Time is Muscle
Motto
Ziele:
• Prävention Tod
• Stress-, Schmerzlinderung
• Begrenzung des Ausmaßes des
Myokardschadens
Strategie:
• Wiederherst...
Herzinfarkt und Zeit
Normal Ischämie Nekrose
15 min. 40 min. 3 h ≥ 6 h
www.dgk.org www.escardio.org
ESC-Guidelines 2010
ESC-Guidelines 2010
ESC-Guidelines 2010
SCDSTEMINSTEMIStabile
Angina
Instabile
Angina
Koronarischämie
ACS
0,8 x RisikoPrähospitalzeit < 1 h
1,2 x RisikoVorderwandinfarkt
1,5 x RisikoFrüherer MCI
1,6 x RisikoDiabetes mellitus
2,6...
•Terminologie
•Risikostratifizierung
•(Prähospitale)-Lyse
•PCI (PTCA)-perkutane coronare
Intervention
AMI-Management
AMI-PCI
• (Transfer zur) primären PCI
• rescue PCI (nach nicht erfolgreicher Lyse)
• Postlyse PCI (nach erfolgreicher Lyse...
pPCI vs. Facilitated PCI (FPCI)
pPCI vs. Facilitated PCI (FPCI)
Lancet 2003; 361:13-20
PCI vs Thrombolyse
Metaanalyse von 23 randomisierten Studien
1/3 Akut-PCI 5%
1/3 Lyse 10%
1/3 Keine Reperfusion 18 – 25%
Österreich – Infarktbehandlung
STEMI – Stand 2006
Fibrinolyse 1° PTCA
EKG
IV Lyticum
EKG
Katheterlabor
Interventioneller Kardiologe
Anderer Arzt
Unterzeichnete Einwilligung...
Notarzt
• Stellt die Diagnose Infarkt
• Stellt Schweregrad fest
• Startet Therapie
• Festlegung der weiterbehandelnden
Ins...
STEMI
Einschätzung der Prognose
Auswahl des Reperfusionsverfahrens
Risikostratifizierung 1
Wann soll Patient sofort ins PCI-Spital
Wann primär Lyse
Was soll nach präklinischer Lyse geschehen
STEMIRisikostratifizie...
1.4 MM
Nicht-ST Elevation ACS
0.6 MM
ST-Elevation MI
EKG
STEMI NSTEMI
EKG
STEMI
EKG
STEMI NSTEMI
EKG – STEMI Infarktkriterien
• ST-Streckenhebung von 0,1 mV in zwei
Extremitätenableitungen (I, II, III, aVR, aVL,
aVF)
• ...
Prähospitale Diagnose
und Therapie
Notarzt PA Patient selbst
Rettung Privater Transport
MCI
Verdacht auf
PCI
Spital
Nicht-...
Empfehlungen Klasse LOE
Alle Pat. mit Thoraxschmerz < 12 h und mit ST-
Segment Elevation oder neuen LBBB
Sollte überlegt...
Empfehlungen Klasse LOE
Bevorzugte Reperfusionsmethode bei erfahrenem
Team so rasch als möglich nach FMC
Zeit vom FMC zu...
Empfehlungen Klasse LOE
Keine KIND und wenn pPCI in der empfohlenen Zeit
nicht durchgeführt werden kann
Fibrinspezifisch...
Zeit PCI - Spitalª (Not)-Arzt Nicht-PCI - Spital
primäre PCI
rescue PCI
Angiografie°
PCI < 2h möglich*
PCI < 2h nicht mögl...
Was muss der Notarzt nicht wissen
12-Kanal-EKG innerhalb 10 min
ST-Streckenhebung
(Neuer) LSB
Reperfusionstherapie
Patient mit ACS
12-Kanal-EKG innerhalb 10 min
ST-Streckenhebung
(Neuer) LSB
Keine ST-Steckenhebung
Wiederholte 12 Kanal-EKG´s, Troponin
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12-Kanal-EKG innerhalb 10 min
ST-Streckenhebung
(Neuer) LSB
Keine ST-Steckenhebung
Risikomerkmale
Troponinerhöhung
ST-Stre...
> 70 Jahre
> 100/min
VWI
David Antoniucci
Ab 1 Kriterium hohes Risiko
Not low risk
David Antoniucci
Kardiogener Schock
• Feuchte Rasselgeräusche
• Kalter Schweiß
• Zyanose
• RR <90 mmHG
• HF >100/min
• Ein...
David Antoniucci
Initialtherapie
• Periphere venöse Verweilkanüle
• O2 3 -6 l/min
• EKG-Monitor
• Morphin i.v. (5 mg Venda...
Antithrombin-Therapie
Antiplättchen-Therapie
ASS 250-500 mg i.v.
UFH 4000 U i.v., 60U/kg/h für 48 Stunden
oder Enoxaparin 30 mg i.v., 1 mg/kg s.c. 2x tgl. (<75 Jahre)
...
ASS 250-500 mg i.v.
UFH 5000 U i.v., 100U/kg/h
oder Enoxaparin 30 mg i.v., 1 mg/kg s.c. 2x tgl.
Clopidogrel 600 mg einmali...
Tenecteplase
1
2
3
4
5
1 Finger
2 Growth Factor
3 Kringle 1
4 Kringle 2
5 Protease
Ala-Ala-Ala-Ala
for Lys-His-Arg-Arg
bet...
Conversion: 1 ml = 5 mg = 1000 units
10,000
units
pack
 90 kg
(>14 st 2 lbs)
10 ml
80–89kg
(12 st 8 lbs - 14 st)
9 ml
60–...
Metalyse - KIND
Metalyse - KIND
Lerchner Josef, 07.09.1966
Lerchner Josef, 07.09.1966
Meyer Karl, 23.06.1936
Meyer Karl, 23.06.1936
59 a, Mann, Raucher
seit ~ 4 Stunden Thoraxschmerzen
Keine Vorerkrankungen
Notarzt
5 mg Vendal, 500 mg Aspisol,
30 mg Love...
akutes Koronarsyndrom
akutes Koronarsyndrom
akutes Koronarsyndrom
akutes Koronarsyndrom
akutes Koronarsyndrom
akutes Koronarsyndrom
akutes Koronarsyndrom
akutes Koronarsyndrom
akutes Koronarsyndrom
akutes Koronarsyndrom
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akutes Koronarsyndrom

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akutes Koronarsyndrom

  1. 1. Time is Muscle Motto
  2. 2. Ziele: • Prävention Tod • Stress-, Schmerzlinderung • Begrenzung des Ausmaßes des Myokardschadens Strategie: • Wiederherstellung einer Perfusion: – Mechanisch (PCI) – Pharmakologisch (Fibrinolyse) – Kombiniert Motto Time is Muscle
  3. 3. Herzinfarkt und Zeit Normal Ischämie Nekrose 15 min. 40 min. 3 h ≥ 6 h
  4. 4. www.dgk.org www.escardio.org
  5. 5. ESC-Guidelines 2010
  6. 6. ESC-Guidelines 2010
  7. 7. ESC-Guidelines 2010
  8. 8. SCDSTEMINSTEMIStabile Angina Instabile Angina Koronarischämie ACS
  9. 9. 0,8 x RisikoPrähospitalzeit < 1 h 1,2 x RisikoVorderwandinfarkt 1,5 x RisikoFrüherer MCI 1,6 x RisikoDiabetes mellitus 2,6 x RisikoInitiale Hf > 100/min 2,9 x RisikoApoplex 3,5 x RisikoAlter > 70 Jahre 5,7 x RisikoHerzinsuffizienz 10,3 x RisikoKardiogener Schock Koronarischämie
  10. 10. •Terminologie •Risikostratifizierung •(Prähospitale)-Lyse •PCI (PTCA)-perkutane coronare Intervention AMI-Management
  11. 11. AMI-PCI • (Transfer zur) primären PCI • rescue PCI (nach nicht erfolgreicher Lyse) • Postlyse PCI (nach erfolgreicher Lyse) • Facilitated PCI (erleichterte PCI) – Lyse und unmittelbare PCI – GP IIb/IIIa-Blocker und nachfolgende PCI
  12. 12. pPCI vs. Facilitated PCI (FPCI)
  13. 13. pPCI vs. Facilitated PCI (FPCI)
  14. 14. Lancet 2003; 361:13-20 PCI vs Thrombolyse Metaanalyse von 23 randomisierten Studien
  15. 15. 1/3 Akut-PCI 5% 1/3 Lyse 10% 1/3 Keine Reperfusion 18 – 25% Österreich – Infarktbehandlung STEMI – Stand 2006
  16. 16. Fibrinolyse 1° PTCA EKG IV Lyticum EKG Katheterlabor Interventioneller Kardiologe Anderer Arzt Unterzeichnete Einwilligung Katheterlabor staff Spezielles Equipment Planänderung Überstunden
  17. 17. Notarzt • Stellt die Diagnose Infarkt • Stellt Schweregrad fest • Startet Therapie • Festlegung der weiterbehandelnden Institution
  18. 18. STEMI Einschätzung der Prognose Auswahl des Reperfusionsverfahrens Risikostratifizierung 1
  19. 19. Wann soll Patient sofort ins PCI-Spital Wann primär Lyse Was soll nach präklinischer Lyse geschehen STEMIRisikostratifizierung 2
  20. 20. 1.4 MM Nicht-ST Elevation ACS 0.6 MM ST-Elevation MI
  21. 21. EKG STEMI NSTEMI
  22. 22. EKG STEMI
  23. 23. EKG STEMI NSTEMI
  24. 24. EKG – STEMI Infarktkriterien • ST-Streckenhebung von 0,1 mV in zwei Extremitätenableitungen (I, II, III, aVR, aVL, aVF) • ST-Streckenhebung von 0,2 mV in zwei benachbarten Brustwandableitungen (V1-V6) • Neu aufgetretener Linksschenkelblock
  25. 25. Prähospitale Diagnose und Therapie Notarzt PA Patient selbst Rettung Privater Transport MCI Verdacht auf PCI Spital Nicht-PCI Spital
  26. 26. Empfehlungen Klasse LOE Alle Pat. mit Thoraxschmerz < 12 h und mit ST- Segment Elevation oder neuen LBBB Sollte überlegt werden wenn klinisch oder im EKG Hinweise einer Ischämie bestehen auch nach > 12 h Reperfusion (PCI) bei stabilen Patienten > 12 h – 24 h nach Symptombeginn PCI der IRA bei stabilen Patienten ohne Zeichen einer Ischämie > 24 h nach Symptombeginn I IIa IIb III A C B B
  27. 27. Empfehlungen Klasse LOE Bevorzugte Reperfusionsmethode bei erfahrenem Team so rasch als möglich nach FMC Zeit vom FMC zum Ballon sollte < 2 h betragen; bei Pat. mit einer Symptomdauer < 2 h Zeit zum Ballon < 90 min Zeitunabhängig bei: Schock, KIND zur Fibrinolyse I I I B B B
  28. 28. Empfehlungen Klasse LOE Keine KIND und wenn pPCI in der empfohlenen Zeit nicht durchgeführt werden kann Fibrinspezifisches Agens Prähospitaler Beginn der Lyse I I IIa A B B
  29. 29. Zeit PCI - Spitalª (Not)-Arzt Nicht-PCI - Spital primäre PCI rescue PCI Angiografie° PCI < 2h möglich* PCI < 2h nicht möglich^ prä-, in-hospital Lyse Versager Erfolg *Zeit vom FMC zur 1° Balloninflation muss < 90 Minuten bei Patienten die < 2 h nach Symptombeginn kommen ^Ist eine PCI < 2 h vom FMC nicht möglich, Beginn mit sofortiger Lyse °Nicht früher als 3 h nach Lysebeginn ª24/7 Service 2h 12h 24h
  30. 30. Was muss der Notarzt nicht wissen
  31. 31. 12-Kanal-EKG innerhalb 10 min ST-Streckenhebung (Neuer) LSB Reperfusionstherapie Patient mit ACS
  32. 32. 12-Kanal-EKG innerhalb 10 min ST-Streckenhebung (Neuer) LSB Keine ST-Steckenhebung Wiederholte 12 Kanal-EKG´s, Troponin Risikomerkmale oder erneute Angina Reperfusionstherapie Keine Risikomerkmale Keine Risikomerkmale nichtinvasive Diagnostik, DD Patient mit ACS
  33. 33. 12-Kanal-EKG innerhalb 10 min ST-Streckenhebung (Neuer) LSB Keine ST-Steckenhebung Risikomerkmale Troponinerhöhung ST-Streckensenkung >0,1 mV Hämodynamische Instabilität Rhythmusinstabilität Refraktäre Angina Diabetes mellitus Wiederholte 12 Kanal-EKG´s, Troponin Risikomerkmale oder erneute Angina Invasive Herzkatheterdiagnostik (<72h) Reperfusionstherapie Keine Risikomerkmale Keine Risikomerkmale nichtinvasive Diagnostik, DD Patient mit ACS
  34. 34. > 70 Jahre > 100/min VWI David Antoniucci Ab 1 Kriterium hohes Risiko Not low risk
  35. 35. David Antoniucci Kardiogener Schock • Feuchte Rasselgeräusche • Kalter Schweiß • Zyanose • RR <90 mmHG • HF >100/min • Einflussstauung
  36. 36. David Antoniucci Initialtherapie • Periphere venöse Verweilkanüle • O2 3 -6 l/min • EKG-Monitor • Morphin i.v. (5 mg Vendal) • Aspirin i.v. (250-500 mg) • UFH i.v. (5000 I.E.) • Nitrate • KIND zur Lyse abfragen
  37. 37. Antithrombin-Therapie
  38. 38. Antiplättchen-Therapie
  39. 39. ASS 250-500 mg i.v. UFH 4000 U i.v., 60U/kg/h für 48 Stunden oder Enoxaparin 30 mg i.v., 1 mg/kg s.c. 2x tgl. (<75 Jahre) 0,75 mg/kg s.c. 1x tgl. (>75 Jahre) Clopidogrel 300 mg (loading dose) einmalig (<75 Jahre) 75 mg (maintenance dose) (>75 Jahre) Lyse – Zusatz-Therapie
  40. 40. ASS 250-500 mg i.v. UFH 5000 U i.v., 100U/kg/h oder Enoxaparin 30 mg i.v., 1 mg/kg s.c. 2x tgl. Clopidogrel 600 mg einmalig PCI – Zusatz-Therapie
  41. 41. Tenecteplase 1 2 3 4 5 1 Finger 2 Growth Factor 3 Kringle 1 4 Kringle 2 5 Protease Ala-Ala-Ala-Ala for Lys-His-Arg-Arg between 296 and 299 448 glycosylation sites Gln for Asn at 117 Asn for Thr at 103 disulphide bonds Active site at 478 “T” “N” “K” • Greater fibrin specificity than alteplase • Longer plasma half-life than alteplase (20 minutes cf 4-6 minutes) • ±0.5 mg/kg single bolus • Resistance to PAI-1 NH2 COOH
  42. 42. Conversion: 1 ml = 5 mg = 1000 units 10,000 units pack  90 kg (>14 st 2 lbs) 10 ml 80–89kg (12 st 8 lbs - 14 st) 9 ml 60–69 kg (9 st 6 lbs - 10 st 12 lbs) 7 ml <60 kg (<9 st 6 lbs) 6 ml 8 ml 70–79 kg (11 st - 12 st 6 lbs) 8,000 units pack Metalyse - Gewichtsadaptiert
  43. 43. Metalyse - KIND
  44. 44. Metalyse - KIND
  45. 45. Lerchner Josef, 07.09.1966
  46. 46. Lerchner Josef, 07.09.1966
  47. 47. Meyer Karl, 23.06.1936
  48. 48. Meyer Karl, 23.06.1936
  49. 49. 59 a, Mann, Raucher seit ~ 4 Stunden Thoraxschmerzen Keine Vorerkrankungen Notarzt 5 mg Vendal, 500 mg Aspisol, 30 mg Lovenox

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