Prevención de Eventos Adversos

Diplomado
Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente
Lic. Harrison Sandoval Castillo
MÓDULO 4:MÓDULO 4:
Prevención de Eventos AdversosPrevención de Eventos Adversos
relacionados directa o indirectamenterelacionados directa o indirectamente
con el Cuidado de Enfermeríacon el Cuidado de Enfermería
Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del PacienteDiplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente

Objetivo del Módulo 4:
Módulo 4:
Prevención de Eventos Adversos relacionados con Enfermería
El estudiante al finalizar el presente módulo será capaz de:
Diseñar, implementar y evaluar programas de prevención y
control de eventos adversos relacionados directa o
indirectamente con el cuidado de enfermería.

Temas a tratar:
Módulo 4:
1. Conceptos de Prevención en Seguridad del Paciente y
Gestión de Riesgos
2. Prevención de Riesgos relacionados directamente con la
Atención de Enfermería
a. Riesgo de Úlceras por Presión y Caídas
b. Gestión Segura de Medicamentos.
3. Prevención de Riesgos no relacionados directamente con la
Atención de Enfermería
a. Infecciones nosocomiales

Módulo 4:
Paciente
Entorno social, financiero,…
Contexto institucional
Entorno laboral
Organismos
internacionales
Poder
legislativo
Poder
judicial
Asociaciones
pacientes
Medios
comunicación
Agencias
Asociaciones
consumidores
Asociaciones
profesionales
Comisiones
clínicas
Mantenimiento ClínicosEnfermería
Gestión clínica
Administrativos
Acreditación
Sociedades
científicas
Macrogestión Gestión
centros
Responsables
Calidad
Inspección
INVOLUCRADOS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE

Módulo 4:
Macrogestión:
Política, financiación, regulación legal, ordenación, mantenimiento de
sistemas de información,…
Mesogestión:
Aproximar las decisiones de la política y la disponibilidad presupuestaria
a las necesidades de la práctica clínica diaria
Asegurar funcionamiento eficiente y efectivo de los recursos.
Microgestión o gestión clínica:
Por parte de los profesionales involucrados en la atención directa a los
pacientes.
Actividades en Seguridad del Paciente:

Módulo 4:
Prevención en Seguridad del Paciente:

Módulo 4:
Actividades destinadas a identificar, evaluar y reducir o eliminar
el riesgo de que se produzca un efecto adverso que afecte a:
Personas: pacientes, personal sanitario, directivos y demás
trabajadores.
Instalaciones: edificios, equipos y dispositivos médicos, mobiliario,
medio ambiente,…
Recursos económicos: inversiones, fondos de crecimiento y desarrollo,
recursos de investigación,…
Prestigio y el renombre de la institución y sus profesionales: satisfacción
del personal, reputación, propiedad intelectual, relevancia, atracción de
clientes,…
Gestión del Riesgo:

Módulo 4:
Last J, Spassoff RA, Harris S, Thuriaux MC, Byron Anderson J. A Dictionary of Epidemiology. New York: Oxford University Press, 2001
The World Health Report 2002. Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneve: WHO, 2002. http://www.who.int/whr/en/
Probabilidad de que ocurra un suceso
adverso o un factor que incremente tal
probabilidad.
Probabilidad de que ocurra un suceso, por
ejemplo enfermedad o fallecimiento.
Concepto de Riesgo:

Módulo 4:
PacienteDecisiones
Clínicas
Aplicación
de la decisión
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Prevención
• Edad
• Comorbilidad
• Nivel educativo
• …
• Comunicación
• Trabajo en equipo
• Cuidados
• …
El Riesgo Asistencial:

Módulo 4:
Identificación
Análisis
Planes de
control
Seguimiento
Etapas de la Gestión del
Riesgo:

Módulo 4:
Etapa 1: Identificación del Riesgo:
- Defina el Riesgo a ControlarDefina el Riesgo a Controlar ::
Use definición de casos de eventos centinela.Use definición de casos de eventos centinela.
- Defina como identificar el Riesgo:Defina como identificar el Riesgo:
Use escalas de identificación, tablas definidas u otros según sea el casoUse escalas de identificación, tablas definidas u otros según sea el caso..
Eventos Centinela:
Sucesos infrecuentes, generalmente inadmisibles
De manifiesta gravedad
Con evidentes posibilidades de prevención

Módulo 4:
Etapa 2: Análisis del Riesgo
- Valore el Riesgo y fije metas (lugar y tiempo)Valore el Riesgo y fije metas (lugar y tiempo)
Por su Magnitud, Trascendencia y EvitabilidadPor su Magnitud, Trascendencia y Evitabilidad
- Evalúe problables causas:Evalúe problables causas:
Directas e Indirectas.Directas e Indirectas.
- Fije la manera que todo el personal reconozca yFije la manera que todo el personal reconozca y
quede claro quienes tienen ese riesgo:quede claro quienes tienen ese riesgo:
Use llamadas, avisos, carteles, jalavistas u otrosUse llamadas, avisos, carteles, jalavistas u otros

Módulo 4:
Insignificante Tolerable Moderado Importante Catastrófico
Frecuente
** ** ** **** ****
Probable
** ** ** *** ***
Ocasional
* ** ** ** ***
Infrecuente
* * ** ** ***
Rara
* * ** ** **
TRASCENDENCIA
IMPACTO/GRAVEDAD DE LAS CONSECUENCIAS
PROBABILIDAD
**** Riesgo intolerable
*** Riesgo importante
** Riesgo moderado
* Riesgo bajo

Módulo 4:
Etapa 3: Planificación del Control:
- Estudie que soluciones se dieron (MBE):Estudie que soluciones se dieron (MBE):
Factibilidad científica, impacto económico, repercusiones.Factibilidad científica, impacto económico, repercusiones.
- Diseñe un Plan:Diseñe un Plan:
De Prevención, De Control, De MitigaciónDe Prevención, De Control, De Mitigación
- Diseñe barreras de contención en el Plan:Diseñe barreras de contención en el Plan:
Administrativas y ClínicasAdministrativas y Clínicas

Módulo 4:
Evitable Reducibl
e
Inevitable
Intolerable
**** Planesdeprevención
Planesdereducción
Planesdemitigación
Importante
***
Moderado
**
Bajo
*

Módulo 4:
Etapa 4: Seguimiento:
- Haga Vigilancia:Haga Vigilancia:
Pasiva y activaPasiva y activa
- Use indicadores:Use indicadores:
De estructura, procesos, resultados.De estructura, procesos, resultados.
- Realice Retroalimentación:Realice Retroalimentación:
Informe a los usuarios de manera seguida.Informe a los usuarios de manera seguida.

Módulo 4:
Riesgo Causa
s Raíz
Posibles
soluciones
Tiempo Responsable Indicadores
de evaluación
Ruiz P. Metodología para la gestión de riesgos en unidades y áreas clínicas.
Unidad de Calidad Hospital Universitario 12 de Octubre , Madrid 2006
MATRIZ DE SEGUIMIENTO

Módulo 4:
Prevención de Riesgos relacionados
directamente con el Cuidado de Enfermería
ULCERAS POR PRESION

Módulo 4:
Definición: Lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejidos subyacentes, con o sin
pérdida de sustancia cutánea, producida cuando se ejerce una presión prolongada o fricción
entre dos planos duros.
Identificación del Riesgo: Todo paciente que se hospitalice se le aplicará la escala de
Valoración de Norton (mide el riesgo que tiene una persona de formar una UPP).

Módulo 4:
Etapa 2: Análisis del Riesgo:
Reconocimiento del Riesgo: Todo paciente cuya escala de Norton indique un riesgo elevado se
colocará en su unidad un cartel con el respectivo riesgo y será evidente para todo el personal.
Meta: Disminuir en 50% la tasa de incidencia de UPP en pacientes de la Unidad de Cuidados
Intensivos en un período de 6 meses.

Módulo 4:
Estudio de soluciones: http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion1/capitulo20/capitulo20.htm
Plan: Según su riesgo se desplegará un plan de actuación que incluya sólo actividades que hayan
demostrado eficacia según MBE y que se haya valorado costo/beneficio.

Módulo 4:
Barreras Administrativas:
- Políticas en Seguridad del Paciente
- Rondas de Seguridad
- Trazado de Pacientes
- Control de Logística a los equipos
- Entrenamiento del personal
- Concatenar evaluación del servicio
- Control de otros factores (relación
enfermera/paciente)
Barreras Asistenciales:
- Control del reloj antiescaras
- Involucramiento al paciente y familia
- Educación al paciente y familia
- Listas de Chequeo

Módulo 4:
Etapa 4: Seguimiento:

Módulo 4:
CAÍDAS

Módulo 4:
Definición: Acontecimiento involuntario por la que el cuerpo se da contra el suelo u otra superficie
firme que lo detenga.
Identificación del Riesgo: Todo paciente que se hospitalice se le aplicará la escala de Valoración de
J.H. Dowton (mide el riesgo que tiene una persona de formar caer).

Módulo 4:
Reconocimiento del Riesgo: Todo paciente cuya escala de J.H. Dowton indique riesgo elevado
se colocará en su unidad un cartel con el respectivo riesgo y será evidente para todo el personal.
Meta: Cero caídas en los servicios de hospitalización en un período de 6 meses.

Módulo 4:
Estudio de soluciones: http://www.ahrq.gov/legacy/research/ltc/fallpxtoolkit/index.html
Plan: Según su riesgo se desplegará un plan de actuación que incluya sólo actividades que hayan
demostrado eficacia según MBE y que se haya valorado el costo.

Módulo 4:
- Políticas en Seguridad del Paciente
- Rondas de Seguridad
- Trazado de Pacientes
- Control de Logística a los equipos
- Entrenamiento del personal
- Concatenar evaluación del servicio
- Control de otros factores (relación
enfermera/paciente)
- Listas de Chequeo
- Involucramiento al paciente y familia
- Educación al paciente y familia

Módulo 4:
Etapa 4: Haga seguimiento:

Módulo 4:
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

Módulo 4:
Definición: Todo incidente que provoque
una reacción adversa medicamentosa y que
esté relacionada con la prescripción,
comunicación, etiquetado, dispensación,
distribución y administración de
medicamentos.
Identificación del Riesgo: La institución
debe definir cuáles son los medicamentos
de alto riesgo.

Módulo 4:
Reconocimiento del Riesgo: Todo medicamento de alto riesgo debe ser etiquetado con un
código de colores u otro y debe ser evidente para el personal.
Meta: Mantener menos de 1 en 1000 eventos adversos medicamentosos por egreso y ningún
RAM mayor debido a una administración errada.

Módulo 4:
Estudio de soluciones: http://todoenfermeria.files.wordpress.com/2009/01/medicamentos.pdf
Plan: El plan debe contemplar actividades en la adquisición, almacenamiento, prescripción,
dispensación, distribución y administración de medicamentos.

Módulo 4:
- Políticas de Prescripción (auditorías)
- Protocolo de órdenes telefónicas
- Dosis Unitaria
- Uso estándar de soluciones concentradas
y tabletas etiquetadas
- Alertas informáticas de alergias
- Registros de medicación habitual del pcte
- Control de coches de paro / maletines de
emergencia / refrigeradores / NPT
- Identificación de Paciente (brazalete)
- Uso de los 5 correctos (ahora 10)
- Preparación y Administración (sombra)
- Control de medicamentos visual y
fonéticamente parecidos
- Entrenamiento en Bombas de infusión

Módulo 4:
Prevención de Riesgos NO relacionados
BACTERIEMIAS ASOCIADOS A CVC

Módulo 4:
Definición: Todo paciente con sintomatología y dos hemocultivos positivos, habiendo
descartado la presencia de otro foco de infección.
Identificación del Riesgo: Todo paciente que usa un CVC, Catéter Umbilical o Catéter PICC.

Módulo 4:
Reconocimiento del Riesgo: Todo paciente con presencia de un catéter incluirlo en las notas de
enfermería.
Meta: Por debajo del Promedio Nacional para hospitales del mismo nivel, por ejm para
Hospitales III-1 la tasa es 3.04 x 1000 días-catéter (2012)

Módulo 4:
Estudio de soluciones: http://www.cdc.gov/HAI/bsi/CLABSI-resources.html
Plan: Uso de Bundle de prevención de infección del torrente sanguíneo asociado al uso de un CVC

Módulo 4:
Preguntas de Repaso
1. Un Evento Centinela es (marque lo falso):
a. Un evento muy frecuente
b. Un evento que ocasiona un gran daño al paciente
c. Un evento susceptible de ser medido.
d. Un evento que necesita de monitoreo
2. La planificación del control del riesgo puede hacerse de manera empírica sin
necesidad de evidencia.
a. Verdadero
b. Falso
3. Un plan de control debe contar con:
a. Barreras de control Asistenciales
b. Barreras de control Administrativas
c. A+B

Módulo 4:
TALLER
Plan de Prevención y Control de Daños
relacionados con el Cuidado de Enfermería

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