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DIABETES GESTACIONAL
       Dra. Teresa Guerrero Martínez R2 GyO
Hospital General “ Dr. Darío Fernández Fierro” ISSSTE
Historia:


1824: Primer caso de DG registrado
  Muerte perinatal por distocia de hombros
1922: Mas de 100 casos registrados
  Mortalidad materna: 30%
  Mortalidad neonatal: 90%
1980: El incremento de cesáreas mejora el pronóstico
perinatal.
ADA


              Diabetes gestacional (DG) es una alteración en el
              metabolismo de los hidratos de carbono que se
                     detecta por primera vez durante el
             embarazo, traduce una insuficiente adaptación a la
             insulinoresistencia que se produce en la gestante.




Diabetes Care, Vol. 26, Ene 2003
Resistencia a la insulina.


       “Una alteración en la capacidad para la utilización de la
       glucosa y para la supresión de la producción de la misma así
       como del control de los niveles de ácidos grasos.”




Diabetes Care, Vol. 26, Ene 2003
Diabetes gestacional
Increasing Prevalence of Gestational Diabetes and Pregnancy-Related Hypertension in Los Angeles
County, California, 1991–2003, CDC 2008
Incidencia


                 Incidencia mundial: 7%
                 Latinoamérica: incidencia 5-15%
                 México: incidencia 3-19%
                      0.4 a 0.5 en menores de 25 años
                      4.3 a 5.5 en mayores de 25 años
                 Mas del 90% se trata de casos de Diabetes Gestacional



GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009
GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009
Fisiopatología
Fisiopatología

Durante el primer trimestre y las
etapas iniciales del segundo se eleva
la sensibilidad a la insulina.

A partir de las 24 a 28 semanas de
gestación aumenta paulatinamente
la resistencia a la insulina, que puede
alcanzar los niveles que se observan
en pacientes diabéticos tipo 2.

“Combinación de adiposidad materna y los efectos
desensibilizadores de varias sustancias producidas por
la placenta”.
Fisiopatología
Fisiopatología


         Primer Trimestre: Hay hiperplasia de las células beta del páncreas y
          mayor sensibilidad de estas a la glucosa, por efecto de estrógenos y
          progesterona

         Aumento de sensibilidad a la acción de insulina a nivel periférico



         Consecuencia: Disminución de la glicemia de ayuno y postprandial
          alejada


Med Int Mex 2008;24(2):148-56
Fisiopatología


   Segundo y Tercer Trimestre: Hay un incremento de hormonas de contra
    regulación (20-22sems.) que inducen resistencia insulínica a nivel
    postreceptor.

   El pasaje de glucosa y aminoácidos es continuo hacia el feto, causando
    disminución de gluconeogénesis y tendencia a la cetogénesis materna.

   Consecuencia: Tendencia a la cetogénesis en ayuno y normoglicemia
    postprandial.


Med Int Mex 2008;24(2):148-56
Fisiopatología


           La insulinemia materna y fetal dependen de la glicemia materna

           El crecimento fetal no depende de la hormona de crecimiento, sino
           de la insulinemia.

           La insulina es la principal hormona anabólica del feto




Med Int Mex 2008;24(2):148-56
Diabetes gestacional
Fisiopatología


              Aparición en II trimestre en general después de las 22
              semanas. Con normoglicemia en ayunas e hiperglicemia
                                    postprandial.




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Fisiopatología

        Un embarazo normal se
        caracteriza por
        aproximadamente un 50% de
        disminución en la disponibilidad
        de glucosa mediada por insulina.

        Barbour señala un incremento en
        la secreción de insulina hasta de
        200% para tratar de mantener
        euglucémica a la madre.




Med Int Mex 2008;24(2):148-56
Sustancias implicadas en la resistencia a la
                                insulina


        Lactógeno placentario
        Hormona placentaria de crecimiento
        Prolactina
        Hormona liberadora de corticotropina-cortisol
        Insulinasa
        Factor de necrosis tumoral a
        Adipocitocinas (leptina, resistina, visfatina, adiponectina)




Med Int Mex 2008;24(2):148-56
Clasificación
Clasificación.


Dra. Priscilla White.
1949.
Edad.
Duración de la diabetes materna.
Complicaciones vasculares.
Clasificación

     A          Diabetes subclínica..
                Diagnóstico : prueba de tolerancia a la glucosa.
                Los pacientes no requieren insulina, y puede ser controlado con
                la dieta.

     B          Diabetes en la vida adulta,
                Mayor 20 años de edad.
                Duración menos de 10 años, sin lesión vascular.
                Supervivencia fetal 67%

     C          Inicio de diabetes de 10-19 años.
                 Duración : 10-19 años. no hay lesiones vasculares.
                Supervivencia fetal 48%

     D          Diabetes menor 10 años.
                Duración de más de 20 años o que tienen calcificación de los
                vasos de las piernas o la retinopatía.
                Supervivencia fetal 32%

     E          Calcificación de las arterias pélvicas.
                Supervivencia fetal 13%
Clasificación
     F          Nefropatía excluyendo pielitis o nefritis aguda.
                Supervivencia fetal 3%

     R          Retinopatía proliferativa.

     FR         Características F y R

     G          Fallas de embarazo múltiples.
Clasificación de White modificada.
Diabetes gestacional        Durante el embarazo; glucemia puede o no mantenerse sólo con la dieta y la insulina
Inestabilidad metabólica.   puede ser necesaria

                A           Después del embarazo, controlado con dieta
                B           Duración de 10-19 años.
                C           Edad de inicio de 10 a 19 años
                            Duración mayor de 10 años

                D           Inicio de 10 años.
                            Duración de más de 20 años con retinopatía

                R           Retinopatía proliferativa o hemorragia en vítreo.

                F           Nefropatía con mas 500mg/día Proteinuria.

               RF           RyF

                H           Enfermedad cardiaca arteriosclerótica clínicamente evidente

                T           Transplante renal previo.
Diabetes gestacional y diabetes
         pregestacional.

Grupo.   Glucosa en ayunas   2hr post prandial    Tratamiento.

  A1          <95mg              <120mg               Dieta

 A2           >95mg              >120mg          Dieta + insulina
Diagnóstico
TEST DE O’SULLIVAN


     Consiste en la determinación de la glucemia
 plasmática una hora después de la administración de
50 gr de glucosa por vía oral; a cualquier hora del día e
 independientemente de la ingesta o no de alimentos
  previa. Tampoco es necesaria una dieta especial en
            los días anteriores a la prueba.
INDICACIONES PARA LA TOMA DE
          MUESTRA


 La prueba debe realizarse por la mañana

 Dieta sin restricciones (al menos 150mg de CH 3 días
 antes del test)

 Ayuno de no mas de 8-14 horas antes del test

 Deberá evitar drogas antes del test (tabaco)
RESULTADOS


Si el valor de la glucemia plasmática al cabo de una
hora es igual o superior a 140 mg/dl (7,8 mmol/L), se
considera el test de O`Sullivan positivo y se deberá
realizar una sobrecarga oral a la glucosa (SOG) para
confirmar el diagnóstico de diabetes gestacional.

La sensibilidad del test de O`Sullivan es del 80%.
Time     O’Sullivan and                 NDDG        Carpenter and       ADA        WHO
             Mahan                      Glucose     Coaustan Gucose                glucose
                                        oxidase         Oxidase                    oxidase




          Whole blood      Plasma      Plasma      Plasma             Plasma     Plasma
          100g/ 3 hr       100g/3 hr   100g/ 3hr   100g/ 3hr          75g/2 hr   75 g




  Pre-         90             105         105              95             95        140
glucose


 1 hr          165            190         190             180            180          -

 2 hr          145            165         165             155            155        200

 3 hr          125            145         145             140              -          -

 GDM       => 2 values       => 2        => 2         => 2 values       => 2      Either of
                            values      values                         values    the values
Diagnóstico:


Se deben realizar pruebas diagnósticas de DG
en todas las embarazadas????
Factores de riesgo:


                 Bajo riesgo:
                      Grupo étnico de bajo riesgo
                      Peso normal al nacer
                      Edad menor a 25 años
                      Sin antecedentes de DM en familiares de primer grado
                      Peso normal previo al embarazo (IMC menor a 25)
                      Sin antecedentes de complicaciones obstétricas


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ADA, Standards of Medical Care, 2008
???
Diabetes gestacional
Factores de riesgo:


                 Riesgo intermedio:
                      Mujeres que no cumplen con criterios de bajo ni alto
                      riesgo.

                      El test se realiza en la sem 24-28




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ADA, Standards of Medical Care, 2008
Factores de riesgo:


                 Alto riesgo:
                      Obesidad
                      Antecedentes de DM en familiares de primer grado
                      DG o IG en embarazo previo
                      Antecedente de productos macrosómicos (peso al nacer igual
                      o mayor a 4000gr)
                      Glucosuria

                      El test se realiza en el primer contacto con el médico y una
                      segunda detección a la semana 24-28

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ADA, Standards of Medical Care, 2008
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Manejo obstétrico
Objetivos.


                 Control metabólico óptimo.
                 Detección temprana y el tratamiento de las
                 complicaciones médicas
                 Prevenir complicaciones obstétricas.
                 Momento óptimo y el tipo de parto
                 Cuidados intensivos neonatales



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ADA, Standards of Medical Care, 2008
Consultas.


                 Grado de control glucémico.
                 A1 y A2 . 1 vez por semana hasta el control de la
                 glucosa establecido, cada 2 semanas hasta 36
                 semanas de gestación.
                 semanalmente después de 36 semanas.




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Consulta preconcepcional


                 Historia clínica.
                 Examen físico: El examen bimanual y prueba de
                 Papanicolaou.
                 Laboratorio.
                 Niveles de glucosa en sangre (<100mg/dl antes de
                 comer y <140mg/dl 2h después de comer)




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ADA, Standards of Medical Care, 2008
Consulta preconcepcional


                 Hemoglobina glucosilada: monitoreada
                 mensualmente. Niveles <4SD por encima del
                 promedio normal debe mantenerse durante al menos
                 2 meses antes de la concepción.

                 Orientación: Complicaciones maternas y fetales
                 durante el embarazo y la importancia del control
                 estricto de la glucemia.


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Durante el embarazo


                 Ginecólogo, endocrinólogo, médico, oftalmólogo y un
                 neonatólogo.
                     Historia clínica
                     La presión arterial debe mantenerse dentro del rango
                     normal de 130/80 mmHg .
                    Los ajustes en la dieta.
                    Informar acerca de la auto-monitorización de glucosa
                     en sangre y se les debe enseñar a administrar la
                     insulina.
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 La urea en sangre, creatinina sérica, proteinuria 24
                     horas, microalbuminuria, la sensibilidad, la función
                     tiroidea y la consulta se deben programar para el
                     primer trimestre, segundo y tercero.
                    La hemoglobina glucosilada (HbAlc) se deben revisar
                     una vez al mes.




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ADA, Standards of Medical Care, 2008
Primer trimestre

Fecha exacta .

Citas se realiza mediante
ecografía 12 semanas de
gestación.

El grupo sanguíneo y factor Rh,
HbsAg .

Exploración obstétrica debe ser
realizada.
Segundo y tercer trimestre

Ecografía dirigida a detectar las
anomalías congénitas se debe hacer
entre 18 a 20 semanas y la
ecocardiografía fetal.

Ultrasonido, una vez en 4 a 6
semanas durante el tercer trimestre
se detecta macrosomía e
hidramnios.

Contar diariamente los movimientos
fetales .
Criterios para la hospitalización.

                 1. Cetonuria persistente
                 2. Glucemia > 160mg/dl
                 4. Pielonefritis o infecciones graves
                 5. Acidemia
                 6. Hipertensión o preeclampsia
                 7. Automonitorización de glucosa en la sangre
                 8. Cualquiera de las complicaciones en el embarazo
                 9. Trabajo de parto espontáneo


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TIEMPO Y NACIMIENTO.


                 Incidencia de nacidos muertos de mas de 36 SG.
                 Síndrome de distrés respiratorio.
                 Vigilancia fetal antes del parto para las pruebas de estado
                 dinámico del feto ayuda en la identificación de los fetos en
                 riesgo.
                 Prueba para detectar la madurez pulmonar del feto .
                 Intervenir para el bienestar fetal, tales como disminución
                 del crecimiento fetal .



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Interrupción del embarazo.


            Complicaciones maternas                                     Trabajo de parto prematuro,

             Preeclampsia grave.                                        Sulfato de magnesio o
             Deterioro de la función renal.                             nifedipina.
             Deterioro de la visión secundaria                          Simpaticomiméticos B debe
             a retinopatía proliferativa                                evitarse, ya que elevar los
                                                                        niveles de glucosa de sangre y
                                                                        causan cetoacidosis.

                         Parto prematuro.

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Dependiente de insulina


                 Cesárea :
                  38 semanas de gestación para reducir el riesgo.
                  40 semanas completas con un buen control glucémico.
                  reducción en el tamaño del bebé y la reducción de la
                   incidencia de distocia del hombro.
            • Amniocentesis. madurez pulmonar fetal es necesaria
              si la edad gestacional .


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ADA, Standards of Medical Care, 2008
Si el peso fetal es <4000 g no debe ser considerado
                 un candidato para el parto por cesárea basada
                 únicamente en el tamaño del feto.
                 Peso fetal entre 4000 y 4500G -- cesárea electiva ?
                 Antecedentes obstétricos durante el parto, la
                 evaluación de la pelvis materna clínica y el progreso
                 del parto.


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GDM leve


                 Control con dieta.
                 No hay problema con el parto
                 Amniocentesis --- Madurez fetal del pulmón fetal.
                 Parto electivo antes de las 39 semanas de gestación




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DURANTE EL PARTO



                 1. La analgesia epidural se puede usar.
                 2. Continua monitorización de la FCF es obligatorio
                 3. Partograma : el trabajo se le permite al progreso,
                 siempre y cuando las tasas normales de dilatación
                 cervical y el descenso se documentan un poco con la
                 actividad uterina adecuada




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ADA, Standards of Medical Care, 2008
4. Un buen control glucémico debe ser alcanzado
                 5. Parto vaginal :
                            Instrumental debe ser justificado .
                            Distocia de hombro.
                            El uso de fórceps




GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009
ADA, Standards of Medical Care, 2008
TRATAMIENTO
Manejo de la dieta y ejercicio


Los objetivos de la terapia
nutricional son:

Proporcionar a la madre y
al feto los nutrientes
necesarios
Control de los niveles de
glucosa
Prevenir la cetoacidosis.
Alteraciones metabólicas en el embarazo



 Durante el embarazo es característico
 En ayunas:
 La disminución de los niveles de glucosa en sangre y de
 la insulina plasmática.

 Periodo postprandial:
 Aumento de insulina y gluc plasmatica, ac. grasos,
 colesterol y trigliceridos.
Relativa deficiencia de insulina lo que lleva a
resistencia tisular por disminución en la producción y
aumento de la degradación.
Requerimientos Calóricos


                 Total de calorías/día= 30Kcal x peso ideal en kgs.



                 IMC.
                            < 19.8 = 36-40 kcal/kg/día
                            19.8-36.0 = 30 kcal/kg/día
                            26.1-29 = 25 kcal/kg/día
                            >29 = 12-18 kcal/kg/día

GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009
ADA, Standards of Medical Care, 2008
Dieta


                 Endulzantes artificiales.
                 No demuestran importancia clínica en DMG.
                 Se recomienda uso. Aspartame, Acesulfamo-k,
                 sucralosa (FDA).

                 Fibra
                 Alimentos con alto contenido


GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009
ADA, Standards of Medical Care, 2008
Proteínas
                 65g/dia

            Acidos grasos.
            Evitar grasas saturadas: grasa de origen animal,
            carnesm aceite de palma, de coco, leche entera



GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009
ADA, Standards of Medical Care, 2008
Plan alimenticio


  Estilo de vida, preferencias, creencias, ejercicio
Dieta fraccionada (3 comidas y 3-4 colaciones)
                  Hora                   Alimento
                  8am                   DESAYUNO
                10:30am                  COLACION
                  12pm                    LUNCH
                  3pm                    COLACION
                  5pm                     COMIDA
                  8pm                    COLACION
                  11pm                   COLACION
Las colaciones son requeridas para prevenir el riesgo de
rápido descenso de gluc por la acción de la insulina.

OBJETIVOS BASICOS:
CAMBIO DE ALIMENTACION
CONTROL DE CARBOHIDRATOS
MONITOREO DE GLUCOSA

                        Ayuno:   95 mg./dl.
                                 Preprandial: 105 mg./dl.
                                 Posprandial: 120 mg:/dl. (2 horas).
EJERCICIO


60-90 MINS DESPUES DE
INGESTA DE ALIMENTOS.
(CAMINAR 30 MINS)
INFORMAR INDUCE
HIPOGLUCEMIA
TIPOS DE EJERCICIOS
AEROBICOS
EVITAR POSTERIOR A USO DE
INSULINA
TERAPIA FARMACOLOGICA



                     FALLA LA DIETA.
                     GLUCOSA EN AYUNAS > 95 mg/dl
                     GLUCOSA POSPRANDIAL 1 h > 140 mg/dl
                                                                2 h > 120 mg/ dl




Endocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006
REQUERIMIENTOS DE INSULINA



                INSULINA BASAL:

                NPH/ lenta/ ultra lenta: al acostarse y antes del
                desayuno.

                INSULINA RELACIONADA CON LAS COMIDAS:

                LISPRO: 0 – 15 Minutos antes de las comidas.
                REGULAR: 30 – 45 Minutos antes de las comidas

Endocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006
DOSIS

          • PRIMER TRIMESTRE: 0.7-0.8 U/k
          • SEGUNDO TRIMESTRE: 0.8-1 U/k.
          • TERCER TRIMESTRE: 0.9-1.2 U/kca




Endocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006
Insulinoterapia intensificada


                          2/3 am                                  1/3 pm
               NPH 2/3                                               REGULAR ½ cena
               REGULAR 1/3                                           NPH ½, al
                                                                     acostarse

                                      3 a 10 DIAS               10 a 20%



Endocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006
Insulinoterapia intensificada
Diabetes gestacional
Diabetes gestacional
Diabetes gestacional
Hipoglucemiantes orales
Diabetes gestacional
Diabetes gestacional
Alcanzaron buen control glúcemico: 82 vs 88%.
No hubo diferencias en complicaciones metabólica,
congénitas o muerte perinatal.
Grandes para la edad gestacional: 12 vs 13%
Diabetes gestacional
Gabbe and Graves.

“una alternativa a la terapia con insulina es el agente hipoglucemiante oral
  Gliburide...En nuestra experiencia, Gliburide ha sido la primera elección
  de nuestros pacientes con diabetes gestacional quienes requieren
  terapia mas allá de la dieta”




Gabbe SG, Graves CR. Management of Diabetes Mellitus complicating Pregnancy. Obstet Gynecol 2003. 102: 857-68
Metformina
Diabetes gestacional
GRACIAS POR SU
ATENCIÓN…
DIABETES GESTACIONAL

   CASO CLÍNICO PRÁCTICO
Ficha de identificación:


Nombre: M.J.G.L.
Edad: 35 años
Escolaridad: Maestría
Ocupación: Empleada
Estado civil: Casada
Religión: católica
Antecedentes heredofamiliares:


 Madre y tías maternas con DM e HAS. Abuelo paterno
 finado por Ca de pulmón. Resto interrogados y
 negados.
Antecedentes personales no
         patológicos:


Originaria de Chihuahua y residente del DF, casada,
catolica, habita en casa propia, cuenta con todos los
servicios básicos (agua, luz, gas), convive con 2
personas mas, niega convivencia con animales
domésticos, hemotipo o positivo.
Antecedentes personales
          patológicos:


Alérgica a penicilina.
Quirúrgicos: cesárea hace 7 años secundario a
presentación pélvica, LUI hace 4 años secundario a
aborto incompleto.
Traumáticos, alérgicos, transfusionales interrogados y
negados.
Niega enfermedades crónicas.
Antecedentes ginecoobstétricos:


  Menarca: 13
  Ritmo 30/5, dismenorreica
  IVSA 18
  NPS: 3
  MPF: Preservativo
  Doc/pap: Ultimo hace 1 año, negativo a cáncer e infección por VPH.
  G3C1A1ç
  Cesárea hace 7 años, secundario a presentación pélvica, obteniendo
  PUV masculino, peso al nacer 4,200gr, apgar 8/9, actualmente vivo y
  sano.
  FUM: 15/12/2011
  FPP: 22/09/12
Cuales son los factores de riesgo identificables en
esta paciente???
Consulta de control prenatal
          07/06/2012

Px femenina de 35 años, con diagnostico de:
  G3A1C1 + Emb de 24.5 SDG por FUM

  Exploración física:
    TA: 110/70
    FC: 80xmin
    FR: 20xmin
    Temp: 36c
    Peso: 87kg
    Talla: 1.62
    IMC: 33.4
Exámenes de laboratorio:


Tamiz de glucosa???
Prueba de tamiz 07/06/12:


Glucosa de 144 mg/dl
CTGO (75gr) (09/06/12):


Glucosa ayuno
  98mg/dl
Glucosa 1hr
  185mg/dl
Glucosa 2hr
  155mg/dl
Diabetes gestacional
Diagnóstico:


G3C1A1 + Emb de 25 SDG por FUM + Diabetes
Gestacional
Peso: 87kg
Talla: 1.62
IMC: 33.4
Peso ideal????
Talla al cuadrado x 21.3 = peso ideal

Peso ideal: 55.8kg
Diabetes gestacional
Calculo dietético:
Dieta:
  IMC 33.4
  Peso Ideal 55.8kg


 Total de calorías/día= 30Kcal x peso ideal en kgs.
Cálculo dietético:
1674 kcal/día

Fracciones??
Dieta


DESAYUNO      320 Kcal
COMIDA        960 Kcal
CENA          320 Kcal
Consulta de seguimiento 15/06/12:


  G3A1C1 + Embarazo de 25.6 SDG por FUM

  Exploración física:
    TA: 120/70
    FC: 78xmin
    FR: 22xmin
    Temp: 36c
    Peso: 88kg
    Talla: 1.62
    IMC: 33.8
Glucosa ayuno   Glucosa posprandial
     99                 121
     98                143
     101                124
     78                 99
     90                 102
     88                 137
     104               144
Diabetes gestacional
Manejo de insulina:


  Peso: 88kg
  Talla: 1.62
  IMC: 33.8


0.5 U/kg
44 U/dia

16 U/mañana
28/noche
Hora     NPH   Rápida
Mañana   10    6
Noche    19    9
Seguimiento 29/08/12:

G3C1A1 + embarazo de 36.4 SDG por FUM + DGA2PW

Exploración física:
  TA: 120/70
  FC: 78xmin
  FR: 22xmin
  Temp: 36c
  Peso: 92kg
  Talla: 1.62
  IMC: 36.8
  FU: 34cm
  FCF 144 LPM
USG 29/08/12:

PUVI situacion longitudinal, prentacion cefalica de 37
SDG por fetometría, ILA 9, Placenta fúndica anterior
GII maduración.
Seguimiento???

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Diabetes gestacional

  • 1. DIABETES GESTACIONAL Dra. Teresa Guerrero Martínez R2 GyO Hospital General “ Dr. Darío Fernández Fierro” ISSSTE
  • 2. Historia: 1824: Primer caso de DG registrado Muerte perinatal por distocia de hombros 1922: Mas de 100 casos registrados Mortalidad materna: 30% Mortalidad neonatal: 90% 1980: El incremento de cesáreas mejora el pronóstico perinatal.
  • 3. ADA Diabetes gestacional (DG) es una alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono que se detecta por primera vez durante el embarazo, traduce una insuficiente adaptación a la insulinoresistencia que se produce en la gestante. Diabetes Care, Vol. 26, Ene 2003
  • 4. Resistencia a la insulina. “Una alteración en la capacidad para la utilización de la glucosa y para la supresión de la producción de la misma así como del control de los niveles de ácidos grasos.” Diabetes Care, Vol. 26, Ene 2003
  • 6. Increasing Prevalence of Gestational Diabetes and Pregnancy-Related Hypertension in Los Angeles County, California, 1991–2003, CDC 2008
  • 7. Incidencia Incidencia mundial: 7% Latinoamérica: incidencia 5-15% México: incidencia 3-19% 0.4 a 0.5 en menores de 25 años 4.3 a 5.5 en mayores de 25 años Mas del 90% se trata de casos de Diabetes Gestacional GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009
  • 8. GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009
  • 10. Fisiopatología Durante el primer trimestre y las etapas iniciales del segundo se eleva la sensibilidad a la insulina. A partir de las 24 a 28 semanas de gestación aumenta paulatinamente la resistencia a la insulina, que puede alcanzar los niveles que se observan en pacientes diabéticos tipo 2. “Combinación de adiposidad materna y los efectos desensibilizadores de varias sustancias producidas por la placenta”.
  • 12. Fisiopatología  Primer Trimestre: Hay hiperplasia de las células beta del páncreas y mayor sensibilidad de estas a la glucosa, por efecto de estrógenos y progesterona  Aumento de sensibilidad a la acción de insulina a nivel periférico  Consecuencia: Disminución de la glicemia de ayuno y postprandial alejada Med Int Mex 2008;24(2):148-56
  • 13. Fisiopatología  Segundo y Tercer Trimestre: Hay un incremento de hormonas de contra regulación (20-22sems.) que inducen resistencia insulínica a nivel postreceptor.  El pasaje de glucosa y aminoácidos es continuo hacia el feto, causando disminución de gluconeogénesis y tendencia a la cetogénesis materna.  Consecuencia: Tendencia a la cetogénesis en ayuno y normoglicemia postprandial. Med Int Mex 2008;24(2):148-56
  • 14. Fisiopatología La insulinemia materna y fetal dependen de la glicemia materna El crecimento fetal no depende de la hormona de crecimiento, sino de la insulinemia. La insulina es la principal hormona anabólica del feto Med Int Mex 2008;24(2):148-56
  • 16. Fisiopatología Aparición en II trimestre en general después de las 22 semanas. Con normoglicemia en ayunas e hiperglicemia postprandial. Med Int Mex 2008;24(2):148-56
  • 17. Fisiopatología Un embarazo normal se caracteriza por aproximadamente un 50% de disminución en la disponibilidad de glucosa mediada por insulina. Barbour señala un incremento en la secreción de insulina hasta de 200% para tratar de mantener euglucémica a la madre. Med Int Mex 2008;24(2):148-56
  • 18. Sustancias implicadas en la resistencia a la insulina Lactógeno placentario Hormona placentaria de crecimiento Prolactina Hormona liberadora de corticotropina-cortisol Insulinasa Factor de necrosis tumoral a Adipocitocinas (leptina, resistina, visfatina, adiponectina) Med Int Mex 2008;24(2):148-56
  • 20. Clasificación. Dra. Priscilla White. 1949. Edad. Duración de la diabetes materna. Complicaciones vasculares.
  • 21. Clasificación A Diabetes subclínica.. Diagnóstico : prueba de tolerancia a la glucosa. Los pacientes no requieren insulina, y puede ser controlado con la dieta. B Diabetes en la vida adulta, Mayor 20 años de edad. Duración menos de 10 años, sin lesión vascular. Supervivencia fetal 67% C Inicio de diabetes de 10-19 años. Duración : 10-19 años. no hay lesiones vasculares. Supervivencia fetal 48% D Diabetes menor 10 años. Duración de más de 20 años o que tienen calcificación de los vasos de las piernas o la retinopatía. Supervivencia fetal 32% E Calcificación de las arterias pélvicas. Supervivencia fetal 13%
  • 22. Clasificación F Nefropatía excluyendo pielitis o nefritis aguda. Supervivencia fetal 3% R Retinopatía proliferativa. FR Características F y R G Fallas de embarazo múltiples.
  • 23. Clasificación de White modificada. Diabetes gestacional Durante el embarazo; glucemia puede o no mantenerse sólo con la dieta y la insulina Inestabilidad metabólica. puede ser necesaria A Después del embarazo, controlado con dieta B Duración de 10-19 años. C Edad de inicio de 10 a 19 años Duración mayor de 10 años D Inicio de 10 años. Duración de más de 20 años con retinopatía R Retinopatía proliferativa o hemorragia en vítreo. F Nefropatía con mas 500mg/día Proteinuria. RF RyF H Enfermedad cardiaca arteriosclerótica clínicamente evidente T Transplante renal previo.
  • 24. Diabetes gestacional y diabetes pregestacional. Grupo. Glucosa en ayunas 2hr post prandial Tratamiento. A1 <95mg <120mg Dieta A2 >95mg >120mg Dieta + insulina
  • 26. TEST DE O’SULLIVAN Consiste en la determinación de la glucemia plasmática una hora después de la administración de 50 gr de glucosa por vía oral; a cualquier hora del día e independientemente de la ingesta o no de alimentos previa. Tampoco es necesaria una dieta especial en los días anteriores a la prueba.
  • 27. INDICACIONES PARA LA TOMA DE MUESTRA La prueba debe realizarse por la mañana Dieta sin restricciones (al menos 150mg de CH 3 días antes del test) Ayuno de no mas de 8-14 horas antes del test Deberá evitar drogas antes del test (tabaco)
  • 28. RESULTADOS Si el valor de la glucemia plasmática al cabo de una hora es igual o superior a 140 mg/dl (7,8 mmol/L), se considera el test de O`Sullivan positivo y se deberá realizar una sobrecarga oral a la glucosa (SOG) para confirmar el diagnóstico de diabetes gestacional. La sensibilidad del test de O`Sullivan es del 80%.
  • 29. Time O’Sullivan and NDDG Carpenter and ADA WHO Mahan Glucose Coaustan Gucose glucose oxidase Oxidase oxidase Whole blood Plasma Plasma Plasma Plasma Plasma 100g/ 3 hr 100g/3 hr 100g/ 3hr 100g/ 3hr 75g/2 hr 75 g Pre- 90 105 105 95 95 140 glucose 1 hr 165 190 190 180 180 - 2 hr 145 165 165 155 155 200 3 hr 125 145 145 140 - - GDM => 2 values => 2 => 2 => 2 values => 2 Either of values values values the values
  • 30. Diagnóstico: Se deben realizar pruebas diagnósticas de DG en todas las embarazadas????
  • 31. Factores de riesgo: Bajo riesgo: Grupo étnico de bajo riesgo Peso normal al nacer Edad menor a 25 años Sin antecedentes de DM en familiares de primer grado Peso normal previo al embarazo (IMC menor a 25) Sin antecedentes de complicaciones obstétricas GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009 ADA, Standards of Medical Care, 2008
  • 32. ???
  • 34. Factores de riesgo: Riesgo intermedio: Mujeres que no cumplen con criterios de bajo ni alto riesgo. El test se realiza en la sem 24-28 GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009 ADA, Standards of Medical Care, 2008
  • 35. Factores de riesgo: Alto riesgo: Obesidad Antecedentes de DM en familiares de primer grado DG o IG en embarazo previo Antecedente de productos macrosómicos (peso al nacer igual o mayor a 4000gr) Glucosuria El test se realiza en el primer contacto con el médico y una segunda detección a la semana 24-28 GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009 ADA, Standards of Medical Care, 2008
  • 36. GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009 ADA, Standards of Medical Care, 2008
  • 38. Objetivos. Control metabólico óptimo. Detección temprana y el tratamiento de las complicaciones médicas Prevenir complicaciones obstétricas. Momento óptimo y el tipo de parto Cuidados intensivos neonatales GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009 ADA, Standards of Medical Care, 2008
  • 39. Consultas. Grado de control glucémico. A1 y A2 . 1 vez por semana hasta el control de la glucosa establecido, cada 2 semanas hasta 36 semanas de gestación. semanalmente después de 36 semanas. GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009 ADA, Standards of Medical Care, 2008
  • 40. Consulta preconcepcional Historia clínica. Examen físico: El examen bimanual y prueba de Papanicolaou. Laboratorio. Niveles de glucosa en sangre (<100mg/dl antes de comer y <140mg/dl 2h después de comer) GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009 ADA, Standards of Medical Care, 2008
  • 41. Consulta preconcepcional Hemoglobina glucosilada: monitoreada mensualmente. Niveles <4SD por encima del promedio normal debe mantenerse durante al menos 2 meses antes de la concepción. Orientación: Complicaciones maternas y fetales durante el embarazo y la importancia del control estricto de la glucemia. GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009 ADA, Standards of Medical Care, 2008
  • 42. Durante el embarazo Ginecólogo, endocrinólogo, médico, oftalmólogo y un neonatólogo.  Historia clínica  La presión arterial debe mantenerse dentro del rango normal de 130/80 mmHg .  Los ajustes en la dieta.  Informar acerca de la auto-monitorización de glucosa en sangre y se les debe enseñar a administrar la insulina. GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009 ADA, Standards of Medical Care, 2008
  • 43.  La urea en sangre, creatinina sérica, proteinuria 24 horas, microalbuminuria, la sensibilidad, la función tiroidea y la consulta se deben programar para el primer trimestre, segundo y tercero.  La hemoglobina glucosilada (HbAlc) se deben revisar una vez al mes. GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009 ADA, Standards of Medical Care, 2008
  • 44. Primer trimestre Fecha exacta . Citas se realiza mediante ecografía 12 semanas de gestación. El grupo sanguíneo y factor Rh, HbsAg . Exploración obstétrica debe ser realizada.
  • 45. Segundo y tercer trimestre Ecografía dirigida a detectar las anomalías congénitas se debe hacer entre 18 a 20 semanas y la ecocardiografía fetal. Ultrasonido, una vez en 4 a 6 semanas durante el tercer trimestre se detecta macrosomía e hidramnios. Contar diariamente los movimientos fetales .
  • 46. Criterios para la hospitalización. 1. Cetonuria persistente 2. Glucemia > 160mg/dl 4. Pielonefritis o infecciones graves 5. Acidemia 6. Hipertensión o preeclampsia 7. Automonitorización de glucosa en la sangre 8. Cualquiera de las complicaciones en el embarazo 9. Trabajo de parto espontáneo GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009 ADA, Standards of Medical Care, 2008
  • 47. TIEMPO Y NACIMIENTO. Incidencia de nacidos muertos de mas de 36 SG. Síndrome de distrés respiratorio. Vigilancia fetal antes del parto para las pruebas de estado dinámico del feto ayuda en la identificación de los fetos en riesgo. Prueba para detectar la madurez pulmonar del feto . Intervenir para el bienestar fetal, tales como disminución del crecimiento fetal . GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009 ADA, Standards of Medical Care, 2008
  • 48. Interrupción del embarazo. Complicaciones maternas Trabajo de parto prematuro, Preeclampsia grave. Sulfato de magnesio o Deterioro de la función renal. nifedipina. Deterioro de la visión secundaria Simpaticomiméticos B debe a retinopatía proliferativa evitarse, ya que elevar los niveles de glucosa de sangre y causan cetoacidosis. Parto prematuro. GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009 ADA, Standards of Medical Care, 2008
  • 49. Dependiente de insulina Cesárea :  38 semanas de gestación para reducir el riesgo.  40 semanas completas con un buen control glucémico.  reducción en el tamaño del bebé y la reducción de la incidencia de distocia del hombro. • Amniocentesis. madurez pulmonar fetal es necesaria si la edad gestacional . GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009 ADA, Standards of Medical Care, 2008
  • 50. Si el peso fetal es <4000 g no debe ser considerado un candidato para el parto por cesárea basada únicamente en el tamaño del feto. Peso fetal entre 4000 y 4500G -- cesárea electiva ? Antecedentes obstétricos durante el parto, la evaluación de la pelvis materna clínica y el progreso del parto. GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009 ADA, Standards of Medical Care, 2008
  • 51. GDM leve Control con dieta. No hay problema con el parto Amniocentesis --- Madurez fetal del pulmón fetal. Parto electivo antes de las 39 semanas de gestación GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009 ADA, Standards of Medical Care, 2008
  • 52. DURANTE EL PARTO 1. La analgesia epidural se puede usar. 2. Continua monitorización de la FCF es obligatorio 3. Partograma : el trabajo se le permite al progreso, siempre y cuando las tasas normales de dilatación cervical y el descenso se documentan un poco con la actividad uterina adecuada GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009 ADA, Standards of Medical Care, 2008
  • 53. 4. Un buen control glucémico debe ser alcanzado 5. Parto vaginal : Instrumental debe ser justificado . Distocia de hombro. El uso de fórceps GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009 ADA, Standards of Medical Care, 2008
  • 55. Manejo de la dieta y ejercicio Los objetivos de la terapia nutricional son: Proporcionar a la madre y al feto los nutrientes necesarios Control de los niveles de glucosa Prevenir la cetoacidosis.
  • 56. Alteraciones metabólicas en el embarazo Durante el embarazo es característico En ayunas: La disminución de los niveles de glucosa en sangre y de la insulina plasmática. Periodo postprandial: Aumento de insulina y gluc plasmatica, ac. grasos, colesterol y trigliceridos.
  • 57. Relativa deficiencia de insulina lo que lleva a resistencia tisular por disminución en la producción y aumento de la degradación.
  • 58. Requerimientos Calóricos Total de calorías/día= 30Kcal x peso ideal en kgs. IMC. < 19.8 = 36-40 kcal/kg/día 19.8-36.0 = 30 kcal/kg/día 26.1-29 = 25 kcal/kg/día >29 = 12-18 kcal/kg/día GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009 ADA, Standards of Medical Care, 2008
  • 59. Dieta Endulzantes artificiales. No demuestran importancia clínica en DMG. Se recomienda uso. Aspartame, Acesulfamo-k, sucralosa (FDA). Fibra Alimentos con alto contenido GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009 ADA, Standards of Medical Care, 2008
  • 60. Proteínas 65g/dia Acidos grasos. Evitar grasas saturadas: grasa de origen animal, carnesm aceite de palma, de coco, leche entera GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009 ADA, Standards of Medical Care, 2008
  • 61. Plan alimenticio Estilo de vida, preferencias, creencias, ejercicio Dieta fraccionada (3 comidas y 3-4 colaciones) Hora Alimento 8am DESAYUNO 10:30am COLACION 12pm LUNCH 3pm COLACION 5pm COMIDA 8pm COLACION 11pm COLACION
  • 62. Las colaciones son requeridas para prevenir el riesgo de rápido descenso de gluc por la acción de la insulina. OBJETIVOS BASICOS: CAMBIO DE ALIMENTACION CONTROL DE CARBOHIDRATOS MONITOREO DE GLUCOSA Ayuno: 95 mg./dl. Preprandial: 105 mg./dl. Posprandial: 120 mg:/dl. (2 horas).
  • 63. EJERCICIO 60-90 MINS DESPUES DE INGESTA DE ALIMENTOS. (CAMINAR 30 MINS) INFORMAR INDUCE HIPOGLUCEMIA TIPOS DE EJERCICIOS AEROBICOS EVITAR POSTERIOR A USO DE INSULINA
  • 64. TERAPIA FARMACOLOGICA FALLA LA DIETA. GLUCOSA EN AYUNAS > 95 mg/dl GLUCOSA POSPRANDIAL 1 h > 140 mg/dl 2 h > 120 mg/ dl Endocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006
  • 65. REQUERIMIENTOS DE INSULINA INSULINA BASAL: NPH/ lenta/ ultra lenta: al acostarse y antes del desayuno. INSULINA RELACIONADA CON LAS COMIDAS: LISPRO: 0 – 15 Minutos antes de las comidas. REGULAR: 30 – 45 Minutos antes de las comidas Endocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006
  • 66. DOSIS • PRIMER TRIMESTRE: 0.7-0.8 U/k • SEGUNDO TRIMESTRE: 0.8-1 U/k. • TERCER TRIMESTRE: 0.9-1.2 U/kca Endocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006
  • 67. Insulinoterapia intensificada 2/3 am 1/3 pm NPH 2/3 REGULAR ½ cena REGULAR 1/3 NPH ½, al acostarse 3 a 10 DIAS 10 a 20% Endocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006
  • 75. Alcanzaron buen control glúcemico: 82 vs 88%. No hubo diferencias en complicaciones metabólica, congénitas o muerte perinatal. Grandes para la edad gestacional: 12 vs 13%
  • 77. Gabbe and Graves. “una alternativa a la terapia con insulina es el agente hipoglucemiante oral Gliburide...En nuestra experiencia, Gliburide ha sido la primera elección de nuestros pacientes con diabetes gestacional quienes requieren terapia mas allá de la dieta” Gabbe SG, Graves CR. Management of Diabetes Mellitus complicating Pregnancy. Obstet Gynecol 2003. 102: 857-68
  • 81. DIABETES GESTACIONAL CASO CLÍNICO PRÁCTICO
  • 82. Ficha de identificación: Nombre: M.J.G.L. Edad: 35 años Escolaridad: Maestría Ocupación: Empleada Estado civil: Casada Religión: católica
  • 83. Antecedentes heredofamiliares: Madre y tías maternas con DM e HAS. Abuelo paterno finado por Ca de pulmón. Resto interrogados y negados.
  • 84. Antecedentes personales no patológicos: Originaria de Chihuahua y residente del DF, casada, catolica, habita en casa propia, cuenta con todos los servicios básicos (agua, luz, gas), convive con 2 personas mas, niega convivencia con animales domésticos, hemotipo o positivo.
  • 85. Antecedentes personales patológicos: Alérgica a penicilina. Quirúrgicos: cesárea hace 7 años secundario a presentación pélvica, LUI hace 4 años secundario a aborto incompleto. Traumáticos, alérgicos, transfusionales interrogados y negados. Niega enfermedades crónicas.
  • 86. Antecedentes ginecoobstétricos: Menarca: 13 Ritmo 30/5, dismenorreica IVSA 18 NPS: 3 MPF: Preservativo Doc/pap: Ultimo hace 1 año, negativo a cáncer e infección por VPH. G3C1A1ç Cesárea hace 7 años, secundario a presentación pélvica, obteniendo PUV masculino, peso al nacer 4,200gr, apgar 8/9, actualmente vivo y sano. FUM: 15/12/2011 FPP: 22/09/12
  • 87. Cuales son los factores de riesgo identificables en esta paciente???
  • 88. Consulta de control prenatal 07/06/2012 Px femenina de 35 años, con diagnostico de: G3A1C1 + Emb de 24.5 SDG por FUM Exploración física: TA: 110/70 FC: 80xmin FR: 20xmin Temp: 36c Peso: 87kg Talla: 1.62 IMC: 33.4
  • 90. Prueba de tamiz 07/06/12: Glucosa de 144 mg/dl
  • 91. CTGO (75gr) (09/06/12): Glucosa ayuno 98mg/dl Glucosa 1hr 185mg/dl Glucosa 2hr 155mg/dl
  • 93. Diagnóstico: G3C1A1 + Emb de 25 SDG por FUM + Diabetes Gestacional
  • 94. Peso: 87kg Talla: 1.62 IMC: 33.4 Peso ideal????
  • 95. Talla al cuadrado x 21.3 = peso ideal Peso ideal: 55.8kg
  • 97. Calculo dietético: Dieta: IMC 33.4 Peso Ideal 55.8kg Total de calorías/día= 30Kcal x peso ideal en kgs.
  • 99. Dieta DESAYUNO 320 Kcal COMIDA 960 Kcal CENA 320 Kcal
  • 100. Consulta de seguimiento 15/06/12: G3A1C1 + Embarazo de 25.6 SDG por FUM Exploración física: TA: 120/70 FC: 78xmin FR: 22xmin Temp: 36c Peso: 88kg Talla: 1.62 IMC: 33.8
  • 101. Glucosa ayuno Glucosa posprandial 99 121 98 143 101 124 78 99 90 102 88 137 104 144
  • 103. Manejo de insulina: Peso: 88kg Talla: 1.62 IMC: 33.8 0.5 U/kg
  • 105. Hora NPH Rápida Mañana 10 6 Noche 19 9
  • 106. Seguimiento 29/08/12: G3C1A1 + embarazo de 36.4 SDG por FUM + DGA2PW Exploración física: TA: 120/70 FC: 78xmin FR: 22xmin Temp: 36c Peso: 92kg Talla: 1.62 IMC: 36.8 FU: 34cm FCF 144 LPM
  • 107. USG 29/08/12: PUVI situacion longitudinal, prentacion cefalica de 37 SDG por fetometría, ILA 9, Placenta fúndica anterior GII maduración.