link p/ versão nova 2018 - https://pt.slideshare.net/heitorgomescirurgiao/protocolo-de-transfuso-macia-no-trauma-hc-ufu-uberlndia-mg - Protocolo de Transfusão Maciça UFU

PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO
MACIÇA NO TRAUMA
SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL
HOSPITAL DE CLÍNICAS
UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA
APROVADO EM AGOSTO/2015

PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO MACIÇA
• CONTEXTUALIZAR → TRAUMA
• DAMAGE CONTROL RESUSCITATION
• IDENTIFICAR QUEM SÃO ESTES PACIENTES
• DETERMINAR O QUE E COMO DEVE SER FEITO → METAS
• BUSCAR SOLUÇÕES E APLICABILIDADE EM NOSSO SERVIÇO

TRANSFUSÃO MACIÇA
• DEFINIÇÃO
• 100 % VOLEMIA 24 H ( OU 10ui de CH)
• 50% VOLEMIA EM 3 H
• > 150 ml / min
• A HEMORRAGIA É A PRINCIPAL CAUSA EVITÁVEL DE MORTE
NAS PRIMEIRAS 48H APÓS TRAUMA

A PRIORIDADE É
PARAR O
SANGRAMENTO !

A CIRURGIA ERA UM “SUCESSO”...
ANTES DO DAMAGE CONTROL SURGERY:

MAS O DOENTE MORRIA DE QUALQUER
FORMA...

CONCEITOS DO DAMAGE CONTROL
RESUSCITATION
• CIRURGIA DE CONTROLE DE DANOS
• REANIMAÇÃO HEMOSTÁTICA
• HIPOTENSÃO PERMISSIVA

Cirurgia de Controle de Danos
• Estudos 1980’ → 1993 (ROTONDO et al.)
• Controle da Hemorragia e da Contaminação
• Fase 1
• Fase 2
• Fase 3

Packing Hepático
Balão intrahepático

Trauma Pélvico
- Packing Pré Peritoneal
- Fixação Externa
- Angioembolização
Esplenectomia

Controle de contaminação:
Ostomias e Anastomoses

• Década de 1980
• Controle da Hemorragia e da Contaminação
• Fechamento Temporário - Curativo a vácuo

FASE 1 - CIRURGIA ABREVIADA
FASE 2 - REANIMAÇÃO EM UTI
FASE 3 - REABORDAGEM (SECOND LOOK)
Melhora na sobrevida de 30% para 50%

Mas como melhorar a mortalidade ?
Após a Damage Control Surgery:

• CIRURGIA DE CONTROLE DE DANOS
• REANIMAÇÃO HEMOSTÁTICA
• HIPOTENSÃO PERMISSIVA
CONCEITOS DO DAMAGE CONTROL
RESUSCITATION

MEDICINA MILITAR
• 1ª GM - ?
• ESPANHA 1936
• 2º GM – SANGUE TOTAL / ALBUMINA
• GUERRA KOREA / VIETNAM - CRISTALÓIDES 3:1
• BLACK HAWK DOWN – SOMÁLIA 1993
• GUERRA DO IRAQUE / AFEGANISTÃO

PUBLICAÇÕES 1990-2010
TRAUMA E TRANSFUSÃO

CORONEL HOLCOMB – 2007 → PLASMA
“ PRIMEIRO FLUIDO NA REANIMAÇÃO HEMOSTÁTICA”

ESTUDOS OBSERVACIONAIS RETROSPECTIVOS
•Hirschberg e col. (2003) - PAS de entrada < 70 mmHg equivale a
67% de perda volêmica - necessidade de reposição de PLASMA
antes da coagulopatia se instalar
• Gonzalez e col. (2007) - Protocolo do Memorial Hospital de
Houston - Plasma mais precoce e numa proporção 1:1 reduz
mortalidade
• Duchesne e col. (2007) - diferença na mortalidade PF:CH 1:1 vs.
1:4 (26% vs. 87.5%)

• Sperry e col. (2008) – retrospectivo, multicêntrico: redução da mortalidade
com ≥ 1:1.5 mas com aumento do risco de SARA.
• *Gonzalez e col. (2008) – Prospectivo Single Center - redução da mortalidade:
30% → 15% no trauma com 1:1 nas primeiras 6h.

• Borgman e col. (2008) - Hospital militar no Iraque (2003-2005) – retrospectivo -
mortalidade inversamente proporcional à taxa de Plasma oferecido em
relação a CH.

PLAQUETAS
• 16 estudos na primeira década 2000
• Uso PREEMPTIVO no Trauma
• Precoce e Balanceado
• Proporção ? ? ?

Uso proporcional e balanceado:
Melhora na Sobrevida no Trauma
Mas qual a proporção ideal ?

PROPPR – Holcomb 2015
P - PRAGMATIC
R - RANDOMIZED
O - OPTIMAL
P - PLATELET
P - PLASMA
R - RATIO

P - PRAGMATIC
R - RANDOMIZED
O - OPTIMAL
P - PLATELET
P - PLASMA
R - RATIO
n 680
Em 12 Centro de Traumas nível 1 (EUA)

P - PRAGMATIC
R - RANDOMIZED
O - OPTIMAL
P - PLATELET
P - PLASMA
R - RATIO
Critérios de inclusão:
> 15 anos (ou > 50kg)
Critério ABC ≥ 2 ou critério do cirurgião / chefe do time de trauma

1:1:1 versus 1:1:2
1:1:1
Pacotes 06 : 06 : 06 unidades
Primeiro todas as plaquetas
( 06 ui ou 01 dose terapêutica de aférese de plaquetas)
Depois alternando PFC / CH
1:1:2
Pacote impar 00 : 03 : 06 (CP:PFC:CH)
Pacote Par 06 : 03 : 06 (CP:PFC:CH)

1:1:1 versus 1:1:2
Mortalidade em 24h e 30 dias
• Não houve diferença
Complicações relacionadas
• Não houve diferença
Qual a diferença ?
• 1:1:1 melhor controle do sangramento e
menor nº de mortes por exsanguinação
• Menor uso de hemoderivados após atingir
controle hemostático.
Média de cristalóides 6L / 24h em ambos grupos

Damage Control Resuscitation
• Reanimação Hemostática

TRÍADE LETAL
Conceito clássico da coagulopatia associada ao trauma

TRÍADE LETAL
Surgem novos conceitos ...

COAGULOPATIA DO TRAUMA
• COAGULOPATIA ASSOCIADA AO TRAUMA
• COAGULOPATIA INDUZIDA PELO TRAUMA
• COAGULOPATIA AGUDA PRECOCE DO TRAUMA
Ocorre em 25% dos TRAUMAS à admissão na sala de trauma

COAGULOPATIA DO TRAUMA
• COAGULOPATIA ASSOCIADA AO TRAUMA
• COAGULOPATIA INDUZIDA PELO TRAUMA
• COAGULOPATIA AGUDA PRECOCE DO TRAUMA

COAGULOPATIA INDUZIDA PELO TRAUMA
• Disfunção Plaquetária (LCT)
• Lesão celular endotelial difusa
• Depleção de Fatores de coagulação e Plaquetas pela
hemorragia e deposição nas lesões
• Consumo de plaquetas e Fatores de coagulação secundário à
coagulação intravascular disseminada (CIVD) ou pela
hiperfibrinólise
• Piora com a Hipotermia, Acidose, Diluição

Coagulopatia Induzida pelo Trauma
Alvos:
• Interromper o Sangramento
• Evitar Diluição
• Hemoderivados Precoce
• Controle da Fibrinólise → Ácido Tranexâmico
• Controle da Temperatura
• Evitar a Acidose e DHE

Alvos:
• Interromper o Sangramento → LOCALIZAR O FOCO E AGIR
• Evitar Diluição

Alvos:
• Evitar Diluição → Restrição de Cristalóides

Cristalóides
• Proporção 3:1
• Reanimação inicial – 1.000 a 2.000ml
• Causa:
• Hemodiluição ( anemia, trombocitopenia, diluição de fatores )
• Hipotermia
• Acidose
• Edema / Lesão Pulmonar Aguda
• Síndrome Compartimental (membros e abdome)
• Ruptura de coágulos (↑PA) →→→ HIPOTENSÃO PERMISSIVA
• NÃO MELHORA A SOBREVIDA !

HIPOTENSÃO PERMISSIVA
• Manter PAS 80 – 100mmHg (Ideal < 90mmHg)
• Medida Temporária ( < 90 min )
• Contraindicação → Lesão Cerebral Traumática
• Evitar → Trauma prolongado, Idosos, Coronariopatias / HAS,
Gestantes

Alvos:
• Hemoderivados Precoce → reanimação hemostática

Reanimação Hemostática
Quem perde sangue, precisa de sangue
Reposição balanceada e precoce dos componentes
• Concentrado de Hemácias
• Plasma Fresco Congelado
• Concentrado de Plaquetas
• Crioprecipitado
Sangue Total

• Concentrado de Hemácias
• Plasma
• Concentrado de Plaquetas*
Uso precoce e balanceado de hemocomponentes
Plaquetas e Plasma o mais precoce possível
*Em média 06 unidades de plaquetas ou 01 pool ou 01 dose
terapêutica de aférese
1:1:1

• Crioprecipitado
• Principal fonte de Fibrinogênio
• Usado na hipofibrinogenemia
• 10 unidades (200ml) = 2,5g de Fibrinogênio ( equivale 4 Plasmas )
• Uso precoce no trauma obstétrico

• Sangue Total
• Não disponível nos Bancos de Sangue
• Autohemotransfusão

• Sangue Total
• Não disponível nos Bancos de Sangue
• Autohemotransfusão
• Principalmente no hemotórax maciço.
• Coletar no momento da drenagem.
• Não há controle da quantidade de
sangue por bolsa.
• Faltam estudos com melhor
metodologia para estabelecer grau de
evidência.

Hiperfibrinólise
• Uso de drogas antifibrinolíticas – competição com a Plasmina
• Ácido Tranexâmico (Transamim®)
• Ácido Epsilon-aminocapróico (Epsilon®)

❖ ATX reduz mortalidade por hemorragias em trauma
❖ Não aumenta risco de eventos tromboembólicos
❖ Deve ser administrado precocemente – em até 3 horas após o trauma
❖ Barato, acessível e evidência nível IA de benefício no trauma

Críticas ao estudo CRASH-2
❖ A maioria dos n era de países em desenvolvimento
❖ Critérios de inclusão muito liberais - a maioria não tinha PAS < 90 mmHg
❖ Aumento da mortalidade se uso após 3h - o estudo não conseguiu explicar o motivo
❖ Redução absoluta na mortalidade por sangramento de apenas 0,8%
❖ Diferenças em relação a outro estudo - MATTERs, que mostrou redução na mortalidade
em 6,7% porém com aumento das complicaçoes tromboembólicas

Alvos:
• Controle da Fibrinólise → Transamin®

Temperatura
• Hipotermia → Redução da atividade de coagulação
• Meta:
• Controle do Ambiente
• Aquecimento das infusões
• Proteção do Doente

Temperatura
• Roupas molhadas
• Sangramento
• Fluidos em ar ambiente – temperatura ≈18-20°C
• CH (1 – 6ºC ) - Cada 05 ui : ↓1°C
• Cavidade Abdominal Aberta
• Incapacidade do paciente chocado aumentar metabolismo

Temperatura
• Hipotermia → Redução da atividade de coagulação
• Meta:
• Controle do Ambiente → 26ºC
• Aquecimento das infusões → Fluidos 37 a 42ºC (39ºC)
• Proteção do Doente → Mantas / Colchões Térmicos
• MANTER TEMPERATURA > 35ºC → MONITORAR ! ! !

Alvos:
• Controle da Fibrinólise → Transamin®
• Evitar a Acidose e DHE → Reflete a Hipoperfusão
Tecidual → META na Reanimação

METAS da REANIMAÇÃO HEMOSTÁTICA:
AVALIAÇÃO LABORATORIAL NO TRAUMA
• Coleta à admissão
• Demora
• Erros de interpretação

• Coleta à admissão
• Demora
• Erros de interpretação
VERSUS
Testes Laboratoriais Convencionais
Tromboelastografia e Tromboelastometria

• Coleta à admissão → COLETA NO MOMENTO DO ACESSO
• Demora → PRIORIDADE NO LABORATÓRIO
• Erros de interpretação → INTERPRETAR CORRETAMENTE
Testes Laboratoriais Convencionais

O que deve ser coletado ?
• Hemoglobina / Hematócrito
• Plaquetas
• βHCG
• Gasometria Arterial
• Lactato Arterial
• Gasometria Venosa Central
• Potássio / Magnésio / Cálcio ionizável
• TAP, TTPa e Fibrinogênio

• META → 7 a 9 g/dL
• LCT → 10 g/dL

• LCT → 10 g/dL
• Reposição desnecessária é comum : ↑ mortalidade, lesões pulmonares,
infecções e IRA

• LCT → 10 g/dL
infecções e IRA
• NÃO DEVE SER USADO ISOLADAMENTE NA DECISÃO DE TRANSFUNDIR
• Não é adequado como gatilho transfusional no trauma
– Não reflete a realidade hemostática do doente
A Hb inicial média no estudo PROPPR foi de 11,7/11,9g%

• LCT → 10 g/dL
infecções e IRA
• NÃO DEVE SER USADO ISOLADAMENTE NA DECISÃO DE TRANSFUNDIR
• Não é adequado como gatilho transfusional no trauma
– Não reflete a realidade hemostática do doente
• Sinais Vitais (PAS e FC), Gasometria Arterial (DB) e Lactato
• Tipo de lesão e antecipação do RISCO de sangramento importante

• PLAQUETAS
• > 50x109/L
• LCT > 100x109/L

• PLAQUETAS
• > 50x109/L
• LCT > 100x109/L
• Em especial na LCT (alt. qualitativa)= ↑ Mortalidade
• Porém ...

• PLAQUETAS
• > 50x109/L
• LCT > 100x109/L
• Porém ...
• MO / Baço liberam plaquetas
• Alteração FUNCIONAL é precoce

• PLAQUETAS
• > 50x109/L
• LCT > 100x109/L
• Porém ...
• Seu valor é um fraco indicador
• No estudo PROPPR o valor inicial médio = 212/213mil

• PLAQUETAS
• > 50x109/L
• LCT > 100x109/L
• Porém ...
• Seu valor é um fraco indicador
• Dose – 01 Concentrado / 10 kg de peso corporal → Em média 06 ui
• Ou 01 Dose Terapêutica de Aférese
• Uso preemptivo e precoce no trauma

• βHCG
• Hipercoagulabilidade
• Hiperfibrinólise compensatória
• Necessidade Precoce de CRIOPRECIPITADO
• Dose → 10ui ↑ Fibrinogênio em 70mg/ml no adulto
• Manter acima de 150mg/dL

• pH > 7,2
• Diferença de Bases < - 6
• < 4mmol/L ( < 36mg/dL)

• pH > 7,2
• < 4mmol/L ( < 36mg/dL)
• Avaliação PRECOCE e OBJETIVA da resposta à terapia

• pH > 7,2
• < 4mmol/L ( < 36mg/d
• Medidas repetidas → Marcador confiável do prognóstico

• pH > 7,2
• < 4mmol/L ( < 36mg/d
• ↑ Lactato à admissão = maior mortalidade
• Redução tardia (>24h) = disfunção orgânica múltipla

• pH > 7,2
• < 4mmol/L ( < 36mg/d
• Álcool interfere

• pH > 7,2
• Diferença de Bases < - 6 → Alta sensibilidade na
estimativa da extensão do sangramento e do choque
• < 4mmol/L ( < 36mg/d
• Álcool interfere

• Diferença de Bases < - 6 → Alta sensibilidade na estimativa
da extensão do sangramento e do choque
• DB inicial → Preditor forte e bem estabelecido de mortalidade na hemorragia por
traumaL
• Leve -3 a -5 mEq/L
• Moderada -6 a -9 mEq/L
• Grave < -10 mEq/L
• Necessidade de hemotransfusão nas 24h e risco de
falência orgânica ou morte

• Diferença de Bases < - 6 → Alta sensibilidade na estimativa da
extensão do sangramento e do choque
• DB inicial → Preditor forte e bem estabelecido de mortalidade na hemorragia por traumaL
• Leve -3 a -5 mEq/L
• Moderada -6 a -9 mEq/L
• Grave < -10 mEq/L
• Necessidade de hemotransfusão nas 24h e risco de falência orgânica
ou morte
• Álcool não interfere

• Saturação Venosa Central de O2
• Meta: > 65 %
• Alta Extração Tecidual
• Balanço entre oferta e demanda de oxigênio
• Se < 65% = Fator preditor de mal prognóstico
• Porém ... E se normal ?
• Trauma grave = extensa lesão tecidual = incapacidade de elevar a
extração de O2

• Potássio:
• Hiper ou
• Hipo

• Potássio:
• Hipercalemia:
• Relacionada à hemotransfusão ( 2% → 40%)
• Trauma tecidual e IRA
• Hipocalemia
• Liberação de aldosterona, HAD e catecolaminas
• Administração de citrato

• CITRATO
• Presente nos CH, PFC e CP
• CH = 3g
• Metabolismo hepático → até 3g a cada 5 minutos
Hipoperfusão
Hipotermia
Hepatopatias
Hipocalcemia
Hipomagnesemia
Hipocalemia

• Cálcio iônico
• Meta: Cai > 1,1mmol/L (2,2mEq/L ou 4,4 mg/dL)
• Não sofre interferência da hipoalbuminemia
• ↓ Cai na admissão = ↑ Mortalidade / ↑ necessidade de transfusão maciça
• Primeiras 24h = excelente Fator Preditor de mortalidade e transfusão
• Atua na formação e estabilização da polimerização da fibrina
• Redução de atividade plaquetária, contratilidade cardíaca e resistência
vascular periférica
• Gluconato de cálcio 10% → 10 a 20 mL IV
• Cloreto de cálcio 10% → 2 a 5 mL IV

• METAS
• RNI < 1,5
• TTPa < 1,5x o controle
• Fibrinogênio > 150mg/dL

• METAS
• RNI < 1,5
Refletem a realidade do doente ? ? ?

• METAS
• RNI < 1,5
Hipotermia → Falso negativos

• METAS
• RNI < 1,5
Hipotermia → Falso negativos COAGULOPATIA INDUZIDA PELO TRAUMA
já pode estar presente mesmo se normais

• METAS
• RNI < 1,5
ABORDAGEM PRECOCE
MONITORIZAÇÃO REPETIDA

• METAS
• RNI < 1,5
ABORDAGEM PRECOCE
MONITORIZAÇÃO REPETIDA
2-8 PFC se RNI ou TTPa > 1,5x o normal.
Crioprecipidado 10ui se Fibrinogênio < 150mg/dL
Grávidas e Puérperas - reposição precoce de fibrinogênio (PFC+CRIO)

• Plaquetas
• βHCG
• Potássio / Magnésio / Cálcio ionizável
• TAP, TTPa e Fibrinogênio
“Pacote kit PTM”

O que deve ser repetido ?
• Repetir após cada pacote
• Após encerrar o PTM:
• Hemoglobina / Hematócrito / Plaquetas – cada 6h
• Gasometria Arterial / Lactato Arterial - pelo menos 12/12h
• Gasometria Venosa Central - pelo menos de 12/12h
• Potássio / Magnésio / Cálcio ionizável – pelo menos 12/12h
• TAP, TTPa e Fibrinogênio – pelo menos a cada 24h

NORMOVOLEMIA
• Com a Reanimação Hemostástica em andamento a normovolemia é uma
meta desejável

NORMOVOLEMIA
meta desejável
• Pressão Venosa Central (> 10 a 12 cmH2O) → Obtenção de AVC precoce
• Débito urinário (> 0,5ml/kg/h) → Atenção à Diurese do doente !

NORMOVOLEMIA
meta desejável
• Pressão Venosa Central (> 10 a 12 cmH2O) → Obtenção de AVC precoce
• Débito urinário (> 0,5ml/kg/h) → Atenção à Diurese do doente !
• Drogas vasopressoras
•AUMENTA A MORTALIDADE
•Fere o princípio da hipotensão permissiva (eleva da PA antes de haver
reanimação hemostática adequada)
•Evitar nas primeiras 24h - exceto nos pacientes com lesão cerebral

Índices e Escores de Trauma
• Objetivo:
Identificar Quem tem risco elevado de Transfusão Maciça

• Objetivo:
Assessment of Blood Consumption (ABC),
“Injury Severity Score” (ISS),
“Trauma-Associated Severe Hemorrhage” (TASH),
Escore do Prince of Wales Hospital (PWH),
Escore de McLaughlin,
Escore de Schreiber, escore de Larsen,
Escore de Vandromme,
“Coagulopathy of Severe Trauma” (COAST),
“Trauma Induced Coagulopathy Clinical Score” (TICCS),
Escores modificados usando o índice de choque
...
...
...
...

• Objetivo:
Simples
Rápido
Não depender de exames demorados

• Objetivo:
Simples
Rápido
Escore ABC → Assessement of Blood Consumption

• Objetivo:
Simples
Rápido
- Elevada Acurácia
- Simples / Rápido / Não depende de laboratório

• Objetivo:
Simples
Rápido
- Elevada Acurácia
- Simples / Rápido / Não depende de laboratório
- Usado no estudo PROPPR (2015)

Escore ABC
Não Sim
Mecanismo de Trauma Penetrante 0 1
FAST + 0 1
FC ≥ 120 0 1
PAS ≤ 90 0 1

Escore ABC
• FAST + é o mais preditivo
• Abrir o PROTOCOLO se
≥ 2 pontos (S 75% /E 86% )
Risco de TM:
2 = 38%
3 = 45%
4 = 100%
Não Sim
FAST + 0 1
FC ≥ 120 0 1
PAS ≤ 90 0 1

Escore ABC
• FAST + é o mais preditivo
• Abrir o PROTOCOLO se
≥ 2 pontos
Risco de TM:
2 = 38%
3 = 45%
4 = 100%
Não Sim
FAST + 0 1
FC ≥ 120 0 1
PAS ≤ 90 0 1
E os Traumas Fechados (Fratura de Pelve / Ossos Longos) ? ? ?
*** Proposta de modificação do ABC incluindo estes pacientes

Focused Assessment with Sonography in Trauma
Ferramenta fundamental na busca de um
diagnóstico rápido da fonte da hemorragia
em traumatizados instáveis
hemodinamicamente.

Focused Assessment with Sonography in
Trauma
1. Subxifóide
2. Hepatorrenal
3. Esplenorrenal
4. Suprapúbico

Focused Assessment with Sonography in
Trauma

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO NO PTM

PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO
MACIÇA
SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL
HOSPITAL DE CLÍNICAS
UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA

PRÉ HOSPITALAR
Iniciar medidas de reanimação imediatamente no local do trauma
Controle de Vias Aéreas
Estabilização de COLUNA
Tratamento de lesões com risco iminente de vida
CESSAR SANGRAMENTOS
Iniciar reanimação volêmica
Iniciar ácido tranexâmico
Contato com o Centro de Trauma que irá receber
Transporte Rápido e com segurança

PRÉ HOSPITALAR
Ácido Tranexâmico sendo feito pelo pré hospitalar

PRÉ HOSPITALAR
CONTATO COM O CENTRO DE TRAUMA
PREPARAÇÃO DO TIME DE TRAUMA
Entrar em contato com a Agência transfusional (ramal 2313) e centro cirúrgico
(2428/2429) avisando da chegada de trauma grave com suspeita de
exsanguinação

Chegando ao CENTRO DE TRAUMA
Equipe preparada para receber o doente
Check list na sala de trauma
• Material de reanimação
• Etomidato
• Ácido Tranexâmico
• Caixa de transporte de hemocomponentes
• Tubos de coleta (EDTA, citrato, bioquímica e
fluoreto, seringas para gasometria)

Chegando ao CENTRO DE TRAUMA
Equipe preparada para receber o doente
Divisão de funções pré determinada
• Líder da equipe de trauma
• Auxiliares
• Responsável A
• Responsável B
(A): Ligar na agência transfusional (2313), fazer a
solicitação eletrônica, levar o pedido, amostra e
caixa à agência e retornar com o pacote;
(B):Deverá solicitar no sistema (“Pacote kit
PTM”), encaminhar os tubos e trazer os
resultados.
*Obs.: na ausência do responsável identificado
deverá ser pré-definido um substituto.

• Medidas de Reanimação (ATLS®)
• Identificar risco de TM (Escore ABC ≥2)
• Prevenção da Hipotermia
• Coleta Precoce dos Exames
• Iniciar ATX (se < 3 horas)

• Medidas de Reanimação (ABC - ATLS®)
• Identificar risco de TM (Escore ABC ≥2)
• ALERTA VERMELHO → Avisar a Agência e
o Centro Cirúrgico

• Medidas de Reanimação (ATLS®)
• VAs / Coluna Cervical / Oferecer O2
• Punções e Drenagens
• Acessos Venosos MMSS (14/16G)
• Cristalóide Aquecido (39°C) 1000ml

• VAs / Coluna Cervical
• Cristalóide Aquecido (39°C)1000ml

Acesso venoso central está autorizado se médico experiente →
Dissecção de v. safena não deve ser feita se trauma pélvico
ou abdominal grave

• Cristalóide Aquecido (39ºC) 1000ml
• FAST

• FAST
● Prevenção da Hipotermia
● Coleta Precoce dos Exames
● Iniciar ATX (se < 3 horas)
CHECAR

• FAST
CHECAR
PEDIR NO SISTEMA:
“PACOTE KIT PTM”

• FAST
CHECAR
– EDTA (roxo),
– Citrato (azul),
– Bioquímica (amarelo),
– Fluoreto (cinza),
– Seringas de gasometria arterial e venosa central.

• Acessos Venosos MMSS (14/16G) ou acesso central
• Cristalóide Aquecido 39ºC 1000ml inicial
• FAST
Abrir o Protocolo de TM
LÍDER DA EQUIPE:
DECISÃO DA ABERTURA DO PTM

Protocolo de TM
- LIGAR NA AGÊNCIA (2313) PARA INICIAR PREPARO DO KIT
- FAZER A SOLICITAÇÃO ELETRÔNICA NO SISTEMA

Protocolo de TM
PEGAR A AMOSTRA IDENTIFICADA + PEDIDO
ELETRÔNICO IMPRESSO E CARIMBADO

Protocolo de TM
USAR A CAIXA PRÓPRIA
PARA TRANSPORTE DE
HEMOCOMPONENTES E
ENCAMINHAR PARA A
AGÊNCIA TRANSFUSIONAL

Protocolo de TM
- 04 CH com tipagem ABO:
em até 10min
- Sem tipagem ORh+/- :
Imediato

Protocolo de TM
PFC: 04ui - 10-15 min p/
descongelar
Plaquetas: 06 unidades ou 1 dose
terapêutica de aférese - imediato

Protocolo de TM
“PACOTE”
04 + 04 + 06

Protocolo de TM
RETORNAR COM TODO O KIT
À SALA DE TRAUMA OU
CENTRO CIRÚRGICO
(15 - 20 MINUTOS)

Protocolo de TM
Próximo “Pacote”
1. PAS / FC
2. Presença de sg/o
3. Lactato arterial
4. Diferença de bases
5. Hb
6. Plaquetas

Protocolo de TM
Próximo “Pacote”
1. PAS / FC
2. Presença de sg/o
3. Lactato arterial
4. Diferença de bases
5. Hb
6. Plaquetas/Coagulo
Até Estabilizar
(encerrar imediatamente
quando atingir a
estabilidade e cessar o
sangramento)

Aplicação à Nossa Realidade

Controle da Hipotermia
FECHAR O AMBIENTE
MANTER TEMPERATURA
CONSTANTE
EM TORNO DE 26°C, DURANTE O
ATENDIMENTO
CAIXA AQUECEDORA / ESTUFA –
MANTER TEMPERATURA
CONSTANTE
37 – 42 °C

Orientações na Reanimação Hemostática - Protocolo de Transfusão Maciça no Trauma
1. Evitar intoxicação por cristalóides - infundir 1L inicial e reavaliar para definir o próximo passo:
a. Abrir PTM se preencher os critérios, manter infusão de cristalóides somente até iniciar com os
hemocomponentes ou;
b. Nos casos que não preencherem os critérios do PTM, porém com instabilidade, iniciar hemotransfusão (“não
PTM”) conforme o protocolo ATLS®, manter infusão de cristalóides somente até iniciar com os
hemocomponentes ou;
c. Nos casos que estabilizarem, cessar a expansão com cristalóides. Voltar a infusão conforme os parâmetros
clínicos - PVC e débito urinário - e indicações específicas (esmagamento, queimados, etc).
2. Evitar a hipotermia - usar cristalóides aquecidos a cerca de 39ºC - monitorar a temperatura, manter > 35ºC.
3. Tolerar a hipotensão permissiva (PAS 80-100mmHg) até haver o controle da hemorragia e se não houver contra-
indicações ( lesão cerebral, idosos, gestantes, coronariopatas).
4. Não usar drogas vasoativas no atendimento inicial e evitar nas primeiras 24h, exceto se for necessário para
atingir meta de PAM nos pacientes com lesão cerebral traumática.
5. Não usar a Hb e Plaquetas como parâmetros isolados para indicar ou não a transfusão.
6. Iniciar a infusão no PTM com as plaquetas (06 unidades de concentrado de plaquetas ou 01 pool de plaquetas ou
01 dose terapêutica de aférese) e depois alternar Concentrado de Hemácias com Plasma Fresco Congelado (total
de 04 ui de cada).
7. No primeiro pacote usar o Crioprecipitado somente se trauma obstétrico ou se fibrinogênio < 150mg/dL. No 2º
pacote e nos seguintes, somente se fibrinogênio < 150mg/dL ou se exame indisponível e sangramento
persistente.

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link p/ versão nova 2018 - https://pt.slideshare.net/heitorgomescirurgiao/protocolo-de-transfuso-macia-no-trauma-hc-ufu-uberlndia-mg - Protocolo de Transfusão Maciça UFU

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