1. Uro-néphrologie
5ème année de médecine Les infections urinaires
Oran, 2010-2011
DEFINITIONS :
Colonisation : Présence d’un ou de plusieurs micro-organismes dans l’arbre urinaire sans générer de
manifestations cliniques, c’est la bactériurie.
Infection urinaire : Associe :
Au moins, un des signes suivants : fièvre, impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlure mictionnelle, douleur
sus-pubienne, douleur lombaire, en l’absence d’autre cause infectieuse ou non.
Une uro-culture positive.
Infection urinaire communautaire :
C’est une infection qui n’est pas liée aux soins (donc qui n’est pas nosocomiale).
DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE :
ECB des urines :
Prélèvement par ponction sus-pubienne. C’est le plus représentatif.
Prélèvement au milieu du jet, après une toilette convenable des organes génitaux.
Transport et conservation < 2 heures à une température ambiante ou conservation à 4° C pendant 24 heures.
Bactériurie >ou= 103 ufc/ml. ufc = unité foyer colonisé.
En pratique, le seuil >ou= 104 ufc/ml, à partir duquel un antibiogramme est réalisé.
Patient sans sonde urinaire : bactériurie >ou= 10 3 ufc/ml et une leucocyturie >ou= 104/ml => Infection.
Bandelette urinaire :
Recherche de leucocytes et nitrites.
Valeur prédictive négative > 95 % : leucocytes (–) et nitrites (–) , les faux négatifs existent à < 5%.
Epidémiologie bactérienne :
Le spectre des agents pathogènes est le même dans les IU basses et hautes.
Escherichia coli (75% à 90%)
Proteus mirabilis (5%)
Klebsiella sp (3 à 4%)
Staphylococcus saprophyticus (3 à 4%)
CYSTITE AIGUË :
Diagnostic clinique
L’examen clinique pelvien et gynécologique doit se faire si les signes cliniques ne sont pas évidents.
Evaluation complémentaire
Interrogatoire : recherche des facteurs de gravité :
Signes d’une infection plus grave : la pyélonéphrite.
Premier épisode ou une rechute : IU récidivante.
Autre facteur : hématurie, ANTCD urologiques, maladies diminuant le statut immunitaire.
Examens complémentaires :
En cas de doute.
Présence se signes de gravité.
Présence de facteurs de risque.
Bandelette urinaire : leucocyte (+), nitrites (+), peut suffire.
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2. ECB est recommandé si BU négative ou en cas de doute.
 Cystite aiguë non compliquée chez la femme :
Signes cliniques :
Brûlure mictionnelle, pollakiurie, impériosité mictionnelle, douleurs hypogastriques, pas de fièvre, pas de
douleurs lombaires, urines troubles parfois nauséabondes, hématurie macroscopique parfois.
Examens complémentaires :
Pas d’ECB sauf si nitrites négatives.
Aucun autre examen n’est justifié.
 Cystite aiguë récidivante chez la femme :
On parle de cystite aiguë récidivante : si plus de 3 épisodes par an, ou 2 épisodes dans les derniers 6 mois, ou
dernier épisode < 3 mois.
Interrogatoire, catalogue mictionnel (analyse précise et objective).
Examen clinique uro-génital.
Débimétrie, échographie post-mictionnelle, ASP, échographie de l’appareil urinaire.
En fonction des résultats des examens précédents :
o Urétro-cystographie rétrograde.
o Cystographie mictionnelle.
o Endoscopie.
o Uroscanner.
Recommandations thérapeutiques :
Ne pas hospitaliser une cystite aiguë.
Hospitalisation exceptionnelle si facteurs de gravité ou complications.
=> Cystite simple chez une femme jeune non enceinte :
Traitement mono dose : fosfomycine, trométamol, ofloxacine, ciprofloxacine.
Traitement de 3 jours : lomefloxacine ou norfloxacine.
Traitement de 5 à 7 jours : autres molécules : nitrofurantoine.
Traitement antalgique en cas de douleur importante.
=> Cystite simple chez une femme ménopausée :
Traitement court, si sans facteur de co-morbidité.
Traitement prolongé de 5 à 7 jours reste indiqué.
=> Cystite simple chez une femme enceinte :
Antibiotiques à éviter : tétracyclines, quinolones.
Antibiotiques utilisés avec précaution : aminosides, cotrimoxazole
Traitement recommandé : 7 jours.
Traitement court : fosfomycine et trométamol en dose unique, les C2G ou C3G (cefixime).
Autres molécules : amoxicilline, cefalexine, nitrofurantoine.
=> Cystite simple chez l’homme jeune :
Exceptionnelle.
Doit être considéré comme une prostatite.
Traitement court n’a pas été étudié chez l’homme.
Traitement long de 7 jours est recommandé.
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3. => Cystite aiguë récidivante :
Traitement long de 5 à 7 jours.
Traitement des facteurs favorisants ou déclenchants.
Cystite post-coitale, antibiothérapie prophylactique après chaque rapport.
Traitement prophylactique à faible dose au long court.
Recommandations de suivi :
=> Après un traitement de cystite simple : pas d’ECBU.
Persistance des symptômes au delà du 7ème jour : ECBU + évaluation complémentaire adaptée.
Femme enceinte : BU à chaque consultation prénatale ( ECB si BU +), ECB si diabète ou ANCTD
d’infection urinaire ou uropathie.
=> Cystite récidivante :
Eviction des facteurs déclenchants ou favorisants.
S’assurer de ne pas passer à coté des facteurs de risque ou des complications en cas d’une nouvelle récidive.
PYELONEPHRITES AIGUËS :
Etat inflammatoire transitoire d’origine infectieuse, atteignant le rein et la voie excrétrice (par voie canalaire
+++, parfois par voie hématogène)
Conséquences :
Œdème.
Afflux leucocytaire.
Ischémie localisée du parenchyme rénal.
Tableau clinique aigu avec :
o Douleur lombaire unilatérale
o Fièvre > 38.5°
o Symptômes de cystite
o Signes digestifs
Si signes non évidents : une évaluation complémentaire est nécessaire.
ECBU recommandée :
Si négatif, une évaluation complémentaire adaptée est nécessaire.
Hémoculture en cas de signes de gravité.
Evaluation complémentaire clinique :
Diagnostique.
Recherche de signes de gravité de l’infection.
Recherche d’un obstacle de la vois excrétrice.
Recherche de complications.
Appréciation de l’évolution sous traitement : PNA « non compliquée ou simple » / PNA « compliquée ou
grave » ou « à potentiel évolutif ».
 PNA compliquée ou potentiellement évolutive :
Femme > 65 ans.
Femme enceinte.
Homme.
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4. Signes de gravité de l’infection.
Anomalie fonctionnelle ou anatomique de l’arbre urinaire (dilatation des voies urinaires / obstruction).
Intervention récente ou un acte récent.
Episode récent ou récidivant de PNA.
Maladie qui modifie le statut immunitaire.
 PNA non compliquée ou simple :
Dans tous les autres cas.
Evaluation complémentaire biologique :
Confirmation par un ECBU.
Appréciation de la gravité : NFS, CRP, +ou- hémoculture, la normalisation du CRP = efficacité du
traitement.
Recherche de facteurs de risques ou de complications (glycémie à jeun, clearance de la créatinine).
Evaluation complémentaire radiologique :
Recherche d’un obstacle de la voie excrétrice (Echo et ASP) => si dilatation => drainage urgent.
TDM rénal sans injection si doute.
TDM rénal avec injection si doute sur le diagnostic (=> pyonéphrose, abcès, PPN « phlegmon péri-
néphrétique).
Recommandations thérapeutiques :
=> PNA simple non compliquée :
Pas d’hospitalisation. Elle peut être traitée à domicile.
Antibiothérapie probabiliste (fluoroquinolone mono-thérapie = 15 j, ciprofloxacine, C3G injectable). Si
gram+ : amino-pénicilline.
Antibiothérapie de relais , en fonction de l’antibiogramme.
Durée de 15 j est suffisante.
=> PNA compliquée ou potentiellement évolutive :
Si obstacle => drainage de la VE en urgence.
Antibiothérapie probabiliste : bi-thérapie : aminoside + C3G ou une fluoroquinolone.
Antibiothérapie de relais en fonction de l’antibiogramme.
Durée 3 à 6 semaines selon le contexte.
=> PNA chez la femme > 65ans :
Choix de l’antibiotique :comme pour la PNA simple.
Durée 14 à 21 jours.
=> PNA chez l’homme :
Doit être considéré comme une prostatite aiguë.
Les PNA communautaires sont rares.
Choix de l’ATB : comme pour la PNA compliquée.
Durée 4 semaines.
=> PNA chez la femme enceinte :
Choix de l’antibiotique :
o Antibiotique probabiliste : C3G inj ou C3G + aminosides.
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5. o Antibiotique de relais : C3G.
ECBU mensuel jusqu’à l’accouchement.
Durée 2 à 3 semaines selon le contexte.
Recommandations de suivi :
Réévaluation à la 48 et 72ème heures et à J7.
Clinique : apyrexie et disparition des douleurs lombaires.
Nouvelle évaluation : ECBU si persistance ou aggravation des signes.
Biologique : NFS – CRP.
Radiologique : TDM rénal.
Si PNA récidivante : UCR, Cystographie mictionnelle, Uroscanner.
PROSTATITE AIGUË :
Recommandations diagnostiques :
Critères cliniques :
o Syndrome infectieux.
o Symptômes urinaires.
o Douleurs pelviennes.
o Douleurs au TR (inconstantes).
o Rechercher d’autres foyers.
 Critères bactériologiques :
o ECBU recommandée.
o Hémocultures en cas de présence de signes de gravité.
Examens complémentaires (pour le diagnostic, les signes de gravité, un obstacle de la voie excrétrice, les
facteurs de complication) : Clinique, biologique, radiologiques
Biologie :
ECBU.
NFS, CRP +ou-, hémocultures.
Glycémie à jeun, créatinine, clairance de la créatinine.
PSA non recommandé.
Clinique :
Rechercher les signes de PBA.
Apprécier la gravité de l’infection.
Facteur de risque ou de complication (RAU).
Evolution sous traitement.
Radiologie :
Echographie pelvienne (RAU).
Echographie du haut appareil urinaire +ou- scanner rénal (PNA associée).
Echographie sus-pubienne ou endo-rectale (abcès prostatique).
 Prostatite non compliquée ou simple :
Pas de :
Signes d’infection.
Anomalie fonctionnelle ou anatomique de l’arbre urinaire (dilatation des voies urinaire / obstruction).
Intervention récente ou un acte récent.
Episode récent ou récidivant.
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6. Maladie qui modifie le statut immunitaire.
 Prostatite compliquée :
Avec :
Signes d’infection.
Anomalie fonctionnelle ou anatomique de l’arbre urinaire (dilatation des voies urinaire / obstruction).
Intervention récente ou un acte récent.
Episode récent ou récidivant.
Maladie qui modifie le statut immunitaire.
Recommandations thérapeutiques :
=> Prostatite aiguë simple :
Pas d’hospitalisation (milieu social favorable).
Hospitalisation (autres cas).
Antibiothérapie probabiliste : fluoroquinolone inj, si allergie les C3G inj.
Antibiothérapie de relais : données de l’antibiogramme (fluoroquinolones et cotrimoxazole).
Durée 3 à 6 semaines.
Traitement préventif des partenaires sexuels n’est pas nécessaire.
=> Prostatite compliquée :
Hospitalisation.
RAU : drainage vésical (cacheter sus pubien).
Choix de l’antibiotique : Antibiothérapie probabiliste : bi-thérapie : aminosides + C3G inj,
Antibiothérapie de relais après 72 h (antibiogramme), idem pour la prostatite simple.
Durée 3 à 6 semaines.
Recommandations de suivi :
Réévaluation à la 48 et 72ème heures et à J7.
Adaptation du traitement à la clinique et à l’antibiogramme .
ECBU : 1ère semaine et 4 à 6 semaines après l’arrêt du traitement.
Si persistance ou aggravation des signes au delà de 48 à 72 h, nouvelle évaluation complémentaire.
En cas d’abcès prostatique => drainage.
Bilan urologique s’impose à distance de l’épidote infectieux aigu.
Les 7 règles de prescription des antibiotiques en urologie
Faire le bon choix de l’antibiothérapie en accord avec les règles et recommandations nationales.
Documenter l’infection chaque fois qu’il est possible de le faire.
Pas de prescription en l’absence de signes cliniques (= bactériurie asymptomatique).
Prescription de doses suffisantes.
Varier les choix d’antibiotiques (fluoroquinolones ne doivent pas être systématiquement utilisés en
première intention, certains vieux antibiotiques restent efficaces dans la plupart des cas).
Réévaluer l’état infectieux au 3ème jour pour adapter au mieux le traitement à l’antibiogramme
n’hésitant pas à revenir à une antibiothérapie plus basique.
Respecter les durées de traitement sans les prolonger inutilement. Une cystite simple ne requière pas
plus de 6 jours de traitement de même qu’une PNA non compliquée est efficacement traitée après 8
jours d’antibiothérapie adaptée.
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7. PREVENTION :
Conseils pour réduire le risque infectieux :
o Boire suffisamment de liquide.
o Ne pas retenir trop longtemps son envie d’uriner.
Chez la femme :
o S’essuyer de l’avant en arrière.
o Uriner peu de temps après les rapports sexuels.
o Laver les régions anales et vulvaires quotidiennement surtout avant les rapports sexuels.
o Eviter les produits désodorisants dans les régions génitales (privilégier un produit à PH neutre).
o En cas de sécheresse vaginale utiliser des lubrifiants hydrosolubles pour éviter les irritations.
Chez l’homme :
o Boire suffisamment.
o Traiter les troubles de la prostate et les urétrites.
Des complications :
o Traiter les infections de la vessie avec des antibiotiques prévient la pyélonéphrites qui est beaucoup
plus grave.
Des récidives :
Antibiothérapie prophylactique :
o Si plus de 2 infections tous les 6 mois.
o Prostatite chronique.
Infections récurrente chez la femme :
o Antibiothérapie quotidienne pendant quelques mois.
o Après chaque rapport.
D’ordre général :
o Inciter à des mictions régulières 1 miction / 3 heures.
o Lutter contre la constipation opiniâtre.
o Eviter les volumineux tampons vaginaux (ils peuvent entraîner des macérations).
o Eviter les produits agressifs pour les toilettes vaginales.
Sensibilité aux antibiotiques :
Sensibilité % Amoxicilline Amoxicilline+Acide Fluoroquinolon Cotrimoxazole C3G Aminoside
clavulinique e systématique systématique Amikacine
Gentamycine
Staph méti S Inactif 10% <10% <10% <10% 0-12%
Staph méti R Inactif < Inactif Inactif <10% Inactif 10-50%
E.coli 60% 70% 90% 70% > 90% 85-95%
Protéus 20% 15% 0-15% 10% <10% 0-20%
Enterococcus 90% 90% Inactif Inactif Inactif Inactif
foecalis
Klebsiella Inactif 10% 70-90% 90% 90%
Entérobacter Inactif Inactif 80%
7 60-90% 60-80% 85%Fany
Pseudomonas Inactif Inactif 60% Inactif Inactif 90%

8. Cystite aiguë récidivante de la femme
Calendrier
Hygiène mictionnel –
Apport hydrique
Vêtements serrés Fuites masquées
Facteurs
comportementaux
Dys-synergie
vésico-
Essuyage sphinctérienne
(fonctionnelle)
Sexualité Constipation
Molécules citées :
Familles ou molécules non Principales molécules Posologies
Classées
Aminosides Amikacine Inj : 15 à 20 mg/kg
Gentamycine Inj : IM, IV: 3 à 6 mg/kg
Nétromycine IM, IV: 4 à 8 mg/kg
Béta-lactamines Amoxicilline PO : IM ou IV : 2 à 12 g
Béta-lactamines Acide clavulinique PO : 2 à 4 /j
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