Hubert Wallner 
Der akute Thoraxschmerz 
Präklinisches Vorgehen
Akuter Thoraxschmerz 
„Als akuter Thoraxschmerz wird ein plötzlich aufgetretener Brustschmerz 
bezeichnet, der sowohl kard...
3
Ecksteine der Diagnostik 
 Anamnese 
 Klinik 
 EKG 
 Laborparameter
Tools
Differenzialdiagnose des akuten 
Thoraxschmerzes 
Anamnestische Differenzierung: Kardial - Extrakardial 
Kardial Extrakard...
The Big Five 
lebensbedrohliche Erkrankungen mit Thoraxschmerz 
• Akutes Koronarsyndrom 
• Akute Aortendissektion 
• Akute...
Erkrankungen der Lunge und der 
Pleura 
Pneumothorax 
Spannungspneumothorax (3 - 
5%) 
Auskultation/Perkussion 
selten (et...
Spannungspneumothorax 
93.0 Spontaner Spannungspneumothorax 
J93.1 Sonstiger Spontanpneumothorax 
J93.2 Iatrogener Pneumot...
Spannungspneumothorax 
„Klinisch präsentiert sich ein Pneumothorax in 90% der Fälle durch 
Thoraxschmerzen und durch Dyspn...
Akute Pulmonalarterienembolie 
klinische Bedeutung 
• Notfall mit hoher Morbidität 
• Akute Letalitätsrate (7 - 11%) 
• In...
Akute Pulmonalarterienembolie 
Diagnose 
• Klinische Symptome 
• Score-Systeme (Wells) 
• EKG 
• Labor 
• Röntgen 
• Echok...
Akute Pulmonalarterienembolie 
Plötzliches Auftreten der Symptome 
• Thoraxschmerz (26 - 57%) 
• Dyspnoe (59 - 92%) 
• Tac...
Akute Pulmonalarterienembolie 
EKG-Veränderungen (50 - 75%) 
• Zeichen der Rechtsherzbelastung 
• P-pulmonale (5%) 
• Rech...
Akute Pulmonalarterienembolie 
EKG-Beispiel
Präklinische PE- Therapie 
Oxygenierung O2-Gabe, Beatmung 
Anxiolyse O2-Verbrauch reduzieren 
Heparin Thrombuswachstum ver...
Akute Pulmonalarterienembolie 
Supportive Therapie – Hochrisiko PAE 
● Norepinephrin 
Katecholamin erster Wahl bei Hypoten...
31 
Akutes Aorten Syndrom
Akutes Aorten Syndrom 
• Das akute AAS ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, die bei Verdacht 
einen schnellen Transfer i...
33 
Akutes Aorten Syndrom
Triple-rule-out-CT 
effektive diagnostische Methode 
•Aorta 
•Koronargefäße 
•Pulmonalarterien 
mit einem einzigen CT-Scan...
Die akute 
Aortendissektion 
Verlauf, Prognose 
• Typ B – 30-Tage-Letalität von 20% 
• Typ A – 48-Stunden-Letalität von 50...
Akutes Aorten Syndrom 
36 
3 Risikofaktoren 
1. Prädisposition 
2. Schmerzsymptomatik 
3. Klinik
Akutes Aorten Syndrom 
37 
Prädisposition Schmerzsymptomatik Klinik 
Allgemein 
•Arterielle Hypertonie 
•Männliches Geschl...
Die akute Aortendissektion 
Schmerzlokalisation 
 Brustschmerzen 72,7% 
 anterior 60,9% 
 posterior 35,9% 
 Rückenschm...
Die akute Aortendissektion 
Diagnose und Management in der Prähospitalphase 
 Frühzeitiges Erkennen 
 Medikamentöse Früh...
Die akute Aortendissektion 
EKG 
 nur 30% der EKG´s normal 
 25% einer Linksherzhypertrophie 
 40% akute EKG-Abnormität...
Die akute Aortendissektion 
Zerreißungsschmerz mit 
Sympathikusaktivierung 
Basismaßnahmen 
RR-Senkung (Ziel 100 – 120 mm ...
Die akute Aortendissektion 
Transportziel 
 Anmeldung so früh als möglich 
 Kliniken die Operationen mit 
HLM 
gewährlei...
Mackler-Trias 
 akuter Thoraxschmerz 
 starkes Erbrechen 
 subkutanem Emphysem
Boerhaave - Syndrom 
Hermann Boerhaave 1724 
Männer 80% 
4. – 6. Lebensdekade 
Plötzlicher Druckanstieg im Ösophagus 
Forc...
Akutes Koronarsyndrom
Akutes Koronarsyndrom
Reperfusionsstrategien beim 
ACS 
1. Clinical 
Evaluation 
2. Diagnosis/Risk 
Assessment 3. Coronary angiography 
Evaluati...
NSTEMI - ACS 
56 Jahre, weiblich 
Seit 3 Tagen Herzschmerzen, zuletzt auch in Ruhe 
Cholesterin 
Familiäre Belastung 
Über...
EKG - 
Extremitätenableitungen 
Kardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus, Innere Medizin, Freitag 29. Juni 2012
EKG - Brustwandableitungen
DAS AKUTE KORONARSYNDROM 
Initiale Diagnose 
EKG (atypisch) 
Blutproben 
Echo 
Erstbehandlung 
Opioide 
Sauerstoff 
Tranqu...
EEKKGG -- HHeerrzziinnffaarrkkttddeeffiinniittiioonn 
• Vorderwand: 
– ST-Hebung von mindestens 2 mm 
• Hinterwand: 
– ST-...
„Erstickungs-T“ 
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Hohe, breite T-Welle 
Kleine Q-Zacke 
ST-Hebung – rückläufig 
Größere Q-Zack...
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• Verschluss der RCA 
• Infarktzeichen II, III, aVF 
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• Verschluss des RIVA (LAD) 
• Infarktzeichen I, aVL, V2 – V6 
– Anterose...
Kardiogener Schock 
• RR syst. < 90 mmHG > 30 min 
• PC > 15 mmHG 
• Herzindex < 2,2 l/min/m²
Kardiogener Schock - ACS 
• Transmuraler Infarkt 
• Anteriorer Infarkt 
• Reinfarkt 
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Erstbehandlung 
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Sauerstoff 
Tranquillizer 
Gerinnungsinhibitoren 
Plättcheninhibitoren 
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Sauerst...
Erstbehandlung 
Opioide 
Sauerstoff 
Tranquillizer 
Gerinnungsinhibitoren 
Plättcheninhibitoren
Akute koronare 
Syndrome 
Präklinische antithrombotische Therapie Die antithrombotische Therapie ist einer der wichtigsten...
Antikoagulanzien
Erstbehandlung 
Opioide 
Sauerstoff 
Tranquillizer 
Gerinnungsinhibitoren 
Plättcheninhibitoren 
STEMI 
Primäre PCI Fibrin...
Erstbehandlung 
Opioide 
Sauerstoff 
Tranquillizer 
Gerinnungsinhibitoren 
Plättcheninhibitoren 
NSTEMI-ACS 
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Plättcheninhibitoren 
ASPIRIN 
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A2 
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PLATELET 
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Erstbehandlung 
Opioide 
Sauerstoff 
Tranquillizer 
Gerinnungsinhibitoren 
Plättcheninhibitoren
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Single 
Antiplatelet Rx 
Dual 
Antiplatelet Rx 
Higher 
IPA 
ASA ASA + Clopidogrel 
ASA +...
Erstbehandlung 
Opioide 
Sauerstoff 
Tranquillizer 
Gerinnungsinhibitoren 
Plättcheninhibitoren STEMI
Erstbehandlung 
Opioide 
Sauerstoff 
Tranquillizer 
Gerinnungsinhibitoren 
Plättcheninhibitoren STEMI 
Primäre PCI Fibrino...
Erstbehandlung 
Opioide 
Sauerstoff 
Tranquillizer 
Gerinnungsinhibitoren 
Plättcheninhibitoren 
250-500 mg Aspirin 
i.v. ...
Erstbehandlung 
Opioide 
Sauerstoff 
Tranquillizer 
Gerinnungsinhibitoren 
Plättcheninhibitoren 
250-500 mg Aspirin 
i.v. ...
Prasugrel/Efient® Ticagrelor/Brilique® 
Kontraindikationen 
Prasugrel/Efient© Ticagrelor/Brilique© 
• Niedriges Körpergewi...
NOPI - Preloading ACS? 
• NSTEMI: keine Evidenz 
• STEMI: evtl. Ticagrelor (Brilique©) 
(weniger Stentthrombosen) 
76
Therapierelevante Zeitintervalle STEMI 
The components of time delays to reperfusion. FMC, first medical contact; PCI, per...
D2BT und Mortalität 
Zeit bis zur 1. Balloninflation (min) Zusätzl. Khs.-Tote pro 1.000 Pat. 
mod. nach McNamara RL, Wang ...
Therapierelevante Zeitintervalle STEMI 
Schmerzbeginn 
First Medical Contact 
Einsatzbeginn (Alarm) 
Eintreffen am Notfall...
Therapierelevante Zeitintervalle STEMI 
FMC – First Medical Contact 
PCI – Percutaneous Coronary Intervention 
European He...
Fibrinolytika - Dosierungen
Fibrinolyse - Kontraindikationen
Prähospitales STEMI-Management 
KH Schwarzach 
Schmerzbeginn 
AKUT 
E 
REPE 
RF 
USI 
ON 
< 3 Stunden 
12 Stunden 
PPCI 
•...
Thoraxschmerz
Thoraxschmerz
Thoraxschmerz
Thoraxschmerz
Thoraxschmerz
Thoraxschmerz
Thoraxschmerz
Thoraxschmerz
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Thoraxschmerz

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Differentialdiagnosen des Thoraxschmerz und Therapie in der Präklinik

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  • EKG-Stethoskop-Einheit Pulsovet 3000 DS
  • Wichtig Auskultation der apikalen Lungenbereiche
  • Der Spannungspneumothorax ist eine besondere und lebensgefährliche Form des Pneumothorax. Er entsteht durch einen Ventilmechanismus, bei dem bei der Inspiration Luft entweder von außen (z. B. Einstich) oder von innen in die Brusthöhle eindringt. Mit Zunahme des Luftvolumens steigt der intrathorakale Druck auf der verletzten Seite an und verdrängt das Mittelfell zur Gegenseite. Auf diese Weise werden die gesunde Lunge und die Hohlvenen komprimiert. Die Venenkompression drosselt den venösen Rückstrom zum Herzen, wodurch das Schlagvolumen bedrohlich abnimmt 
  • EKG-Veran derun gen sind bei ge sicherter
    Lun gen em bo lie nur in etwa 50–75%
    der Fal le nach weisbar. Die haufigste EKG
    Ab nor mali tat sind Veran derun gen der STT
    Stre cke und der T-Wel le im EKG [8, 31,
    32], Zeichen der Rechtsherzbe lastung einschlieslich
    eines inkom plet ten oder komplet
    ten Rechtss chen kelblocks oder ein SIQIII-
    Typ (Mc Ginn und Whi te). Haufig
    lasst sich entwe der eine Sinu stachy kar die
    oder ein neu auf ge tre te nes Vor hoff limmern
    nach wei sen [11]. Die se EKG-Ver anderun
    gen bei der Lun genem bo lie sind unspezifisch
    und zur Dif fe renzierung von einem
    aku ten Ko ro nar syndrom meist unzureichend.
  • In Ergänzung zur spezifischen Therapie haben supportive
    Maßnahmen eine zentrale Bedeutung bei der
    Behandlung von LE-Patienten mit hämodynamischer
    Instabilität, da das akute Rechtsherzversagen die
    Haupttodesursache darstellt. Bei Hypotension kommt
    als Katecholamin der ersten Wahl Noradrenalin zum
    Einsatz. Bei normotensiven Patienten mit niedrigem
    Herzzeitvolumen kann Dobutamin, bei hypotensiven
    Patienten im kardiogenen Schock Epinephrin verwendet
    werden (3). Die selektive Senkung des pulmonalarteriellen
    Druckes mittels inhalativem Stickstoffmonoxid
    oder Prostacyclinaerosol führte in kleineren klinischen
    Studien zur Verbesserung des Ventilations-Perfusions-
    Verhältnisses mit Verbesserung der Oxygenierung, zum
    Abfall des pulmonalarteriellen Druckes und zum Anstieg
    des Herzzeitvolumens (6).
  • Fazit
  • Der Thoraxschmerz bei einer akuten Aortendissektion ist anfangs von heftiger,
    messerstichariger Qualitat und lasst oft mit der Zeit nach („scheinbare Besse
    rung“). Der Schmerz ist haufig pulssynchron und kann in Dissektionsrichtung
    wandern oder ausstra len. Im Gegensatz zur Angina pectoris lasst sich der
    Schmerz nicht durch Nitroglycerin beeinflussen, sondern erst durch hohe Mengen
    von Opiaten unterdrucken.
  • Wichtig ist zu bedenken, dass die
    Dissektion einen dynamischen Prozess
    darstellt. Insbesondere in den ersten
    Stunden kommt es häufig noch zu einem
    Fortschreiten des Dissektionsprozesses
    mit entsprechender Fluktuation der
    Symptomatik und evtl. frühsekundär
    auftretenden zusätzlichen Durchblutungsstörungen.
  • Durch Dissektion der Aortenwurzel
    auf Höhe der Koronarabgänge und durch
    reduzierten Koronarblut fluss kann es zu
    ischämietypischen EKG-Veränderungen
    und er höhtem Troponin kommen, was
    die Fehldiagnose eines akuten Myokardinfarkts
    mit fatalen Behandlungsfolgen begünstigt.
  • Wegweisend für das Boerhaave-Syndrom ist das als Mackler-Trias beschriebene Bild aus starkem Erbrechen, akutem Thoraxschmerz und subkutanem Emphysem, das jedoch nur in weniger als 50% der Fälle vorhanden ist [1, 5, 10]. Der Umstand, dass zwischen dem auslösenden Ereignis und der Perforation auch mehrere Stunden liegen können [3, 5] und manche Patienten – so auch in unserem Fall – erst auf gezielte Nachfrage über Erbrechen berichten [10, 11], bereitet zusätzliche differenzialdiagnostische Schwierigkeiten.
  • Die spontane Ösophagusruptur ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, die seit ihrer Erstbeschreibung durch Boerhaave im Jahr 1724 bis heute häufig erst spät diagnostiziert wird [3]. Die Patienten sind zu über 80% Männer zwischen der 4. und 6. Lebensdekade [5]. Die Ursache ist ein plötzlicher Druckanstieg im Ösophagus, meist ausgelöst durch einen Brechreiz bei fehlender, gleichzeitiger Relaxation des M. cricopharyngeus [10]. Neben Erbrechen können auch ein Hustenanfall oder das Heben schwerer Lasten zur Ösophagusruptur führen 
  • Thoraxschmerz

    1. 1. Hubert Wallner Der akute Thoraxschmerz Präklinisches Vorgehen
    2. 2. Akuter Thoraxschmerz „Als akuter Thoraxschmerz wird ein plötzlich aufgetretener Brustschmerz bezeichnet, der sowohl kardiale und gefäßbedingte als auch extrakardiale und zum großen Teil auch funktionelle Ursachen haben kann.“ „Bei Patienten, die interdisziplinäre Notaufnahmen aufsuchen oder Rettungsdienste alarmieren, hat der Thoraxschmerz mit etwa 20% einen hohen Stellenwert.“ „In Notaufnahmen beträgt die kardiale Genese der vorgestellten Fälle etwa 45 - 50%, beim Notarzt sogar bis zu 69%.“
    3. 3. 3
    4. 4. Ecksteine der Diagnostik  Anamnese  Klinik  EKG  Laborparameter
    5. 5. Tools
    6. 6. Differenzialdiagnose des akuten Thoraxschmerzes Anamnestische Differenzierung: Kardial - Extrakardial Kardial Extrakardial Qualität Thorakales Engegefühl Hell, Messerstich, einschießend Dumpfer Druck, Beklemmung Besserung auf Nitroglycerin Lokalisation Retrosternal, links/rechtsthorakal Abhängig von betroffenem Organ Ausstrahlung in Schulter, Arm, Kiefer, Oberbauch Oft präzise lokalisierbar Wandernd (Aortendissektion) Auslöser Körperliche Belastung Berührung, Palpation, Trauma Kälte Lage-/bewegungsabhängig Postprandial Tiefe Inspiration, Schlucken Dauer Minuten, selten >20 min Sehr variabel, Sekunden bis Stunden
    7. 7. The Big Five lebensbedrohliche Erkrankungen mit Thoraxschmerz • Akutes Koronarsyndrom • Akute Aortendissektion • Akute Lungenarterienembolie • Spannungspneumothorax • Akute Ösophagusruptur
    8. 8. Erkrankungen der Lunge und der Pleura Pneumothorax Spannungspneumothorax (3 - 5%) Auskultation/Perkussion selten (etwa 7/100.000 Einwohner, bei Frauen 6-mal niedriger) Nikotinkonsum, Lungenemphysem, COPD („chronic obstructive pulmonary disease“), Mukoviszidose, Marfan-Syndrom oder nach Trauma. Schmerzen nicht obligat scharf, stechend und typischerweise atemabhängig, Reizhusten verbunden sein. Tachykardie Dyspnoe Hypoxie Kreislaufschocks aufgehobenes Atemgeräusch hypersonorer Klopfschall. Pleuritis/Pneumonie Lungentumor apikal lokalisiertes Bronchialkarzinom (Pancoast-Tumor) mit Affektion des Plexus brachialis und Horner-Syndrom
    9. 9. Spannungspneumothorax 93.0 Spontaner Spannungspneumothorax J93.1 Sonstiger Spontanpneumothorax J93.2 Iatrogener Pneumothorax J93.8 Sonstiger Pneumothorax J94.2 Hämatopneumothorax S27.0 Pneumothorax, traumatisch S27.2 Hämatopneumothorax, traumatisch
    10. 10. Spannungspneumothorax „Klinisch präsentiert sich ein Pneumothorax in 90% der Fälle durch Thoraxschmerzen und durch Dyspnoe in 80% der Fälle. Tritt durch einen Ventilmechanismus ein Spannungspneumothorax auf, kommen Zeichen der hämodynamischen Beeinträchtigung und der respiratorischen Insuffizienz hinzu.“ „Die rasche Entlastung des Spannungspneumothorax und Drainage der Luft aus dem Pleuraraum haben höchste Priorität.“ Meyer FJ, Jöckel J, Borst MM (2000) Management von Pneumothorax und Hämatothorax auf der internistischen Intensivsta tion. Intensivmed 37:334–340
    11. 11. Akute Pulmonalarterienembolie klinische Bedeutung • Notfall mit hoher Morbidität • Akute Letalitätsrate (7 - 11%) • In AUT ca. 4.000 Todesfälle • Folgeerkrankung: • postthrombotisches Syndrom • pulmonale Hypertonie
    12. 12. Akute Pulmonalarterienembolie Diagnose • Klinische Symptome • Score-Systeme (Wells) • EKG • Labor • Röntgen • Echokardiografie • FKDS • CTA der Pulmonalarterien Stein PD, Henry JW (1997) Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism stratified according to their presenting syndromes. Chest 112:974–979
    13. 13. Akute Pulmonalarterienembolie Plötzliches Auftreten der Symptome • Thoraxschmerz (26 - 57%) • Dyspnoe (59 - 92%) • Tachypnoe (46 - 74%) • Tachykardie (40%) • Husten (65%) • Synkopen (10 - 14%) • Hämoptysen (7 - 25%) • Halsvenenstauung im Sitzen Stein PD, Henry JW (1997) Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism stratified according to their presenting syndromes. Chest 112:974–979
    14. 14. Akute Pulmonalarterienembolie EKG-Veränderungen (50 - 75%) • Zeichen der Rechtsherzbelastung • P-pulmonale (5%) • Rechtsrotation (6 - 12%) • Rechtsschenkelblock (komplett 3%) • SIQIII (Mc Ginn-White, 40%) • Sinustachykardie (70 - 90%) • ST-Strecken, T-Wellen Veränderungen (40%) • Vorhofflimmern Ferrari E, Imbert A, Chevalier T et al. (1997) The ECG in pulmonary embolism. Predictive value of negative T waves in precordial leads – 80 case reports. Chest 111:537–543
    15. 15. Akute Pulmonalarterienembolie EKG-Beispiel
    16. 16. Präklinische PE- Therapie Oxygenierung O2-Gabe, Beatmung Anxiolyse O2-Verbrauch reduzieren Heparin Thrombuswachstum vermeiden Katecholamine Kreislaufstabilisierung Thrombolyse Wenn instabil Klinik Auswahl der geeigneten Zielklinik
    17. 17. Akute Pulmonalarterienembolie Supportive Therapie – Hochrisiko PAE ● Norepinephrin Katecholamin erster Wahl bei Hypotension ● Epinephrin Kardiogener Schock und Hypotension ● Dobutamin Niedriges HZV, Normotension
    18. 18. 31 Akutes Aorten Syndrom
    19. 19. Akutes Aorten Syndrom • Das akute AAS ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, die bei Verdacht einen schnellen Transfer in ein Kompetenzzentrum erfordert. • Analgesie und Blutdruckmanagement sind wichtige initiale Maßnahmen. • Die Therapie der Wahl bei einer Typ-A-Dissektion ist die sofortige Operation. • Die komplizierten Formen von Typ-B-Dissektion, IMH und PAU werden endovaskulär behandelt, während bei den unkomplizierten Formen zunächst ein konservatives Management mit engmaschigen Kontrollen gewählt wird. • Im Langzeitverlauf sind striktes Blutdruckmanagement, Kontrollen von Klinik und Bildgebung von größter Wichtigkeit. 32
    20. 20. 33 Akutes Aorten Syndrom
    21. 21. Triple-rule-out-CT effektive diagnostische Methode •Aorta •Koronargefäße •Pulmonalarterien mit einem einzigen CT-Scan beurteilt werden. 34
    22. 22. Die akute Aortendissektion Verlauf, Prognose • Typ B – 30-Tage-Letalität von 20% • Typ A – 48-Stunden-Letalität von 50 – 60% • Letalität von 1 – 2% in der Frühphase
    23. 23. Akutes Aorten Syndrom 36 3 Risikofaktoren 1. Prädisposition 2. Schmerzsymptomatik 3. Klinik
    24. 24. Akutes Aorten Syndrom 37 Prädisposition Schmerzsymptomatik Klinik Allgemein •Arterielle Hypertonie •Männliches Geschlecht •Rauchen •Lipidstoffwechselstörung •Drogenkonsum (Kokain, Amphetamine) •Phäochromozytom •„Weightlifting“ Angeborene Erkrankungen •Marfan Syndrom •Loeys–Dietz-Syndrom •Ehlers–Danlos-Syndrom •Turner-Syndrom •Bikuspide Aortenklappe •Koarktation Entzündung/Infektion •Autoimmunerkrankungen •Riesenzellarteritis •Takayasu-Arteritis •M. Behçet •M. Ormond •Syphilis •Tuberkulose Dezelerationstrauma •Autounfall •Sturz aus großer Höhe Iatrogene Faktoren •Katheterintervention •Herzklappen-, Aortenchirurgie • heftiger • plötzlicher • reißender • schneidender Thoraxschmerz „worst ever pain“ • AINS • Herzbeuteltamponade • Myokardinfarkt • Herzinsuffizienz • Synkope • Schlaganfall • Paraplegie • Mesenterialischämie • Nierenversagen • Niereninfarkt • Extremitätenischämie • Aortenruptur • Tod
    25. 25. Die akute Aortendissektion Schmerzlokalisation  Brustschmerzen 72,7%  anterior 60,9%  posterior 35,9%  Rückenschmerzen 53,2%  Bauchschmerzen 29,6% The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). JAMA 283:897–903
    26. 26. Die akute Aortendissektion Diagnose und Management in der Prähospitalphase  Frühzeitiges Erkennen  Medikamentöse Frühversorgung  Nach Möglichkeit keine Intubation  Bahnung der zielführenden Diagnostik  Rasche operative Versorgung
    27. 27. Die akute Aortendissektion EKG  nur 30% der EKG´s normal  25% einer Linksherzhypertrophie  40% akute EKG-Abnormitäten  hauptsächlich unspezifischen ERST  Herzrhythmusstörungen selten Sullivan PR, Wolfson AB, Leckey RD, Burke JL (2000) Diagnosis of acute thoracic aortic dissection in the emergency department. Am J Emerg Med 18:46–50
    28. 28. Die akute Aortendissektion Zerreißungsschmerz mit Sympathikusaktivierung Basismaßnahmen RR-Senkung (Ziel 100 – 120 mm HG) Schmerzsenkung Esmolol Urapidil Morphin Therapie
    29. 29. Die akute Aortendissektion Transportziel  Anmeldung so früh als möglich  Kliniken die Operationen mit HLM gewährleisten
    30. 30. Mackler-Trias  akuter Thoraxschmerz  starkes Erbrechen  subkutanem Emphysem
    31. 31. Boerhaave - Syndrom Hermann Boerhaave 1724 Männer 80% 4. – 6. Lebensdekade Plötzlicher Druckanstieg im Ösophagus Forciertes Erbrechen Heimlich-Manöver Epileptischer Anfall Heben schwerer Lasten Asthmaanfall Hustenanfall Geburt Reanimation Abdominaltrauma
    32. 32. Akutes Koronarsyndrom
    33. 33. Akutes Koronarsyndrom
    34. 34. Reperfusionsstrategien beim ACS 1. Clinical Evaluation 2. Diagnosis/Risk Assessment 3. Coronary angiography Evaluation Quality of chest pain Symptom-orientated physical examination Short history for the likelihood of CAD Electrocardiogram (ST deviation?) Validation Response to antianginal treatment Biochemistry/troponin ECG Echocardiogram Calculated risk score (GRACE) Risk criteria Optional CT, MRI, scintigraphy urgent < 120 min early < 24 h < 72 h no/elective STEMI reperfusion NSTEMI-ACS possible Decision making algorithm in ACS European Heart Journal (2011) 32:2999-3054
    35. 35. NSTEMI - ACS 56 Jahre, weiblich Seit 3 Tagen Herzschmerzen, zuletzt auch in Ruhe Cholesterin Familiäre Belastung Übergewicht Troponin T hs 67 pg/ml [0 -14] EKG Kardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus, Innere Medizin, Freitag 29. Juni 2012
    36. 36. EKG - Extremitätenableitungen Kardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus, Innere Medizin, Freitag 29. Juni 2012
    37. 37. EKG - Brustwandableitungen
    38. 38. DAS AKUTE KORONARSYNDROM Initiale Diagnose EKG (atypisch) Blutproben Echo Erstbehandlung Opioide Sauerstoff Tranquillizer Gerinnungsinhibitoren Plättcheninhibitoren Herzstillstand Defibrilliation Monitoring Hypothermie Logistik EKG-Telemetrie Regionale Netzwerke PCI-Zentrum (24/7) Zeiten - Delays Reperfusion Primäre PCI < 120 Minuten > 12 Stunden Fibrinolyse Keine KIND
    39. 39. EEKKGG -- HHeerrzziinnffaarrkkttddeeffiinniittiioonn • Vorderwand: – ST-Hebung von mindestens 2 mm • Hinterwand: – ST-Hebung von mindestens 1 mm • Posterior: – ST-Hebung von mindestens 0,5 mm • Hinterwand mit RV-Beteiligung: – ST-Hebung von mindestens 0,1 mm IInn bbeennaacchhbbaarrtteenn AAbblleeiittuunnggeenn!!
    40. 40. „Erstickungs-T“ R-Wellen-Verlust ST-Hebung Hohe, breite T-Welle Kleine Q-Zacke ST-Hebung – rückläufig Größere Q-Zacke Große Q-Zacke Negative T-Wellen Monophasisches ST-T-Segment Normales EKG
    41. 41. SSooggeennaannnntteerr HHiinntteerrwwaannddiinnffaarrkktt • Verschluss der RCA • Infarktzeichen II, III, aVF (evtl. V5, V6) • Evtl. indirekte Infarktzeichen V1 – V4 • Evtl. AV-Block, Sinusbradykardie
    42. 42. AAkkuutteerr VVoorrddeerrwwaannddiinnffaarrkktt • Verschluss des RIVA (LAD) • Infarktzeichen I, aVL, V2 – V6 – Anteroseptal: V2, V3 – Apikal: V3, V4 – Anterolateral: V5, V6 – Anteroseptal-lateral: V2 – V6 • Evtl. Sinustachykardie
    43. 43. Kardiogener Schock • RR syst. < 90 mmHG > 30 min • PC > 15 mmHG • Herzindex < 2,2 l/min/m²
    44. 44. Kardiogener Schock - ACS • Transmuraler Infarkt • Anteriorer Infarkt • Reinfarkt PPCI
    45. 45. Erstbehandlung Opioide Sauerstoff Tranquillizer Gerinnungsinhibitoren Plättcheninhibitoren Vendal 5 mg i.v. Sauerstoff (Maske, Nasensonde) 4 – 6 l/min Valium 5 mg i.v.
    46. 46. Erstbehandlung Opioide Sauerstoff Tranquillizer Gerinnungsinhibitoren Plättcheninhibitoren
    47. 47. Akute koronare Syndrome Präklinische antithrombotische Therapie Die antithrombotische Therapie ist einer der wichtigsten Bausteine in der Akut- und Langzeitbehandlung der Patienten mit akuten koronaren Syndromen (ACS). Hierbei werden sowohl Thrombozytenfunktionshemmer als auch Antikoagulanzien eingesetzt. Diese können einerseits durch die Reduktion von Ischämien die Prognose verbessern, andererseits durch die Zunahme von Blutungskomplikationen zu einer höheren Sterblichkeit führen. Daher sind insbesondere in der präklinischen Phase einfache und sichere antithrombotische Therapieregimes sinnvoll, um nicht durch Über- und Unterdosierungen zu Komplikationen beizutragen.
    48. 48. Antikoagulanzien
    49. 49. Erstbehandlung Opioide Sauerstoff Tranquillizer Gerinnungsinhibitoren Plättcheninhibitoren STEMI Primäre PCI Fibrinolyse Keine Reperfusion UFH 5000 U i.v. UFH 4000 U i.v. wie Fibrinolyse oder oder < 75 Jahre Enoxaparin i.v. Enoxaparin i.v. (30 (0,5 mg/kg mg) und Enoxaparin Bolus) s.c. (1 mg/kg) alle 12 h bzw. > 75 Jahre kein Bolus, Enoxaparin s.c. 0,75 mg/kg alle 24 h wie Fibrinolyse
    50. 50. Erstbehandlung Opioide Sauerstoff Tranquillizer Gerinnungsinhibitoren Plättcheninhibitoren NSTEMI-ACS UFH 5000 U i.v. oder Enoxaparin s.c. (1 mg/kg)
    51. 51. Plättcheninhibitoren ASPIRIN x TICLOPIDINE Thromboxane A2 5HT ADP ADP ADP P2Y12 5HT Collagen PLATELET ACTIVATION P2Y1 5HT2A TERUTROBAN PAR-1 PAR-4 Dense granule Thrombin generation Shape change aIIbb3 AAmmpplliiffiiccaattiioonn x aIIbb3 Fibrinogen Aggregation aIIbb3 TPa Alpha granule Coagulation factors Inflammatory mediators Coagulation GPVI ATP ATP P2X1 CLOPIDOGREL PRASUGREL ACTIVE METABOLITE x TICAGRELOR CANGRELOR ELINOGREL GP IIb/IIIa ANTAGONISTS SSCCHH 553300334488 E5555 x x HEPARINS FONDAPARINUX BIVALIRUDIN RIVAROXABAN APIXABAN DABIGATRAN Thrombin x
    52. 52. 68
    53. 53. Erstbehandlung Opioide Sauerstoff Tranquillizer Gerinnungsinhibitoren Plättcheninhibitoren
    54. 54. 70 Antiplatelet Therapy in ACS Single Antiplatelet Rx Dual Antiplatelet Rx Higher IPA ASA ASA + Clopidogrel ASA + Prasugrel - 22% - 20% - 19% + 60% + 38% + 32% Increase Major Bleeds
    55. 55. Erstbehandlung Opioide Sauerstoff Tranquillizer Gerinnungsinhibitoren Plättcheninhibitoren STEMI
    56. 56. Erstbehandlung Opioide Sauerstoff Tranquillizer Gerinnungsinhibitoren Plättcheninhibitoren STEMI Primäre PCI Fibrinolyse Keine Reperfusion 250-500 mg Aspirin 250-500 mg 250-500 mg i.v. Aspirin i.v. Aspirin i.v. Clopidogrel 600 mg p.o. LD einmalig (8 Tbl. a´ 75 mg) und 75 mg p.o. ED oder Prasugrel 60 mg p.o. LD (6 Tbl. a´10 mg) und 10 mg p.o. ED oder Ticagrelor 180 mg LD (2 Tbl. a´ 90 mg) und 2 x 90 mg ED Clopidogrel 300 mg p.o. LD einmalig (4 Tbl. a´ 75 mg) und 75 mg p.o. ED Clopidogrel 75 mg p.o. 1 x 1
    57. 57. Erstbehandlung Opioide Sauerstoff Tranquillizer Gerinnungsinhibitoren Plättcheninhibitoren 250-500 mg Aspirin i.v. NSTEMI 250-500 mg Aspirin i.v. 250-500 mg Aspirin i.v. Clopidogrel 300 - (600) mg p.o. LD einmalig (4 - (8) Tbl. a´ 75 mg) und 75 mg p.o. ED oder Ticagrelor 180 mg LD (2 Tbl. a´ 90 mg) und 2 x 90 mg ED oder Prasugrel 60 mg p.o. LD (6 Tbl. a´10 mg) und 10 mg p.o. ED
    58. 58. Erstbehandlung Opioide Sauerstoff Tranquillizer Gerinnungsinhibitoren Plättcheninhibitoren 250-500 mg Aspirin i.v. NSTEMI 250-500 mg Aspirin i.v. 250-500 mg Aspirin i.v. Clopidogrel 300 - (600) mg p.o. LD einmalig (4 - (8) Tbl. a´ 75 mg) und 75 mg p.o. ED wenn Ticagrelor oder Prasugrel keine Option sind oder Ticagrelor 180 mg LD (2 Tbl. a´ 90 mg) und 2 x 90 mg ED oder Prasugrel 60 mg p.o. LD (6 Tbl. a´10 mg) und 10 mg p.o. ED nur für PCI Patienten mit bekannter Koronaranatomie
    59. 59. Prasugrel/Efient® Ticagrelor/Brilique® Kontraindikationen Prasugrel/Efient© Ticagrelor/Brilique© • Niedriges Körpergewicht (< 60 kg) • Fortgeschrittenes Alter (> 75 Jahre) • Z.n. Schlaganfall, TIA • Z.n. hämorrhagischen Schlaganfall • obstruktive Lungenerkrankungen • Bradykardie
    60. 60. NOPI - Preloading ACS? • NSTEMI: keine Evidenz • STEMI: evtl. Ticagrelor (Brilique©) (weniger Stentthrombosen) 76
    61. 61. Therapierelevante Zeitintervalle STEMI The components of time delays to reperfusion. FMC, first medical contact; PCI, percutaneous coronary intervention; STEMI, ST elevation myocardial infarction Huber, K., Goldstein, P., Danchin, N., Fox, A.A. (2010) Heart 2010;96:164-169
    62. 62. D2BT und Mortalität Zeit bis zur 1. Balloninflation (min) Zusätzl. Khs.-Tote pro 1.000 Pat. mod. nach McNamara RL, Wang Y, Herrin J, et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:2180–6.
    63. 63. Therapierelevante Zeitintervalle STEMI Schmerzbeginn First Medical Contact Einsatzbeginn (Alarm) Eintreffen am Notfallort Abfahrt vom Einsatzort Kontaktaufnahme mit dem Krankenhaus (Cardiphone) Übergabe im Krankenhaus Zeitpunkt der Balloninflation
    64. 64. Therapierelevante Zeitintervalle STEMI FMC – First Medical Contact PCI – Percutaneous Coronary Intervention European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619
    65. 65. Fibrinolytika - Dosierungen
    66. 66. Fibrinolyse - Kontraindikationen
    67. 67. Prähospitales STEMI-Management KH Schwarzach Schmerzbeginn AKUT E REPE RF USI ON < 3 Stunden 12 Stunden PPCI • Wenn < 2 h realisierbar • Fast track i. d. Cath Lab anstreben • Anmeldung über Cardiophon Prähospitale Lyse • Cave Kontraindikationen! • < 30 min nach Diagnose verabreicht •Anmeldung über Cardiophon KONTAKTAUFNAHME über CARDIOPHON PPCI organisieren ev. Lyse Absolute zeitunabhängige PPCI-Indikationen: • Kardiogener Schock • Lyse Kontraindikation • Bei PPCI…Primäre Perkutane Coronare Intervention V.a. akute Stentthrombose

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