1. FACULTE DE MEDECINE D’ALGER COURS DE PEDIATRIE
SERVICE DE PEDIATRIE DE AIN TAYA
Pr. KERMANI
DESHYDRATATION AIGUE
Dr. BENAHMED M.S.R (1997)
I - GENERALITES : échange 20 à 30 ml/kg/jour alors que le
1/ DEFINITION : nourrisson échange 100 à 150 ml/kg/j
On désigne sous le terme de déshydratation - le pouvoir de concentration maximum (P.C.M)
aiguë tout état pathologique en rapport avec des urines est limité
une perte d'eau et d'électrolytes par
l'organisme. b/ Répartition des électrolytes :
Certains ions sont principalement extra-
2/ INTERET : cellulaires (sodium, chlore, bicarbonates)
- c'est une principale cause de morbidité et de d'autres sont intracellulaires (potassium,
mortalité dans notre pays où elle se voit surtout magnésium, phosphates, protéines).
lors de la première année de la vie ; sa cause
principale sont les troubles digestifs des c/ Mouvement de l'eau entre les différents
gastro-entérites aiguës secteurs :
- l'importance des pertes en eau et électrolytes - les échanges entre le S.I.C et le S.E.C sont
ainsi que les états de malnutrition protéino- régis par la pression osmotique
calorique, vont potentialiser la gravité de la - les échanges entre les secteurs vasculaires
déshydratation et interstitiels sont régis par la loi de Starling :
- l'allaitement maternel est la meilleure
prévention P.filtration = P.hydrostatique - (P.oncotique
+.interstitielle)
II - PHYSIOPATHOLOGIE :
1/ RAPPEL PHYSIOLOGIQUE :
a/ Répartition de l'eau :
L'eau, principal constituant de
l'organisme est répartit en 2 secteurs : le
secteur intracellulaire et le secteur extra-
cellulaire. Sa répartition entre ces deux
secteurs varie avec l'âge :
Eau corporelle et sa répartition selon l'âge :
(en % du poids du corps)
Adulte
Prém. N-né 1 an
Eau 60
80 78 65
totale
Eau
20
extra 50 45 25
cellulaire
Eau intra 40
30 33 40
cellulaire
L'enfant, surtout en bas âge est plus
susceptible de se déshydrater car : d/ Besoins hydro-électrolytiques :
- le secteur extra-cellulaire occupe un volume Besoins d'entretien normaux en eau et en
relativement important (sa perte est plus électrolytes :
rapide)
- son capital hydrique est plus labile, l'eau (Ces besoins dépendent du métabolisme)
corporelle se renouvelle rapidement : l'adulte

2. E Pertes: ml / 100 cal d'électrolytes. Le bilan (entrées - sorties) se
négative.
A- pertes + 45
Les pertes retentissent toujours en premier sur
U insensibles en le S.E.C.
eau (peau 2/3,
poumon 1/3) + (0 à 25) Selon l'importance et la nature de ces pertes
- transpiration + (5 à 10) on distinguera :
- selles + 55
- urines Les (Pertes en Na+ > pertes
pert H2O) : le plasma sera alors
Apports - 12 es
hypotonique, la déshydratation
endogènes : hype
aiguë dite hypotonique ou
- eau d'oxydation rtoni
hyponatrémique
-catabolisme ques
cellulaire Les (pertes Na+ = pertes H2O) : le
pert
Total des besoins plasma est isotonique, la
es
nécessaires pour déshydratation aiguë dite
= 100 à 125 isoto
couvrir les pertes isotonique ou isonatrémique
ml / 100 cal niqu
en temps normal es
(pas de pertes Les (pertes Na+ < pertes H2O) : le
excessives) : pert
E mEq / 100 cal plasma est hypertonique, la
es
L - sodium 3 déshydratation aiguë dite
hypo
E - potassium 2 hypertonique ou
toniq
C - chlore 5 hypernatrémique
ues
T - calcium 2,5 à 5
R - magnésium 0,4 à 0,9
O - phosphore 15 à 50 mg%
L cal Conséquences de la déshydratation aiguë :
Y (en général)
T La déshydratation aiguë va retentir sur :
E
S L'état circulatoire :
Le collapsus survient toujours pour une
En temps normal, l'hydratation de l'organisme déshydratation aiguë >= 10%, il est plus
est maintenue constante grâce à un bilan hyd- précoce dans la déshydratation aiguë
riqueéquilibré hyponatrémique ou isonatrémique que dans la
Entrées = eau exogène (aliments, boisons) + déshydratation aiguë hypernatrémique.
L'équilibre acido-basique :
L'acidose est favorisée par la diarrhée (pertes
eau endogène (combustion : protides, lipides et de bicarbonates) et par le collapsus
glucides) (production d'acide lactique et réduction de
l'épuration rénale).
• Sorties = pertes insensibles (peau,
Le métabolisme du potassium :
poumon) + pertes digestives (normalement
Les pertes en potassium sont aussi
faibles du fait de la réabsorption
importantes que les pertes en sodium.
intestinale) + pertes rénales (fraction
L'hypokaliémie va retentir sur les muscles
obligatoire et fraction libre)
lisses, les muscles striés et sur le cœur
(arythmie, aplatissement de l'onde T et sous
décalage de ST.
2/ PHYSIOPATHOLOGIE :
La déshydratation aiguë hypernatrémique :
Le point de départ d'une déshydratation est
toujours constitué par une perte d'eau et (en particulier) :
2

3. Sera responsable de : a/ Chiffrer la déshydratation aiguë :
- convulsions (en cours de réhydratation),
encéphalopathie hémorragique ou
Estimation de l'ampleur d'une
épanchement sous dural.
déshydratation aiguë
- hypocalcémie (par diurèse calcique)
- thrombose des sinus duraux
- ruptures vasculaires
- lésions des cellules musculaires :
DEGRÉ DE DHA LÉGÈRE MODÉRÉE SÉVÈRE
rhabdomyolyse avec myoglobinurie
- oligurie avec sécrétion élevée d'ADH.
% de perte de poids 15 %
5% 10 %
pour un âge < 2 ans
La déshydratation aiguë hyponatrémique :
(en particulier) :
% de perte de poids 9%
Sera responsable d'une hyper-hydratation et 3% 6%
pour un âge > 2 ans
souffrance cellulaire d'où léthargie, agitation,
somnolence, insomnie, convulsions, coma,
Signes et
crampes, soubresauts musculaires... symptômes
- Soif + + +
III - DIAGNOSTIC POSITIF : - absence de larmes +/- + +
Le diagnostic d'une déshydratation - sécheresse des
muqueuses +/- + +
aiguë se fait devant un nourrisson qui présente
- dépression de la
une persistance anormale du pli cutané, une Fontanelle antérieure - + +
dépression de la fontanelle, un enfoncement - dépression des
des globes oculaires avec hypotonie. Devant Globes oculaires - + +
ce tableau, il faut apprécier rapidement les - hypotonie des - + +
signes vitaux : température, conscience, état globes - +/- +
respiratoire et état circulatoire. Si ces signes - perte du turgor - +/- +
sont compromis, une réanimation rapide - hyperpnée - +/- +
s'impose. Après avoir fait face à l'urgence, on - collapsus
fera:
Urines :
1/ ANAMNESE :
on précisera : - volume Réduit oligurie Oligo-
anurie
- âge et sexe de l'enfant - osmolarité 600 800 Max.
- densité 1020 1025 Max.
- antécédents personnels : physiologiques
(surtout alimentation et développement
psychomoteur) et pathologiques (nombre Sang :
d'épisodes de déshydratation aiguë, maladies
connues, rénale, urologique, digestive, - urée Limite élevée Très
neurologique ou métabolique). supérie élevée
ure
antécédents familiaux : consanguinité
éventuelle, maladie familiale pouvant - PH 7,10 –
s'exprimer par une déshydratation aiguë (HCS, 7,40 – 7,30 – 6,80
diabète insipide néphrogénique) 7,22 6,92
- histoire de la maladie dans les détails : date
et mode début des troubles, nature des pertes
et leur importance, circonstance de survenue,
autres signes associés (fièvre, signes
neurologiques, respiratoires, urinaires,
adipsie...), préciser la diurèse
2/ EXAMEN CLINIQUE APPROFONDI
Cet examen va permettre de :
3

4. b/ Classer la déshydratation aiguë : f/ rechercher les signes de kaliopénie
Signes cliniques et biologiques selon le (hypotonie musculaire, iléus paralytique)
type de déshydratation aiguë (d’après
Harris) g/ rechercher un foyer infectieux à l'origine de
la déshydratation aiguë (méningite, infection
ORL...)
DHA DHA DHA
Iso Hypo Hyper
tonique tonique tonique 3/ EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
Ils sont utiles pour apprécier le type et la
sévérité de la déshydratation aiguë et pour
programmer le traitement.
Anamnèse:
mode début Variable Variable Aigu - le sang : groupage, micro-hématocrite,
fièvre Variable variable élevé ionogramme sanguin, gazométrie sanguine,
soif Vive variable ou très vive urée, dextrostix ou glycémie
Absente - les urines : densité, osmolarité, labstix
- le LCR : PL après réanimation si signes
S. méningés ou convulsions
physiques : - ECG (kaliopénie)
Variable Variable Courante - Radiographie du thorax
- obésité Perte Perte peu
- turgor marquée marquée touché Au terme de ce bilan, il est en général possible
de déterminer l'importance de la
Froide froide variable
déshydratation, son type, les éléments
T° cutanée
douce douce rugueuse associés et sa cause.
- peau humide humide sèche
- langue déprimée déprimée déprimée
- fontanelle excavés excavés excavés
- GO IV - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
- hypotonie + + +/-
des GO rapide et rapide et rapide/
- pouls faible faible bondisst - Devant une déshydratation aiguë
basse basse normale hypernatrémique (comprenant un tableau
- TA d'encéphalopathie métabolique avec coma et
pauvre très variable convulsions), on discutera une méningite ou
circulation pauvre une encéphalite.
périph.
non peuvent fréquents
- Chez l'enfant obèse, une déshydratation
- s. neuro. habituels exister : . et marqués
léthargie hypertonie aiguë peut être méconnue car la perte du
irritabilité convulsions turgor apparais tardivement.
coma coma
- En cas de malnutrition, ne pas confondre un
pli de malnutrition avec un pli de
déshydratation aiguë.
- Diurèse Diminuée Diminuée Diminuée
- Natrémie normale Inférieure à Supérieure
130 –150 130 mEq/L à 150
mEq/L mEq/L V - DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :
Les causes digestives, notamment les
gastro-entérites aiguës sont de loin les plus
fréquentes chez le nourrisson. Chez le
c/ apprécier à nouveau les signes vitaux nouveau-né, il faut rechercher une infection
entérale ou parentérale ou une cause
métabolique et chez le grand enfant penser au
d/ noter l'état nutritionnel choléra, à la typhoïde, et au coma acido-
cétosique diabétique.
e/ rechercher les signes d'acidose (polypnée
sine matéria, myosis, marbrures)
4

5. Principales causes de déshydratation aiguë l'insuffisance d'apport calorique lors de la
réalimentation progressive.
P Perte - gastro-entérites (95% des cas) et 1/ Les complications précoces :
e s diarrhée d'origine parentérale
r dige - vomissements a/ Insuffisance rénale:
t stive - aspirations non ou mal Elle est suspectée de la non reprise de la
e s compensées, fistule digestive diurèse après 2 heures de perfusion, on
s recherchera d'abord une insuffisance d'apports
(reprise insuffisante du poids, persistance des
e Perte - insuffisance rénale pertes, PVC basse accélérer le rythme de
x s - tubulopathies perfusion). Si les apports sont corrects avec
c rénal - uropathies obstructives persistance de l'oligo-anurie avec
e es (syndrome de levée d'obstacle) hyperazotémie croissante, acidose,
s - diabète insipide, diabète hyperkaliémie malgré une volémie correcte on
s néphrogénique
- diabète sucré doit craindre :
i
- insuffisance surrénalienne - la thrombose des veines rénales
v
e (hyperplasie congénitale des - la nécrose corticale
s surrénales) b/ Convulsions : par hyper ou hyponatrémie,
- administration prolongée de hypocalcémie ou hypomagnésémie
diurétiques
c/ Troubles hémorragiques : CIVD,
Perte hémorragies digestives (moelena,
s hématémèse)
cuta - hyperthermie
nées - coup de chaleur d/ O.A.P : Lorsque le débit des perfusions n'a
et - brûlure, dermatose suintante pas été respecté.
pulm - syndrome d'hyperventilation
onair e/ Epanchements sous-duraux : par rupture
es veineuse; le tableau clinique est fait de
convulsions et signes neurologiques en foyer ;
I le diagnostic est fait grâce à la trans-
n illumination, l'échographie trans-fontanellaire,
s
le scanner et confirmé par la ponction sous
u
durale.
f
f
i f/ Autres complications: thromboses veineuses
s et hémorragies intra-cérébrales
a - trouble de la conscience
n 2/ Les complications tardives :
- erreur diététique
c L'encéphalopathie hémorragique peut être à
- adipsie
e l'origine de séquelles majeures : arriération
d psychomotrice avec spasticité, comitialité.
'
a 3/ Evolution mortelle malgré le traitement :
p dans 2 à 4 % des cas par retard au traitement
p et pertes supérieures à 15 % du poids du
o corps.
r
t VII - TRAITEMENT :
s
1/ Buts du traitement :
- restaurer l'intégrité circulatoire et rétablir la
VI - EVOLUTION ET COMPLICATIONS : diurèse (0 à 2 h)
- corriger le déficit extracellulaire et l'équilibre
L'évolution va dépendre du stade de la acide-base (2 à 24h)
déshydratation aiguë, de la régression des - réparer la déplétion potassique (2 à 4 jours)
pertes ainsi que de la rapidité d'instauration du - réparer le déficit calorique et protéique (2 - 4
traitement. Lorsque le traitement est jours à 1 - 3 semaines)
rapidement instauré, l'état général s'améliore,
le poids s'élève, puis la croissance reprend 2/ Bases du traitement :
après une légère chute pondérale due à
5

6. Afin que le traitement soit correctement
conduit, il est indispensable de bien évaluer les 4/ Conduite du traitement :
pertes antérieures à l'hospitalisation, les pertes
survenant en cours de réhydratation et estimer a/ Conduite du traitement de la
exactement les besoins en eau, en électrolytes déshydratation aiguë isotonique à 10% par
et en calories par 24h. voie parentérale :
"d'après la commission nationale sur
3/ Armes du traitement : déshydratation aiguë 1978"
a/ Les solutés :  perfuser 20 cc/kg de SSI 0,9% en 30 mn.
- sérum salé isotonique 0,9% (flacons de 250 S'il existe des signes cliniques d'acidose
et 500ml) ou si le PH< 7,20 remplacer le SSI par du
- sérum bicarbonaté isotonique 1,4% (flacons SBI 1,4% ; s'il existe un collapsus
de 250 et 500ml) remplacer le SSI par des macromolécules
- soluté de réhydratation standard P.C.A ou du sang.
(flacons de 500 ml) dont la composition pour - Prélever quelques cc de sang (pour
un litre est : ionogramme, glycémie...)
- glucose : 50 g/L - Placer un collecteur d'urines
- sodium : 50 mEq/L - Dresser une feuille de surveillance : état
- potassium : 26 mEq/L circulatoire, respiratoire, neurologique,
- chlore : 76 mEq/L température, pli cutané, diurèse, évaluation
- calcium : 5 mEq/L des pertes...
- magnésium : 5 mEq/L  Après les 30 mn, continuer la perfusion
avec 30 cc/kg de SSI en 1h30mn
b/ Les électrolytes :
Ils ne sont utilisés que pour corriger Au bout de ce temps, la diurèse doit avoir
une situation spéciale (hyponatrémie, repris. Sinon, vérifier qu'il n'y a pas de globe
hypokaliémie, hypocalcémie, acidose sévère). vésical et passer 10 cc/kg de SSI ou albumine
à 5% ou du sang total, si échec, prendre la
Concentration PVC ou faire un test au mannitol (0,5 g/kg de
Nature des Concentrati (mEq) mannitol à 10% en 30mn) si la diurèse est de 6
électrolytes on (g)
à 10 ml /kg en 1 à 3 h, poursuivre la
Sérum bicarbonaté 1cc = 1 mEq réhydratation.
8,4%
Molaire
Sérum bicarbonaté 2cc = 1 mEq  Après la 2ème heure, on utilise le soluté
4,2% standard de la PCA pour le reste des
Semi-molaire
10cc = 17 pertes antérieures : (50cc/Kg en 4 h) puis
NaCl 10 % mEq la ration d'entretien (100 cc/Kg de soluté
standard PCA en 18h).
10cc = 34
NaCl 20 % mEq Après les 24h : en reprend progressivement
l'alimentation et éventuellement on perfuse une
10cc = 13 quantité correspondant aux pertes en cours et
mEq une partie des besoins d'entretien. On restaure
KCl 10 %
le déficit potassique (3 mEq/Kg/j en 3 à 4 jours
1 cc = 1 mEq
per os) et on répare le déficit nutritif
KCl 7,5 % progressivement.
10cc = 4,6
mEq
Ne jamais dépasser la concentration de 40
Gluconate Ca 10 %
mEq/l de potassium dans les perfusions.
10cc = 12,5
mEq Besoins caloriques et hydriques par 24
sulfate de Mg 15 %
heures et ajustements éventuels :
Besoins:
Chaque fois que vous utilisez des solutés, 0 - 10 kg = 100 cal /kg
vérifier la composition. 10 -20 kg = 1000 cal + 50 cal/kg pour chaque
kg au-dessus de 10 kg
c/Autres armes du traitement : 20 - 30 kg = 1500 cal + 20 cal /kg pour chaque
- sang total et ses dérivés kg au-dessus de 20 kg
- macromolécules (en cas de collapsus)
- certains médicaments : HHC, furosémide, Ajustements:
mannitol 10%, dopamine...
6

7. - fièvre : augmenter de 12% par degré au- - On utilise la solution OMS à raison de 1
dessus de 38°C sachet par litre d'eau stérile. Un sachet
- hypothermie : réduire de 12% par degré au- contient : NaCl = 3,5 g ; HCO3Na = 2,5g
dessous de 36°C ClK=1,5gglucose = 20 g
- états hypermétaboliques (hyperthyroïdie, En cas de déshydratation aiguë bénigne: faire
intoxication salicylée) : augmenter de 25% à boire de petites quantités de solution OMS à
75% domicile et l'enfant sera revu le lendemain.
- états hypométaboliques (hypothyroïdie) : En cas de déshydratation aiguë modérée (5 à
réduire de 10 à 25% <10%) utiliser la voie nasogastrique, 50 à 120
- hyperventilation : augmenter de 50 à 60 % cc/kg en 6 heures
- transpiration faible : augmenter de 10 à 25% - Surveiller la quantité de solution prise, le
- transpiration forte : augmenter de 25 à 50% poids, le nombre et l'aspect des selles, les
-pertes intestinales il faut augmenter les vomissements à H2 et H6 ; noter toutes les 2
apports selon les pertes : faibles: 10 à 25% ; heures l'état circulatoire, respiratoire,
modérée: 25 à 50% ; sévère: 50 à 75% neurologique et la température.
- pertes rénales : remplacer volume par - à H6, si l'évolution est favorable continuer à
volume. domicile, sinon passer à la voie parentérale
- pertes gastriques : remplacer volume par A défaut de sels de réhydratation,
volume sinon faire comme pour les pertes l'OMS recommande un mélange
intestinales. incomplet mais facile à préparer à
- En cas déshydratation aiguë strictement par domicile :
vomissement, le soluté PCA est remplacé par - préparer un litre d'eau bouillie et
la préparation suivante : pour 1litre : (900ml de refroidie
SSI + 15 ml de KCl 7,5% + 85 ml de SG 5%) - ajouter 1 cuillère à thé rase de sel et
mélanger
b/ déshydratation aiguë hyponatrémique : - goutter la solution ; elle ne doit pas
La conduite du traitement est identique à la être trop salée (pas plus que le goût
déshydratation aiguë isotonique, cependant on des larmes)
corrigera l'hyponatrémie seulement si elle est - ajouter 8 cuillères à thé rases de
inférieure à 125 mEq/l. sucre et mélanger.
Na+requis (mEq) = (natrémie normale -
natrémie du malade) X eau totale (0,55) X e/déshydratation aiguë chez l'enfant
poids présentant une malnutrition sévère : (voir
1/4 sous forme de sérum bicarbonaté à 4,8% cours MPC)
ou 8,4% et 3/4 sous forme de sérum salé à - chaque fois que possible utiliser la voie orale
10% ou 20%. On passe la moitié des mEq en 1 et corriger la déshydratation aiguë sur 48h en
heure et le reste en 4 heures. utilisant du SG5% avec ClK 55 mEq/L et NaCl
"A ne pas mettre dans le soluté PCA à cause 25 mEq/L
de la précipitation du bicarbonate avec le - si la voie orale ne peut être utilisée ou si choc
calcium" perfuser 20 cc/Kg de plasma ou sang ou
albumine à 5% en 1heure puis corriger la
c/ déshydratation aiguë hypernatrémique : déshydratation en 48 heures (pertes
- s'il existe un collapsus, les 2 premières antérieures). Passer à la voie orale dés que
heures sont identiques à la déshydratation possible.
aiguë isotonique - besoins d'entretien (voie veineuse) : - 60 à 80
- utiliser un liquide pauvre en sodium cc/100cal - NaCl 1 mEq/100cal - KCl 6 à 10
- réduire les besoins d'entretien de 1/4 mEq/100cal sans dépasser 40mEq/L (reste per
- ramener du calcium os) - Mg 2 à 3 mEq/Kg - gluconate de
- ne pas dépasser 120cc/Kg/24h calcium10% 2cc/Kg
- corriger la natrémie sur plusieurs jours, éviter - pertes en cours : comme pour la
de réduire la natrémie de plus de 10 mEq/L/j déshydratation aiguë de l'enfant eutrophique.
- ne pas donner de potassium ou moins de 1
mEq/kg Remarques : déshydratation aiguë chez le
nouveau-né :
d/ Réhydratation par voie orale : La réhydratation se fait comme chez le
Elle s'adresse aux enfants ayant une nourrisson en tenant compte de :
déshydratation aiguë bénigne ou modérée - la perte de poids les 10 premiers jours doit
<10% sauf s'ils présentent : des être calculée en tenant compte d'une baisse
vomissements, une dyspnée, des convulsions physiologique de 5%.
ou des troubles de la conscience. - le 1er jour réduire les besoins d'entretien
d'1/3
7

8. - l'utilisation des sels
de réhydratation est
possible en
mélangeant 1 sachet
pour 2 litres d'eau.
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