deuxieme partie du support pédagogique concernant le DIU de gynécologie médicale pour les médecins géneralistes

1. Diagnostic et prise en charge de l incontinence urinaire
Diu gynécologie médicale
-CHU Rennes

2. introduction
• Incidence de l’incontinence urinaire
• ► Environ 30% des femmes
• ► En France, 3-5 millions de femmes concernées
• ► Principalement, après 60 ans
• ► Coût total de l’IU en France (tous traitements
confondus) : 4,6 millions € en 2002
• ► En 2009, on estime que plus d’1 million de
femmes utilisent régulièrement des protections

3. L’IU est une pathologie bien plus
fréquente que l’on croit !
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Prévalence
Avec une prévalence d’environ 35%, l’IU est plus fréquente que l’hypertension, la
dépression ou le diabète (1)

4. Physiologie de la miction
1. Phase de stockage de l’urine :
– vessie relâchée, ne se contracte pas (vessie stable)
– Sphincter fermé (contracté)
2. Miction :
– Contraction de la vessie
– Le sphincter se relâche (s’ouvre)
• La vessie est un muscle lisse mais la miction est
entièrement sous contrôle volontaire (s.n.c.)
5

5. 6

6. Pourquoi un homme est-il continent ?
• Vessie de bonne capacité, sous contrôle
volontaire, pouvant stocker l’urine et pouvant
se vider
• Appareil sphinctérien intègre
7

7. Pourquoi une femme est-elle continente ?
• Vessie de bonne capacité, sous contrôle
volontaire, pouvant stocker l’urine et pouvant
se vider
• Appareil sphinctérien intègre
• Mécanisme de soutènement du col vésical et
de l’urètre intègre
8

9. madame A
• madame A a 48 ans G5P3A3 consulte dans
votre cabinet pour problèmes urinaires depuis
6 mois
– quelles questions permettent d’orienter le
diagnostic et clarifier l’interrogatoire
– comment apprécier la gène chez madame A ?
–

10. INTERROGATOIRE D’UNE FEMME
INCONTINENTE 1
• 1 - LA GENE RESSENTIE (souvent difficile à faire exprimer)
• 2 - LES CIRCONSTANCES DE SURVENUE
• 3 - Aspects de cette incontinence: besoin
présent ou non, nocturne ou diurne, variable dans
la journée, en gouttes ou en jets.
• (4 - l’importance des fuites)

11. INTERROGATOIRE D’UNE FEMME
INCONTINENTE 2
• Autres points fondamentaux
•
• Antécédents (obstétriques et chirurgicaux)
• TROUBLES ASSOCIES:
• Prolapsus associé
• Trouble rectal: constipation: exonérations peu fréquentes
• dyschésie: incapacité déclencher exonération malgré
besoin. Nécessité efforts, aides digitales, . . .

12. Types d’incontinence urinaire
• Incontinence urinaire à l’effort :
– Fuites lors de la toux, des éternuements, soulèvement
charge changement position incontinence totale
• Incontinence par impériosité :
– besoin d’uriner pressant fuites
– fuites en immergeant les mains dans l’eau froide
• Incontinence mixte
• Incontinence par regorgement
• Enurésie
13

13. Causes : Incontinence à l’effort
Incontinence à l’effort. Le mécanisme de soutènement de
l’urètre est abîmé (accouchements…)
Fuites en toussant, en soulevant une charge lourde…
14

14. Incontinence à l’effort
Souvent associée à une insuffisance sphinctérienne 
fuites au moindre effort, en marchand, en se levant de la
position assise puis inaperçues
15

15. Incontinence par impériosité :
InIncontinence urj
la vessie se contracte quand il ne le faut pas… Mictions fréquentes jour et
nuit et fuites d’urine si on arrive trop tard aux toilettes
16

16. Incontinence urinaire par regorgement…
Incontinence par regorgement :
La vessie est « trop pleine » et fuit…
17

17. Petit lexique…
• Détrusor : muscle lisse de la paroi vésicale
le seul muscle lisse de l’organisme entièrement
sous contrôle (inhibiteur )du SNC
• Contraction détrusorienne désinhibée :
contraction détrusorienne non contrôlée par le
SNC et qui a lieu en dehors de la miction
• Hyperactivité vésicale (ou hyperactivité
détrusorienne): se dit d’une vessie qui présente
des contractions désinhibées
18

18. Rappel de nosologie
L’incontinence urinaire d’effort : fuite involontaire d’urine, non précédée du besoin
d’uriner, qui survient lors de conditions d’hyperpression abdominale telles que toux,
rire, éternuement, saut, course, soulèvement de charges, marche, montée d’escalier.
Elle représente environ 50% des IU.
L’incontinence urinaire par impériosité mictionnelle: perte involontaire d’urine
précédée d’un besoin urgent et irrépressible d’uriner aboutissant à une miction ne
pouvant être différée. Elle est due à une contraction du détrusor non inhibée et
représente environ 20% des IU.
L’incontinence urinaire mixte: combine les deux types précédents, et représente
environ 30% des incontinences.

19. L’incontinence urinaire interrogatoire
et vocabulaire

20. • Hypercontractilité vésicale : vessie qui présente
des contractions de forte amplitude
• Impériosité : sensation de besoin irrépressible
d’uriner, expression fréquente d’une hyperactivité
vésicale mais très souvent présente dans d’autre
conditions pathologiques
• Dyssynergie vésico-sphinctérienne : perte du
synchronisme entre contraction détrusorienne et
relâchement sphinctérien lors de la miction
(signe fréquent d’une pathologie neurologique sous-
jacente)
21

22. madame A
• madame A a 48 ans G5P3A3 consulte dans
votre cabinet pour problèmes urinaires depuis
6 mois, apres avoir clarifier l’interrogatoire
,vous examinez madame A
– comment menez vous l’examen clinique ?
– quels éléments recherchez vous ?
–

23. PHYSIOLOGIE DE LA CONTINENCE URINAIRE
• La continence est un rapport de forces.
• La miction nécessite une coordination.

24. LES ELEMENTS EN PRESENCE
• La vessie: capacité suffisante, à basse pression.
• Rôle social majeur.
• Les systèmes sphincteriens
• (le col vésical)*, les structures du sphincter strié, le périnée.
• * Leroi 2004: rôle très annexe par rapport urètre moyen

25. ANATOMIE DES SPHINCTERS STRIES
CU: compresseur urétral
UVS: sphincter urétro-vésical
US: sphincter urétral: aspect en Ω

26. INCONTINENCE URINAIRE:
physiopathologie
• Résulte d’un déséquilibre entre les pressions endo-
vésicales et les forces de retenue.
• PARADOXE
Puissance maximale des sphincters: 110 cm d’eau.
Pression vésicale (efforts de toux): plus de 150 cm
d’eau.

27. TRANSMISSION DES PRESSIONS 1
• Théorie d’Enhorning abandonnée.
• MECANISMES ACTUELS
a - Fixation vaginale sur les arcs tendineux du
facia pelvien

28. ARC TENDINEUX DU
FACIA PELVIEN
• CT par le col vésical

29. LE SUPPORT SOUS URETRO-CERVICAL
Effort: col vésical soutenu par
fixation sur arcs tendineux

30. TRANSMISSION DES PRESSIONS 2
• MECANISMES ACTUELS
• b - Suspension antérieure du col vésical (ligaments pubo-urétraux):
• NON . . .
Col situé au dessus des insertions ligamentaires
• c - Contraction anticipée du plancher pelvien. + + +
• Rôle majeur portion pubo-vaginale élévateur anus: plaque urètre contre
symphyse (Leroi 04)
3 cm

31. LA CONTRACTION PERINEALE
• PV
PU
Précède l'effort: 250 ms
Constantinou 1982 - van der Kooi. 1984
Réflexe supra-spinal (Leroi 2004)

32. SUPPORT SOUS URETRAL ET
INCONTINENCE D'EFFORT
Etat initial
Rupture de la fixation:
perte du soutient
postérieur

33. THEORIE DE DE LANCEY
• Cervico-cystoptose
• Soutient sous cervical insuffisant
Rationnel des cervico-cystopexie

34. CE QUI A CHANGE
• Bandelettes sous-urétrales (TVT, TOT): pas de soutient du col.
• . . . Et pourtant elles sont efficaces !
• Rôle majeur région urétrale moyenne (Leroi 2004)

35. THEORIE INTEGRALE
• Contraction partie antérieure pubo-coccygien et contraction striée: fermeture urétrale
• Urètre plicaturé: élongation entre partie fixe antérieure et partie mobile postérieure
• Fermeture périnéale volontaire (hamac vaginal tiré vers l'avant)
• Plicature urétrale sur point fixe: la bandelette
Petros - Ulmsten 1993.

36. DEFINITION DE L’INCONTINENCE
• Emission involontaire d’urine par le méat urétral,
en dehors d’une rétention.
• DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
• Fistule urinaire, Miction par regorgement.
Urination

37. PRINCIPAUX TYPES D’INCONTINENCE
• TROUBLE VESICAL: contractions trop fréquentes et trop précoces: l’instabilité
vésicale (Urgenturie)
• TROUBLE SPHINCTERIEN
(relachements imprévisibles et inopportuns: instabilité urétrale)
• - puissance contractile insuffisante par rapport aux pressions endo-
vésicales: INCONTINENCE D'EFFORT.
• ASSOCIATION DES MECANISMES
• PIEGES: les incontinences potentielles.

38. EXAMEN CLINIQUE D’UNE FEMME
INCONTINENTE
• TEMPS FONDAMENTAL
Vessie en réplétion (puis vide)
• LES 3 ETAGES DU PERINEE
SYSTEMATIQUEMENT:
antérieur: urinaire
moyen: génital
postérieur: digestif
• Les positions d’examen
Ne pas hésiter

39. EXAMEN CLINIQUE D’UNE FEMME
INCONTINENTE - 2
• Aspect global du périnée, trophicité
Sensibilité périnéale et les réflexes.
Col vésical: sa mobilité à l’effort
Vessie: sa position à l’effort
• Utérus et col: taille et position.
Rectum
Douglas.
Releveurs: coordination et force.
Classification prolapsus Baden et Walker 197
Les 4 sites (U, vessie, col, rectum)
+ élytrocèle: vagin divisé en 1/4

40. EXAMEN CLINIQUE - 3
• Bonney

41. BonneyUlmstem
EXAMEN CLINIQUE – 4 Ulmstem:
L’examen est différent !

42. EXAMEN CLINIQUE D’UNE FEMME
INCONTINENTE - 3
• Diagnostiques différentiels: les fistules.
• Circonstance des fuites (quelques spécificités évocatrices).
• POINTS FONDAMENTAUX
• EXAMENS PROLAPSUS REDUITS
• LES MANOEUVRES BONNEY - ULMSTEN

43. EXAMEN URO-GYNECOLOGIQUE
et prolapsus
• EFFET PELOTE
Plainte habituelle: dysurie
Danger: résultat fonctionnel urinaire
• Diagnostic uniquement clinique

44. EXAMEN URO-GYNECOLOGIQUE
et prolapsus
Bonney (NB: ≠ Ulmsten)
Béthoux
Les 2 associées

45. GRANDS TABLEAUX CLINIQUES
• URGENTURIES (anciennes impériositées)
• Fuites précédées par envie soudaine irrésistible.
BRUTALE
• Incontinence par instabilité urétrale: pollakiurie
majeure volume indépendant, essentiellement
diurne (existence discutée par ICS [Griffiths 2005]
• Incontinence par hyperactivité détrusorienne:
vidange vésicale complète, jour et nuit, au repos.

46. GRANDS TABLEAUX CLINIQUES
• INCONTINENCE D'EFFORT: fuites concomitantes aux
efforts, sans vidange vésicale complète. Fuites
perçues, diurnes.
Possible composante posturale.
- Urétro-cystoptose: absence de bonne transmission des
pressions.
- Insuffisance sphinctérienne à col fixé.
• PIEGES: les dysuries, les associations (prolapsus,
constipation),
les incontinences permanentes, les pollakiuries de
précaution.

47. L’INCONTINENCE A L’EFFORT
• L'INSUFFISANCE SPHINCTERIENNE
• Fuites à la marche, insensibles, stop-test
négatif,
Urètre fixé dans les formes pures,
Fuites lors de la manoeuvre de Béthoux,
• Manoeuvre de Bonney négative (formes
sévères)
• [Manoeuvre d’Ulmstem positive ou négative
(?)]

48. LE DIAGNOSTIC CLINIQUE
• Immense valeur mais limitations dans certains cas
• - Diagnostic différentiel instabilité vésicale et urétrale
- Formes associées
- Importance de l’insuffisance sphinctérienne

50. cas clinique madame B
• Madame B 65 ans vous parle de perte d’urines
depuis quelque temps en fin de consultation.
– Quelle est votre réaction ?
– Que recherchez vous ?
– Quel bilan complémentaire proposez vous ?
– Jusqu’ou aller dans la prise en charge en MG
– Que pouvez vous lui proposer ?
51

51. Quelles explorations complémentaires dans
l’incontinence urinaire ?
• Catalogue mictionnel
• Echographie avec mesure du résidu post-mictionnel
• Bilan urodynamique
– Débitmétrie
– Cystographie
– Profil urétral
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52. LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• Il ne sont QUE complémentaires . . .
• de la clinique

53. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• EXAMENS POSSIBLES
• Catalogue mictionnel (surtout si urgenturies)
Biologie
Cytologie
Examen urodynamique
Examens d’imagerie
• LEURS INDICATIONS . . . PAS Systématique

54. LES AUTRES EXAMENS
• Enregistrements couplés à la radiographie
Intérêt pour l’analyse fonctionnelle du col vésical.
• L’électromyographie
- détection (recherche d’une activité musculaire),
- stimulo-détection (mesure de la vitesse de
conduction)

55. LA RADIOLOGIE
• Cystographie : indispensable en neuro-urologie
• Défécographie, manométrie: constipation terminale rectocèle
• Colpocystogramme : situations complexes (discordance BUD / clinique [Lapray 2007]
• ECHOGRAPHIE: indispensable pour certains (?),
Peu contributive en pré-opératoire, sauf pour les élytrocèles,
Intéressante en post-opératoire.

56. L’URETRO-CYSTOSCOPIE
• Peu de place en pré-opératoire si IUE pure
• Intérêts
diagnostic différentiel (tumeurs ...) des incontinences
mixtes,
complications et échecs opératoires (fils, matériel ...)

58. Le BUD

60. généralités
• Examen ambulatoire
Pas de nécessité d’être à jeun
Durée 30 à 45 minutes
ECBU stérile
Arriver avec une vessie pleine (sans exces)
Sondage vésical

61. PLACE DE L’EXAMEN URODYNAMIQUE
• La débitmétrie
• Mesure du résidu post mictionnel
• La pression vésicale (cystométrie)
Débit de remplissage 50 ml/min (ou 25)
Mesure du besoin
Recherche d’une instabilité, d’une hypertonie.
Autre: [Valsalva (VLPP) pas standardisé, sans intérêt pronostic (Haab 2000)]
Pression vésicale per-mictionnelle
Relation P / D
• La pression urétrale: (profilométrie) PC
• Au repos, en retenue, (en poussée)
• NE PLUS FAIRE: défaut de transmission (variabilité !) Lenormand (2000), Hermieu (2000 - 2007)

62. APPORTS DE L’URODYNAMIQUE
• Diagnostic physiopathologique
• Classiquement pronostic opératoire
Dysurie / rétention post opératoire
Continence

63. PRONOSTIC PRE-OPERATOIRE
• INTERETS PRATIQUES
• Prévenir la patiente de suites possibles (dysurie,
rétention, . . . )
• Prévenir la patiente du risque d’échec
• Adapter la technique opératoire en première
intention ?

64. LA PRESSION DE CLOTURE
• Corrélation avec la manoeuvre de Bonney (patientes jamais opérées).
Seule seuil admis: si < 30 cm eau: insuffisance sphinctérienne [Hermieux 2007]
PC (cm d’eau)
60
30
Bonney +
Bonney -

65. PRONOSTIC OPERATOIRE
• Dysurie / rétention post-opératoire
• 2 circonstances différentes
• Etat pré-opératoire: l’acontractilité vésicale
Etat post-opératoire: l’obstruction chirurgicale

66. ACONTRACTILITE VESICALE
• INTERROGATOIRE: le dépistage
• BILAN URODYNAMIQUE: fait le diagnostic
• Débitmétrie: capacité vésicale > 600 ml, diminution du
Dmax,
• Cystomanométrie: grande compliance, déclenchement
mictionnel difficile, acontractilité (intérêt du stop test) (?)

67. FINALEMENT BUD: Quand ?
PAS SYSTEMATIQUE SI incontinence urinaire d'effort pure.
(bilan minimum : débitmétrie, mesure du résidu post mictionnel
SYSTEMATIQUE SI (Hermieu 2007)
Antécédent chirurgie incontinence
Association urgenturie ± fuites
Incontinence sévère
Anomalies mictionnelles
Test à la toux négatif
Faible capacité vésicale
Suspicion obstruction ou acontractilité vésicale

68. Indications actuelles des BUD
• Échec de la rééducation
• Exploration d’une dysurie
• Jet sans force difficulté à se tarir, long à apparaître besoin de pousser
(après avoir éliminer une sténose méatique)
• Augmentation de la résistance urétrale (myome, bascule..)
• Mauvais relachement sphinctérien : dyssynergie.
• Hypocontractilité ou acontractilité (slcérose du détrusor, miction par
regorgement trouble de l’innervation)

69. Indications actuelles des BUD
• Incontinence urinaire avant de proposer un traitement invasif ou en cas
d'échec du traitement.
• Surtout si IU mixte (recherche de vessie instable (sup à 15cm aspect
phasique)risque de fuite post op
• Exploration d’une pollakiurie
• Hypersensibilité vésicale (infection, idiopathique)
• Attention recherche de tumeur, lithiase, atteite neuro
• HAV (hyperactivité de vessie)
• Cystite radique bilharziose
• On retrouve alors dim de compliance, vidange incomplete instab vésicale
et urétrale parfois (urétrite chronique à chlamidiae)

70. Indications actuelles des BUD
• Dysfonctionnements vésicosphinctériens neurologiques
• Lésion du cortex (vasc tumeurs)
• Noyaux gris centraux (synd extrapyramidaux)
• Lésions médulaires(neuro vessie centrale)
• Lésions périphériques (queue de cheval, post chir carcinologique)

71. Déroulement de l’examen
• Le bilan urodynamique comporte plusieurs
étapes.
- La débitmétrie.
- La profilométrie urétrale.
- La cystomanométrie avec ou sans emg.
- La débitmétrie avec pression abdo.

72. La débitmétrie
• Permet de mesurer le débit urinaire lors de la miction.
• Donne des renseignements importants sur la vidange vésicale. -volume uriné
-débit max
-aspect de la courbe
-durée de la miction
• Pour cela le patient urine en toute intimité sur un débitmètre placé dans les
toilettes

73. débitmètre

74. Débitmétrie pré-bud

75. • Interprétations des résultats
– Volume uriné (pour que l’examen soit interprétable il faut au
moins 150 ml d’urine)
– Résidu post mictionnel: il est significatif si le vol résiduel est sup
ou egal à 20 % du volume uriné ou si sup à 100 ml, on parle alors
de miction incomplète.
– Le débit maximum: s’il est inf à 15 ml, la patiente est dite
dysurique, c’est la valeur la plus representative de la qualité du
jet.
– L’aspect de la courbe est important: son aspect à la forme d’une
cloche, une courbe polyphasique traduit une poussée abdo; une
courbe aplatie traduit un obstacle; une courbe saccadée traduit
une dyssynergie vésico sphincterienne.

76. Débitmétrie pré-bud

77. La profilométrie urétrale
• Mesure de la pression urétrale tout au long
de l’urêtre.
• La sonde est tirée progressivement par un
bras de retrait automatique à vitesse
constante et connue de la vessie au méat
urétral.
• Evalue de manière globale l’ensemble des
forces occlusives appliquées à l’urêtre.
• Le but : connaître la fonction sphinctérienne
urétrale.
• Les retraits sont effectués en position de
repos et prolapsus réduit.

79. •La pression urétrale maximale correspond à la pression maximale enregistrée dans
l’urétre
•La pression de clôture maximle (PC) est la différentielle entre la pression urétrale max
et la pression vésicale, elle correspond à l’activité du sphincter urétral.
•Insuffisance sphinctérienne si la PC est inférieure à 110 moins l’age ou PC inf à 30 cm
d’eau quel que soit l’age.
•La longueur fonctionnelle
•La stabilité urétrale explorée par l’enregistrement en continu de pression urétrale
pendant le remplissage vésicale, des chutes de plus de 15 cm d’eau caracterise
l’instabilité urétrale.
•Mesure peut étre repetée pdt un effort de retenue = qualité du sphinter
strié,Normalement gain de 30 %
•Pfs inversion de commande et contraction des muscles abdo.

81. La cystomanométrie
• C’est, par définition ,la mesure de la pression intra-
vésicale pendant le remplissage mais également
pendant la miction.
• Etudie les variations de pression/volume
- la compliance vésicale
- la contractilité
- la sensibilité (perception du besoin)
- l’activité vésicale
- la capacité cystométrique
• peut être couplée à un emg du périnée.

82. Suite de l’examen
• Pour cela, le patient est installé en position assise avec les
sondes en place.
• Le remplissage de la vessie se fait à vitesse
connue,régulière et sous contrôle.
• Le patient devra indiquer les différentes sensations
ressenties.
- 1ère envie d’uriner
- envie normale d’uriner
- forte envie d’uriner
A ce moment là, le remplissage est arrêté

83. Suite de l’examen
• Le patient est autorisé à uriner avec les
sondes en place .
• Il est laissé seul .
• L’ide et le médecin surveillent le tracé .
• Le patient a uriné: l’ide vérifie le résidu
et fera un sondage A/R si besoin.

84. Cystomanométrie normale

85. • La capacité vésicale entre 300 et 600 ml
• La compliance vésicale rapport entre la diff du volume
perfusé sur la différence de pression vésicale (Dv/Dp)
– La pression de la véssie vide est inf à 15 cm d’eau
– La compliance est normalement sup à 30 (augmentation de 10
cm d’eau et cap à 300ml)
– Compliance basse = véssie hypertonique ! Au haut appareil
urinaire
– Hypotonie si compliance sup à 60

86. • La sensibilité vésicale:besoins en fonction du
remplissage
– Hypersensibilité apparition des besoins précoces
• L’activité vésicales
– Instabilités si contractions vésicales sup à 15 cm
survenant à faible volume
– Sensibilisation avec test à l’eau glacée
– = spasticité chez patiente neuro.
• Mesure de la pression urétrale , diagnostique les
instabilités urétrales

87. Cystomanométrie normale

88. Débitmétrie avec pression abdo
• Le patient n’a pas uriné:
- Il est installé sur le débitmètre
avec sa sonde rectale afin de surveiller la
pression abdominale pendant la miction.
le résidu est évalué à l’issue de cette
débitmétrie.

90. r
r
t
t
s
d

91. Conclusion
• Indications en fonction de clinique
• Interprétation prudente
• En fonction de clinique
• Comparaison
• Préchir

93. TRAITEMENTS DE L’INCONTINENCE
• BUT: faire disparaître la gène ressentie.
• Ils ne doivent pas aggraver.
• Le but n’est pas la correction anatomique

94. TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX
• - alpha-adrénergiques: non . . . (encore actuellement)
• - béta-bloquants: non
• Oestrogènes: OUI
Uniquement oestrogènes naturels par voie locale
• Effets urodynamiques: très limités (Payne 1994),
Effets subjectifs. Intérêt en préopératoire.

95. Nouveauté ?: la Duloxetine
Duloxetine (Yentrève®).
(inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (Effexor® . . . )
Principales données (Mariapan 2007)
Effet clinique maximal en < 1 mois.
Amélioration subjective: 10,8% / 7,7% - Objectives ?
Guérison
Amélioration
80 mg/j

96. Nouveauté ?: la Duloxetine
• Effets secondaires limités . . . Nausées (25%)
• . . . . mais 17% sortie d'étude Marianan 2007
AMM (2004) mais non commercialisé en France.
Toxicité graves potentielles: (FDA 2009): hémorragies, hyponatrémies

97. LA REEDUCATION
• DEUX BUTS
physique: amélioration musculature périnéale et utilisation,
psychologique de soutien.
• Moyens: kinésithérapie, électrostimulation fonctionnelle, bio-feed-back.
• Indications: testing des releveurs, inversion de commande.

98. LA REEDUCATION: résultats
• Guérison complète: 20 à 30 %
• Amélioration: 30 à 50%. (revue Sengler 2000)
• FACTEURS PRONOSTICS DE SUCCES
Grade de l’incontinence
Testing musculaire > 2
PC > 40 cm d’eau

99. LA REEDUCATION: résultats 2
• Suivi < 1 an: guérison ou amélioration: 78 à 83%
• Suivi < 2 ans: guérison ou amélioration: 50 à 64% (Galaup 1989, Besse 1990)
• Evolution des bons résultats initiaux
A 4 ans, maintient des bons résultats chez 41% des patientes améliorées ou
guéries initialement (Lopez 1992).
• Toutes les rééducations ne sont pas équivalentes.
• Importance de la qualité de prise en charge(Konstantinidou 2007)

100. LES INCONTINENCES PAR INSTABILITES
• "INSTABILITE URETRALE"
INSTABILITE VESICALE

101. "L’INSTABILITE URETRALE"
• Clinique: pollakiurie majeure volume indépendant, essentiellement diurne. Chute
de la PC > 15 cm d’eau, à distance du remplissage vésical.
• Recherche d’un contexte psychologique + + +
• Rechercher systématiquement
urétrite infectieuse (chlamydia, mycoplasmes),
maladie neurologique centrale,
béance cervicale en station verticale.
Cadre remis en cause par ICS 2005

102. INSTABILITE URETRALE: traitements
• Rééducation périnéo-sphinctérienne
Alpha +
Béta -
Section du muscle pré-pubien ! . . . Qui n'existe pas

103. L’INSTABILITE VESICALE
• Clinique: vidange vésicale complète, jour et nuit, au
repos. Augmentation de la PV > 15 cm d’eau,
avant la capacité maximale.
• Signes d’accompagnement à rechercher
(neurologique ?)
• Etiologies:
Affections vésicales et urétrales
Affections régionales: inflammatoire locale, . . .
Affection neurologique centrales
Les “instabilités psychogènes”

104. INSTABILITE VESICALE: traitements
• Médicamenteux:
les oestrogènes
les parasympatholytiques
• Toxine botulique
• Rééducation
le biofeedback
• Chirurgie (en tout dernier recours)
agrandissement vésical, stimulateurs implantables.

105. Anticholinergiques: données actuelles
• Revue générale (Ouslander NEJM 2004)
• Méta-analyse systématique. (Chochrane) (Herbison BMJ 2003)
• 32 essais. 6800 patients.
• Essais randomisés contre placébo.
• OAB chez adultes (homme / femme).
Par définition: urodynamique OU symptomes
• Patients neurologiques inclus.
• Questions
• Principale: sensation d'amélioration / guérison (nombre de fuites - nombre de mictions)
• Secondaires: analyses urodynamiques

106. RESULTAT SUBJECTIF
• Amélioration subjective: 40% (RR 1,41)

107. RESULTATS OBJECTIFS
• 1 épisode de fuite de moins .
. . / 48 H
1 miction de moins . . .
/ 48 H

108. RESULTATS URODYNAMIQUES
• Capacité maximale
• + 49 ml (produits po)
Volume résiduel
+ 3,5 ml (produits po)

109. EFFETS SECONDAIRES
• Sortie d'essai (effet secondaire)
• (produit / placébo)
Bouche sèche: risque x3 . . .
Particulièrement élevé si agé

110. PREDICTION DE RESULTAT
• Pas de différence efficacité en fonction
(Herbison BMJ 2003 - Ouslander NEJM 2005)
– Age
– Sexe
– Diagnostique (neurologique / non neurologique)
– Type de produit utilisé
– (Mais . . . essais sponsorisé: meilleurs résultats que essais institutionnels)

111. Nouveaux produits
• Solifénacine (Vésicare°)
• Changement / état initial
N = 1281
Double aveugle
placébo Solifénacine
5 mg
Solifénacine
10 mg
Toltérodine
Impériosité / j - 1,4 - 2,85 - 3,07 - 2,05
Incontinence / j - 0,62 - 1,41 - 1,36 - 0,9
Miction / j - 1,2 - 2,19 - 2,61 - 1,88
Volume moyen /
miction
+ 7,4 + 32,9 + 39,2 + 24,4
Bouche sèche 4,9% 14% 21,3% 18,6%
Constipation 1,9% 7,2% 7,8% 2,6%
Chapple BJUInt 2004
N = 911. Résultats identiques (Cardozo. J Urol 2004)

112. Autre produit
• Darifénacine
• Changement / état initial
N = 1059. Poolé
Double aveugle
placébo Darifénacine
7,5 mg
Darifénacine
15 mg
Impériosités / j - 1,1 - 2 - 2,3
Incontinence / S - 2,3 - 4 - 4,8
Miction / j - 1 - 1,6 - 1,9
Volume moyen /
miction
+ 7 + 15 + 27
Bouche sèche 8,2 % 20,2 % 35,3 %
Constipation 6,2 % 14,8 % 21,3 %
Chapple. BJUInt 2005

113. Finalement les anticholinergiques
• Anticholinergiques: certaine efficacité
• Efficacité subjective > placebo (RR: 1,41)
• Efficacité objective > placébo . . .
– . . . MAIS limitée: 1 épisode d'incontinence en moins / 48 H -
1 miction en moins / 48 H - capacité vésicale augmentée (+ 50 ml)
• Effets secondaires > placebo
• Bouche sèche: x 3
• Effets cognitifs: théoriques - possibles (Ouslander NEJM 2004)
(sujet agé - dément, . . . )
• Nouveaux produits: gain réel ? ? ?(Prescrire 2005)

115. 1- Traitement de première ligne associant:
Mesures hygiéno-diététiques : poids, tabac, caféine,
apports hydriques
Rééducation périnéo-sphinctérienne
Correction de la carence hormonale
Recherche et correction non invasive prolapsus
Anticholinergiques oraux
2-Neuromodulation sacrée (la seule évaluée)
3-Chirurgie
Agrandissement vésical (optionnel: auto-
augmentation)
Dérivation urinaire
Moins
invasif
Plus
invasif
Toxines botuliques A (BTX-A)
Traitement de l’hyperactivité vésicale
(HV) idiopathique sans obstruction
ICS 2005 - ICI 2009
Toxines botuliques A (BTX-A)

116. Démarche diagnostique: quels examens utiles?
Choix multiples
1 Aucun Je traite immédiatement une HV idiopathique par anticholinergique
2 Examen clinique (4 points clefs)
Urogynécologie - imprégnation hormonale - Neurologie - commande périnéale
3 ECBU
4 Calendrier mictionnel
5 Echographie (rein vessie RPM)
6 Cystoscopie
7 Cystodiagnostic urinaire
8 Bilan urodynamique
9 Outils symptômes et outils QDV,PGI-I

117. Quel traitement de première ligne?
• 1 Rééducation + TSH voie générale
• 2 Rééducation + TSH local
• 3 Antimuscariniques seuls
• 4 Rééducation + THS voie locale + antimuscariniques
• 5 Rééducation + TSH voie locale + antimuscariniques +
corrections diététiques

118. • Les anticholinergiques oraux restent le traitement de première
intention de l’hyperactivité vésicale (ICS, ANDEM…).
• Peuvent être prescrits sans exploration urodynamique préalable
• Nécessitent tous une surveillance de la tolérance
• Qualité de la vidange vésicale: exposent tous à la rétention urinaire
• Effets secondaires cognitifs et généraux
• Effets secondaires
• Bouche sèche : Oxybutynine+++
• Constipation : Darifénacine+++
• Effets centraux :
Trospium : pas de passage de la barrière hémato-encéphalique
Darifénacine : sélectif des récepteurs M3
Effets sur la cognition avec tous les autres
Traitements oraux

119. • Effet dose dépendant sur la fonction rénale avec:
– Fésotérodine
– Toltérodine
– Solifénacine
– Trospium
• Donner préférence:
– Darifénacine
– Oxybutynine
– Propivérine
Précautions Fonction rénale
Traitements oraux

120. • Précautions d’emploi pour :
– Darifénacine
– Fésotérodine
– Oxybutynine
– Solifénacine
– Toltérodine
• Pas de données de pharmacovigilance avec la
Propivérine
• Indication privilégiée : Trospium
 Fonction hépatique
Traitements oraux

121. Interactions médicamenteuses
• Précautions avec les inducteurs de la
CYP450:
– Darifénacine, Fésotérodine, Oxybutynine,
Propivérine, Solifénacine, Toltérodine
– Priorité au Trospium
Traitements oraux

122. Compliance au traitement
0
20
40
60
80
100
Rx1
%StillonTherapy
Base: 26,200; New Patients: Oct-Dec 2000
Toltérodine ER
Oxybutynine ER
Toltérodine
Oxybutynine IR
Data on File, Watson Pharma, Inc.
IMS HEALTH LRx.

123. Rééducation périnéale
• Techniques de renforcement musculaire
– Renforcement musculaire seul ( 5 études ) et Renforcement musculaire avec
Biofeedback ( 8 études ) montrent un bénéfice constant comparé à l’absence de
traitement sur tous les critères de continence à court terme (NP1) pour l’IUE et
l’IU mixte
– Pas de bénéfice démontré sur l’urgenturie seule
• Stimulation électrique et magnétique
– 12 études randomisées comparant l’efficacité de l’électrostimulation ne
montrent pas de différence avec les techniques de renforcement musculaire (1),
de biofeedback (2), ou placebo (3) dans l’IUE
– Taux de guérison d’incontinence par urgenturie de 70% après stimulation
magnétique (4), mais pas de recul sur la durée d’efficacité
– Bénéfice de l’électrostimulation vaginale sur les fuites par impériosité, pas
d’évaluation sur bénéfice à moyen terme (5)
– Tolérance locale variable
1 Bo K et al,Obstet Gynecol,2005
2 Dumoulin C et al, Obstet Gynecol,2004
3 Glazener CM et al,BMJ, 2001
4 Wilson PD et a, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunt 1998
1 Smith JJ et al, J Urol,1996
2 Pages IH et al, Am J Phys Med Rehab,2001
3 Yamanishi T et al, Urology 2005
4 But I, Urology 2003
5 Amaro JL et al, Acta Obstet Gynecol Scand,2006
6 Bo K et a, BMJ 1999

124. – L’incontinence urinaire d’effort est plus fréquente et plus sévère
en cas de surcharge pondérale (1)
– La réduction pondérale en cas de surcharge pondérale morbide
(15 à 20 pts IMC) réduit la sévérité de l’incontinence urinaire
d’effort
– Le bénéfice est bien démontré pour la surcharge pondérale
modérée (NP1)
• Associée à un programme d’exercice physique (2).
• Valeur seuil d’une réduction pondérale de 5% liée à une
réduction de 50% de la fréquence des fuites (3)
– Le bénéfice de la correction pondérale est à démontrer sur le
symptôme urgenturie seule
– La correction des facteurs de risque du syndrome métabolique
améliore certaines dysfonctions végétatives.
1 Int J of Obesity,2008,32:1415
2 Brown JS et al, Diabetes Care 2006
3 Subak LL et al,Int J Pelvic Floor Dysfunct 2002
Surcharge pondérale

125. – Première revue Cochrane (1) (28 études, N=2926 16-1525)
• Impression de guérison sous oestrogènes pour toutes les formes d’incontinence
• Pas de puissance suffisante des études pour désigner un type d’oestogène, une
dose ou une voie d’administration
– Deux larges études sur une période prolongée (1 an, 4 ans) portant
sur l’efficacité des oestrogènes seuls ou associés à la progestérone
(2,3) et 2ème revue de la Cochrane (4)
– Quatre études portant sur de petits groupes, différents modes
d’administration, doses, types, durées
– Résultats:
• Traitements généraux (oestrogènes seuls ou combinés avec
progestérone) : aggravation de l’incontinence
• Traitements locaux: amélioration ou guérison de l’incontinence
par urgenturie portant sur des petits groupes (NP 2)
1 Moeher et al, Cochrane Database 2003
2 Hendrix, S.L., et al., JAMA, 2005
3 Grady D et al , Obstet Gynécol,2001
4 Cody D et al, Cochrane Dat 2009
Traitement hormonal

126. Adaptation des apports
Hashim H et al, BJU Int, 2008
• Etude prospective en cross over
• 24 patients hyperactifs (Age moyen : 60,5; H/F:1)
• CM sur 4 jours
– 8 mictions ou plus/24h
– 2 épisodes d’urgenturie ou fuite/24h
• Deux groupes randomisés:
– 1: Réduction de 25%/4j, puis 50%/4j, puis plus 25%/4j,puis plus 50%/4j
– 2: Schéma inverse
• A partir du seuil de 25% de réduction des apports:
– Réduction significative du nombre de mictions
– Réduction du nombre d’épisodes d’urgenturie
– Réduction de la nycturie
• Pas d’amélioration de la qualité de vie (ICIQ-OAB)(!!!)

127. 6 à 12 semaines : amélioration modeste..
PGI-I
Chiffre Description
1 Beaucoup mieux
2 Mieux
3 Légèrement mieux
4 Pas de changement
5 Légèrement moins bien
6 Moins bien
7 Beaucoup moins bien
• Le mécanisme de l’HV est il bien compris?
– Anomalies des mécanismes de clôture?
• Bilan urétrocystomanométrique (avec vidéo?)
• Cystographie? avec VLPP
• Contribution clinique majeure
– Compléter le bilan urologique
• Cystoscopie
Hyperactivité vésicale réfractaire
Quelle démarche?

128. 1. Changement puis association
d’anticholinergiques Molécules hors
AMM?(Dulox, IPD5)
2. Neuromodulation
Racines sacrées?
Nerf tibial postérieur?
Stimulation intravaginale?
3. Injections intravésicales de toxine botulique
Quel(s) autre(s) traitement(s) pouvez-
vous discuter?

129. Neuromodulation pudendale
Recruter plus de fibres afférentes+++
Stimulations pudendales++
Neuromodulation: nouvelles solutions
techniques

130. Neuromodulation tibiale postérieure
Nerf tibial postérieur : origine spinale commune avec innervation
vésicale
Stimulation externe (électrode collée)
Séances bi ou tri hebdomadaires ambulatoires, puis à domicile ++
Traitement non invasif, efficacité démontrée dans les formes peu
sévères
Neuromodulation : nouvelles solutions
techniques

131. Neurostimulation tibiale postérieure
Modalités
Voie percutanée à l’aiguille, électrode implantée
Séances de 30 minutes, 1 à 3/semaine, au moins 12
séances
Milieu médicalisé
Appareillage non disponible en France
Voie transcutanée par électrodes adhésives
Stimulation quotidienne (20’) à domicile, autonome, 3
mois
Appareil disponible et inscrit à la LPR, location ou
achat
Principe
Stimulation à la cheville du nerf tibial
postérieur
Nerf mixte, contingent de fibres L4-S3,
originaires de
segments impliqués dans l’innervation
périnéale et
vésicale.

132. Stimulation aiguë
Effet cystomanométrique démontré
dans l’HAVR idiopathique et neuro
CVF/volume réflexe
1 Amarenco 2003, J Urol ; 2Andrews 2003;3 Soomro 2001,J Urol;4Van Balken 2001, J Urol ;5Govier 2001, J Urol ;
6VanVandoninck 2003, NeuroUrol. 7Van Balken 2006 Eur Urol . DeSeze et al under pub.
Stimulation chronique3-7
Résultats convergents des études cliniques
multicentriques, adultes/enfants
Bénéfice significatif continence et HAV 60
à 80% (jusqu’à 55% continents)
Amélioration qualité vie,
CVF/volume réflexe,
Rares disparitions CNID
PHRC français TENS et SEP 2009
Neurostimulation tibiale postérieure

133. 33 patients répondeurs
après 12 sem.
Evalués à 6 et 12 mois
1 séance tous les 21 j en
moyenne
> 90% amélioration
persistante à 6 et 12
mois
Aucun effet secondaire
Place en première ligne?
Long-Term Durability of Percutaneous Tibial Nerve
Stimulation for the Treatment of Overactive Bladder

134. 2e ligne IHDN réfractaire aux anticholinergiques chez patients aux
auto-sondages
Toxine botulique A > 27 études, 2 RCT, 1 Cochrane review, > 1000
patients
Schurch et al J Urol. 2005, Ehren et al Scan J Urol Nephrol. 2007
Efficacité démontrée (NP1)
Clinique
Episode incontinence: -69% (39-100)
Continence complète: 56% (30-87)
Réduction de l’urgenturie, des infections urinaires symptomatiques
Urodynamique
CCM +85% (13-304), Pdetmax -44% (5-83)
Amélioration de la qualité de vie
Profil d’action précisé
Début rapide : 4 jours.
Durée d’efficacité : 8 mois (avec Ach adjuvants)
Ré-injections : efficacité conservée (jusqu’à 10 cycles)
Morbidité mineure, pas de changement pariétaux induits
TBA dans l’incontinence par hyperactivité du
détrusor neurogène (IHDN)
Revue de la littérature

135. TBA dans l’incontinence par hyperactivité vésicale
idiopathique (IHVI)
Revue de la littérature
26 études (726 patients)
– TBA 2ème ligne réfractaire IHVI aux anticholinergiques
• Mictions spontanées
• 22 Botox (100-300 U)
• 2 Dysport (500 U)
• 2 Myobloc (5000 U)
• Niveau de preuve 1b n= 1; 2b n=2; 3 n=23
– Efficacité constante, durée 3-6 mois
• Diminue : urgence, fréquence, épisodes incontinence
• Améliore : CCM, volume 1ère contraction ou volume 1er besoin
• Améliore : Qol
– 19 études rapportent des effets secondaires
• RPM/rétention et infections urinaires
• 11/19 augmentation du RPM (4-45% de novo CISC)
• Effet dose dépendant
– Réinjections non documentées
– Trop tôt pour un nouvel algorithme?....