de la totalidad del pene incluyendo la raíz de los cuerpos cavernosos, quedando el paciente con un meato perineal en algunos casos se realiza Orquiectomía bilateral

34. PROTOCOLO INDICACIONES: Tumor, lesiones traumáticas. INSTRUMENTAL: Equipo de mediana o laparotomía infantil SUTURAS: Catgut cromado 2/0, 4/0 aguja punta redonda de ½ circulo de 26mm Poliglactin 4/0 aguja punta redonda de ½ circulo de 26mm. Fibroina 3/0-4/0 sin aguja ELEMENTOS: Paquete de ropa Electrocauterio INSUMOS Equipo de Venoclisis Sonda de Foley Guantes Gasas Compresas Caucho de succión SOLUCIONES Suero fisiológico ANESTESIA Regional

35. TECNICA Se coloca el paciente en posición de litotomía y se realiza antisepsia y colocación del campo para el abordaje perineal. Se cubre el pene con un profiláctico o un guante, que puede fijarse con puntos según preferencias del cirujano. Se realiza una incisión cutánea elíptica con mango de bisturí 4 hoja 20 alrededor de la base del pene, que se extiende por debajo a lo largo del rafe escrotal y por el dorso sobre la línea media. Se incide el tejido celular subcutáneo con electro cauterio y con control de la hemostasia y se coloca el separador de Gelpi o separador de travers Se secciona el ligamento suspensorio con tijera de Metzembaum, se ocluyen los vasos dorsales y las venas superficiales con pinzas Kelly adson o cístico se cortan y se ligan con Fibroina 4/0 Se continua la disección hacia la profundidad con tijera de metzembaum y pinza de disección sin garra se secciona la grasa pre púbica con los ganglios y los cuerpos cavernosos con mango de bisturí 4 hoja 20 tomándolos con doble pinzamiento de Rochester curva Luego se incide la Fascia de Buck por la cara Ventral. Se libera la uretra en la región bulbar distal y se secciona con tijera de metzembaum. Se continúa la disección uretral en dirección proximal, liberándola de las raíces de los cuerpos cavernosos. Se toman las raíces con pinzas Kocher curvas a nivel de las ramas púbicas y se cortan con bisturí 4 hoja 20 para extirpar la pieza quirúrgica; es importante dejar un margen de seguridad a la vista. Se controla la hemostasia con electro cauterio y se sutura los extremos de las raíces con puntos de Poliglactin 2/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 25 mm.

36. Con mango de bisturí 3-7 hoja 11 se realiza una incisión cutánea elíptica de 1cm en la cual se sutura el muñón uretral con Poliglactin 3/0 aguja punta redonda de 3/8 de círculo de 16mm. se efectúa un corte en V para ampliar la incisión y reimplantar el meato uretral. La uretra debe conservar una longitud adecuada para permitir una cómoda anastomosis con la piel perineal Se coloca una sonda de silastic o de Foley a permanencia conectada a bolsa colectora. Se realiza el cierre del lecho cruento con Poliglactin 2/0-3/0 aguja punta redonda de ½ circulo de 35mm y la piel con polímero de poliamida o polipropileno 3/0 aguja punta cortante de ½ circulo de 20-0 24mm se colocan los drenajes de penrose o tubos de silastic Se realiza la curación limpieza del paciente y retiro de los campos quirúrgicos.

37. DISFUNCION ERECTIL LA ERECCIÓN Es el resultado de una compleja interacción de impulsos nerviosos, vasculares, hormonales y psicológicos. Las arterias se dilatan y la sangre penetra en los cuerpos cavernosos, la erección consiste en la entrada de 140 a 160 c/c de sangre por minuto en los cuerpos cavernosos.

38. CAUSAS DISFUNCIÓN ERÉCTIL Es la incapacidad repetida de lograr o mantener una erección lo suficientemente firme como para tener una relación sexual satisfactoria. CAUSAS ENFERMEDADES COMO: La diabetes. Del riñón. El Alcoholismo crónico. Esclerosis múltiple. Ateroesclerosis y Enfermedad vascular CIRUGIAS COMO: Especialmente radical de próstata. MEDICAMENTOS COMO: Los utilizados para la presión arterial. Antihistamínicos; Antidepresivos. Tranquilizantes; Supresores del apetito. PSICOLOGICOS COMO: Estrés; Ansiedad. Depresión; Autoestima OTRAS COMO: Fumar

40. Secundaria: aparece después de una actividad sexual normal

41. Total: no presenta ningún tipo de erección

43. Lavado quirúrgico del paciente con solución de Iodopovidona o Clorhexidina antes del rasurado

44. Evitar el contacto de la prótesis con elementos punzantes

45. Clampear los tubos con pinzas de mosquito protegidas

46. Evitar contacto de la prótesis con materiales del campo quirúrgico (ropa, papel, talco de los guantes, instrumental)

48. Prótesis hidráulica de un cuerpo

49. Prótesis hidráulica de dos componentes

51. La erección es más natural que con la prótesis maleable

53. Existe la posibilidad de fallos mecánicos.

54. Es necesaria cierta habilidad manual para activarla

56. Procedimiento quirúrgico sencillo, ya que tiene menos componentes mecánicos

61. Al disponer de más líquido en el reservorio, los cilindros se expanden en grosor y en algún tipo de longitud

62. Al llenarse, la erección es más firme y más completa que con las anteriores prótesis

64. Contiene más componentes mecánicos que las otras prótesis

66. . Estirando el cuerpo esponjoso se inserta en su interior un dilatadordehegar de 10 mm, hasta que quede bien ajustado por detrás del glande. Luego con dilatadores de tamaño creciente, hasta el de 12 o 13 mm para realizar el bolsillo donde se va a alojar el implante

67. . Se pasa un dilatador de 8 o 10 mm en sentido proximal, con cuidado de no perforar. No es necesario emplear dilatadores más gruesos aquí, puesto que la prótesis se adelgaza en su parte posterior. 5. Para Insertar la prótesis inserte primero el extremo proximal de la prótesis. Insertar la prótesis inserte primero el extremo proximal de la prótesis. Se Doble el extremo distal en su asa en círculo; Se desliza en el cuerpo del pene. Puede ser necesario abrir un poco más la túnica para facilitarle el camino. Si arquea el cuerpo, sé retira y recórtele otro cm. Si es demasiado corta yel glande cae péndulo a nivel de su punta, se añade extensiones apropiadas a la punta de atrás. Lave la herida con solución antibiótica. Efectúe las mismas maniobras en el lado contrario.

68. Cierre la túnica albugínea con una sutura continua de Poliglactin 3/0 4/0 con aguja punta redonda de ½ circulo de 16mm. 8. Verifique la posición del par de prótesis, y lave una vez más la herida. 9. Aplique el mismo material de sutura en puntos subcuticulares para aproximar la piel.

69. ACCESO PENOSCROTAL PARA PRÓTESIS INSUFLABLES INSTRUMENTAL: Canasta de plastia Medidor de furlow Instrumento de inserción de cilindro Separador anular perineal 2 separadores tiroideo Especulo pequeño 4 pinzas babcock. ELEMENTOS: Paquete de ropa Prótesis peneana INSUMOS Guantes Gasas Solución salina Sondas de silastic 16 y 18 Solución de lidocaína al 1% solución de yotalamato de meglumina al 11.7%. SUTURAS: Polidioxanona, Masón, Poliglactin 910 3/0 4/0, cierre de incisión en tubería Fibroina 2/0, 3/0, puntos de referencia, Catgut cromado 2/0 aguja punta redonda ½ circulo de 25 mm cierre. POSICIÓN: Litotomía modificada

70. Se hace presión con el puño contra el perineo a nivel de las raíces del pene, se instala de 10 a 20 ml de solución de lidocaína al 1% para lograr la erección. Se abre la línea media verticalmente en la unión peneoescrotal, Se hace lo mismo con el TCS y el músculo Dartos por un lado de la uretra. Se abre la túnica del cuerpo cavernoso entre puntos de referencia. Se hace tunelizacion. Luego se inserta el cilindro en forma distal con instrumento de Furlow, la parte de atrás se introduce en sentido proximal. Cierre de la incisión sobre tubería con PDS-Masón 4/0 aguja de ½ circulo de 16mm. Se palpa el tubérculo púbico con un dedo a través de la incisión escrotal para percibir el anillo inguinal externo.

71. Se pasan T. Mayo o metzembaum cerradas por la fascia transversal por debajo y en relación medial con el cordón espermático. Se amplía con el dedo índice y se hace un saco por delante de la vejiga. Se inserta el reservorio sobre el instrumento para esta maniobra a través de un pequeño especulo y se llena con solución de yotalamato de meglumina al 11.7%. Se tira de la tubería para ubicar el reservorio contra el suelo del triangulo de Hesselbach. Se cierra el defecto con uno o dos puntos. Se inserta la bomba en el escroto. Se conecta la tubería con puntos no absorbible como seda. El tubo que va de la bomba al cilindro deberá atravesar el tabique escrotal para evitar que la bomba se retenga en posición baja y evitar su rotación. Se cierra la herida en dos capas.

72. PRIAPISMO DEFINIICION El priapismo es una erección prolongada, con una duración mayor a cuatro horas, puede ser dolorosa, desencadenada o no por estímulos sexual y que no se modifica con la eyaculación. Erección prolongada (EP). Es la complicación inmediata más frecuente en los pacientes que se auto inyectan drogas vaso activas (ejemplo papaverina), que a partir de las 2 horas comienza con cambios humorales como la caída de pH y tensión de oxigeno, con aumento del anhídrido carbónico y la viscosidad con una duración menor a 4 horas. Sin evidencia de cambios tisulares. Puede convertirse en un priapismo.( 4Hs es el límite de seguridad). Priapismo de bajo flujo (PBF). También llamado isquémico, se caracteriza por la disminución del drenaje venoso, aumento de la presión intracavernosos y posterior disminución del flujo arterial, generando a partir de las 4 horas por estasis vascular que lleva a la hipoxia, acidosis e hipercapnia, cambios degenerativos tisulares. Priapismo de alto flujo. (PAF). Menos frecuente, se caracteriza por el aumento prolongado del flujo arterial con un mecanismo veno-oclusivo no activado. Debido al alto flujo no se produce hipoxia local y acidosis. Priapismo recurrente (PR). Es una forma recurrente de priapismo isquémico en el que las erecciones ocurren repetidamente con periodos de detumescencia

73. CAUSAS El priapismo está dado por algunos desórdenes en la médula espinal Por la leucemia o por inflamación de la uretra. Las causas específicas de priapismo en pacientes con anemia de célula falciforme se desconocen. Los ataques agudos muchas veces empiezan mientras la persona está durmiendo o después de la actividad sexual, aunque con frecuencia no se puede identificar un evento o causa. La trombosis vascular periférica: esta es la causa más común, puede ser secundaria a la actividad sexual prolongada. SÍNTOMAS El priapismo se caracteriza por presentar una erección firme pero con el glande flácido. El pene comienza a llenarse de sangre como en una erección normal, pero la sangre no sale fuera y la erección no desaparece, después de un estímulo o actividad sexual, a diferencia de lo que ocurre en una erección normal. Metástasis por cáncer de pene

74. DIAGNÓSTICO Éste es inconfundible, ya que no hay actividad sexual. El diagnóstico del priapismo se basa en el examen clínico; debe realizarse una anamnesis y un examen físico detallado buscando antecedentes de trauma, ingesta de drogas y medicamentos, drepanocitosis neoplasias, etc. En general los pacientes con priapismo de alto flujo tienen antecedentes de traumas peneanos o perineales recientes METODOS DIAGNOSTICOS Los estudios de laboratorio iníciales consisten en hemograma completo, extendido sanguíneo para células falciformes o una electroforesis de la hemoglobina para descartar leucemia o drepanocitosis como posibles etiologías. Gasometría Eco-Doppler-Color Angiografía Y gammagrafía peneana TRATAMIENTO No quirúrgico El tratamiento consiste en aspirar la sangre de los cuerpos cavernosos si la erección completa dura más de 1 a 2 horas.

75. TRATAMIENTO QUIRURGICO Todas las técnicas persiguen la creación de cortocircuitos entre el glande y el cuerpo cavernoso por donde se drene la sangre acumulada en los cuerpos cavernosos. Como primera medida terapéutica se realiza, bajo monitorización electro cardiográfica y de la tensión arterial, punción- aspiración de sangre intracavernosa y posterior inyección intracavernosa de fenilefrina (5 inyecciones de fenilefrina 0.5mg cada 5 minutos) y por último lavado con suero salino fisiológico, consiguiendo la detumescencia del pene. Es un tratamiento muy efectivo para el priapismo de bajo flujo, aproximándose al 100% antes de 12 horas de evolución Derivación cavernoso esponjosa trans balanica. La técnica más simple y más aconsejada inicialmente es la técnica de Winter. Mediante una aguja de biopsia prostática tipo Trucut, con anestesia local o regional, se atraviesa el glande y un cuerpo cavernoso. Con la realización de varios disparos se consigue la formación de varias fístulas en cada cuerpo cavernoso. Si el tratamiento se retarda más de 36 a 48 horas existe un riesgo muy alto de que se produzca una lesión de los cuerpos eréctiles y es posible que requiera de una

78. OTRAS TECNICAS SON: Se realiza una derivación entre el cuerpo esponjoso y los cuerpos cavernosos o técnica de El-Ghorab. Con una incisión dorsal transversa en el glande, se libera y escinde un círculo de tejido de ambos ápices cavernosos, cerrando posteriormente la mucosa balanica. Es la menos usada por las secuelas que quedan en el paciente la Derivación cavernoso esponjosa a nivel de la base del pene, incidiendo a nivel de periné se realiza una anastomosis entre dichas estructuras. Puede ser uni o bilateral. COMPLICACIONES DE LA CIRIGIA DEL PENE Impotencia sexual transitoria o permanente Hemorragias Edema Infecciones y sépsis Neuralgias (dolores nerviosos) hiperestesia (aumento de la sensibilidad) o hipostesia (disminución de la sensibilidad) Persistencia de la enfermedad