Este p.p. trata de las pruebas que se realizan a las gestantes durante el embarazo para conocer el bienestar fetal

1. INTERNA DE MEDICINA
- Aire Farfán, Gisela Pilar.
NST y CST

2. Objetivo principal:
Reconocer los fetos en
los que la intervención
oportuna eviten la
muerte.
Objetivo secundario:
Evitar la lesión
neurológica fetal.

3. SEMANA
GESTACIONAL
ESTRUCTURA EN FORMACIÓN
5 ss Esbozos de vasos sanguíneos que comunican
el embrión con el saco vitelino.
6 ss Inicio del latido de tubo cardiaco primitivo.
Posible visualizarlos con ecógrafos en tiempo
real transvaginal.
16 ss Se pueden registrar señales
electrocardiográficas del feto por
auscultación a través de la pared abdominal.
RITMO EMBRIOCÁRDICO.
• El corazón fetal y su sistema de conducción se desarrollan
entre 5 a 8 ss de EG.

6. FCF resulta de la modulación de cada momento autonómico
de los centros medulares cardiorrespiratorios en respuesta a las
entradas de:
Quimiorreceptores
Barorreceptores
Centros del SNC (sueño y vigilia).
Regulación hormonal
Control del volumen sanguineo.

10. La inervación parasimpática del corazón es principalmente
mediada por el nervio vago (nervio craneal X), que se origina
en la médula oblonga. Las fibras de este nervio suministra al
nodo sinusal SA) y auriculoventricular (AV). Las dos influencias
parasimpático sobre el corazón son:
1) Efecto cronotrópico: ↓FCF.
La estimulación del nervio vago produce una disminución
relativa de conducción del nodo SA y una disminución en la
FCF.
2) Un efecto de oscilación ( variabilidad de la FCF)
Altera los intervalos de onda R.

11. Los nervios simpáticos se distribuyen por todo el miocardio del
feto a término.
Resultados comprensivos de estimulación en la liberación de
noradrenalina, lo que acelera la frecuencia cardíaca fetal y
mejora el inotropismo.

12. El sistema nervioso parasimpático ejerce una influencia cada vez
mayor en la frecuencia cardíaca fetal a medida que avanza la
edad gestacional ( ↑ EG ↓ FCF basal). Como ejemplo, a las 20
semanas de gestación la FCF promedio es de 155 latidos / min,
mientras que a las 30 semanas es 144 latidos / min.

13. • Variabilidad de la FCF rara vez está presente antes de las 24 ss de
gestación, mientras que la ausencia de variabilidad es anormal
después de 28 ss de gestación ya que el sistema nervioso
parasimpático es constantemente desarrollado por el tercer
trimestre.
• ↑ EG ↑ amplitud de las aceleraciones FCF, moduladas por el
sistema nervioso simpático.
• 50 % de los fetos normales demuestran aceleraciones con los
movimientos fetales a las 24 semanas, proporción que se eleva a
más del 95 % a las 30 semanas de gestación.
• < 30 ss, aceleraciones son 10 latidos x´ durante 10 segundos.
• >= 30 ss, aceleraciones son 15 latidos x´ durante 15 segundos.

14. • Oxigenación fetal depende de una adecuada oxigenación
materna, el flujo sanguíneo uteroplacentaria y
fetoplacentaria, y la distribución de sangre oxigenada a los
tejidos fetales.
• Por lo tanto, la reducción de la oxigenación fetal puede
resultar de una variedad de fuentes, incluyendo trastornos
maternos (por ejemplo, insuficiencia respiratoria,
hipotensión), disfunción placentaria aguda o crónica (por
ejemplo, desprendimiento de placenta), factores uterinos
(por ejemplo, ruptura, taquisistolia ), y los factores fetales (por
ejemplo, arritmia, hidropesía fetal, compresión del cordón
umbilical).

15. • Hipoxemia transitoria, asociada con contracciones provoca:
1) Estimulación de los quimiorreceptores en las arterias carótidas
del feto.
2) Estos receptores dan señal al tallo cerebral fetal para desviar
la sangre a los órganos vitales (cerebro, el corazón, las
glándulas suprarrenales, placenta). El tronco cerebral
responde con alfa-estimulación simpática se contraigan
lechos arteriales periféricas, lo que resulta en la hipertensión
sistémica.
3) Barorreceptores responden mediante el envío de una señal al
tronco cerebral que conduce la estimulación del nervio vago
y la consecuente ↓ FCF relacionado con las contracciones.
4) La bradicardia puede manifestarse como desaceleraciones
tardías o variable, dependiendo de la etiología de la hipoxia
transitoria (fetoplacentaria o compresión de la médula).

19. • Como resultado directo de la hipoxemia se estimula la
producción de hormonas vasoconstrictoras, liberados de la
suprarrenal(adrenalina y noradrenalina).
• A medida que empeora la hipoxemia, la respuesta normal
eferente simpático disminuye los movimientos fetales, de
manera que las aceleraciones de la FCF desaparecen. Esta
etapa se refleja no reactividad de la prueba sin estrés.
• Hipoxemia prolongada o severa resulta en una bradicardia
persistente o repetitiva, con desaceleraciones tardías
relacionadas con la depresión del miocardio. La variabilidad
también se pierde. En última instancia hay una pérdida de
actividades biofísicas fetales como la respiración, el movimiento
y el tono del cuerpo. En esta etapa, el feto puede estar
acidótico.

20. • En general, la FCF y la variabilidad de las aceleraciones son
hallazgos tranquilizadores que sugieren que el feto no se
encuentra en acidosis hipoxémica.
• Desaceleraciones cortas y poco profundas están mediadas
por quimiorreceptores fetales y por lo general reflejan una
leve reducción en la tensión de oxígeno fetal.
• Desaceleraciones repetitivas, profundas y prolongadas
reflejan una anormalidad más grave que eventualmente
puede llegar a ser asociado con el desarrollo de acidosis
metabólica e hipotensión.

23. Tono
•Presión más baja registrada entre las contracciones.
Intensidad
(amplitud)
•Aumento de la presión intrauterina causada por cada contracción.
Frecuenci
a
•Número de contracciones producidas en 10 minutos.
Intervalo
•Tiempo que trascurre entre los vértices de 2 contracciones
consecutivas.
Actividad
uterina
•Producto de la intensidad por la frecuencia de las contracciones
uterinas. (en mmHg por 10 minutos o unidades Montevideo).

25. Tipo a
•Contracciones de poca intensidad (2-4 mmHg), en áreas pequeñas del
útero.
•Frecuencia: 1 contracción por minuto.
Tipo b
•Son las contracciones de Braxton Hicks, tienen mayor intensidad (10-15
mmHg), se propagan a un área más grande del útero.
•Frecuencia: 1 contracción por hora (a las 30 sem. de gravidez).

26. • La prueba sin estrés (NST) es el método más común de evaluación
cardiotocográfica fetal anteparto. A diferencia de la prueba de
provocación con oxitocina, no es invasiva y se puede realizar en cualquier
situación con un monitor fetal electrónico. No existen riesgos directos
maternos o fetales.
• Pueden ser iniciados cuando la madurez neurológica fetal permite la
producción de aceleraciones de la FCF (por lo general a las 26 a 28 ss) y el
feto se cree estar en mayor riesgo de muerte.
• No hay evidencia de alta calidad con respecto a la frecuencia óptima de
prueba. La prueba se realiza a diario a intervalos semanales, siempre y
cuando la indicación de las pruebas persiste. La frecuencia de las pruebas
se basa en el juicio clínico, teniendo en cuenta si la prueba se realiza para
detectar la hipoxemia fetal en embarazos de alto riesgo o para supervisar
un feto con sospecha, pero compensada, hipoxemia fetal.
• la presencia de un patrón tranquilizador indica que no hay hipoxemia fetal
sólo en el momento de la prueba. Debido a la baja prevalencia de muerte
fetal, la afirmación de que una prueba sin estrés reactiva asegura la
supervivencia del feto durante otros siete días, no está comprobada, pero
las probabilidades son del 99 % de que el feto sobreviva.

27. • La PRUEBA ES REACTIVA si hay >= 2 aceleraciones de FCF alcanzando un
máximo de ≥ 15 lpm por encima de la línea basal y duradera durante ≥ 15
segundos desde el inicio de un período de 20 minutos.
• Una prueba reactiva es tranquilizador de bienestar fetal y es tranquilizador
independientemente de la duración del tiempo de observación necesario
para demostrar la reactividad (para tiempos de observación de hasta 120
minutos).
• Criterios diferentes se han utilizado para los fetos antes de 32 semanas, dada
la falta de madurez fisiológica del corazón fetal en esta etapa de la
gestación. Reactividad antes de 32 semanas se puede definir como 2
aceleraciones de por lo menos 10 lpm, duración 10 segundos o más, más de
un intervalo de 20 minutos.
• La PRUEBA NO REACTIVA se define como uno que no muestra tales
aceleraciones durante un período de 40-minutos. No reactividad puede ser
un signo de hipoxemia fetal o acidosis y por lo tanto es desalentador de
bienestar fetal. Los fetos con un NST no reactivo tiene un pH de vena umbilical
media de 7,28 ± 0,11, mientras que aquellos con bajo perfil biofísico (BPP)
marca tiene un pH medio de 7,16 ± 0,08 . El rango normal de pH fetal vena
umbilical ha sido establecido por cordocentesis.

32. • Cordocentesis conlleva un riesgo relacionada con el procedimiento de
pérdida fetal de al menos 1 por ciento, por lo tanto, rara vez se utiliza como
una prueba auxiliar.

33. • PRUEBA NO REACTIVA
• Sin embargo, no reactividad puede ser benigno y transitorio debido a la
inmadurez del feto, sueño tranquilo, o el tabaquismo materno (las mujeres que
fuman no deben fumar próxima a un NST).
• En un estudio de los fetos prematuros de embarazos sin complicaciones, la
quietud (sin movimientos oculares, no hay movimientos somáticos, excepto para
el sobresalto ocasional, presetan FCF con poca variabilidad) se produjeron por
lo menos una vez en el 30 por ciento de los fetos en la observación de 100
minutos, pero 96 de los fetos cicla entre quiescencia y estados activos durante el
período de observación .
• No reactividad también puede estar relacionado con anomalías fetales
neurológicos o cardíacos, sepsis.
• El manejo del feto con un NST no reactivo depende del contexto clínico.
• NST desalentadora en una gestación pretérmino plantea un dilema mayor.
Pruebas auxiliares puede resultar útil para evitar un parto prematuro iatrogénico,
ya que la tasa de falso positivo de una NST no reactivo aislado puede ser tan
alta como 50 a 60 por ciento.
• Algunas opciones incluyen: Realización de estimulación vibroacústica.
Realización de pruebas adicionales que no se basan en la FCF evaluación (por
ejemplo, BPP, Doppler). Modificación de los factores que puede causar
resultados anormales de las pruebas, si es posible (por ejemplo, la corrección de
la cetoacidosis diabética o hipotensión materna).

34. * SISTEMA NERVIOSO Y ÓRGANOS SENSORIALES:
SEMANA
GESTACIONAL
ESTRUCTURA EN FORMACIÓN
7 ss Papilas gustativas rudimentarias
8 ss Sinapsis neuronal ( flexión de cuello y tronco)
10 ss Estímulos locales pueden provocar estrabismo, abertura bucal,
cierre incompleto de dedos, flexión de artejos.
10 – 12 ss Deglución (peristaltismo y transporte activo de glucosa).
12 ss Receptores maduros de papilas gustativas.
14 – 16 ss Movimientos respiratorios.
20 ss Oídos bien desarrollados.
24 ss Succión.
24 - 26 ss Percepción del sonido.
28 ss Sensibilidad del ojo a la luz.

35. • Estimulación vibroacústica (EVA), es útil para disminuir el número de NST no
reactivos relacionados con los ciclos de sueño tranquilo fetales. Esta prueba se
realiza colocando una fuente auditivo, tal como una laringe artificial, en el
abdomen materno y la entrega de una corta ráfaga de sonido para el feto. El
procedimiento estimula el feto pase y por lo tanto reduce la duración de
tiempo que se necesita para producir una aceleración (diferencia media
ponderada -4,55 minutos, 95% IC -5,96 a -3,14 minutos) y reduce la frecuencia
de TNS no reactivos (OR 0,61, 95% IC 0,49 hasta 0,75), sin comprometer el valor
predictivo de un NST reactivo. Puede ser realizado antes del parto o durante el
parto.
• Otros: Aunque comúnmente practicada, los meta-análisis han informado de
que ni la administración de glucosa materna ni la manipulación manual fetal
disminuye significativamente la incidencia de los resultados de la prueba no
reactivos relacionados con el sueño fetal tranquilo. El meta-análisis de la
manipulación fetal manual que se incluye sólo dos ensayos no reportó ningún
cambio significativo en la incidencia de NST no reactivo con la manipulación
fetal en comparación con la estimulación simulada o no (OR 1,28, IC 95%: 0,94
a 1,74). Sin embargo, después de este análisis, el primer ensayo aleatorio que
muestra que la estimulación fetal manual redujo significativamente el tiempo
de reactividad y el aumento de la frecuencia de la reactividad en
comparación con la realización de la NST, solo se ha publicado. Un análisis más
detallado del valor de la estimulación manual es necesario.

44. • Se realiza generalmente utilizando oxitocina (también llamada prueba
de provocación con oxitocina [OCT]).
• Una solución diluida de oxitocina (10 UI diluida en 1000cc) hasta generar
3 contracciones en 10 minutos.
• Las contraindicaciones relativas incluyen parto prematuro, los pacientes
con alto riesgo de parto prematuro, ruptura prematura de membranas,
placenta previa, cesárea y cirugía extensa uterino.
• PRUEBA POSITIVA (desalentadora): se define por la presencia de
desaceleraciones tardías >= 50 % de las contracciones (por ejemplo,
una prueba se considera positiva, incluso si la frecuencia de contracción
es < 3 en 10 minutos.
• PRUEBA NEGATIVA (tranquilizante): no presenta ninguna
desaceleraciones tardías ni variables significativas .

48. • El CST también se interpreta similar en mujeres que tienen
contracciones espontáneas de frecuencia adecuada.
• PRUEBA POSITIVA (desalentadora): puede indicar menor
reserva fetal y se correlaciona con una incidencia del 20 – 40
% de los patrones de FCF anormal durante el parto.
• PRUEBA EQUÍVOCA – SOSPECHOSA: presenta
desaceleraciones variables repetitivas también se asocia con
patrones de FCF en el TdP, que a menudo se relacionan con
la compresión de la médula debido a oligohidramnios.
• Algunos estudios han sugerido que el CST es más predictivo
en un resultado adverso que la NST. Sin embargo, otros
informes no han demostrado ninguna mejora en la predicción
de la morbilidad perinatal en comparación con el NST, incluso
cuando se combinan ambas pruebas.

49. CLASIFICACION DE
ACTIVIDAD UTERINA
Contracciones en
10 min
Actividad Normal 5 o menos
Taquisistolia Más de 5

50. Línea de Base
 Nivel promedio de F.C.F en un segmento
de 10 minutos, se expresa en latidos por
minuto (lpm)
 Excluyendo
 Aceleraciones
 Desaceleraciones
 Variabilidad marcada (mayor a 25 lpm)

53. LINEA DE BASE 145
LPM

54. Línea de base indeterminada

56. Variabilidad
• Fluctuaciones en la
línea de base en un
minuto
• Deben ser mayor de 2
ciclos o más
• Puede ser:
– Ausente
– Mínima
– Moderada
– Marcada

57. Variabilidad Ausente
 Rango de amplitud
indetectable
VARIABILIDAD AUSENTE

58. Variabilidad Mínima
 Rango de amplitud
menor o igual a 5 lpm
 Se acompañan por lo
general de
desaceleraciones
recurrentes y
prolongadas
VARIABILIDAD MÍNIMA

59. Variabilidad Moderada
 Rango entre 6 y 25 lpm
VARIABILIDAD MODERADA

60. Variabilidad Marcada
 Saltatoria
 Rango mayor a 25 lpm
VARIABILIDAD MARCADA

61. Factores que intervienen:REGULADO POR SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO
NORMAL
VARIABILIDAD
MODERADA
DEPRESION
VARIABILIDAD
MINIMA O
AUSENTE
• Sueño fetal
• Medicamentos:
•Anestésicos
generales
•Analgésicos
narcóticos
•Sulfato de
magnesio
•Parasimpaticolíti
cos
•Tranquilizantes
•Corticoides
•Antihipertensivo
s
• Acidosis metabólica
fetal

62. INTERVALO 15 LPM

63. Patrón Sinusoidal
1. FCF estable de 110 a 160 lpm con oscilaciones
regulares.
2. Amplitud de 5 a 15 lpm
3. Variabilidad larga de 2 a 5 ciclos/min
4. Variabilidad corta fija o plana
5. Oscilaciones de forma de onda sinusoidal por
arriba o debajo de la línea basal.
6. Ausencia de aceleraciones.
Se asocia a fetos anémicos o hipoxia fetal grave

64. Patrón Sinusoidal

65. Cambios Periódicos
 Abruptos
 Pico o nadir ocurre en
menos de 30 segundos
 Graduales
 Pico o nadir ocurre en
30 segundo o más

66. Aceleraciones
• Incrementos abruptos de la F.C.F
• Características:
– Mayor o igual a 15 lpm
– Duración: entre 15 segundos y 2 minutos
– Antes de las 32 semanas: 10 lpm y duración
superior a 10 segundos

67. Aceleraciones

68. Desaceleraciones
 Descensos visualmente aparentes de la
F.C.F
 Clasificación:
 Temprana
 Tardía
 Variable (típica / atípica o complicada)
 Prolongada

69. Desaceleración Temprana
• Instalación gradual
• Nadir coincide con el
pico de la contracción
• Conocida como DIP I
• Causa: Reflejo vagal
(compresión cefálica)

70. INICIO PRECOZ
DESACELERACION
TEMPRANA
RETORNO PRECOZ
AMPLUTID

72. Desaceleración Tardía
• Instalación gradual
• Nadir ocurre después
del pico de la
contracción
• Conocida como DIP II
• Causa: Insuficiencia
Útero-placentaria o
hipoxemia transitoria

73. DESACELERACION
TARDIA
INICIO TARDIO
RETORNO TARDIO
AMPLUTID

75. Desaceleración Variable
• Instalación brusca o
abrupta
• Relación variable con
la contracción
• Amplitud de 15 lpm o
más
• Conocida como DIP III
• Causa: Compresión del
cordón umbilical

76. DESACELERACION
VARIABLE
INICIO VARIABLE
RETORNO
VARIABLE
AMPLITUD

77. Desaceleraciones Variables
Atípicas • Recuperación lenta de la
línea de base
• Variabilidad “intradip”
disminuida
• Pérdida del ascenso primario
y secundario
• Ascenso secundario
prolongado
• Continuación de la línea de
base a un nivel más bajo
• Desaceleración bifásica

80. Desaceleración Prolongada
 Descenso abrupto visible de la F.C.F por 2
a 10 minutos

83. • Ensayos comparativos - No hay pruebas de los ensayos comparativos en
los que se basan en una recomendación para el uso de un método de
evaluación fetal sobre otro. CST son invasoras (una línea intravenosa y la
oxitocina son necesarios), costosa y potencialmente peligrosa ya que las
contracciones son inducidos. El único ensayo aleatorio que compara el
uso de la BPP (que incluye un NST) frente a la NST solo en la manejo de 652
embarazos de alto riesgo no fue concluyente. Los costos no fueron
considerados.
• Resultado - En un estudio de observación, las tasas de muerte fetal
(corregidos por anomalías congénitas letales y causas imprevisibles de
muerte) después de un NST reactivo o no reactivo fueron 1,9 y 26 por 1.000
nacidos vivos, respectivamente. Las tasas de muerte fetal después de una
CST negativo, CST positivo reactivo o no reactiva fueron 0,3, 0, y 88 por
cada 1000 nacidos vivos, respectivamente. Estos hallazgos sugieren que
los resultados anormales de la prueba son preocupantes, pero deben ser
interpretados con respecto a la situación clínica, dada la alta tasa de
falsos positivos (es decir, hasta el 30 % de los fetos con un CST positivo
toleran el trabajo y no tienen cambios de la frecuencia cardíaca fetal
que requieran intervención) .

84. • Una revisión Cochrane intentó determinar si las NST tiene un papel en la
identificación de cualquiera de los embarazos de alto riesgo en las que se requiere
del sistema de inducción del trabajo de parto o el parto por cesárea inmediata, o
para tranquilizar a la madre y los proveedores de atención de salud.
• Tres ensayos aleatorios. En comparación con los controles, los pacientes
ambulatorios probados con resultados revelaron había significativamente menos
hospitalizaciones y hospitalizados probado con resultados revelaron fueron
significativamente más propensos a ser dado de alta. Sin embargo, no hubo
diferencias significativas en la tasa de inducción o por cesárea entre los dos
grupos.
• Pruebas no tuvieron efecto significativo sobre la tasa de muerte fetal o cualquier
otra medida de la morbilidad perinatal. La mortalidad perinatal (ajustado por
anomalías letales) en el grupo de seguimiento fue mayor que en los controles (OR
2,85, IC del 95%: 0,99 -7,12). Hubo 12 muertes fetales / neonatales entre 651
embarazos en el grupo de estudio y 4 fetales / neonatales muertes entre 621
embarazos en el grupo control. Diez de las 12 muertes en el grupo de estudio se
consideraron inevitable, pero dos pueden haberse debido a la interpretación
inadecuada o la respuesta a la prueba sin estrés. En un caso, un NST no reactivo no
solicita una respuesta y un nacimiento sin vida se produjo tres días después. En el
otro caso, un NST no reactivo condujo a la inducción del trabajo de parto, pero un
parto por cesárea no se llevó a cabo a pesar de la frecuencia cardíaca fetal
anormalidades persistentes en mano de obra, además se produjo una muerte
neonatal.