DAS AKUTE KORONARSYNDROM     WAS GIBT ES NEUES UND WELCHE AUFGABEN FALLEN DEM HAUSARZT ZU?Hubert Wallner                  ...
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http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/GuidelinesList.aspx Zugriff am 01.11.2012
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Reperfusion STEMI
Patienten-Verhalten 2000 - 2010  Time from onset to first call/contact           Direct MICU call          and transportat...
STEMIEvolution – 30 Tage Mortalität
STEMIEvolution – 30 Tage Mortalität und Art der Reperfusion
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EKG - Extremitätenableitungen    Kardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus, Innere Medizin, Freitag 29. Juni 2012
EKG - Brustwandableitungen
http://www.outcomes-umassmed.org/GRACE/acs_risk/acs_risk_content.html
DAS AKUTE KORONARSYNDROMWAS GIBT ES NEUES UND WELCHE AUFGABEN FALLEN DEM HAUSARZT ZU?       Prästationär                  ...
DAS AKUTE KORONARSYNDROM        WAS GIBT ES NEUES UND WELCHE AUFGABEN FALLEN DEM HAUSARZT ZU?Initiale Diagnose            ...
Initiale DiagnoseEKG (atypisch)BlutprobenEcho
Interpretation des EKG
EKG - Herzinfarktdefinition• Vorderwand:  – ST-Hebung von mindestens 2 mm• Hinterwand:  – ST-Hebung von mindestens 1 mm• P...
Normales EKG„Erstickungs-T“R-Wellen-VerlustST-Hebung                MonophasischesHohe, breite T-Welle     ST-T-SegmentKle...
Sogenannter Hinterwandinfarkt               • Verschluss der RCA               • Infarktzeichen II, III, aVF              ...
Akuter Vorderwandinfarkt            •   Verschluss des RIVA (LAD)            •   Infarktzeichen I, aVL, V2 – V6           ...
Direkte - indirekte Infarktzeichen         Strictly posterior
Initiale DiagnoseEKG (atypisch)BlutprobenEcho
ErstbehandlungOpioideSauerstoffTranquillizerGerinnungsinhibitorenPlättcheninhibitoren         Vendal                      ...
ErstbehandlungOpioideSauerstoffTranquillizerGerinnungsinhibitorenPlättcheninhibitoren
Erstbehandlung   Opioide   Sauerstoff   Tranquillizer   Gerinnungsinhibitoren   Plättcheninhibitoren                      ...
ErstbehandlungOpioideSauerstoffTranquillizerGerinnungsinhibitorenPlättcheninhibitoren              NSTEMI-ACS             ...
ErstbehandlungOpioideSauerstoffTranquillizerGerinnungsinhibitorenPlättcheninhibitoren
PlättcheninhibitorenHEPARINS         TERUTROBAN                                   ASPIRIN                                 ...
ErstbehandlungOpioideSauerstoffTranquillizerGerinnungsinhibitorenPlättcheninhibitoren
ErstbehandlungOpioideSauerstoffTranquillizerGerinnungsinhibitorenPlättcheninhibitoren    STEMI/NSTEMI-ACS                 ...
Erstbehandlung   Opioide   Sauerstoff   Tranquillizer   Gerinnungsinhibitoren   Plättcheninhibitoren    STEMI/NSTEMI-ACS  ...
P2Y12-Inhibitoren der dritten Generation  Prasugrel/Efient® und Ticagrelor/Brilique®Prasugrel und Ticagrelor sind – sofern...
Prasugrel/Efient® und                      Ticagrelor/Brilique®                          Kontraindikationen       Prasugre...
P2Y12-Inhibitoren
P2Y12-InhibitorenTicagrelorPrasugrelClopidogrel
P2Y12-Inhibitoren
Zeiten - Delays
Therapierelevante Zeitintervalle STEMIThe components of time delays to reperfusion. FMC, first medical contact; PCI, percu...
Therapierelevante Zeitintervalle STEMIC2BT             contact-to-balloon time, Zeit vom Arzt-Erstkontakt mit Diagnose    ...
Therapierelevante Zeitintervalle STEMI                                    P2CT             P2CT+C2DT                      ...
D2BT und MortalitätZusätzl. Khs.-Tote pro 1.000 Pat.                                             Zeit bis zur 1. Balloninf...
Therapierelevante Zeitintervalle STEMI                   Schmerzbeginn                   First Medical Contact            ...
LogistikEKG-TelemetrieRegionale NetzwerkePCI-Zentrum (24/7)
ReperfusionPrimäre PCI< 120 Minuten> 12 StundenFibrinolyseKeine KIND
Therapierelevante Zeitintervalle STEMI                   FMC – First Medical Contact            PCI – Percutaneous Coronar...
Fibrinolytika - Dosierungen
Fibrinolyse - Kontraindikationen
Prähospitales STEMI-Management                                               KH SchwarzachSchmerzbeginn            PPCI   ...
PPCI                                 LYSE     – ASS 250-500 mg i.v.                    – Tenecteplase (Metalyse®)         ...
Akutes koronarsyndrom 2012
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Therapie des akuten Koronarsyndroms, Herzinfarkt state of the art therapy, Herzkatheterbehandlung, stemi, nstemi, Leitlinien der European society of cardiology

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Akutes koronarsyndrom 2012

  1. 1. DAS AKUTE KORONARSYNDROM WAS GIBT ES NEUES UND WELCHE AUFGABEN FALLEN DEM HAUSARZT ZU?Hubert Wallner Sonntag, 11. November 2012
  2. 2. Neue Herzinfarkt-Leitlinie STEMI: Was neu ist und wo die größten Defizite bestehenWo besteht Verbesserungspotential in der Herzinfarkttherapie? Der künftigeDGK-Präsident Prof. Christian Hamm nennt folgende Punkte:„STEMI-Patienten noch schneller in eineKlinik mit Akut-PCI bringen, häufigerBivalirudin als Gerinnungshemmer einsetzen,statt Clopidogrel Prasugrel oder Ticagrelorverordnen, und konsequent hochdosierteStatine geben.“ Quelle: springermedizin.de Quellendetails © DGK
  3. 3. http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/GuidelinesList.aspx Zugriff am 01.11.2012
  4. 4. Universelle Definition des akuten Myokardinfarktes Typ I Spontaner Myokardinfarkt als Folge einer Ischämie im Rahmen eines akuten Koronarsyndroms, verursacht z. B. durch Plaqueruptur Typ II Sekundärer Myokardinfarkt als Folge einer Ischämie bei erhöhtem Sauerstoffbedarf oder vermindertem Angebot, z. B. Koronarspasmus, Koronarembolie, anhaltende Arrhythmien, hypertensive Blutdruckentgleisung, hämorrhagischer Schock Typ III Plötzlicher Herztod mit entsprechendem Autopsiebefund oder passender Klinik und passendem EKG-Befund Typ IV Myokardinfarkt im Rahmen einer Koronarintervention IVa: Troponinanstieg nach elektiver Intervention > 3-fachen Normwert IVb: Akute Stentthrombose dokumentiert durch Angiographie oder Autopsie Typ V Myokardinfarkt im Zusammenhang mit einer Bypassoperation Troponinanstieg > 5- fachen Normwert nach elektiver Operation mit Ischämiezeichen im EKG oder Bildgebung oder angiographischer Nachweis eines Graft- oder nativen Koronararterienverschlusses Klinische Klassifikation verschiedener Typen von Myokardinfarkt entsprechend der universellen Definition von 2007, Thygesen K, Alpert JS, White HD, J Am Coll Cardiol 2007; 50: 2173–95.
  5. 5. Klassifikation akutes Koronarsyndrom Klinik Linksthorakale Schmerzen Akutes Koronarsyndrom Arbeitsdiagnose Diagnostik EKG Keine ST-Hebung ST-Hebung Kard. Nekrosemarker negativ positiv Endgültige Inst. AP NSTEMI STEMI Diagnose ACS ohne ST-Hebung ACS mit ST-Hebung Akuter Myokardinfarkt T. Münzel, Internist 2010, 51:953–962 Springer-Verlag 2010
  6. 6. Reperfusion STEMI
  7. 7. Patienten-Verhalten 2000 - 2010 Time from onset to first call/contact Direct MICU call and transportation
  8. 8. STEMIEvolution – 30 Tage Mortalität
  9. 9. STEMIEvolution – 30 Tage Mortalität und Art der Reperfusion
  10. 10. 3.4.4 General practitionersIn some countries, general practitioners play a major role in the Logistikearly care of acute myocardial infarction and are often the firstto be contacted by patients. If general practitioners respond FMCquickly they can be very effective, since they usually know thepatient and can perform and interpret the ECG. Their first task ECGafter the ECG diagnosis should be to alert the EMS. But they are EMSalso able to administer opioids and antithrombotic drugs (includingfibrinolytics if that is the management strategy), and can undertake Pain reliefdefibrillation if needed. In most settings, however, consultation Anti-with a general practitioner - instead of a direct call to the thromboticaEMS - increases pre-hospital delay. Therefore, in general, thepublic should be educated to call the EMS, rather than Defibrillationthe primary care physician, for symptoms suggestive of myocardialinfarction.
  11. 11. Reperfusionsstrategien beim ACS 1. Clinical Evaluation 2. Diagnosis/Risk Assessment 3. Coronary angiography STEMI reperfusion urgent < 120 min Validation EvaluationResponse to antianginal Quality of chest pain earlytreatment Symptom-orientatedBiochemistry/troponin NSTEMI-ACS physical examination < 24 hECG possible Short history for theEchocardiogram likelihood of CADCalculated risk score (GRACE)Risk criteria Electrocardiogram < 72 h (ST deviation?)Optional CT, MRI, scintigraphy no/elective Decision making algorithm in ACS European Heart Journal (2011) 32:2999-3054
  12. 12. NSTEMI - ACS56 Jahre, weiblichSeit 3 Tagen Herzschmerzen, zuletzt auch in RuheCholesterinFamiliäre BelastungÜbergewichtTroponin T hs 67 pg/ml [0 -14]EKG Kardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus, Innere Medizin, Freitag 29. Juni 2012
  13. 13. EKG - Extremitätenableitungen Kardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus, Innere Medizin, Freitag 29. Juni 2012
  14. 14. EKG - Brustwandableitungen
  15. 15. http://www.outcomes-umassmed.org/GRACE/acs_risk/acs_risk_content.html
  16. 16. DAS AKUTE KORONARSYNDROMWAS GIBT ES NEUES UND WELCHE AUFGABEN FALLEN DEM HAUSARZT ZU? Prästationär Stationär
  17. 17. DAS AKUTE KORONARSYNDROM WAS GIBT ES NEUES UND WELCHE AUFGABEN FALLEN DEM HAUSARZT ZU?Initiale Diagnose Zeiten - DelaysEKG (atypisch)BlutprobenEcho Erstbehandlung Reperfusion Opioide Primäre PCI Sauerstoff < 120 Minuten > 12 Stunden Tranquillizer Herzstillstand Logistik Fibrinolyse Gerinnungsinhibitoren Keine KIND Plättcheninhibitoren Defibrilliation EKG-Telemetrie Monitoring Regionale Netzwerke Hypothermie PCI-Zentrum (24/7)
  18. 18. Initiale DiagnoseEKG (atypisch)BlutprobenEcho
  19. 19. Interpretation des EKG
  20. 20. EKG - Herzinfarktdefinition• Vorderwand: – ST-Hebung von mindestens 2 mm• Hinterwand: – ST-Hebung von mindestens 1 mm• Posterior: – ST-Hebung von mindestens 0,5 mm• Hinterwand mit RV-Beteiligung: – ST-Hebung von mindestens 0,1 mm In benachbarten Ableitungen!
  21. 21. Normales EKG„Erstickungs-T“R-Wellen-VerlustST-Hebung MonophasischesHohe, breite T-Welle ST-T-SegmentKleine Q-ZackeST-Hebung – rückläufigGrößere Q-ZackeGroße Q-ZackeNegative T-Wellen
  22. 22. Sogenannter Hinterwandinfarkt • Verschluss der RCA • Infarktzeichen II, III, aVF (evtl. V5, V6) • Evtl. indirekte Infarktzeichen V1 – V4 • Evtl. AV-Block, Sinusbradykardie
  23. 23. Akuter Vorderwandinfarkt • Verschluss des RIVA (LAD) • Infarktzeichen I, aVL, V2 – V6 – Anteroseptal: V2, V3 – Apikal: V3, V4 – Anterolateral: V5, V6 – Anteroseptal-lateral: V2 – V6 • Evtl. Sinustachykardie
  24. 24. Direkte - indirekte Infarktzeichen Strictly posterior
  25. 25. Initiale DiagnoseEKG (atypisch)BlutprobenEcho
  26. 26. ErstbehandlungOpioideSauerstoffTranquillizerGerinnungsinhibitorenPlättcheninhibitoren Vendal 5 mg i.v. Sauerstoff (Maske, Nasensonde) 4 – 6 l/min Valium 5 mg i.v.
  27. 27. ErstbehandlungOpioideSauerstoffTranquillizerGerinnungsinhibitorenPlättcheninhibitoren
  28. 28. Erstbehandlung Opioide Sauerstoff Tranquillizer Gerinnungsinhibitoren Plättcheninhibitoren STEMIPrimäre PCI Fibrinolyse Keine ReperfusionUFH 5000 U i.v. UFH 4000 U i.v. wie Fibrinolyseoder Enoxaparin oder < 75 Jahre wie Fibrinolysei.v. (0,5 mg/kg Enoxaparin i.v. (30Bolus) mg) und Enoxaparin s.c. (1 mg/kg) alle 12 h bzw. > 75 Jahre kein Bolus, Enoxaparin s.c. 0,75 mg/kg alle 24 h
  29. 29. ErstbehandlungOpioideSauerstoffTranquillizerGerinnungsinhibitorenPlättcheninhibitoren NSTEMI-ACS UFH 5000 U i.v. oder Enoxaparin s.c. (1 mg/kg)
  30. 30. ErstbehandlungOpioideSauerstoffTranquillizerGerinnungsinhibitorenPlättcheninhibitoren
  31. 31. PlättcheninhibitorenHEPARINS TERUTROBAN ASPIRIN xFONDAPARINUX 5HT 5HT ThromboxaneBIVALIRUDIN Coagulation A2 Collagen ADP ADP ADP TICLOPIDINERIVAROXABAN CLOPIDOGRELAPIXABANDABIGATRAN x Thrombin x TP α GPVI 5HT 2A P2Y 1 ATP ATP PRASUGREL x P2X 1 PAR-4 ACTIVE METABOLITE PAR-1 SCH 530348 E5555 PLATELET Dense granule x P2Y 12 TICAGRELOR CANGRELOR Thrombin ELINOGREL generation ACTIVATION Shape Amplification change Alpha granule Aggregation α IIb β 3 α IIb β 3 x α IIb β 3 Fibrinogen Coagulation factors Inflammatory mediators GP IIb/IIIa ANTAGONISTS GP = glycoprotein; PAR = protease-activated receptor; TP = thromboxane A 2 / prostaglandin H2. Storey RF. Curr Pharm Des. 2006;12:1255-1259.
  32. 32. ErstbehandlungOpioideSauerstoffTranquillizerGerinnungsinhibitorenPlättcheninhibitoren
  33. 33. ErstbehandlungOpioideSauerstoffTranquillizerGerinnungsinhibitorenPlättcheninhibitoren STEMI/NSTEMI-ACS wie PPCI
  34. 34. Erstbehandlung Opioide Sauerstoff Tranquillizer Gerinnungsinhibitoren Plättcheninhibitoren STEMI/NSTEMI-ACS wie PPCIPrimäre PCI Fibrinolyse Keine Reperfusion250-500 mg Aspirin 250-500 mg 250-500 mgi.v. Aspirin i.v. Aspirin i.v.oder Clopidogrel 600 Clopidogrel 300 Clopidogrel 75 mgmg p.o. LD einmalig mg p.o. LD p.o. 1 x 1(8 Tbl. a´ 75 mg) und einmalig (4 Tbl.75 mg p.o. ED a´ 75 mg) undoder Prasugrel 60 mg 75 mg p.o. EDp.o. LD (6 Tbl. a´10mg) und 10 mg p.o.EDoder Ticagrelor 180mg LD (2 Tbl. a´ 90mg) und 2 x 90 mg ED
  35. 35. P2Y12-Inhibitoren der dritten Generation Prasugrel/Efient® und Ticagrelor/Brilique®Prasugrel und Ticagrelor sind – sofern keine KIND bestehen – Mittel der Wahl für Patienten mit ACS
  36. 36. Prasugrel/Efient® und Ticagrelor/Brilique® Kontraindikationen Prasugrel/Efient Ticagrelor/Brilique− Niedriges Körpergewicht (< 60 kg) − Z.n. hämorrhagischen Schlaganfall− Fortgeschrittenes Alter (> 75 Jahre) − obstruktive Lungenerkrankungen− Z.n. Schlaganfall, TIA − Bradykardie
  37. 37. P2Y12-Inhibitoren
  38. 38. P2Y12-InhibitorenTicagrelorPrasugrelClopidogrel
  39. 39. P2Y12-Inhibitoren
  40. 40. Zeiten - Delays
  41. 41. Therapierelevante Zeitintervalle STEMIThe components of time delays to reperfusion. FMC, first medical contact; PCI, percutaneous coronary intervention;STEMI, ST elevation myocardial infarction Huber, K., Goldstein, P., Danchin, N., Fox, A.A. (2010) Heart 2010;96:164-169
  42. 42. Therapierelevante Zeitintervalle STEMIC2BT contact-to-balloon time, Zeit vom Arzt-Erstkontakt mit Diagnose STEMI bis zum Beginn der KoronarinterventionC2DT contact-to-door time, Zeit vom Arzt-Erstkontakt bis zur KrankenhausaufnahmeD2BT door-to-balloon time, Zeit von der Krankenhausaufnahme bis zur ersten BalloninflationP2BT pain-to-balloon time, Zeit vom Schmerzbeginn bis zur ersten BalloninflationP2CT pain-to-contact time, Zeit vom Schmerzbeginn bis zum Arzt- Erstkontakt Therapierelevante Zeitintervalle Thilo C. Blüthgen A.Kuch B.et al Springer-Verlag 2010
  43. 43. Therapierelevante Zeitintervalle STEMI P2CT P2CT+C2DT C2BT D2BTStudienMetaanalyse Boersma 141 76RegisterGRACE 120 133 80NRMI 117Wien-HI 140 81FAST-MI 170MITRA/MIR 150 70ALKK 65PREMIR 80 51HERA 71 127 121 65 Therapierelevante Zeitintervalle Thilo C. Blüthgen A.Kuch B.et al Springer-Verlag 2010
  44. 44. D2BT und MortalitätZusätzl. Khs.-Tote pro 1.000 Pat. Zeit bis zur 1. Balloninflation (min) mod. nach McNamara RL, Wang Y, Herrin J, et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:2180–6.
  45. 45. Therapierelevante Zeitintervalle STEMI Schmerzbeginn First Medical Contact Einsatzbeginn (Alarm) Eintreffen am Notfallort Abfahrt vom Einsatzort Kontaktaufnahme mit dem Krankenhaus (Cardiphone) Übergabe im Krankenhaus Zeitpunkt der Balloninflation
  46. 46. LogistikEKG-TelemetrieRegionale NetzwerkePCI-Zentrum (24/7)
  47. 47. ReperfusionPrimäre PCI< 120 Minuten> 12 StundenFibrinolyseKeine KIND
  48. 48. Therapierelevante Zeitintervalle STEMI FMC – First Medical Contact PCI – Percutaneous Coronary Intervention European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619
  49. 49. Fibrinolytika - Dosierungen
  50. 50. Fibrinolyse - Kontraindikationen
  51. 51. Prähospitales STEMI-Management KH SchwarzachSchmerzbeginn PPCI Prähospitale Lyse • Wenn < 2 h realisierbar • Cave Kontraindikationen! A •Fast track i. d. Cath Lab anstreben • < 30 min nach Diagnose verabreicht K •Anmeldung über Cardiophon • Anmeldung über Cardiophon U T E < 3 Stunden R E P E R KONTAKTAUFNAHME über CARDIOPHON F U 0664 8599349 S I O PPCI organisieren N ev. Lyse 12 Stunden Absolute zeitunabhängige PPCI-Indikationen: • Kardiogener Schock • Lyse KontraindikationPPCI…Primäre Perkutane Coronare Intervention • Bei V.a. akute Stentthrombose
  52. 52. PPCI LYSE – ASS 250-500 mg i.v. – Tenecteplase (Metalyse®) – Gewichtsadaptiert – Single i.v. Bolus – Brilique® (Ticagrelor) 90 mg 2 Tabletten als loading dose (180 mg p.o.) – ASS 250 mg i.v. – Heparinbolus 4000IE i.v – Clopidogrel (Plavix®) loading dose 300 mg p.o. (4 Tabletten à 75 mg)Kontraindikationen für Lyse bei Pat. < 75 aAbsolute KI: – Stattgehabte Hirnblutung – Ischäm. Insult <6 Mo – Enoxaparin (Lovenox®) – ZNS-Neoplasie – Große OP / Trauma <3 Wochen • Bis 75. Lebensjahr: – GI-Blutung <1 Mo – Aortendissektion 30 mg i.v. als Bolus;Relative KI: nach 15 min 1mg/kg KG s.c. – TIA <6 Mo (max. 100 mg) – OAK-Therapie • >75. Lebensjahr: – Schwangerschaft / <1 Wo postpartal – RR >180mmHg SBD, >110mmHg DBD Kein i.v. Bolus; – Fortgeschrittene Lebererkrankung 0,75 mg/kg KG s.c. (max. – Infektiöse Endocarditis 75 mg) – Refraktäre CPR Erstellt: März 2012 Quellen: ESC-Guidelines

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