programme de formation poste graduation DIU 2009

1. « FONCTION DIASTOLIQUE »
Diplôme Interuniversitaire d’Echocardiographie 2008

2. Diastole: « définitions »
CI: contraction isovolumique
● OAo RI: relaxation isovolumique
● FAo
RR: remplissage rapide
SA: systole auriculaire
FM ●
OM
●
● ● ●
●
S D clinique
CI éjection RI RR remplissage passif SA
S D muscle - pompe
contraction relaxation compliance
d’après Brutsaert
remplissage

3. Fonction → propriétés diastoliques VG
compliance
pressions de
remplissage
relaxation
âge – pathologies . . .

4. « FONCTION DIASTOLIQUE »
analyse de dysfonction pressions de remplissage
échocardiographie
Doppler - TM - 2D
interprétation applications
clinique / étiologie / biologie thérapeutique / pronostique

5. Diastole: pressions / flux mitral
VG
pressions Ao
fermeture Ao
ouverture Ao
fermeture M
ouverture M
OG
Doppler: flux mitral
d’après Appleton, J Am Coll Cardiol, 1988; 12: 426 - 40

6. Flux mitral: Doppler pulsé
E
doppler pulsé
VG
A
TRIV
OG
TD
durée Am
Ao

7. Doppler mitral
E
E/A: 1 – 2
TD ( ms ): 150 – 220 A
TRIV
TRIV ( ms ): 60 – 100
durée Am > durée Ap
TD
Ao durée Am: anneau
VG
bord libre valve anneau
E (cm/s) 62 ± 16 50 ± 17
OG
A (cm/s) 34 ± 11 32 ± 9

8. E
A
E
TD A
Doppler mitral TRIV

9. TRIV E
70 ± 20 ms
clic fermeture Ao
A
clic ouverture mitrale
Ao
TRIV = 95 ± 20 ms

10. Flux de relaxation isovolumique
CMH
hypercontractilité VG

11. Flux mitral: facteurs de variation
âge
fréquence cardiaque
conduction: AV - intraventriculaire
pré / post charge
fonction contractile OG
volémie
valvulopathies

12. Anomalie de relaxation
Ao
VG
OG
normal anomalie relaxation

13. Anomalie de relaxation
normal
E/A < 1
TD > 220 ms
A TRIV > 100 ms
E
TD
TRIV
anomalie relaxation

14. Anomalie de relaxation

15. Anomalie de type restrictif
Ao
VG
OG
normal restrictif

16. Anomalie de type restrictif ( « compliance » ↓ )
normal
E
E/A > 2
TD
TD < 150 ms
A
TRIV < 60 ms
TRIV
anomalie restrictive

17. Anomalie de type restrictif
E/A = 2.4
E
A

18. Relaxation – Restriction: LIMITES
pressions de remplissage
données cliniques
écho standard (FE) – Doppler mitral
paramètres écho complémentaires

19. Pressions de remplissage: méthode d’évaluation
flux mitral: E/A et FE
flux mitral FE
E>A - E<A ≥ 45% - < 45%

20. Pressions de remplissage
E>A

21. Pressions de remplissage
E>A FE < 45%
TD < 150 ms
et/ou
E/A > 2
pressions élevées
CMD – FE = 27%

22. Pressions de remplissage
FE ≥ 45% E>A FE < 45%
TD > 150 ms TD < 150 ms
? ou et/ou
E/A < 2 E/A > 2
pressions élevées

23. Pressions de remplissage: méthode d’évaluation
FE
flux mitral: E/A
doppler tissulaire: Ea
TM couleur: Vp

24. Pressions de remplissage
Doppler pulsé Doppler tissulaire TM couleur
flux mitral vitesse anneau mitral
S
Aa
Ea
flux mitral
vitesse propagation

25. Doppler tissulaire: vitesse déplacement anneau mitral
S
cadrans: septal / latéral
VG
Aa
Ea
OG
S
CIV
Ea ( N > 8 cm/s )
Ea / Aa > 1 RIV
Aa
Ea

26. Doppler tissulaire anneau mitral
pathologique
S
Aa
Ea
normal

27. Doppler tissulaire: vitesse déplacement anneau mitral
intérêts - indice de relaxation
- peu dépendant conditions de charge
limites - alignement
- ischémie
- site de mesure ( cadrans )

28. Vitesse de propagation du flux mitral (Vp): TM couleur
Va ~ 50 – 75% vitesse E
4 cm
Vp ( cm/s ) > 45

29. Vitesse propagation onde E: TM couleur
intérêts: - indice de relaxation / peu dépendant de charge
limites: - sensibilité - dépendant FE - reproductibilité

30. Pressions de remplissage
FE ≥ 45% E>A FE < 45%
TD > 150 ms
E/Ea - E/Vp ou
E/A < 2
FE < 50%
FE > 50%
Ommen Circulation. 2000; 102: 1788 - 1794

31. Pressions de remplissage
FE ≥ 45% E>A FE < 45%
TD > 150 ms
Ea - Vp ou
E/A < 2
E/Ea < 8 E/Ea > 15
et/ou E/Ea : 8 - 15 et/ou
E/Vp < 1.5 E/Vp : 1.5 - 2.5 E/Vp > 2.5
pressions normales pressions élevées
?

32. E/A = 1.1
E/A = 1.1
E/Ea = 5.8
E/Vp = 1.2
pressions normales

33. Diastole: indices combinés
E / Vp = 2.7
E / Ea = 19.6
pressions augmentées

34. Pressions de remplissage
FE ≥ 45% E>A FE < 45%
TD > 150 ms
Ea - Vp ou
E/A < 2
E/Ea < 8 E/Ea : 8 - 15 E/Ea > 15
et/ou E/Vp : 1.5 - 2.5 et/ou
E/Vp < 1.5 E/Vp > 2.5
pressions normales FVP pressions élevées
Valsalva - OG

35. Pressions de remplissage: méthode d’évaluation
FE
flux mitral: E/A
doppler tissulaire: Ea
TM couleur: Vp
indice combinés: E/Ea - E/Vp
flux veineux pulmonaire: ≠ durée Am - Ap
Valsalva - OG

36. Flux veineux pulmonaire: ETT
diastole
systole
S2 D A
S1
S2
D
S1
A

37. Flux veineux pulmonaire: ETT ( doppler pulsé )
S
D
VG
A
OG
S
D
A

38. Flux veineux pulmonaire: ETT
S/D>1
durée Am > durée Ap
V max Ap < 35 cm/s
E
Am
FS > 55%
S D
fraction systolique ( FS % ) Ap
ITV S / ITV S + ITV D

39. Flux veineux pulmonaire: ETT
A
D
S2
S1
S2 D
S1
A
durée Ap
vitesses FVP

40. Flux veineux pulmonaire: ETO
OG
OG
vp
S2
D
S1
A

41. pressions normales
E/A < 1
flux mitral TD > 220 ms
TRIV > 100 ms
S>D
FVP Ap < 35 cm/s
Am > Ap
doppler tissulaire
Ea < 8 cm/s
TM couleur Vp < 45 cm/s

42. pressions augmentées
E/A > 2
flux mitral TD < 150 ms
TRIV < 60 ms
S<D
FVP
Ap > 25 cm/s
Ap > Am
doppler tissulaire
Ea < 8 cm/s
TM couleur Vp < 45 cm/s

43. Manœuvre de Valsalva
inspiration
stop
effort expiratoire à glotte fermée
relâchement
Schwammenthal AJC 2000
pression intrathoracique PAS – PAD
retour veineux (pré charge) fréquence

44. manœuvre de Valsalva
pressions normales
E/A > 1
pressions élevées
Schwammenthal AJC 2000; 86:169 - 174

45. manœuvre de Valsalva
pressions normales
E/A < 1
pressions élevées
Schwammenthal AJC 2000; 86:169 - 174

46. Manœuvre de Valsalva
tachycardie reflexe: RR base / RR Valsava > 1.1
=
pressions normales (VPP 94%)
onde A > + 9 cm/s → pressions élevées
> - 9 cm/s → pressions normales
Maniu J Am S Echo 2004; 17: 634 - 637

47. Pressions de remplissage
oreillette gauche

48. Pressions de remplissage: indices complémentaires
P normales P élevées
FVP (FE ↓) S/D >1 <1
Ap – Am (ms) < 20 > 20
V Ap (cm/s) < 35 > 35
Valsalva ↓A → ou ↑ A
Oreillette gauche (ml/m2) < 29 ≥ 29

49. FE ≥ 45% E>A FE < 45%
TD > 150 ms ou E/A < 2
Ea - Vp
E/Ea : 8 - 15
E/Vp : 1.5 - 2.5
Am > Ap ≠ < 20 ms Ap > Am ≠ > 20 ms
Ap < 35 cm/s Ap > 35 cm
Valsalva nl / OG nl Valsalva anl / OG ↑
pressions normales pressions élevées

50. Pressions de remplissage: cas clinique 1 ( B O N . .)
FE = 54 %
E = 94.3 cm/s
A = 60.7 cm/s
E/A = 1.6
TD = 127 ms
durée A = 123 ms

51. Pressions de remplissage: cas clinique 1 ( B O N . .)
Aa
Ea
Sa
Sa
Ea Aa
E/Ea = 11.9 - E/Vp = 2.5 → pressions = ?

52. Pressions de remplissage: cas clinique 1 ( B O N . .)
D
S2
S1
A
S/D < 1
durée Am < durée Ap
pressions élevées

53. Pressions de remplissage: cas clinique 2 ( Valsalva )
Ea
FE = 60%
E/A = 1.2
TD = 158 ms
E/Ea = 11.5
Ea
Vp: non mesurable

54. Pressions de remplissage: cas clinique 2 ( Valsalva )
état basal
post Valsalva
E ↓ ( 90.2 → 71.3 )
A ↓ ( 77.9 → 57.5 )
E/A = ( 1.2 → 1.2 )
pressions normales

55. Remplissage diastolique: jeune sportif
E = 88.2 cm/s
A = 38.3 cm/s
TD = 129 ms
E/A = 2.3

56. E = 120 cm/s
A = 84 cm/s
E/A = 1.42
TD = 192 ms
Ea
= 7 cm/s
E / Vp = 3.1 E / Ea = 17.1
pressions élevées

57. Pressions de remplissage
E<A
normales « normales » possible élévation
si HVG
sujet âgé
BBG
signes cliniques
BAV 1 pressions ↑
tachycardie
E/Ea - E/Vp
durée Am – durée Ap
d’après E Abergel

58. Situations particulières
fibrillation auriculaire
FE < 45% TD <150 ms ~ PCP > 15 mm Hg
E/Ea septal > 10 ou E/Vp > 2 ≈ PCP élevée Sohn JASE 1999
tachycardie sinusale
TD onde A < 60 ms ~ PCP > 18 mm Hg ( Se: 89%, Sp: 100%)
E/Ea latéral ≥ 10 ~ PCP > 15 (Se: 85%, Sp: 93%)
Ap > Am ~ PTDVG ≥ 20 ( Se: 100%, Sp: 96%)

59. Pressions de remplissage – valvulopathies mitrales
TRIV ≈ Tau (constante de relaxation) / P OG
( Tau ≈ T E-Ea )
Mitral Regurgitation
Diwan Circulation 2005; 111: 3281 - 9

60. Pressions de remplissage: IM – T E-Ea
E
T E-Ea = 106 ms
TRIV / T E-Ea = 0.86
Ea

61. Pressions de remplissage – sténose mitrale
TRIV / T E – Ea PCP (mmHg) Se Sp
< 4.16 > 15 100 % 100 %
Diwan Circulation 2005; 111: 3281 - 9

62. Pressions de remplissage
sténose mitrale
TRIV / T E – Ea PCP (mmHg) Se Sp
< 4.16 > 15 100 % 100 %
insuffisance mitrale
TRIV / T E – Ea PCP (mmHg) Se Sp
< 5.6 > 15 100 % 100 %
< 3 FE normale > 15 71 % 88 %
< 3 FE altérée > 15 80 % 100 %
Diwan Circulation 2005; 111: 3281 - 9

63. Pressions de remplissage – effort
normale repos
normale ( R – E ) élevée repos - effort
élevée effort
Burgess JACC 2006; 47: 1891 - 900

64. Pressions de remplissage – effort
E/Ea ≤ 10
E/Ea > 10
Burgess JACC 2006; 47: 1891 - 900

65. Diastole: onde L
onde L

66. Diastole: flux mitral triphasique
onde L : élévation pressions de remplissage
onde L + onde L – p
volume OG ( ml/m2) 42 ± 14 34 ± 10 0.003
E/Ea 18 ± 8 14± 6 0.02
ProBNP (µmol/l) 847 ± 146 438 ± 103 0.001
Ha Eur J Echo 2006; 7/ 16 - 21

67. Evolution: pathologie ventriculaire - remplissage
Schwammenthal AJC 2000; 86:169 - 174

68. Fonction diastolique: évolution
relaxation normal restrictif
pseudo normal réversible irréversible

69. Fonction diastolique: évolution
relaxation diminuée
compliance diminuée
flux mitral
FVP
Vp
doppler tissulaire
normal relaxation pseudo normal restrictif

70. Conclusions
méthode d’exploration
1° flux mitral: souvent suffisant
-
2° doppler tissulaire: très contributif
-
3° FVP: ETT - très contributif
-
4° Vp: contributif / reproductibilité ±
-
règles d’interprétation
1° clinique: fonction systolique / âge / pathologie / charge / traitement
-
2° données écho: diamètres / parois / FE / valves / péricarde . .
-
3° facteurs influençant les paramètres doppler
-

72. Pressions de remplissage: ventricule gauche
fonction systolique ( + + + )
pression VG
PTDVG durée Am et Ap
onde A E/A
TD
PVG préA ~ PCP - POG FS
E / Vp
E/Ea

76. Pressions de remplissage: cas clinique 1 ( B O N . .)
FE = 54 %
E = 94.3 cm/s
A = 60.7 cm/s
E/A = 1.6
TD = 127 ms
durée A = 123 ms

77. Pressions de remplissage: cas clinique 1 ( B O N . .)
Aa
Ea
Sa
Sa
Ea Aa
E/Ea = 11.9 - E/Vp = 2.5 → pressions = ?

78. Pressions de remplissage: cas clinique 1 ( B O N . .)
D
S2
S1
A
S/D < 1
durée Am < durée Ap
pressions élevées

80. Pressions de remplissage: cas clinique 2 ( Valsalva )
Ea
FE = 60%
E/A = 1.2
TD = 158 ms
E/Ea = 11.5
Ea
Vp: non mesurable

81. Pressions de remplissage: cas clinique 2 ( Valsalva )
état basal
post Valsalva
E ↓ ( 90.2 → 71.3 )
A ↓ ( 77.9 → 57.5 )
E/A = ( 1.2 → 1.2 )
pressions normales

83. Pressions élevées: IM diastolique

85. Pressions de remplissage: CMD primitive – NYHA 3 – FE 23% ( 1 )
durée Am
durée Ap D FVP
S2
S1
durée Ap > durée Am

86. Anomalie de type « restrictif »
Ea
Ea
D
S
S<D
FVP ETO
A

88. Cas Bo . . .

90. Flux veineux pulmonaire: ETT
VD VG
OD
D
OG
S2
durée A
S1
A

92. S
D
A

94. Diastole: profil pseudo restrictif – sujet jeune
E/A > 1ou 2
TD : 140 à 220 ms
TRIV: 50 à 100 ms

95. Diastole: sujet jeune
E/A > 1 à 2
TD: 140 à 220 ms
flux mitral
TRIV: 50 à 100 ms
S/D < 1
FVP Ap < 35 cm/s
Am > Ap
doppler tissulaire
Ea > 10 cm/s
Vp > 55 cm/s
TM couleur

96. Anomalie de relaxation
E/A < 1
flux mitral TD > 220 ms
TRIV > 100 ms
S>D
FVP Ap < 35 cm/s
Am > Ap
doppler tissulaire
Ea < 8 cm/s
TM couleur Vp < 45 cm/s

97. E/A = 1.1
E/A = 1.1
E/Ea = 5.8
E/Vp = 1.2
pressions normales

98. Anomalie de relaxation
E/A < 1
flux mitral TD > 220 ms
TRIV > 100 ms
S>D
FVP Ap < 35 cm/s
Am > Ap
doppler tissulaire
Ea < 8 cm/s
TM couleur Vp < 45 cm/s

99. Pressions de remplissage: situations particulières
FE normale: E/Ea et Ap – Am
FA: E/Ea quelque soit FE / TD si FE basse
HVG: E/Ea – onde L (P élevées)
discordance: E/Ea – BNP – OG
valvulopathies mitrales: Ap – Am valide
E/Ea si IM fonctionnelle
calcification anneau mitral : E ↑ - Ea ↓ - E/Ea ↑