FORM SURAT PERNYATAAN

1. SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………….
Pendidikan : ……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….
Status Perkawinan : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
Nomor Handphone : ……………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya dinyatakan
lulus seleksi penerimaan karyawan (i) Yayasan RSU Permata Madina, maka :
1. saya bersedia untuk mengikuti magang di lingkungan Yayasan RSU Permata
Madina.
2. saya bersedia untuk dilakukan tes/pemeriksaan kesehatan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di Yayasan RSU Permata Madina.
3. saya bersedia ditempatkan dimanapun wilayah kerja Yayasan RSU Permata
Madina berada.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………………, …………………………2015
Yang Menyatakan,
…………………………………………..
Materai
Rp. 6.000,-