1. L’hépatite virale B
Site web: www.aqodad.ma
Service d’hépato-gastroentérologie
CHU HASSAN II; Fès
Fès le 14/06/2012

2. Cas cliniques
• Diagnostic et suivi de « Porteur inactif »
• Traitement de l’hépatite chronique active Hbe
négatif
• Traitement de la cirrhose virale B
• Prévention et prise en charge de la résistance
aux analogues

3. Répartition des malades selon le statut Hbe;
CHU HassanII de Fès; 310 malades
(Virus sauvage)
Ag Hbe Positif
14%
Ag Hbe Negatif (Virus mutant/porteur inactif)
86%

4. Répartition des malades selon l’activité de la
maladie virale B; n=310
7%
hepatite chronique active
Porteur inactif
40% 53%
immunotolerant
Cirrhose 32%

5. Cas clinique don du sang
• Patient de 24 ans
• Don du sang en 2011
• AgHBs +
• Pas de plainte fonctionnelle
• Examen clinique: N

6. Résultats du bilan
• AHBs+, Ac antiHBc IgG+, IgM-,
• Ag Hbe-, Ac antiHbe+
• ADN VHB: 1500 UI/ml
• TPHA,VDRL, VIH,VHC: –
• Ac antiVHD-
• ASAT/ALAT: 23/19, pq: 250 000 ; TP:95%;
EPP:N
• Echo abdominale normale

7. Quelles serait votre attitude?
• Proposer un traitement pour le malade?
• Lui proposer une ponction biopsie hépatique?
• Le considérer comme un porteur inactif et le
rassurer?
• Le considérer comme un probable porteur
inactif et compléter le bilan?

8. Evolution de l’ADN VHB sérique dans l’hépatite chronique AgHBe - et chez les porteurs
inactifs
ADN
109
VHB
108 Hépatite chronique AgHBe -
107
106
105
104
103 Porteur inactif
102
10
1 2 3 4 5
Années

9. VHB: PORTEUR INACTIF (« SAIN »): Définition
AgHBs+
AgHBe -, Ac antiHBe+
Examen clinique normal
Transaminases normales (surveillance au moins /3-4 mois
pendant 1an)
Réplication virale faible (<2000 UI/ml)
Lésions hépatiques absentes (PBH non indiquée)
EASL 2009

10. Quel serait votre attitude chez ce
malade?
• Vous demandez un Fibrotest?
• Vous demandez un Fibroscan?
• Vous faites comme même une PBH pour vous
rassurer et rassurer le malade?
• Vous demandez la quantification de l’AgHBS?
• Vous proposez uniquement une surveillance du
malade?

11. FibroScan et FibroTest
Porteurs inactifs vs témoins
Porteurs Témoins p
Inactifs
(n=201) (n=50)
FibroScan* 4.9 ± 1.5 4.8 ± 1.2 NS
FibroTest* 0.16 ± 0.14 0.18 ± 0.22 NS
* mediane
1. Chan HL, et al. J Viral Hepat. 2009;16:36-44. 2. Marcellin P, et al. Liver Int. 2009;29:242-247.
3. Friedrich-Rust M, et al. J Clin Gastroenterol. 2010;44:58-65.

12. FibroScan et FibroTest
Porteurs inactifs vs témoins
Porteurs Témoins p
Inactifs
(n=201) (n=50)
FibroScan* 4.9 ± 1.5 4.8 ± 1.2 NS
Porteurs inactifs Patients VHB actifs p
4,9 (IQR: 4,10 – 6,37) kPa 7,8 (IQR: 5,4 – 9) kPa 0,0001
FibroTest* 0.16 ± 0.14 0.18 ± 0.22 NS
Porteurs inactifs Patients VHB actifs p
0,215 (IQR: 0,11 – 0,38) 0,35 (IQR: 0,29 – 0,59) 0,0003
* mediane
1. Chan HL, et al. J Viral Hepat. 2009;16:36-44. 2. Marcellin P, et al. Liver Int. 2009;29:242-247.
3. Friedrich-Rust M, et al. J Clin Gastroenterol. 2010;44:58-65.

13. La quantification de l’AgHBs permet de distinguer le
porteur inactif de l’hépatitite chroniqe Hbe- chez les
malades infectées par le génotype D
• 209 patients Hbe négatif (génotype D)
• Suivi: 29 mois (12-110 mois)
– Porteurs inactifs: 56 malades
– Hépatite chronique active Hbe-: 153 malades
• AgHBs <1000UI/ml et ADN VHB <2000UI/ml
– Se:91%; Sp:95%; VPP: 88%; VPN:97%
– Certitude du diagnostic: 94%
Gastroenterology 2010

14. Les 10 génotypes du VHB
Genotype Geographic distribution
A North America, northern Europe, India, and Africa
B and C Asia
D Southern Europe, Middle East, and India, MAROC?
E West Africa and South Africa
F Central and South America
G United States and Europe
H Central America and California
I Vietnam
J Japan
Fung SK, et al. 2004;40:790-792. Norder H, et al. Intervirology. 2004;47:289-309. Tuan Huy TT, et al.
J Virol. 2008;82:5657-5663. Tatematsu K, et al. J Virol. 2009;83:10538-10547.

15. Résultats de la PBH dans l’HVB chronique Hbe négatif à
transaminases normales: A systematic review.
• 246 patients: hépatite virale B Hbe négatif à
transaminases normales
• PBH:
Les – Acitivitée moderée ADN VHB>2000UI/ml et <20000UI/ml
malades Hbe- ayant un à sévère 10%
– transaminases normales ont souvent
et des Fibrose modérée à sévère: 8% une hépatite minime et
peuvent•être considérés comme severe fibrosis: 1%, cirrhosis: 0%),
(moderate fibrosis: 7%, des porteurs inactifs
• Si charge virale HBV DNA ⩽20,000IU/ml
– Activitée modérée à sévère: 3%
– Fibrose modérée à sévère:5% .
J Hepatol 2012

16. VHB: PORTEUR INACTIF: Définition
AgHBs+
AgHBe -, Ac antiHBe+
Examen clinique normal
Transaminases normales (surveillance au moins /3-4 mois pendant
1an)
Réplication virale faible (<2000 UI/ml)
Cependant certains porteur inactif peuvent avoir un ADN VHB
>2000 mais <20000 UI/ml
L’évaluation non invasive de la fibrose hépatique pourrait avoir un
intérêt chez ces malades
La quantification de l’AgHBS est souvent<1000UI/ml
EASL 2012

17. Résultats du bilan
• AHBs+, Ac antiHBc IgG+, IgM-,
• Ag Hbe-, Ac antiHbe+
• ADN VHB: 1500 UI/ml
• TPHA,VDRL –
• Ac antiVHD-
• Transaminases normales
• Echo abdominale normale
• Quantification de l’AgHBS: 850 UI/ml
• Fibroscan: 4,5 KPas

18. Quelle surveillance proposeriez vous pour ce
malade?
• Transaminases + ADN VHB /6 mois?
• Transaminases + ADN VHB/3 à 4 mois pendant
au moins 1 ans puis /6 mois?
• Echographie abdominale/6 mois?
• Fibroscan / 6 mois?

19. Porteur inactif: surveillance clinique,
biochimique, virologique et radiologique
• Si ADN <2000UI/ml
– ASAT/ALAT au moins/6mois
– ADN VHB au moins une fois/an
• Si ADN>2000UI/ml mais <20000UI/ml
– ASAT /3 mois
– ADNVHB/6 à 12 mois
– Pendant au moins 3 ans
• Echographie abdominale annuelle
• Fibroscan: une fois / 2 ans?
EASL 2009
EASL 2012

20. Bilan complémentaire
• Ac anti HVA Ig G (vaccination si négatif)
• Recherche de co-morbidité: Alcool, maladie
autoimmune, maladie métabolique (NASH)
EASL 2012

21. Ne pas se concentrer sur le malade et
oublier son entourage surtout le
conjoint?

22. Qui dépister ?
• Obligatoire :
– Donneurs de sang, d’organes, de tissus ou cellules
– Femmes enceintes
• Recommandé :
– Sujets contacts d’un malade ayant une hépatite B
– Sujets ayant une augmentation des transaminases
– Sujets ayant des facteurs de risque d’infection :
– Transfusion sanguine
– Toxicomanie
– Exposition nosocomiale
– Prisonnier
– Migrant, zone d’endémie
– Partenaires sexuels multiples

23. Quel test de dépistage?
• Ag HBs uniquement?
• Ac anti HBc seul? Et si positif vous demandez
l’AgHbs et l’Ac antiHBs?
• Vous demandez à la fois les 3 tests: Ag HBs, Ac
anti-HBc et l’Ac anti-HBs?

24. Comment dépister ?
3 tests à la fois:
Antigène HBS
Ac anti-HBc
Ac anti-HBs
HAS 2011

25. Comment interpréter une sérologie VHB ?
Person at risk for HBV infection presents
Test for HBsAg, HBsAg-,
anti-HBs, and total anti-HBc+, Unclear*
HBsAg-, total anti-HBc anti-HBs-
total anti-HBc-,
anti-HBs-
Susceptible, If HBsAg+: Test for IgM
offer HBsAg-, HBsAg-, anti-HBc
vaccination total anti-HBc+, total anti-HBc-,
anti-HBs+ anti-HBs+
HBsAg+, HBsAg+,
total anti-HBc+, total anti-HBc+,
Immune due to natural IgM anti-HBc-, IgM anti-HBc+,
infection Immune due to HBV anti-HBs- anti-HBs-
vaccine
*Could be any one of the following:
1. Resolved infection (most common) Acute HBV infection
2. False-positive anti-HBc; susceptible Chronic HBV infection
3. “Low-level” chronic infection
4. Resolving acute infection
Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662.

26. Cas clinique: hépatite chronique
• Patient de 45 ans; IMC:25
• AgHBs+, Ac anti HBc IgG+, AgHBe-, Ac antiHbe+
• AC anti VHC-, delta négatif, VIH-
• ADN VHB: 350000 UI/ml (6,1 Log)
• ASAT: 3N ALAT:2,5 N
• TP:87%; EPP:N; pq:250000UI/ml
• Echo abdominale: N

27. Quelle serait votre attitude?
• Surveillance du malades (clinique,
biologique)?
• Traitement du malade?
• Ponction biopsie hépatique d’abord?
• Évaluation de l’élasticité hépatique par
Fibroscan?

28. Patients agHBs+ ne devant pas être traités
• Porteurs inactifs • Hépatite minime
– agHBe- – agHBe+/-
– ALAT normales – ALAT < 2N et/ou
– ADN VHB <2000-20000 UI/ml – ADN VHB > 2000 UI/ml
– Échographie normale
– Activité < A2 et fibrose <
• Immunotolérants F2
– agHBe+
– ALAT normales
– ADN VHB >107 UI/ml
– Échographie normale
– Age<30 ans
EASL 2009
EASL 2012

29. Fibroscan et VHB
Seuils selon la valeur de l’ALAT
F0 F3 F4
ALT Sen Sp Sen Sp Sen Sp
<N 5.0 6.8 6.0 9.0 8.4 12.0
> N-5xN 5.0 9.0 7.5 12.0 8.4 13.4
Chan H, J Viral Hepat 2009; 16: 36-44

30. Élastometrie hépatique: proposition d’algorithme de
prise en charge de l’HVB à transaminases normlaes
Normal ALT
≤ 5.0 kPa > 5.0-6.0 kPa > 6.0-9.0 kPa > 9.0-12.0 kPa > 12.0 kPa
91% sensitivity 93% sensitivity Grey zone 100% specificity to 95% specificity
to exclude to exclude diagnose bridging to diagnose
fibrosis bridging fibrosis fibrosis cirrhosis
Consider
Reassurance Observe Liver biopsy Consider treatment
treatment
Chan HL, et al. J Viral Hepat. 2009;16:36-44.

31. Élastometrie hépatique: proposition d’algorithme de
prise en charge de l’HVB à transaminases élevées
Elevated ALT
(> 1-5 x ULN)
5.0 kPa > 5.0-7.5 kPa > 7.5-12.0 kPa > 12.0-13.4 kPa > 13.4 kPa
92% sensitivity 96% sensitivity to Grey zone 98% specificity to 93% specificity
to exclude exclude bridging diagnosis to diagnosis
fibrosis fibrosis cirrhosis
Consider
Reassurance Observe Liver biopsy Consider treatment
treatment
Chan HL, et al. J Viral Hepat. 2009;16:36-44.

32. Hépatite virale B Hbe négatif
HBsAg positive
HBeAg negative
ALT < 1 x ULN ALT 1-2 x ULN ALT ≥ 2 x ULN
HBV DNA < 2000 IU/mL HBV DNA 2000-20,000 IU/mL HBV DNA ≥ 20,000 IU/mL
q3 mos ALT x 3, then q3 mos ALT and HBV DNA Treat if persistent
q6-12 mos if ALT still Consider biopsy if persistent Liver biopsy optional
< 1 x ULN Traiter si
>A2F2
Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662.

33. Hépatite virale B Hbe négatif: EASL 2012
HBsAg positive
HBeAg negative
ALT < 1 x ULN N<ALT <2 x ULN ALT ≥ 2 x ULN
HBV DNA < 2000-20000 IU/mL HBV DNA 2000-20,000 IU/mL HBV DNA ≥ 20,000 IU/mL
q3 mos ALT x 3, then q3 mos ALT and HBV DNA Treat if persistent
q6-12 mos if ALT still Consider biopsy if persistent Liver biopsy optional
< 1 x ULN Traiter si >A2F2

34. NOTRE MALADE
• Patient de 45 ans; IMC:25
• AgHBs+, Ac anti HBc+, AgHBe-, Ac antiHbe-
• AC anti VHC-, delta négatif, VIH-
• ADN VHB: 350000 UI/ml
• ASAT: 3N ALAT:2,5 N
• TP:87%; EPP:N
• Echo abdominale: N
• PBH: A2 F2

35. Quelle serait votre attitude?
• Traitement par INF pegylé alpha 2a (pegasys 180µg/sem)?
• Traitement par l’entecavir (Baraclude 0,5mg/j)?
• Traitement par le tenofovir (Viread 300mg/j)?
• Traitement par la lamivudine (Zeffix100mg/j)?
• Traitement par la telbevudine (Sebivo 600mg/j)?
• Traitement par l’adéfovir (Hepsera 10 mg/j) ?

36. Evolution du traitement antiviral B
Peginterferon alfa-2a
Lamivudine Entecavir Tenofovir
1990 1998 2002 2005 2006 2008
Interferon alfa-2b Adefovir Telbivudine

37. Première question: quels sont les
objectifs du traitement
• L’idéal: séroconversion HBs
• Sinon: perte de l’AgHBS
• Négativation de l’ADN VHB
• Séroconversion Hbe (si Hbe+)
• Normalisation des transaminases
EASL 2012

38. Deuxième question: comment atteindre ces objectifs
choix du traitement
IFN Nucleos(t)ide
(PegIFN alfa-2a) analogues

39. Résultats du TRT de l’hépatite virale B Hbe négatif: 6 mois après 48 semaines
de PEGINF (RVS) et 12 mois d’antinucléos(t)idiques

40. HBsAg Loss Over Time in
HBeAg-Negative Patients
Not head-to-head trials; different patient populations and trial designs
Extended Treatment With Nucleos(t)ide Analogues* vs
100
Limited Duration (1 Yr) Peginterferon Treatment
80
Entecavir
Patients (%)
60 Tenofovir
Peginterferon
40
20 9
4 7
<1 0 <1 0 NA 0
0
1.0 Yr 1.5-2.0 Yrs 3.0-4.0 Yrs
*With sustained undetectable HBV DNA.
Lai CL, et al. N Engl J Med. 2006;354:1011-1020. Marcellin P, et al. N Engl J Med. 2008;359:2442-2455. Marcellin P,
et al. AASLD 2008. Abstract 146. Shouval D, et al. J Hepatol. 2009;50:289-295.
Marcellin P, et al. AASLD 2009. Abstract 481. Brunetto M, et al. EASL 2008. Abstract 683.

41. Comparaison : INF alpha vs analogues
Interferon Alfa Vs Nucleos(t)ide Analogue Treatment
Interferon alfa Analogues
Nucleos(t)idiques
Voie d’addministration Subcutaneous injection Oral
Durée du TRT Durée limitée ~ 12 mois TRT au long court
Modeste, effets
Activité antivirale Forte
immunomodulateur
Rare, 0% to 1% après un
Perte de l’AgHBs 1% to 4% après 1 an
an
0% to 25% après 1 an,
Mutants Resistants Pas de résistance en fonction de la
molécule
Effets secondaires Frequent Rare
Cout/mois (DH) ~12000 ~ 1400-5600

42. Critères de choix de l’INF comme traitement de première
ligne
 facteurs prédictifs de bonne réponse
• Genotype A ou B > C ou D
• HBV DNA faible charge virale
• ALT>3N
 contexte clinique
• sujet jeune
 Femme jeune; désire de grossesse
 preference du malade
 pas de coinfection HIV
 coinfection HCV

43. Critères de choix d’un analogue nucléot(s)idique comme
traitement de première ligne
 facteurs prédictifs de bonne réponse
• ALAT élevés
• faible charge virale (baseline and on treatment)
Contexte clinique
• sujet agé, cirrhose clinique
 préférence du malade
 coinfection par le VIH

44. Notre malade
• Patient de 45 ans; IMC:25
• AgHBs+, Ac anti HBc+, AgHBe-, Ac antiHbe-
• AC anti VHC-, delta négatif, VIH-
• ADN VHB: 350000 UI/ml (6,1log)
• ASAT: 3N ALAT:2,5 N
• TP:87%; EPP:N
• Echo abdominale: N
• PBH: A2 F2
• Pegasys 180 µg/sem

45. Comment surveillez vous l’efficacité du
traitement chez ce malade?
• ADN VHB/6mois?
• ADNVHB / 3mois?
• Quantification de l’AgHBs à S4?
• Quantification de l’AgHBs à S12?

46. Surveillance du traitement par
INF:HVB Hbe négatif
• Pendant le traitement:
– NFS-pq et transaminases/ 4 semaines
– TSHus/3mois
– ADNVHB: S12, S24, S48
– Quantification de l’AgHBs: S12
• Après l’arrêt du TRT:
– NFS-pq, ALAT, TSHus/3mois
– ADN VHB à M6 et M12 post-TRT
– AgHBS /12 mois si ADN indétectable
EASL 2012

47. Notre malade
• Patient de 45 ans; IMC:25
• AgHBs+, Ac anti HBc+, AgHBe-, Ac antiHbe-
• AC anti VHC-, delta négatif, VIH-
• ADN VHB: 350000 UI/ml (6,1log)
• ASAT: 3N ALAT:2,5 N
• TP:87%; EPP:N
• Echo abdominale: N
• PBH: A2 F2
• Pegasys 180 µg/sem
• S 12: ADN VHB : 3905 UI/ml (4 Log)
• Quantification de l’Ag HBs: [S4:1950 UI/ml (3,2 log) et S12:
195UI/ml (2,2log)}

48. Quelles serait votre attitude?
• Vous continuez le traitement pendant 48 semaines?
• Vous continuez le traitement pendant 96 semaines?
• Vous continuez le traitement et vous réévaluez à S24?
• Vous arrêtez le traitement?
• Vous changez le traitement?

49. Définition de la réponse virologique à l’INF
• La non réponse primaire non établie
• La réponse virologique est définie par
ADNVHB <2000UI :
– Évaluée à 6mois et en fin du TRT
– et 6 à 12 mois après la fin du TRT
• La réponse virologique soutenue est définie
par un ADN VHB<2000UI/ml 12 mois après
l’arrêt du TRT
EASL 2012

50. Intérêt de la quantification de l’AgHBs et de la charge virale à
S12 dans la prédiction de la RVS à l’INF chez les malades Hbe-
102 patients on PegIFN ± RBV x 48 wks
Semaine 12
Baisse de l’Ag HBs No Yes
(n = 54; 53%) (n = 48; 47%)
Baisse de l’AND VHB < 2 logs ≥ 2 logs < 2 logs ≥ 2 logs
(n = 20; 20%) (n = 34; 33%) (n = 20; 20%) (n = 28; 27%)
Chances de RVS
(HBV DNA < 4 logs at 0% 24% 25% 39%
Wk 72)
Stopping Rule
Rijckborst V, et al. Hepatology. 2010;52:454-461.

51. Validation de l’intérêt de la quantification de l’AgHBs et de
la charge virale à S12 dans la prédiction de la RVS à l’INF
Semaine 12
Baisse de l’Ag HBs
Baisse de l’AND VHB
>2log
Chances de RVS
(HBV DNA < 4 logs at
Wk 72)
Hepatology 2012

52. INFpeg: 48 vs 96 sem
Lampertico, J Hepatol 2010

53. Durée du TRT par INFpeg:
recommandation EASL 2012
• 48 semaines

54. Cas clinique: Cirrhose décompensée
• Patient de 54 ans
• Diabétique sous insuline depuis 10 ans
• Cirrhose virale B (CHILD B9) en décompensation hémorragique et
ascitique.
• Sous protocole de ligature + propranolol (prévention secondaire de
la RVO)
• Sous diurétique mais ascite réfractaire? + ponctions itératives de
liquide d’ascite
• HB:12g/dl; pq=460000; GOT/GPT:N; ADNVHB: 9070UI/ml
• VIH; VHC; VHD; négative
• Ag Hbe -; Ac antiHBe+
• Echo abdominale: Foie de cirrhose, ascite de moyenne abondance.

55. Quelle serait votre attitude?
• Optimiser le traitement diurétique?
• Traitement par INFpeg?
• Traitement par la lamivudine?
• Traitement par l’entecavir?
• Traitement par le tenofovir?
• Traitement par l’adéfovir?
• Traitement par la telbivudine?
• Proposer une transplantation hépatique?

56. Quel antinucléot(s)idique choisir?
Nucleos(t)ide
analogues
Lamivudine Adefovir Entecavir Telbivudine Tenofovir
2400DH 1750DH Pas d’AMM
1400 DH/mois 5400DH/mois
/mois /mois Au Maroc

57. A 1 An, les Nouvelles Molécules Semblent avoir une
Puissance Antivirale Similaire
AgHBe+ AgHBe−
100 93%
90% 88%
80 73% 71%
67%
PCR négatif (%)
60%
60 51%
40%
40
21%
20
0
ADV1 LAM2 ETV3 LdT2 TDF4 ADV5 LAM2 ETV6 LdT2 TDF7
Seuils de l’ADN VHB: 1000 copies/mL (ADV); 300 copies/mL (LAM, LdT, ETV); 400 copies/mL (TDF)
Données d’études non comparatives. Schéma et critères d’inclusion pouvant différer.
1. Marcellin P et al. N Engl J Med. 2003;348:808−816; 2. Lai CL et al. N Engl J Med. 2007;357:2576−2588
3. Chang TT et al. N Engl J Med. 2006;354:1001−1010; 4. Heathcote EJ et al. Hepatology. 2007;46(4 suppl 1):861A
(Abstract LB6); 5. Hadziyannis SJ et al. N Engl J Med. 2003;348:800−807; 6. Lai CL et al. N Engl J Med.
2006;354:1011−1020; 7. Marcellin P et al. Hepatology. 2007;46(4 suppl 1):290A−291A (Abstract LB2)

58. Taux cumulatif de résistance aux analogues
Not head-to-head trials; different patient populations and trial designs
années 1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans 6 ans
Drug
Generation
1st LAM 24% 38% 49% 67% 70%
ADV 0% 3% 11% 18% 29%
2nd
LdT 4% 17%
ETV 0.2% 0.5% 1.2% 1.2% 1.2% 1.2%
3rd
TDF 0% 0% 0%
EASL. J Hepatol. 2009;50:227-242. Tenny DJ, et al. EASL 2009. Abstract 20.
Marcellin P, et al. AASLD 2009. Abstract 481. Heathcote E, et al. AASLD 2009. Abstract 483.

59. Cirrhose compensée et décompensée
Recommandations EASL 2012
Compensée Décompensée
ADN VHB Traitement
détectable antiviral urgent
Traiter quelque L’interféron est
soit le taux contre-indiqué
d’ALAT
Entecavir (ETV) ; Tenofovir (TDF);
Telbivudine (LdT)?
NAs should be used;
IFN can be associated with hepatitis flare (LAM or LdT) + (ADV);
TDF or ETV monotherapy

60. Étude GLOBE: Telbivudine est une Option en Première Ligne chez
les Patients AgHBe Négatif avec une faible charge virale
Telbivudine
Chez les patients AgHBe négatif avec un ADN VHB <7 log10
(n=91)
24ème semaine
95% de
réponse complète†
<300 copies/mL
(n=86/91)
104ème semaine
91% de
négativité persistante 83% normalisation ALAT
de la PCR 2% résistance
(n=78/86)
Zeuzem S et al. Hepatology. 2007;46(4 suppl 1):681A
Buti M et al. Gastroenterol Hepatol. 2008:31:258−263

61. Notre malade
• Mis sous entecavir 0,5 mg/j
• ADN VHB négatif à S12
• Amélioration clinique et biologique
• Disparition de l’ascite (amélioration de la
qualité de vie
• Arrêt des diurétiques

62. Comment surveillez-vous ce malade?
• ADN/3 mois?
• ADN/6mois?
• Ag HBs /12mois?
• Créatinine/3 mois?

63. Surveillance des patients sous
antinucléot(s)idiques
• ADN à 3 mois puis tous • Patients sous Tenofovir/
adefovir ou à haut risque
les 3-6 mois d’atteinte rénale:
• AgHBs/12mois – Contrôle de la fonction
rénale /3mois à 6 mois
• ALAT/3mois • Créatinine
• Phosphore (dès J0)
• phospaturie
• Bandelette urinaire
• AgHBe (antiHBe)/6 mois – Glycosurie
– Protéinurie
• Densité osseuse/2 ans?

64. Notre malade
• Mis sous entecavir 0,5 mg/j
• ADN VHB négatif à S12
• Amélioration clinique et biologique
• Disparition de l’ascite (amélioration de la qualité
de vie
• Arrêt des diurétique
• Actuellement à 2 ans du traitement
– ADN toujours négatif
– Pas d’ascite
– Amélioration de la fonction hépatique (CHILD A6)

65. Quelle serait votre attitude?
• Vous arrêtez le baraclude?
• Vous continuez le baraclude pour au moins 4
ans?
• Vous continuez le traitement à vie?
• Vous continuez jusqu’à seroconversion HBs?

66. Peut-on arrêter les traitements par analogues
chez les patients VHB AgHBe négatif ?
• Cohorte rétrospective de 32 patients VHB, Ag HBe-, sous analogues depuis 46 mois (médiane)
avec un ADN VHB indétectable
• Pas de lésion histologique sévère
Taux ADN VHB après l’arrêt du traitement
%
100
ADN VHB détectable
80
100 % 73 % 65 % 55 % 67 % 70 % 78 % ADN VHB < LID (< 300 c/ml)
60
40
20
27 % 35 % 45 % 33 % 30 % 22 %
0
0 3 6 9 12 18 24 Mois
n= 32 29 17 16 15 10 9
 71,8 % des patients rechutent à l’arrêt du traitement
 28,2 % (9) des patients gardent un ADN VHB indétectable 24 mois après l’arrêt
Petersen J, AASLD 2011, Abs. 1417 actualisé

67. Recommandation de l’EASL 2012: la
durée du traitement par les analogues
• Cirrhose compensée:
– Le traitement pourrait être arrêté 12 mois
après:
• Seroconversion Hbe (si Hbe+)
• Seroconversion HBS
• Cirrhose décompensée: un traitement à vie
est recommandée

68. Prévention et prise en charge de la
résistance aux analogues

69. Réponse virologique aux analogues
1.0
Traitement par analogue
0 Non réponse primaire
Change in HBV DNA
Rebond
(log10 IU/mL)
-1.0 virologique
Réponse partielle
-2.0
-3.0
1 log
-4.0 Nadir
0 3 6 12 18
Mois
Lok AS, et al. Hepatology. 2007;45:507-539.

70. comment prévenir la résistance aux analogues
• Respecter les indications du traitement antiHVB
• Choisir la bonne molécule (puissance antivirale,
barrière génétique)
• S’assurer de l’observance thérapeutique
• Surveillance régulière de l’éfficacité du traitement
anti-viral (ADN/3-6mois)
• Changer, précocement, de molécule (ou ajout d’une
autres molécule) en cas de non réponse primaire ou
de réponse partielle.

71. La persistance d’une réplication virale élevée augmente le
risque de résistance
Relationship Between Relationship Between
100 HBV DNA Suppression and 100 HBV DNA Suppression and
LAM-R Development ADV-R Development
LAM-R at Follow-up* (%)
80 80
ADV-R at Year 3 (%)
67
64
60 60
40 32 40
26
20 13 20
8
4
0 0
< 2log < 3 log < 4 log > 4 log <3 3-6 >6
(n = 12) (n = 23) (n = 41) (n = 118) (n = 80) (n = 31) (n = 3)
HBV DNA at 6 Months (copies/mL) HBV DNA at Year 1 (log10 copies/mL)
*Median follow-up: 29.6 months.
Yuen MF, et al. Hepatology. 2001;34:785-791.

72. Algorithme de Traitement Basé sur la Réponse
Virologique à 24 Semaines
Début de traitement
S 12: Détermination de la non réponse primaire
S 24: Facteurs prédictifs précoces d’efficacité
Réponse complète Réponse partielle Réponse inadéquate
<3 log10 3 à 4 log10 >4 log10 copies/mL
copies/mL copies/mL
Switch/ajout d’un autre Ajout d’un autre traitement
Poursuite de la
traitement ou sans résistance croisée
surveillance/6 mois
surveillance/3 mois surveillance/3 mois
Keeffe EB et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:890−897

73. Prise en charge de la résistance aux analogues
Treatment Strategy
 Switch to tenofovir
Lamivudine resistance
Ajout de l’adefovir (si tenofovir non disponible)
 Ajout de la lamivudine
Adefovir resistance  Switch to tenofovir
 Switch to or add entecavir
 Switch to or add tenofovir
Entecavir resistance
Ajout de l’Adefovir si tenofovir non disponible
 Switch to or add tenofovir
Telbivudine resistance
 Ajout de l’Adefovir si tenofovir non disponible
Tenofovir resistance  May add entecavir, telbivudine, lamivudine, or emtricitabine
EASL 2012

74. Proposition d’algorithme
Cirrhose clinique
Sujet agé>65-70 ans
Contre indication à l’INF
non oui
INF peg Analogue puissant,
barrière génétique élevée
Baisse de l’AgHBs
S12 Baisse de l’ADN VHB>2log Baisse de l’ADN VHB>1log
oui non non oui
Continuer l’INFpeg Changer de molécule Continuer le TRT
48 semaines
S 24 Évaluation de la réponse virologique

75. Principales références
• EASL 2012
• AASLD 2009
• Site web: CCO hepatitis
• Site web: Hepatonews
• Site web: AFEF
• Site web: SNFGE