Hubert Wallner
Kardinal Schwarzenberg´sches
Krankenhaus Schwarzach
Kardinal Schwarzenbergstrasse
2-6
5620 Schwarzach
Tel.:...
Vorhofflimmern und
koronare Stentimplantation
Individualisierte antithrombotische Therapie
Risiko Nutzen Abwägung
“Atrial Fibrillation
is the Low Back Pain of Cardiology”
Mike Crawford
„Triple“-Therapie bei Patienten mit
Vorhofflimmern und akuter/elektiver
Stentimplantation
• 8-10% von Vhfli-Patienten beko...
Die optimale Therapie von VorhofflimmernDie optimale Therapie von Vorhofflimmern
und ACS unterscheiden sichund ACS untersc...
Vorhofflimmern Warfarin ist besser als die
Kombination Aspirin und
Clopidogrel –
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DAPTDAPT
Condition Drugs Duration
1 year
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Recommandation/
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Antithrombotische
Kombinationstherapie
Antithrombotische
Kombinationstherapie
Antithrombotische
Kombinationstherapie
Antithrombotische Kombinationstherapie
Variable
Antithrombotische Kombinationstherapie
Variable
Patient ACS, Elektiv
CHADS-VASc, HASBLED
Medikament OAK: VKA (Marcoumar), ...
PROBLEM: „Man kann nicht allen drei
vorbeugen“
Stent-Thrombose Schlaganfall
DAPT OAK
Blutungen
Nutzen versus Risiko
ThromboseThrombose
BlutungBlutung
Der neue CHA2DS2-VASC-Score
Risikofaktor
Punkte
C Herzinsuffizienz / LV-Dysfunktion * 1
H Hypertonie * 1
A2 Alter > 75** 2...
Klinische Charakteristik Punkte
H Hypertonie 1
A Abnormale Nieren-,
Leberfunktion
1 oder 2
S Schlaganfall 1
B Blutungen 1
...
Thrombotisches-Risiko Blutungs-Risiko
CHA2DS2VASc-
Score
HAS-BLED - Score
Risiko: Vorhofflimmern
Thrombotisches-Risiko Blutungs-Risiko
CHA2DS2VASc-
Score
HAS-BLED - Score
Risiko: Vorhofflimmern
Studien: BlutungBlutung
DT vs TT: WOEST
Dauer: ISAR-Triple
Dauer der Kombinationstherapie
Endpunkt: BlutungBlutung
Endpunkt: BlutungBlutung
Endpunkt: BlutungBlutung
VKA vs DOACs
Zusammenfassung
Antithrombotische Kombinationstherapie
• Antithrombotische Kombinationstherapien steigern das
Blutungsrisi...
Künftige Empfehlungen
Antithrombotische Kombinationstherapie
• Alle OAKs sind erlaubt (VKA, DOACs)
– Wenn VKA: INR 2,0 - 2...
VKA (INR 2-2.5)
+ Aspirin + Clopidogrel
VKA (INR 2-2.5)
+ Aspirin oder Clopidogrel
VKA (INR 2-3.0)
Niedriges Stentthrombos...
Antithrombotische kombinationstherapie 2015
Antithrombotische kombinationstherapie 2015
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Antithrombotische Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern und koronarer Stentimplantation

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  • So we’ve revised the traditional safety-efficacy equation such that the focus in the modern era must be on both. Focusing on just one or the other means that you are treating just half of the patient.
  • Antithrombotische kombinationstherapie 2015

    1. 1. Hubert Wallner Kardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus Schwarzach Kardinal Schwarzenbergstrasse 2-6 5620 Schwarzach Tel.: 06415/7101-0 Fax: 06415/6766-2066 Hubert.Wallner@kh-schwarzach.at www.igz-schwarzach.at Hubert Wallner Kardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus Schwarzach Kardinal Schwarzenbergstrasse 2-6 5620 Schwarzach Tel.: 06415/7101-0 Fax: 06415/6766-2066 Hubert.Wallner@kh-schwarzach.at www.igz-schwarzach.at
    2. 2. Vorhofflimmern und koronare Stentimplantation Individualisierte antithrombotische Therapie Risiko Nutzen Abwägung
    3. 3. “Atrial Fibrillation is the Low Back Pain of Cardiology” Mike Crawford
    4. 4. „Triple“-Therapie bei Patienten mit Vorhofflimmern und akuter/elektiver Stentimplantation • 8-10% von Vhfli-Patienten bekommen ein ACS oder benötigen eine elektive Stentimplantation • 15-20% nach ACS oder elektiver Stentimplantation entwickeln Vhfli
    5. 5. Die optimale Therapie von VorhofflimmernDie optimale Therapie von Vorhofflimmern und ACS unterscheiden sichund ACS unterscheiden sich
    6. 6. Vorhofflimmern Warfarin ist besser als die Kombination Aspirin und Clopidogrel – Active W Stenting Die Kombination von Aspirin und Clopidogrel ist besser als Warfarin - Stars Die optimale Therapie von VorhofflimmernDie optimale Therapie von Vorhofflimmern und ACS unterscheiden sichund ACS unterscheiden sich
    7. 7. DAPTDAPT Condition Drugs Duration 1 year 1 year 1 month 6 months 1 year 1 year 1 month 6 months Recommandation/ Evidence Level I A I A (B) I A (B) I A (B) I A I A (B) I A (B) I A (B) Year 2011 2012 2014 2011 2012 2014 VKA NOACS VKA NOACS LifelongLifelongI AI A 20122012 DAPTDAPTNSTEMI STEMI Elective BMS Elective DES NSTEMI STEMI Elective BMS Elective DES AFAF ESC Guidelines
    8. 8. Antithrombotische Kombinationstherapie
    9. 9. Antithrombotische Kombinationstherapie
    10. 10. Antithrombotische Kombinationstherapie
    11. 11. Antithrombotische Kombinationstherapie Variable
    12. 12. Antithrombotische Kombinationstherapie Variable Patient ACS, Elektiv CHADS-VASc, HASBLED Medikament OAK: VKA (Marcoumar), DOACs (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) TAH: ASS, Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor Dosierung VKA: INR, DOACs (unterschiedliche Dosierungen) TAH: Plättchenfunktionstests Dauer Vhfli - OAK: lebenslang BMS, DES, ACS, Elektiv - TAH: 4 Wochen - 12 Monate Kombinationen TT: Triple-Therapie (VKA/DOAC + ASS + Clopidogrel) DT: VKA/DOAC + ASS oder Clopidogrel, ASS + Clopidogrel
    13. 13. PROBLEM: „Man kann nicht allen drei vorbeugen“ Stent-Thrombose Schlaganfall DAPT OAK Blutungen
    14. 14. Nutzen versus Risiko ThromboseThrombose BlutungBlutung
    15. 15. Der neue CHA2DS2-VASC-Score Risikofaktor Punkte C Herzinsuffizienz / LV-Dysfunktion * 1 H Hypertonie * 1 A2 Alter > 75** 2 D Diabetes mellitus * 1 S2 Schlaganfall / TIA / Thromboembolie ** 2 V Vaskuläre Erkrankungen * 1 A Alter 65 – 74 * 1 Sc Weibliches Geschlecht * 1 Maximum 9 * Nicht großer Risikofaktor ** Großer Risikofaktor 2
    16. 16. Klinische Charakteristik Punkte H Hypertonie 1 A Abnormale Nieren-, Leberfunktion 1 oder 2 S Schlaganfall 1 B Blutungen 1 L Labile INR´s 1 E Ältere (> 65 Jahre) 1 D NSAID, TAH oder Alkohol 1 oder 2 Maximum 9 Blutungsrisiko - HASBLED- Score 3
    17. 17. Thrombotisches-Risiko Blutungs-Risiko CHA2DS2VASc- Score HAS-BLED - Score Risiko: Vorhofflimmern
    18. 18. Thrombotisches-Risiko Blutungs-Risiko CHA2DS2VASc- Score HAS-BLED - Score Risiko: Vorhofflimmern
    19. 19. Studien: BlutungBlutung DT vs TT: WOEST Dauer: ISAR-Triple
    20. 20. Dauer der Kombinationstherapie
    21. 21. Endpunkt: BlutungBlutung
    22. 22. Endpunkt: BlutungBlutung
    23. 23. Endpunkt: BlutungBlutung VKA vs DOACs
    24. 24. Zusammenfassung Antithrombotische Kombinationstherapie • Antithrombotische Kombinationstherapien steigern das Blutungsrisiko – Vorteile für die Verringerung ischämischer Ereignisse sind geringer • „Triple Therapie“ muss neu definiert werden – Neue Plättcheninhibitoren: Prasugrel, Ticagrelor • Ergebnisse laufender Studien sind wichtig für künftige Empfehlungen – ASS von Vorteil oder nur Risiko • Richtiger Patient, Richtiges Medikament, Richtige Dosierung, Richtige Dauer
    25. 25. Künftige Empfehlungen Antithrombotische Kombinationstherapie • Alle OAKs sind erlaubt (VKA, DOACs) – Wenn VKA: INR 2,0 - 2,5 – Wenn DOAC mit niedriger Dosierung (2x110 mg Dabigatran, 1x15 mg Rivaroxaban, 2x2,5 mg Apixaban) • VKA/DOAC + Clopidogrel oder ASS + Clopidogrel (wenn VKA/DOAC KIND) nur bei CHADs-VASc = 1 – Kein switch von DOACs auf VKA wenn bereits eingestellt – Beginn mit VKA oder DOAC wenn noch keine Vorbehandlung
    26. 26. VKA (INR 2-2.5) + Aspirin + Clopidogrel VKA (INR 2-2.5) + Aspirin oder Clopidogrel VKA (INR 2-3.0) Niedriges Stentthromboserisiko/Blutungsrisiko Hohes Stentthromboserisiko und niedriges Blutungsrisiko Jegliches Stentthromboserisiko und hohes Blutungsrisiko 1 Mo 6 Mo 12 Mo BMS DES Elektive BMS ACS BMS BMS DES Nicht empfohlen Faxon D, Thrombosis & Hemostasis 2011;106(3):522-34

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