Registro y Vigilancia de Eventos Adversos

Diplomado
Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente
Lic. Harrison Sandoval Castillo
MÓDULO 2:MÓDULO 2:
Sistemas de Registro e Información deSistemas de Registro e Información de
Eventos AdversosEventos Adversos
Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente

Objetivo del Módulo 2:
Módulo 2:
Sistema de Registro e Información de Eventos Adversos
El estudiante al finalizar el presente módulo será capaz de:
Diseñar e implementar un sistema de vigilancia de eventos
adversos y near misses, sensible y eficiente.

Módulo 2:
Temas a Tratar:
1. Definición de Eventos Adversos y near misses
2. Conceptos de Vigilancia de Eventos Adversos
a. Objetivos
b. Problemas y Factores de Éxito en la implementación
c. Instituto de Calidad de EUA
d. Necesidades: Definición estandarizada, tipos de evento, responsables,
metodología, fuentes de datos, procesamiento de la información, flujo de
la información.
3. Ventajas y Desventajas de los sistemas obligatorios y no
obligatorios

Módulo 2:

Módulo 2:
Seguridad del Paciente
Reducción del riesgo de daño innecesario asociado a
la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable.

Módulo 2:
Daño asociado a la atención sanitaria:
Daño derivado de planes o medidas adoptadas durante
la prestación de asistencia sanitaria o asociado a ellos.
No se incluyen los relacionados con una enfermedad o
lesión subyacente.
Más que palabras: Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente.
Informe Técnico Definitivo Enero de 2009. WHO 2009
http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf

Módulo 2:
Incidente relacionado con la seguridad del paciente:
Evento o circunstancia que ha ocasionado o podría
haber ocasionado un daño innecesario a un paciente.
- Cuasi incidente: no alcanza al paciente.
- Incidente sin daño: alcanza al paciente, pero no
causa ningún daño apreciable.
- Evento adverso: incidente que produce daño a un
paciente
Más que palabras: Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente.
Informe Técnico Definitivo Enero de 2009. WHO 2009
http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf

Módulo 2:
Cultura de Seguridad:
Patrón integrado de comportamiento individual y de la
organización, basado en creencias y valores compartidos, que
busca continuamente reducir al mínimo el daño que podría
sufrir el paciente como consecuencia de los procesos de
prestación de atención.
Comite of Experts on Management of Safety and Quality in Health Care. Glossary of terms related to patient and
medication safety – approved terms. Council of Europe. 2005
Disponible en: http://www.bvs.org.ar/pdf/seguridadpaciente.pdf

Módulo 2:
¿Qué medimos?¿Qué medimos?
 EA asociados a los cuidados
 Consecuencias (muerte, invalidez, etc.)
 Es difícil la medición de errores: error de indicación,
retraso en el apoyo, error de realización
 La vigilancia per se, obvia los factores que contribuyen:
defectos, fracaso o disfuncionamiento de los métodos,
de los procesos o de la infraestructura.

Módulo 2:

Los Objetivos de un Sistema de Vigilancia son :Los Objetivos de un Sistema de Vigilancia son :
a)a)Conocer la magnitud del problemaConocer la magnitud del problema
b)b)Conocer sus tendenciasConocer sus tendencias
c)c)Permitir comparacionesPermitir comparaciones
d)d)Mejorar el análisis de la causalidad del problemaMejorar el análisis de la causalidad del problema
e)e)Apoyar las medidas de actuaciónApoyar las medidas de actuación
f)f)Evaluar el impacto de las intervencionesEvaluar el impacto de las intervenciones
Módulo 2:

Módulo 2:
Vigilancia Clínica
• Potencialmente precisa para cuantificar
los eventos adversos
• Útil para comprobar la eficacia de las
intervenciones destinadas a reducir la
frecuencia de eventos adversos concretos
• Puede integrarse en el sistema de atención
• Costosa
• Ineficaz para detectar errores latentes

Reporte
de
Eventos
Adversos
Miedo al castigo
Pobre cultura de
seguridad
Falta de
reinformación
Falta de familiaridad con
el mecanismo de reporte
Mecanismo engorroso Falta de conciencia de
que ocurrió un error
Factores inherentes a la
persona
Falta de voluntad
para documentarlo
Desconfianza
Módulo 2:
Dificultades para el Reporte

Factores de Éxito
AceptadoAceptado
SeguroSeguro
Fácil de usarFácil de usar
ÚtilÚtil
Que participe el personal clínico
Dar confidencialidad
Uso de tecnología, un solo paso
Feed back
Módulo 2:

UnUn Sistema de VigilanciaSistema de Vigilancia precisa de:precisa de:
a) Definición operacional de lo que se pretende vigilara) Definición operacional de lo que se pretende vigilar
b) Responsables de la Vigilanciab) Responsables de la Vigilancia
c) Metodología de Reportec) Metodología de Reporte
d) Las fuentes de datos (para obtener numeradores yd) Las fuentes de datos (para obtener numeradores y
denominadores).denominadores).
e)e) El sistema de tabulación y procesamientoEl sistema de tabulación y procesamiento
f) Los procedimientos para el flujo de informaciónf) Los procedimientos para el flujo de información
g) Que hacer con la informacióng) Que hacer con la información
Módulo 2:

TIPO DE EVENTOS ADVERSOS
Relacionados con
infecciones nosocomiales
Relacionados con
infecciones nosocomiales
Relacionados con
procedimientos
Relacionados con
procedimientos
- Neumonías asociadas a VM, ITS asociadas a CVC, ITUs
asociadas a CUP, IHO.
- Infecciones Intestinales en Pediatría
- Conjuntivitis en Oftalmología
- Muertes en procedimientos de baja mortalidad
- Cuerpo extraño olvidado
- Error de sitio quirúrgico
- Neumotórax o Enfisema Iatrogénico
- Trauma Obstétrico o Asfixia Neonatal
- Tromboembolia Pulmonar
- Reinterenciones quirúrgicas
Módulo 2:
Que se va a vigilar ?

TIPO DE EVENTOS ADVERSOS
Relacionados con el
diagnóstico
Relacionados con el
diagnóstico
Relacionados con los
Cuidados
Relacionados con los
Cuidados
- Fallas en el diagnóstico
- Errores de laboratorio
- Diferencias con el Gold Estándar (Patología)
- Ulceras por decúbito
- Flebitis / Hematomas relacionados a vías periféricas
- Caídas
- Destetes, salida de catéteres accidentales
- Cortes y Pinchazos accidentales
Relacionados con la
medicación
Relacionados con la
medicación
- Reacciones y complicaciones anestésicas
- Reacciones en la transfusión
- Efectos Adversos (RAM mayores)
Módulo 2:

Módulo 2:
Definición Estandarizada:
CAÍDA: Se define como un acontecimiento involuntario por
la que el cuerpo llega al suelo u otra superficie firme que lo
detenga.
ULCERA POR PRESION: Lesión de origen isquémico
localizada en la piel y tejidos subyacentes, con pérdida de
sustancia cutánea, producida cuando se ejerce una presión
prolongada o fricción entre dos planos duros.

Módulo 2:
Definición Estandarizada:
- La definición de caso es crucial.
- La definición de caso no siempre ha de coincidir con la
definición clínica.
- Una definición amplia aumenta la sensibilidad del
sistema de vigilancia. Por ejm. Una UPP siempre es una
lesión dérmica con pérdida de sustancia??? . Y las UPP de
grado 1 (manchas sin pérdida de sustancia)???.
- También puede usarse las definiciones de caso probable
y caso confirmado.

- Las Unidades de Calidad ??Las Unidades de Calidad ??
- UnidadesUnidades adhocadhoc creadas para tal fin ??creadas para tal fin ??
- Unidades de Seguridad del Paciente ??Unidades de Seguridad del Paciente ??
- Comités de Vigilancia y Control de EventosComités de Vigilancia y Control de Eventos
Adversos ??Adversos ??
- Las Unidades de Epidemiología ??Las Unidades de Epidemiología ??
Módulo 2:
Responsabilidad:

- Es selectiva: Ubicando servicios por tipo de eventoEs selectiva: Ubicando servicios por tipo de evento
adverso. Por ejm UCI, Neonatología, Centroadverso. Por ejm UCI, Neonatología, Centro
Quirúrgico, etc.Quirúrgico, etc.
- Es focalizada: ubicando población en riesgo. Por ejmEs focalizada: ubicando población en riesgo. Por ejm
pacientes transfundidos, pacientes conpacientes transfundidos, pacientes con
procedimientos invasivos, recién nacidos, etcprocedimientos invasivos, recién nacidos, etc
- Es Activa / Pasiva: búsqueda de casos, espera de laEs Activa / Pasiva: búsqueda de casos, espera de la
notificación.notificación.
- Es continua: Las 24 horas del día, todos los días.Es continua: Las 24 horas del día, todos los días.
Módulo 2:
Metodología:

Módulo 2:
Recogida
pasiva vigilancia
Sistemas notificación
Quejas y litigios
Recogida
activa
Recogida
sistemática
Recogida no
sistemática
Métodos
cuantitativos
Métodos
cualitativos
Revisión de HC,
Triggers, auditoría
Observación (por
profesionales entrenados)
Visitas jerárquicas de la
seguridad
Focus groups
Análisis profundo de las
causas
Escenario
Simulación
Una Vigilancia Activa robustece y hace eficiente el
sistema.

- Observación directa del cuidado del paciente.Observación directa del cuidado del paciente.
- Historias Clínicas.Historias Clínicas.
- Análisis de reclamos.Análisis de reclamos.
- Reuniones Clínicas de morbilidad y mortalidad.Reuniones Clínicas de morbilidad y mortalidad.
- Análisis de datos administrativos.Análisis de datos administrativos.
- Revisión de registros manuales o electrónicos.Revisión de registros manuales o electrónicos.
- Estudios de Corte Transversal.Estudios de Corte Transversal.
- De la fuente de datos y metodología depende laDe la fuente de datos y metodología depende la
sensibildad del sistema de vigilancia.sensibildad del sistema de vigilancia.
Módulo 2:
Fuentes de Datos:

Módulo 2:
Método de detección
(%) EA
identificados
Autoinforme voluntario 0,20,2
Examen de pacientes 0,70,7
Cribado por ordenador 3,83,8
Revisión de Historias Clínicas 6,56,5
Revisión de Historias Clínicas + ordenador 1010
Leape LL. A systems analysis approach to medical error. Journal of Evaluation in Clinical Practice 1997;3:213-22.
http://www.infodoctor.org/bandolera/b73s-4.html

Módulo 2:
http://jech.bmj.com/content/62/12/1022.full
http://intqhc.oxfordjournals.org/content/21/6/408.full.pdf+html
http://qualitysafety.bmj.com/content/early/2011/06/28/bmjqs.2011.051284.abstract

Módulo 2:
Criterios a buscar en la
Historia Clínica (19) para la
identificación de eventos
adversos.

Módulo 2:
Tabulación de Datos:

Describir el evento, definir cuáles fueron sus causas inmediatas, que factores
contribuyeron, que acciones se llevaran a cabo
Módulo 2:

Módulo 2:
Manejo de Datos:

- Servicios Clínicos.Servicios Clínicos.
- Dirección del HospitalDirección del Hospital
- Autoridad Sanitaria RegionalAutoridad Sanitaria Regional
- Autoridad Sanitaria NacionalAutoridad Sanitaria Nacional
Debe de protocolizarse el formato de información y laDebe de protocolizarse el formato de información y la
periodicidad con que se ha de entregar la misma.periodicidad con que se ha de entregar la misma.
Módulo 2:
Flujo de la Información:

Obligatorio y Punitivo Voluntario y Confidencial
Módulo 2:
Aceptación por el personal de salud
Mayor Sensibilidad
Capta casos no muy prevalentes o grandes fallas
Aplicable en cultura de seguridad avanzada

Módulo 2:
Preguntas de Repaso:
1. La pirámide que indica que por cada evento adverso grave hay 300 incidentes se
denomina:
a. Pirámide de Keops
b. Pirámide de Heinrich
c. Pirámide Truncada
2. La sensibilidad de un sistema de vigilancia se ve influenciada por:
a. La Definición de casos
b. La metodología de detección de casos (pasiva, activa)
c. La fuente de información
d. Todas las anteriores.

Módulo 2:
Preguntas de Repaso:
3. Los sistemas voluntarios de reporte de eventos adversos (marque lo falso):
a. Gozan de mayor aceptación por parte del personal de salud.
b. Comúnmente no se reportan eventos adversos graves.
c. Tienen mayor sensibilidad que los obligatorios.
d. No son aplicables a instituciones con un alto grado de cultura de seguridad del
paciente.

Módulo 2:
TALLER
Identificación de Problemas de Sistemas de
Vigilancia Implementados:
Vigilancia de Infecciones Intrahospitalarias
Reporte de Quejas y Reclamos

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