Angioplastie coronaire RÉSUMÉ 2011

DOSSIER

AngIOplAStIE cOROnAIRE
Dossier coordonné par Meyer Elbaz (toulouse)

lES cOROnAROpAthIES : un vAStE SujEt…

L
a maladie coronaire revêt une grande variété grandes de revascularisation des formes anatomiques
symptomatique, des formes cliniques silencieuses, les plus sévères et difficilement accessibles (réouverture
aux formes symptomatiques, infarctus du myo- des occlusions chronique des coronaires ; lésions calci-
carde et mort subite. L’amélioration de la prise en fiées…) ont conduit à une appréciation individuelle du
charge diagnostique et thérapeutique a permis une rapport bénéfice risque par l’utilisation de scores, l’ap-
amélioration considérable du pronostic vital et fonc- plication de recommandations évolutives fondées sur
tionnel au cours des trois dernières décennies. l’avis d’experts et de larges essais cliniques mettant en
L’utilisation de biomarqueurs spécifiques, de nouvelles exergue une approche multidisciplinaire.
modalités d’approche fonctionnelle (Fractional flow re- Nous mettrons en perspective ce formidable et perma-
serve ; tests d’ischémie ou de viabilité élaborés…) ou nent dynamisme grâce à 3 dossiers successifs consacrés
morphologique (scanner coronaire ; échographie en- aux coronaropathies. Des articles, rédigés par des spé-
docoronaire ou tomographie par cohérence optique) cialistes français, essaieront sans prétention d’exhaus-
ont permis un traitement différencié des lésions res- tivité, de balayer les grands champs d’intérêt actuels
ponsables ou non des accidents coronaires. dans le domaine des coronaropathies. n
Par ailleurs, la complexification des traitements antiag- Meyer Elbaz
grégants plaquettaires, et les possibilités toujours plus (Toulouse)

Coronary artery disease: a vast theme
Coronary artery atherosclerosis disease may take many different symptomatic forms: from discreet clinical, to critical ones, myocardial
infarction and sudden death. Enhancements in diagnosis and therapeutic care have enabled tremendous progresses in vital and functio-
nal prognosis during the past three decades.
The use of new specific biomarkers, functional tests (Fractional flow reserve, ischemic treadmill test, viability assessment…) or morpho-
logical coronary evaluation (by ECG gated coronary scan, intravascular ultrasound or optical coherence tomography) have supported a
differentiated treatment of injuries, related or unrelated to coronary accidents. In addition, the improvement of new antiplatelets agents
and anticoagulants, and the ever increasing possibilities of revascularization of the most severe anatomic forms, and of the least acces-
sible ones (calcificated lesions, occluded arteries, left main…) have led to an individual assessment of the benefit ratio through the use
of scores , the implementation of scalable recommendations in accordance to an expert’s panel, and vast clinical trials, which underlined
the importance of multidisciplinary approaches.
We will illustrate this remarkable and continuous dynamism thanks to 3 successive files devoted to coronary artery disease.
These articles, written by French experts will attempt, without pretending to be exhaustive, to show the entirety of the main present
interest fields concerning CAD.
Keywords: Coronary artery atherosclerosis disease, Angioplasty, Revascularization

1 les biomarqueurs cardiaques : quelle place
dans le diagnostic de syndrome coronaire aigu ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p . 18
Sandrine Charpentier (Toulouse)
2 Etude de la viabilité myocardique :
prise en charge des cardiopathies ischémiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p . 22
Olivier Lairez, Pauline Marchal et Thomas Cognet (Toulouse)
3 Recommandations pour la revascularisation myocardique :
revue partielle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p . 28
Jérôme Roncalli (Toulouse)

AngioplAstie coronAire

1 Les biomarqueurs cardiaques
DOSSIER fmc

Quelle place dans le diagnostic
détachable

de syndrome coronaire aigu ?
n La clinique et l’électrocardiogramme sont des outils de triage indispensables pour le diagnostic
de SCA mais les anomalies sont souvent peu spécifiques voire absentes et ne suffisent pas à iden-
tifier ou éliminer de façon formelle un SCA. La biologie est un atout majeur dans l’arsenal diagnos-
tique utilisé en urgence. La littérature médicale rapporte continuellement des études sur de nou-
veaux marqueurs cardiaques. Il convient d’avoir une lecture critique et une bonne connaissance
méthodologique de l’étude des performances d’un test pour ne pas se laisser tenter abusivement
par des nouveaux examens coûteux et d’un intérêt limité. Les marqueurs de nécrose cardiaque
sont les plus connus, il existe peu de marqueurs d’ischémie. sandrine charpentier*

L
es définitions dans la ma- synonyme de SCA mais égale- pacité à fixer le cobalt. L’IMA est
ladie coronarienne ont ment d’inadéquation entre les dosée par le test albumin cobalt
considérablement évolué besoins et la consommation en binding (ACB). Les premières
ces dernières années. Initiale- oxygène du myocarde (2). Cette études semblaient séduisantes
ment, deux entités ont été indivi- nouvelle définition a complexifié (3). Toutefois, les patients ont
dualisées, l’infarctus du myocarde le diagnostic de SCA et toute élé- toujours été très sélectionnés et
(IDM) et l’angor instable sans vation des marqueurs cardiaques lorsque l’on prend les malades
frontière très nette entre elles. Puis n’est pas synonyme de maladie tout venant des urgences les per-
le concept de syndrome coronaire coronaire aiguë. formances sont bien plus limi-
aigu (SCA) est apparu plus adapté tées voire insuffisantes (4).
à la prise en charge en urgence,
avec une dichotomie entre SCA LES maRquEuRS
sans élévation du segment ST et bIOLOgIquES LES maRquEuRS
avec élévation du segment ST (1). D’ISchémIE DE nécROSE
Détecter une ischémie est très sé- Les enzymes utilisées ont chan-
duisant car une intervention thé- gé depuis 1984, date de la pre-
DéfInItIOn rapeutique précoce permettrait mière définition de l’IDM. De
Le diagnostic d’IDM, quant à lui, d’éviter une nécrose myocar- l’élévation des aspartates ami-
repose sur l’élévation même mi- dique. L’Ischemia Modified Al- notransférases, des lactates des-
nime des marqueurs de nécrose bumin (IMA) a été le marqueur le hydrogénases, des total créati-
myocardique, associée à une cli- plus étudié. La sérum-albumine nine kinases (CK) et CPK(mb),
nique et des modifications sur possède une séquence d’acides la troponine est devenu le pivot
l’électrocardiogramme compa- aminés spécifiques de l’homme central du diagnostic. De nou-
tibles avec une ischémie (1). En à sa partie N-terminale avec la veaux marqueurs apparaissent :
2007, une nouvelle définition de propriété de fixer le cobalt. Les la troponine ultrasensible, la
l’IDM a été proposée dans la- radicaux libres libérés au cours Heart-Fatty Acid Binding Pro-
quelle l’IDM n’est pas seulement de l’ischémie altèrent transitoi- tein (H-FABP) et la copeptine,
rement la conformation de cette qui tendent de se faire une place
*Pôle de Médecine d’Urgences, CHU de Toulouse séquence N-terminale et sa ca- dans l’arsenal diagnostique des

18 Cardiologie - Cardinale • Janvier 2011 • vol. 5 • numéro 35


IDM. Nous ne reprendrons que la détection d’un test positif sur préconisent, compte tenu des
les marqueurs récents. une population de référence de cinétiques de détection de la tro-

DOSSIER fmc
100 patients. Le coefficient de ponine, de réaliser les dosages à
Les troponines variation du test pour le 99e per- l’admission puis de les répéter
La troponine est un complexe de centile doit être o 10 %. Il est 6 à 9 h après en cas de négativité
myofibrille que permet de régu- important pour le praticien de du premier dosage. En cas de

détachable
ler la contraction myocardique connaître les valeurs du 99e per- négativité mais de clinique ty-
composé de troponine T (TnT), centile et les coefficients de varia- pique, ce dosage doit être répété
de troponine I (TnI) et de tropo- tion de la troponine utilisés par entre la 12e et la 24e heure. Si les
nine C. Ce complexe est lié avec son laboratoire afin d’interpréter patients sont vus 24 h après le
l’actine et la tropomyosine pour correctement les résultats (6). début des symptômes alors un
former l’unité de régulation de Cette amélioration de la sensibilité seul dosage peut suffire (2, 7).
la contraction musculaire. En a considérablement augmenté le Un seul dosage positif permet
pratique courante, seuls les do- nombre de patients diagnostiqués de poser le diagnostic d’IDM.
sages des formes T et I sont inté- comme ayant un IDM par rapport Toutefois, il convient de bien
ressants. Elles vont être libérées aux définitions précédentes mais a connaître les situations dans les-
en cas de nécrose cardiaque. La également permis de détecter des quelles une troponine peut être
TnT s’élève également dans les patients pour lesquels le diagnostic élevée en dehors d’un épisode
pathologies musculaires et en cas d’IDM n’était pas évident. d’ischémie myocardique (Tab. 1).
d’insuffisance rénale mais l’amé- Un deuxième dosage montrant
lioration des techniques a permis n Comment utiliser et interpréter l’absence de croissance ou de
d’améliorer la cardiospécificité. le dosage de la troponine ? décroissance du marqueur per-
Aussi la TnT et la TnI sont haute- Il convient dès lors d’être parti- mettra de s’orienter vers une
ment spécifiques d’une atteinte culièrement vigilant sur les règles autre étiologie. L’élévation de la
myocardique. Elles sont détec- de prescription et les limites troponine si elle est un faux posi-
tables dans les 4 à 6 heures après d’utilisation de la troponine. tif de syndrome coronarien peut
le début de la nécrose, avec un être alors un marqueur de mau-
pic à la 12e heure et restent détec- Les dernières recommandations vais pronostic.
tables 6 jours après l’évènement.

n Marqueur de référence tableau 1 - Elévation de la troponine en dehors
dans l’iDM d’une coronaropathie (2).
Les dosages de troponine se sont
• contusion myocardique ou autre traumatisme incluant chirurgie, ablation d’un
améliorés ces dernières années pacemaker
et ont montré leur supériorité • insuffisance cardiaque aiguë ou chronique
par rapport à tous les autres mar- • Dissection aortique
queurs. Depuis 1999, les sociétés • Valvulopathie aortique
savantes recommandent que la • cardiomyopathie hypertrophique
troponine soit le marqueur de • tachy ou brady-arythmie ou bloc
l’IDM (5). La définition de l’IDM • syndrome de tako-tsubo
repose sur l’association de signes • rhabdomyolyse avec atteinte cardiaque
• embolie pulmonaire, hypertension pulmonaire sévère
cliniques ou électrocardiogra-
• insuffisance rénale
phiques d’ischémie myocardique
• Maladie neurologique aiguë incluant un accident vasculaire cérébral ou une
et de l’élévation de la troponine hémorragie sous-arachnoïdienne
(2). Les valeurs limites supé- • Maladie infiltrante par exemple amylose, hémochromatose, sarcoïdose, ou
rieures de la normale sont défi- sclérodermie
nies au 99e percentile de la nor- • Maladies inflammatoires par exemple myocardite, ou extension myocardique
male sur une population saine d’une endo ou péricardite
plutôt que les 97,5e percentiles • toxicité des médicaments ou des toxines
(2 déviations standard) comme • pathologies graves particulièrement détresse respiratoire ou sepsis
• Brûlures particulièrement 30 % de la surface cutanée
dans la plupart des essais, c’est-
• Fatigue extrême
à-dire la valeur seuil permettant

Cardiologie - Cardinale • Janvier 2011 • vol. 5 • numéro 35 19


La dernière classification de 3 heures après le début de l’at- de la 4e heure avec un pic à la 9e
l’European Society of Cardiology teinte myocardique avec un heure et un retour à la normale
DOSSIER fmc

(ESC) introduit une dimension pic entre 6 et 9 h puis disparaît plus tardif que la troponine entre
nouvelle dans la définition de après la 24e heure. Toutefois la la 48e et la 72e heure (11). Leur
l’IDM (Tab. 2). Les patients clas- myoglobine est aspécifique du sensibilité (17 % à 63 % à l’arri-
sés type 2 n’ont pas de maladie myocarde et s’élève dans les at- vée aux urgences) est moindre
détachable

coronaire proprement dite mais teintes musculaires et l’insuffi- que celle de la troponine et une
présentent un infarctus secon- sance rénale. Son intérêt a été élévation est constatée dans de
daire à une ischémie due à l’aug- diminué avec l’augmentation nombreuses pathologies (myo-
mentation de la consommation de la sensibilité de la troponine. cardique, rhabdomyolyse, ac-
ou une diminution de l’apport Elle n’apparaît plus dans la nou- tivité musculaire intense, hy-
en oxygène comme cela peut velle définition récente de l’IDM. perthermie, hypothyroïdie…).
être le cas dans une anémie, une Son élévation précoce doit être La nouvelle définition de l’IDM
arythmie ou un spasme corona- confirmée par les résultats du place le dosage des CKMB
rien. Il n’est pas forcément aisé dosage de la troponine (10). comme alternative au dosage de
en urgence d’exclure une mala- la troponine lorsque son dosage
die coronarienne ou de mettre Les Créatinines kinases n’est pas disponible (2). Les va-
en œuvre un traitement adapté. et L’isoenzyMe Mb leurs limites supérieures de la
Longtemps marqueurs biolo- normale sont définies au 99e per-
n Vers une sensibilité giques de référence pour le dia- centile de la normale sur une
encore plus grande gnostic d’IDM, les créatinines population saine et à adapter
Les dernières avancées technolo- kinases (CK) ont été supplantées en fonction du sexe du patient.
giques ont vu l’arrivée de dosages par la troponine du fait de leur Comme la troponine, une ciné-
de troponine plus sensibles (ultra- manque de spécificité. Elles se tique doit être réalisée et un deu-
sensibles) qui ont permis d’amé- trouvent dans les muscles sque- xième dosage est requis 6 à 9 h
liorer encore la sensibilité, parti- lettiques et l’isoenzyme Mb est après l’admission en cas de nor-
culièrement dans les 3 premières plus spécifique du myocarde. malité du premier dosage voire
heures de la prise en charge et ce, Après nécrose cardiaque, leur 12 à 24 h après en cas de forte
en s’accompagnant d’une dimi- taux s’élève dans le sang à partir suspicion d’IDM.
nution acceptable de la spécificité
pour le diagnostic d’IDM (8).
tableau 2 - classification des différents types d’IDm (2).
Ces nouveaux dosages amènent classification Définition
deux réflexions. type 1 iDM spontané secondaire à une ischémie due à un événe-
• Un résultat de troponine positif ment coronaire primitif tel que l’érosion d’une plaque et/ou
n’est pas forcement synonyme sa rupture, une fissuration ou une dissection.
d’infarctus du myocarde mais type 2 iDM secondaire à une ischémie due à une augmentation
peut également refléter une at- de la demande en oxygène ou à une diminution de l’offre
teinte du myocyte cardiaque. comme un spasme coronaire, une embolie coronaire, une
• Quel est l’intérêt en termes de anémie, une arythmie, une hyper- ou hypotension.
type 3 Mort subite inattendue incluant un arrêt cardiaque précédé
pronostic et de mise en œuvre
de symptômes suggérant une ischémie myocardique
d’une thérapeutique pour une
accompagné vraisemblablement par un sus-décalage du
mesure d’une faible élévation de segment st ou un bloc de branche gauche de novo ou la
la troponine (9) ? Ceci n’a pas en- mise en évidence d’un thrombus frais dans une artère coro-
core été démontré. naire visualisé à l’angiographie et/ou à l’autopsie mais dont
la mort est survenue avant que des prélèvements sanguins
La MyogLobine n’aient pu être réalisés ou dont l’élévation n’est pas encore
La myoglobine est une protéine apparue dans le sang.
héminique de petite taille pré- type 4a iDM associé à une angioplastie.
sente dans le cytoplasme des type 4b iDM associé avec une thrombose de stent documentée par
angioplastie ou à l’autopsie.
cellules musculaires. Elle ap-
type 5 iDM associé à un pontage coronaire.
paraît précocement entre 2 à



La Heart-Fatty aCiD sensible à l’hypovolémie, l’hyper- seule. Une des limites de ces deux
binDing protein osmolarité et l’hypotension. Son études est qu’elles ont inclus des

DOSSIER fmc
La heart-Fatty Acid Binding dosage est difficile. La copeptine patients avec des IDM ST+ qui
Protein (h-FABP) est une pro- est la partie C-terminale de la augmentent les performances des
téine de bas poids moléculaire pro-hormone de la vasopressine tests. D’autres études en cours de
localisée dans les myocytes car- et est beaucoup plus stable donc publication semblent toutefois

détachable
diaques et relarguée dans la cir- plus facilement dosable. Ce sont confirmer ces résultats en ex-
culation 30 minutes après le dé- des marqueurs de stress reconnus cluant les IDM ST+. Ces résultats
but d’une nécrose myocardique. qui s’élèvent dans l’insuffisance pourraient modifier la prise en
On la trouve également dans cardiaque ou les états de choc et charge diagnostique d’IDM et on
d’autres tissus et elle s’élève dans l’IDM. Toutefois, la copeptine n’a peut imaginer qu’un seul dosage
les insuffisances cardiaques pas d’intérêt, utilisée seule, pour de copeptine et troponine néga-
congestives. Le pic de concen- le diagnostic d’IDM et ses perfor- tive permettrait d’exclure le dia-
tration se situe entre la 6e et la mances sont inférieures à celles de gnostic. Ces résultats sont donc
8e heure et son taux revient à la la troponine. Deux études récem- à confirmer par des études inter-
normale dans les 24 à 36 heures ment publiées ont évalué l’intérêt ventionnelles et dans des popula-
(12). Des études ont montré que de l’association copeptine-tro- tions à risque de SCA comme chez
l’h-FABP était plus intéressante ponine pour exclure le diagnostic les coronariens.
que la troponine et la myoglobine d’IDM à l’admission aux urgences
pour le diagnostic d’infarctus du (13, 14). La première incluant 487
myocarde car plus précoce avec patients dont 81 IDM a mon- cOncLuSIOn
une sensibilité de 100 % dans les tré qu’un taux de copeptine Les marqueurs biologiques sont
3 heures après le début des 14 pmol/l associé à une troponine essentiels dans la démarche dia-
symptômes. Toutefois, la ma- o 0,01 µg/l permettait d’éliminer gnostique dans la prise en charge
jorité de ces études ont inclus un IDM avec une sensibilité de des SCA. La troponine reste le
des patients avec des infarctus 98,8 % et une valeur prédictive né- marqueur de choix pour le dia-
importants avec des sus-déca- gative de 99,7 % (13). La deuxième gnostic d’IDM mais ses règles
lages du segment ST. Des études a inclus 1 386 patients dont 184 d’utilisation doivent être bien
incluant des patients moins sé- IDM et a montré une valeur pré- connues. Les autres marqueurs
lectionnés n’ont pas montré de dictive négative de 92,4 % pour les diagnostiques (myoglobine, CPK,
résultats aussi intéressants en patients présentant une douleur h-FABP copeptine) peuvent avoir
,
termes de sensibilité (4). thoracique de moins de 3h (14). une utilité complémentaire de la
Dans cette étude, une analyse de troponine mais non exclusive. n
La Copeptine l’association copeptine-tropo-
Mots-clés : biomarqueurs, Infarctus
L’arginine vasopressine est une nine sensible semble également
du myocarde, Syndrome coronaire
hormone de stress vasculaire montrer des performances su-
aigu, troponine, cKmb
synthétisée par l’hypothalamus périeures à celles de la troponine

BiBliographie
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2 Etude de la viabilité
DOSSIER fmc

myocardique
détachable

prise en charge des cardiopathies ischémiques
n Les coronaropathies représentent l’étiologie la plus fréquente d’insuffisance cardiaque sys-
tolique et sont retrouvées chez 70 % des patients présentant une insuffisance cardiaque avec
altération de la fraction d’éjection du ventricule gauche (1). La recherche d’une coronaropathie
et/ou de ses effets sur le myocarde que ce soit par une méthode invasive ou non invasive est
donc recommandée dans le bilan étiologique de toute insuffisance cardiaque systolique (2).
olivier lairez*, pauline Marchal*, thomas cognet*

InSuffISancE chirurgical ou interventionnel, dysfonction systolique chez les
caRDIaquE est systématiquement envisagée patients porteurs de corona-
SyStOlIquE : en présence d’une dysfonction ropathie et dans la perspective
un pROnOStIc SOmbRE systolique ventriculaire avec co- d’une revascularisation (2).
Malgré l’amélioration perma- ronaropathie.
nente des traitements phar-
macologiques de l’insuffisance lE cOncEpt
cardiaque systolique, le pronos- SélEctIOnnER DE vIabIlIté
tic des patients reste sombre et lES patIEntS myOcaRDIquE
les données issues de l’étude de Pourtant, seulement 39 % des Le concept de myocarde viable
Framingham rapportaient un patients porteurs d’insuffisance regroupe les notions d’hiberna-
taux de mortalité à 5 ans de 59 % cardiaque systolique améliorent tion et de sidération, deux en-
pour les hommes et 45 % pour leur fraction d’éjection du ven- tités physiopathologiques qui
les femmes atteints d’insuffi- tricule gauche après revasculari- expliquent la présence d’une
sance cardiaque sur la période sation (3) ce qui expose les 61 % dysfonction systolique myocar-
de 1990 à 1999. restants à une augmentation du dique en l’absence d’infarctus.
Plus récemment, les résultats de risque inhérent à la procédure, • La notion d’hibernation myo-
l’étude SHIFT rendus publiques particulièrement important en cardique a été introduite en
au cours du congrès de la So- cas de dysfonction systolique 1989 pour décrire une condition
ciété Européenne de Cardiologie sévère. Aussi, la sélection des de dysfonction systolique chro-
en septembre 2010 rapportaient patients qui bénéficieront d’un nique secondaire à une hypo-
une mortalité à 30 mois dépas- geste de revascularisation myo- perfusion myocardique de repos
sant les 18 % dans une popula- cardique est d’un intérêt majeur. chez des patients porteurs de
tion d’insuffisants cardiaques La présence de myocarde viable coronaropathie qui amélioraient
systoliques. Aussi parmi les est largement associée à la ré- leur fonction systolique ventri-
stratégies thérapeutiques dispo- cupération fonctionnelle après culaire après revascularisation
nibles pour en améliorer le pro- revascularisation myocardique (6).
nostic, la possibilité d’un geste (4) et à une amélioration du pro- • La sidération myocardique
de revascularisation, qu’il soit nostic (5), ce qui explique que la se définit comme une dysfonc-
recherche de viabilité myocar- tion contractile en l’absence
dique soit systématiquement d’anomalie de perfusion de re-
*Centre d’Imagerie Cardiaque, Fédération des services de
Cardiologie, CHU Rangueil, Toulouse considérée en présence d’une pos (7). La notion de sidération



myocardique est donc souvent donc d’un apport essentiel dans au 99mTc dépend de la perfu-
rattachée à un phénomène aigu l’exploration non invasive de la sion myocardique, de l’intégrité

DOSSIER fmc
secondaire en pratique à l’oc- viabilité myocardique où leur membranaire, des fonctions
clusion transitoire d’un vaisseau objectif est de prévoir la récu- mitochondriales et donc de la
coronaire épicardique comme pération fonctionnelle myocar- viabilité du cardiomyocyte. Les
cela se voit au décours d’un syn- dique après revascularisation. La propriétés chimiques des tra-

détachable
drome coronarien aigu avec as- notion de myocarde hibernant ceurs marqués au 99mTc (compo-
cension du segment ST revascu- résultant de l’interaction étroite sants cationiques liposolubles)
larisé en urgence. entre perfusion, fonction et via- leur procurent un taux d’extrac-
• Pourtant, certains travaux sug- bilité, plusieurs approches per- tion lors de la perfusion de pre-
gèrent qu’il puisse exister un mettent d’atteindre cet objectif. mier passage de l’ordre de 60 %
continuum temporel entre sidé- suivi d’une fixation mitochon-
ration et hibernation en démon- driale qui expliquent l’absence
trant que la répétition d’événe- l’ImagERIE nucléaIRE de redistribution tardive. Que ce
ments ischémiques peut induire paR tOmOgRaphIE soit avec le 201Tl ou le 99mTc, l’in-
l’apparition d’une dysfonction paR émISSIOn tensité du signal reçu par la gam-
systolique chronique compa- mOnOphOtOnIquE ma-caméra est proportionnelle
rable à de l’hibernation, en l’ab- L’imagerie nucléaire par tomo- à la quantité de cellules viables
et est corrélée à la récupération
fonctionnelle après revasculari-
sation (4) (Fig. 1).
Les techniques d’imagerie sont d’un apport
essentiel dans l’exploration non invasive de la
viabilité myocardique.
l’ImagERIE nucléaIRE
paR tOmOgRaphIE paR
sence d’anomalie de perfusion graphie par émission mono- émISSIOn DE pOSItOnS
de repos (8). D’un point de vue photonique (TEMP) utilise le L’imagerie nucléaire par tomo-
biologique, l’hibernation myo- principe de la scintigraphie. En graphie par émission de po-
cardique se manifeste par une pratique quotidienne 2 types sitons (TEP) utilise comme la
profonde diminution du méta- d’isotopes sont utilisés pour TEMP le principe de la scinti-
bolisme énergétique des cardio- l’étude de la viabilité myocar- graphie. Le FDG (analogue du
myocytes (9) et s’accompagne dique : le thallium 201 et tech- glucose) marqué au Fluor 18
de modifications architectu- nétium 99 métastable. Le 201Tl est le radiotraceur le plus utilisé
rales cellulaires et histologiques, est un cation monovalent aux dans l’étude de la viabilité myo-
aboutissant à terme à la perte propriétés biologiques simi- cardique. L’internalisation et le
cellulaire et à la fibrose myocar- laires à celles du potassium, ca- stockage du 18F-FDG permettent
dique (10). tion intracellulaire majoritaire la détection des cardiomyocytes
théoriquement absent des zones viables. L’intensité du signal
cicatricielles. Son internalisa- reçu par la gamma-caméra est
ObjEctIfS tion initiale par le cardiomyo- ici encore proportionnelle à la
DES tEchnIquES cyte dépend essentiellement quantité de cellules viables et est
nOn InvaSIvES de la perfusion myocardique corrélée à la récupération fonc-
Même si la présence d’un in- alors que son internalisation tionnelle après revascularisation
farctus transmural, donc non tardive dépend de l’intégrité de (13).
viable, s’associe souvent à la la membrane cellulaire et donc
présence d’une onde Q élec- de la viabilité du cardiomyocyte.
trocardiographique, les études L’utilisation du 201Tl permet donc l’échOcaRDIOgRaphIE
d’imagerie nous montrent que la l’étude de la perfusion et de la avEc aDmInIStRatIOn
présence d’une onde Q ne pré- viabilité myocardiques par la DE faIblES DOSES
juge pas de l’absence de viabilité réalisation d’imageries précoce DE DObutamInE
du territoire incriminé (11, 12). et tardive. La fixation aux cardio- L’échocardiographie, par la
Les techniques d’imagerie sont myocytes des traceurs marqués simple mesure de l’épaisseur té-



lédiastolique d’un segment myo-
cardique est capable de prédire
DOSSIER fmc

l’absence de viabilité. En effet,
une épaisseur de moins de 6 mm
est prédictive d’une absence de
viabilité dans le segment considé-
détachable

ré, se traduisant par une absence
de récupération après revascula-
risation myocardique (11) (Fig. 2).
L’administration de faibles doses
de dobutamine intraveineuse (10
µg/kg/min) permet d’améliorer la
viabilité des segments viables pré-
sentant une dysfonction donnant
ainsi l’accès à l’exploration de la
réserve contractile du myocarde.
Les segments non viables ne pré-
sentent pas de réserve contractile.
L’avènement des nouvelles tech-
niques échographiques d’étude
de la déformation myocardique
(strain en Anglais) devrait per-
mettre d’améliorer la sensibilité
de cet examen dans l’étude de la
viabilité.
figure 1 - Etude de la viabilité myocardique par scintigraphie au 201tl. Défaut de fixa-
tion du radiotraceur en regard de la paroi inférieure. conclusion : absence de viabilité
inférieure. viabilité des autres territoires.
l’échOcaRDIOgRaphIE
avEc agEnt
DE cOntRaStE
IntRavEInEux
Les produits de contraste en
échocardiographie sont basés
sur l’utilisation de microbulles
composées de gaz inertes de
haut poids moléculaire. Avec une
rhéologie proche de celle de glo- figure 2 - Etude de la viabilité myocardique par échocardiographie transthoracique.
bules rouges, les microbulles ont a. coupe parasternale grand axe en mode 2D. amincissement de la paroi antéroseptale
une haute rémanence vasculaire (segments basal et médian) : épaisseur télédiastolique 6 mm.
et une faible diffusion dans l’es- b. coupe parasternale en mode tm. amincissement et dyskinésie de la paroi antéroseptale.
pace extravasculaire permettant c. coupe parasternale grand axe en mode 2D. absence de rehaussement myocardique
l’étude de la perfusion myocarde la paroi antéroseptale par les microbulles de contraste ; rehaussement du segment
dique par échocardiographie. La apical. conclusion : absence de viabilité antéroseptale.
perfusion myocardique étant un
prérequis à la viabilité myocar-
dique, l’administration de mi- est considérée comme le signe l’IRm caRDIaquE
crobulles intravasculaires permet d’une absence de viabilité (14) Tout comme l’échocardiogra-
l’étude de la densité capillaire qui (Fig. 2). Cependant, en France, les phie, l’IRM cardiaque avec son
est inversement corrélée au degré agents de contraste en échogra- mode ciné permet une étude
de fibrose. En pratique, l’absence phie n’ont pas d’autorisation de dynamique et morphologique
de rehaussement d’un segment mise sur le marché dans cette in- du myocarde. Tout comme en
myocardique par les microbulles dication. échocardiographie, un amin-



cissement pariétal (ici inférieur myocardique (16) (Fig. 3).
à 5,5 mm) signe l’absence de

DOSSIER fmc
viabilité (15) (Fig. 3). Cette ap-
proche morphologique cou- lE ScannER caRDIaquE
plée à l’étude de la déformation Bien que l’étude de la viabi-
myocardique durant l’adminis- lité ne soit pas son rôle princi-

détachable
tration de faibles doses de do- pal, le scanner cardiaque, tout
butamine permet l’étude de la comme l’IRM, permet d’évaluer
réserve contractile des segments la présence et l’extension d’un
myocardiques présentant une infarctus du myocarde par la
dysfonction. L’augmentation de réalisation d’acquisitions tar-
l’épaisseur myocardique de plus dives après injection iodée. Les
de 2 mm sous faibles doses de zones d’infarctus apparaissent
dobutamine des segments pré- en hyperdensité par le même
sentant une dysfonction est as- mécanisme de stase du produit
sociée à une récupération fonc- de contraste que pour l’IRM.
tionnelle après revascularisation En plus de permettre l’étude de
figure 3 - Etude de la viabilité myocar-
(15). Mais la plus-value de l’IRM l’épaisseur télédiastolique des
dique par IRm cardiaque.
se situe essentiellement autour segments myocardiques par
a. séquence ciné-IRm. coupe petit axe.
de ses séquences dites “tardives” des séquences dynamiques syn-
mesure de l’épaisseur pariétale télédias-
réalisées 5 à 15 minutes après chronisées à l’ECG, le scanner
tolique. flèches rouges : épaisseur pa-
injection de gadolinium. Après cardiaque permet donc d’ap-
riétale 5,5 mm (absence de viabilité).
la réalisation de séquences précier l’extension de la nécrose.
flèche verte : épaisseur pariétale
dites d’inversion – récupération Les données du scanner car-
O 5,5 mm (viabilité).
visant à annuler le signal du diaque sont concordantes avec
b. séquence tardive pondérée t1 après
myocarde sain –, les séquences celles de l’IRM en terme d’amé-
injection de gadolinium : recherche de
tardives font apparaître en hy- lioration après reperfusion (17),
zones de défaut de clairance du gado-
persignal les zones de défaut de avec la limite d’une sous-estima-
linium apparaissant sous la forme d’un
clairance du gadolinium. Ces tion systématique de l’extension
hypersignal. coupe petit axe. flèches
zones pathologiques correspon- de la nécrose (18).
rouges : hypersignal transmural (absence
dent à des zones d’augmenta-
de viabilité). flèche verte : hypersignal
tion de l’espace interstitiel où le
sous-endocardique intéressant moins de
gadolinium stagne du fait d’une l’amélIORatIOn 50 % de l’épaisseur du myocarde (viabilité).
diminution de la clairance vas- fOnctIOnnEllE apRèS conclusion : absence de viabilité inférola-
culaire. En pratique clinique, ces REvaSculaRISatIOn térale et antérieure (segments médians).
zones dites de “rehaussement En présence d’une dysfonc-
viabilité antéroseptale (segment médian).
tardif” correspondent, soit à de tion myocardique, l’intérêt de
l’œdème signant généralement l’étude de la viabilité repose es-
un phénomène aigu, soit à de la sentiellement sur la prédiction risation. Ainsi, en terme d’amé-
fibrose assimilée généralement à d’une amélioration fonction- lioration fonctionnelle après re-
un phénomène chronique. Ain- nelle après revascularisation. La vascularisation, les techniques
si, du fait de sa haute résolution plupart des études s’accordent isotopiques, l’IRM cardiaque
spatiale, l’IRM cardiaque permet sur la nécessité de 30 à 40 % de avec produit de contraste et
d’apprécier l’extension trans- myocarde viable (O 4 segments) l’échocardiographie avec agent
murale d’un d’infarctus, seg- pour espérer une amélioration de contraste, en permettant de
ment par segment. La récupéra- fonctionnelle en terme de frac- dépister la présence de myo-
tion fonctionnelle d’un segment tion d’éjection du ventricule carde viable, offrent une bonne
myocardique est inversement gauche (FEVG) après revascu- sensibilité mais une faible spé-
proportionnelle à la transmura- larisation (19). Pourtant, la pré- cificité. Cette faible spécificité
lité de l’infarctus. Une extension sence de myocarde viable ne s’explique par la présence régu-
de la nécrose de moins de 50 % préjuge pas d’une récupération lière d’infarctus sous-endocar-
signe la présence de viabilité fonctionnelle après revascula- diques en regard desquels per-



siste une couche épicardique de
fibres circonférentielles viables tableau 1 - Synthèse des sensibilités et spécificités des techniques
DOSSIER fmc

d’exploration de la viabilité en terme de récupération fonction-
qui ne participent que peu à
nelle des segments myocardiques après revascularisation. D’après
la performance systolique du
Schinkel et al. (19).
myocarde. Ainsi, les techniques
explorant la réserve contractile technique Sensibilité (%) Spécificité (%)
détachable

du myocarde telles que l’écho- teMp 201ti 86 59
cardiographie dobutamine et teMp 99mtc 81 66
tep 18F 88 74
l’IRM dobutamine offrent une
echocardiographie dobutamine 82 79
meilleure spécificité en termes
echocardiographie avec agent de contraste 89 51
de récupération fonctionnelle irM cardiaque dobutamine 73 83
après revascularisation (Tab. 1). irM cardiaque avec produit de contraste 95 45

ISchémIE nifestant par une réponse dite lique du ventricule avant revas-
myOcaRDIquE Et biphasique à la dobutamine cularisation (21). En pratique cli-
REvaSculaRISatIOn (20). La présence d’une réserve nique, la présence d’un volume
Le manque de spécificité de la contractile sans ischémie asso- télédiastolique du ventricule
plupart des techniques d’image- ciée signe alors généralement gauche 130 ml avant revascu-
rie dans la prédiction d’une ré- la présence d’un infarctus sous- larisation se manifeste par une
cupération fonctionnelle après endocardique. Pour cette raison, dégradation du pronostic vital à
revascularisation est également la plupart des techniques d’ima- long terme. Cette constatation
due au fait qu’en l’absence de gerie de la viabilité myocardique s’explique par la physiopatho-
menace ischémique, le myo- sont couplées à la réalisation logie de l’hibernation myocar-
carde viable n’est plus en situa- d’un stress pharmacologique à dique qui se caractérise, à terme,
tion d’hibernation ou de sidé- la recherche d’une altération de par d’importantes modifica-
ration répétée et la réalisation la réserve coronaire (étude de la tions histologiques et cellulaires
d’un geste de revascularisation perfusion sous vasodilatateurs) myocardiques empêchant la
n’apporte par conséquent au- ou d’une ischémie myocardique récupération fonctionnelle du
cun bénéfice sur la performance vraie (inadéquation entre be- myocarde hibernant malgré la
des cellules myocardiques. Cette soins et apports du myocarde restauration d’une perfusion
situation se rencontre réguliè- en oxygène sous fortes doses de suffisante (22).
rement en présence d’infarc- dobutamine).
tus sous-endocardiques pour
lesquels la dysfonction myo- l’Impact DES DélaIS
cardique est attribuable à l’at- REmODElagE DE pRISE En chaRgE
teinte des fibres longitudinales vEntRIculaIRE Et Si l’apparition d’un remodelage
sous-endocardiques et non pas REvaSculaRISatIOn ventriculaire sous la forme d’une
à une hibernation ou sidération La présence d’un remodelage dilatation ventriculaire n’est pas
répétée du myocarde. Ainsi, les ventriculaire évolué, se manifes- un phénomène aigu, les modi-
études échocardiographiques tant par une importante dilata- fications histologiques et cellu-
sous dobutamine (faibles puis tion ventriculaire, s’accompagne laires qui accompagnent l’hiber-
fortes doses) nous apprennent d’une diminution des chances nation du myocarde pourraient
que le bénéfice d’une revascu- d’amélioration fonctionnelle apparaître précocement et ex-
larisation ne s’observe qu’en cas après revascularisation malgré pliqueraient l’impact des délais
de viabilité myocardique (pré- la présence de viabilité myocar- avant revascularisation sur la
sence d’une réserve contractile dique. Cet impact du remode- récupération fonctionnelle et le
pour de faibles doses de dobu- lage se manifeste par une évolu- pronostic vital après revasculari-
tamine) avec ischémie résiduelle tion de la fraction d’éjection du sation. Ainsi, un délai d’un mois
(dégradation de la cinétique ventricule gauche (FEVG) après avant revascularisation d’un
myocardique pour de fortes revascularisation directement myocarde viable s’accompagne
doses de dobutamine) se ma- corrélée au diamètre télédiasto- d’une diminution de l’améliora-



tion de la FEVG et d’une dégra- mettent de guider au mieux un s’oriente vers le développe-
dation du pronostic vital à 2 ans geste de revascularisation myo- ment des techniques d’imagerie

DOSSIER fmc
(23). cardique en intégrant en plus mixtes regroupant évaluations
des paramètres de viabilité, la morphologique et fonctionnelle,
présence d’un éventuel remo- en conditions de repos et en
cOncluSIOn delage ventriculaire et/ou d’une conditions de stress.

détachable
n
Et pERSpEctIvES éventuelle ischémie qui impac-
La recherche de viabilité dans teront le résultat de la revascula-
l’insuffisance cardiaque systo- risation.
Mots-clés :
lique d’origine ischémique est
cardiopathie, Ischémie, Revascu-
donc d’un intérêt diagnostique L’évolution des techniques non
larisation, Insuffisance cardiaque,
et pronostique majeur. Les tech- invasives dans l’exploration
Imagerie
niques d’imagerie actuelles per- des cardiopathies ischémiques

BiBliographie
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3 Recommandations pour la
DOSSIER fmc

revascularisation myocardique
détachable

revue partielle
n Les recommandations sur la revascularisation myocardique publiées en 2010 sont sépa-
rées en différents chapitres, commençant par les stratégies diagnostiques et l’importance de
l’imagerie cardiaque, suivies des chapitres sur les indications de revascularisation dans la
maladie coronaire stable, les syndromes coronaires aigus et certaines situations cliniques
particulières, pour enfin se terminer par des considérations sur les techniques opératoires et
interventionnelles. L’environnement pharmacologique ne sera pas abordé dans cette revue.
Jérôme roncalli*

A
u cours de l’année 2010, le “Heart Team” fait figure de ré- échanges entre les équipes de
monde de la cardiologie férence pour la prise en charge cardiologie interventionnelle
interventionnelle aura été des patients complexes comme sont nécessaires pour parfaire
marqué par la publication des re- par exemple les pluritroncu- la prise en charge des patients.
commandations européennes sur laires. Le développement de ré- Une caractéristique essentielle
la revascularisation myocardique seaux sur le plan régional et les de ces recommandations est leur
dans l’European Heart Journal
(1). Ces nouvelles recommanda-
tions sont définies selon la classe tableau 1 - classes de recommandations et niveaux d’évidence
de recommandations et le niveau selon la Société Européenne de cardiologie (ESc).
d’évidence (Tab. 1). Contrairement
classes de Définition
aux précédentes versions, elles recommandations
ont été élaborées conjointement classe i evidence et/ou agrément qu’un traitement ou une
par des experts de l’European procédure donnée est bénéfique, utile, efficace.
Society of Cardiology (ESC) et de classe ii evidence contradictoire et/ou divergence d’opinion
l’European Association for Cardio- à propos de l’utilité/efficacité d’un traitement ou une
thoracic Surgery, réunis en somme procédure donnée.
sur le modèle de l’équipe médico- classe iia poids de l’évidence/l’opinion est en faveur de l’utilité/
efficacité.
chirurgicale, dont elles soulignent
classe iib l’utilité/efficacité est bien moins établie par
largement l’importance.
l’évidence/opinion.
classe iii evidence ou agrément général qu’un traitement ou
une procédure donnée n’est pas bénéfique/efficace,
“HEaRt tEam” et dans certains cas nuisible.
C’est l’équipe médico-chirur- Niveau d’évidence Définition
gicale qui est mise en avant par niveau d’évidence A Données issues de plusieurs études cliniques rando-
les cardiologues intervention- misées ou méta-analyses.
nels. En effet, ce concept de la niveau d’évidence B Données issues d’une seule étude clinique randomi-
sée ou de grandes études non randomisées.
niveau d’évidence c consensus d’opinion d’experts et/ou petites études,
* Service de Cardiologie A, Cardiologie Interventionnelle, CHU études rétrospectives, registres.
de Rangueil, Toulouse



insistance sur la collaboration
tableau 2 - Recommandations pour décision de revascularisation
avec les chirurgiens. Au-delà des

DOSSIER fmc
et information au patient.
compétences techniques, recon-
nues comme liées au volume classe de recom- Niveau
d’activité, ce sont les indications mandation d’évidence
de revascularisation proprement il est recommandé que les patients soient

détachable
dites qui méritent le plus souvent adéquatement informés du potentiel bénéfice
et des résultats à court et long termes de la
une réflexion approfondie faisant i c
procédure de revascularisation. suffisamment
intervenir non seulement les car-
de temps doit s’écouler entre l’information
diologues et les chirurgiens, mais et la prise de décision.
aussi les anesthésistes et parfois la stratégie de revascularisation appropriée
même les gériatres pour les sujets chez des patients multitronculaires doit être i c
les plus âgés. Enfin, les patients débattue par la “Heart team”
doivent être clairement informés
des bénéfices et des risques de
tableau 3 - Indications pour angioplastie ad-hoc versus angioplas-
telle ou telle attitude thérapeu-
tie à distance.
tique (Tab. 2).
angioplastie ad-hoc
• patients hémodynamiquement instables (incluant choc cardiogénique)
L’aNgIOpLaStIE ad-hoc • lésion coupable lors d’un syndrome coronarien aigu avec ou sans sus-décalage
du segment st
L’angioplastie coronaire est lar-
• patients stables à faible risque avec atteinte mono- ou bitronculaire (sans l’iVA) et
gement pratiquée dans la conti-
morphologie favorable (coronaire droite, cx non ostiale, iVA moyenne ou distale)
nuité immédiate de la coronaro- • lésion de resténose non récidivante
graphie à visée diagnostique. Elle angioplastie à distance
a des avantages indéniables, no- • lésion d’aspect morphologique à haut risque
tamment en termes de confort et • insuffisance cardiaque chronique
de gain de temps pour le patient, • insuffisance rénale (clairance de la créatinine 60 ml/min), si volume total de
de réduction des risques de sai- contraste est 4 ml/kg
gnement au point de ponction • patients stables avec atteinte multitronculaire incluant l’iVA
et donc de coût. Néanmoins, • patients stables avec lésion ostiale ou complexe de l’iVA proximale
• toute évidence clinique ou angiographique d’un plus haut risque périprocédu-
elle ne doit pas être considérée
ral comparé à une angioplastie ad-hoc
comme une stratégie par défaut
(Tab. 3) et doit faire l’objet de pro-
tocoles de prise en charge spé- bon niveau de preuve leur utili- Cette revascularisation fait ap-
cifiques de certaines situations sation lorsque l’on envisage une pel aux techniques intervention-
anatomiques et cliniques, défi- décision médico-chirurgicale. Le nelles ou chirurgicales.
nis au sein de chaque établisse- SYNTAX Score (www.syntaxscore.
ment par la Heart Team. com) également très utilisé par La prise en charge des patients
les équipes interventionnelles est pluritronculaires avait au début
de recommandation IIa B. des années 2000 pour gold stan-
L’utILISatION dard la chirurgie. Depuis l’arri-
DES ScORES vée des stents et notamment des
La décision thérapeutique col- aNgOR StabLE : stents actifs, la prise en charge
légiale, notamment pour la re- L’èRE NOuvELLE de ces patients a évolué.
vascularisation, repose entre apRèS SYNtaX
autres sur l’évaluation de scores Dans l’angor stable, la revascula- • L’étude ARTS I et le registre
et la stratification du risque. Ainsi risation se justifie pour amélio- ARTS II ont montré la sécurité de
l’EuroSCORE (www.euroscore. rer le pronostic des patients ou l’angioplastie avec toutefois un
org/calc.html) et le STS score bien leurs symptômes. Les prin- taux de revascularisation plus
(http://209.220.160.181/STSWe- cipales recommandations dans important dans le groupe stent,
bRiskCalc261/) sont reconnus l’angor stable sont largement ré- nettement diminué par l’utilisa-
de classe I B, ce qui justifie d’un sumées dans le tableau 4. tion des stents actifs.



• L’étude SYNTAX (2) a confirmé
tableau 4 - principales recommandations dans l’angor stable.
ces données, elle a montré qu’en
DOSSIER fmc

fonction du score de gravité des Lésion anatomique classe Niveau
lésions (score SYNTAX), le taux pour le tronc commun 50 % i A
de revascularisation augmen- pronostic iVA proximale 50 % i A
2 ou 3 vaisseaux avec fonction Vg altérée i B
tait de manière exponentielle
détachable

ischémie étendue ( 10 %) i B
nous permettant de dégager un
sténose 50 % sur seule artère restante i c
groupe de patients avec un score
1 vaisseau sans iVA proximale et
Syntax inférieur à 22 où l’angio- iii A
sans ischémie 10 %
plastie avec stent actif (TaxusTM) pour les toute sténose supérieure à 50 %
faisait aussi bien que la chirurgie symptômes avec angor limitant ou équivalent
i A
(Tab. 5). Les données des équipes non répondant à un traitement
françaises confirment ces bons médical optimal.
résultats quel que soit le score Dyspnée/icc et 10 % ischémie/viabilité Vg
iia B
Syntax, ajoutant une prime à sous la dépendance d’une sténose 50 %.
l’expertise et la technicité des pas de symptôme limitant avec traitement
iii c
équipes. médical optimal
VG : ventricule gauche ; IVA : artère interventriculaire antérieure ; ICC : insuffisance cardiaque chronique.

tableau 5 - techniques de revascularisation.
La pLacE DES OutILS
INtERvENtIONNELS En faveur de En faveur
ESt mISE EN avaNt l’angioplastie de la chirurgie
Lorsqu’une revascularisation a 1 ou 2 vaisseaux - iVA non proximale ic ii b c
1 ou 2 vaisseaux - iVA proximale iia B iA
été retenue, notamment chez les
3 vaisseaux, lésions simples, accessibles
multitronculaires, la mesure de iia B iA
à l’angioplastie, score syntax o 22
la réserve de débit fractionnaire
3 vaisseaux, lésions complexes, non
(FFR) au sein de la coronaire entièrement accessibles à l’angioplastie, iiiA iA
pour en déterminer le caractère score syntax 22
fonctionnel d’une sténose a été tronc commun (isolé ou + 1 vaisseau,
iia B iA
mise en avant. La problématique lésion ostiale)
soulevée par la FFR conduit à se tronc commun (isolée ou + 1 vaisseau,
iib B iA
poser des questions sur ce que lésion distale ou bifurc.)
l’on appelle les patients multi- tronc commun + 2/3 vaisseaux,
tronculaires en fait. Il paraît rai- score syntax o 32 iib B iA
sonnable de penser par exemple tronc commun + 2/3 vaisseaux,
score syntax 32 iii B iA
que dans l’étude SYNTAX, si les
patients du groupe angioplastie
avaient bénéficié d’une FFR sur dations en la matière sont de très recommandation de classe I (Tab. 6).
les lésions à dilater, nous aurions bon niveau. La FFR est désormais
peut-être dilaté moins de lésions considérée comme une tech-
et de ce fait limité le risque de nique indispensable pour guider La REcONNaISSaNcE
resténose et de réintervention l’indication d’angioplastie sur DES StENtS actIfS
donc la survenue d’événements des lésions angiographiquement Là encore, pour ce qui est de la
graves. difficiles à analyser. Mais du fait revascularisation des pluritron-
de son coût non encore pris en culaires, lorsque l’on a pris la
Mieux guider l’évaluation du re- charge, elle reste très insuffisam- décision de traiter par angio-
tentissement d’une sténose coro- ment utilisée. plastie, la question à résoudre
naire semble ainsi nécessaire pour est la suivante : « angioplastie de
limiter les risques de resténose. Parmi les autres points essentiels plusieurs vaisseaux : stents actifs
L’utilisation de ce type de device de la revascularisation coronaire à élution sur toutes les lésions ou
est donc vouée à un grand avenir, percutanée, d’autres outils spéci- stents actifs sur seulement des
et ce d’autant que les recomman- fiques ont été retenus pour une lésions précises ? ».


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